Longbloeding

Het diffuus alveolair bloedingssyndroom is een aanhoudende of terugkerende longbloeding.

In de afgelopen decennia zijn ongeveer honderd verschillende nosologische vormen beschreven die gecompliceerd worden door longbloedingen (PH). Dergelijke bloedingen worden echter het vaakst gediagnosticeerd met longtuberculose (40-66%), etterende longziekten (30-33%) en longkanker (10-15%). Soms gaan andere, zeldzamere systemische ziekten gepaard met de ontwikkeling van longbloedingen. Vóór de komst van antibacteriële geneesmiddelen bedroeg het sterftecijfer als gevolg van longbloedingen 2%, en momenteel is het 10-15%. Aangenomen wordt dat bij een bloedverlies van meer dan 600 ml in een korte periode (minder dan vier uur) 70% van de patiënten overlijdt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt een longbloeding?

Geïsoleerde immuun-pulmonale capillaritis is een microvasculaire vasculitis die beperkt blijft tot de longvaten. Het enige manifestatietype is een alveolaire longbloeding. Deze aandoening komt voor bij mensen tussen de 18 en 35 jaar.

Idiopathische pulmonale hemosiderosis is een syndroom van diffuse alveolaire bloeding waarbij geen onderliggende ziekte kan worden vastgesteld. Longbloedingen komen voornamelijk voor bij kinderen jonger dan 10 jaar en worden vermoedelijk veroorzaakt door een defect in het alveolaire capillaire endotheel, mogelijk als gevolg van auto-immuunschade.

Sommige van deze ziekten kunnen ook glomerulonefritis veroorzaken. In dat geval spreekt men van een pulmonaal-renaal syndroom.

Belangrijkste bronnen van longbloedingen

• Aneurysma van Rasmussen (aneurysma van de longslagader die door een tuberculeuze holte loopt).
• Spataderen die door vezelig, peribronchiaal en intra-alveolair cirrotisch weefsel lopen.
• Takken van de longslagader.
• Bronchiale slagaders.
• Anastomosen tussen de longslagader en de bronchiaalslagaders.
• Dunwandige vaatnetwerken (zoals hemangiomen) die ontstaan in gebieden met chronische ontsteking en pneumosclerose.
• Ontstoken of verkalkte bronchopulmonale lymfeklieren, hun aanwezigheid veroorzaakt de vorming van vaatwandnecrose.
• Diapedetische longbloedingen die ontstaan door een verminderde capillaire permeabiliteit als gevolg van een ontsteking van de vaatwand of blootstelling aan gifstoffen.

Momenteel is het onmogelijk om de bron van longbloedingen duidelijk te identificeren. De belangrijkste bron van dergelijke bloedingen zijn de bronchiale arteriën, die deel uitmaken van de systemische bloedsomloop (volgens verschillende publicaties). Volgens sommige experts ontstaan longbloedingen meestal in het longslagadersysteem (kleine bloedsomloop). Er bestaat ook een compromis: de belangrijkste bron van longbloedingen bij acute processen is de longslagader, en bij chronische processen de bronchiale arterie. De basis van de onenigheid wordt gevormd door de gegevens over het frequente optreden van longbloedingen door anastomoses tussen de bronchiale en pulmonale vaten.

Uit onderzoek is gebleken dat 90% van de fatale longbloedingen verband houdt met pulmonale hypertensie. Tegen de achtergrond van hypertensie treedt ruptuur op van sclerotische en aneurysma-vervormde bloedvaten, wat in sommige gevallen leidt tot hevige bloedingen en de dood. In 1939 bewees Auerbach, die het aneurysma van Rasmussen bestudeerde, in de VS dat de vorming van een trombus in het gebied van het vaatdefect en het daaropvolgende stoppen van de bloeding plaatsvinden als de trombus de bloeddruk kan weerstaan.

De meeste specialisten associëren het probleem van longbloedingen met de coagulopathische factor. Studies uit de 20e eeuw (vanaf de jaren 20) hebben echter aangetoond dat hypocoagulatie, hypercoagulatie en normocoagulatie kunnen worden vastgesteld bij patiënten met longtuberculose met LC. Soortgelijke gegevens werden verkregen bij onderzoek naar etterende longziekten. Chemotherapie tegen tuberculose tast vaak het stollingssysteem aan. Langdurig gebruik van ftivazide veroorzaakt hypocoagulatie en streptomycine hypercoagulatie. Intercoagulatie leidt tot verhoogde fibrinolytische activiteit, verminderde activiteit van de fibrinestabiliserende factor en snelle oplossing van fibrinestolsels. Veel auteurs beschouwen dit feit als de belangrijkste oorzaak van longbloedingen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van een longbloeding

Symptomen en tekenen van mild diffuus alveolair pulmonaal hemorragiesyndroom zijn onder andere kortademigheid, hoesten en koorts; veel patiënten ontwikkelen echter acute respiratoire insufficiëntie. Hemoptysis komt vaak voor, maar kan bij maximaal een derde van de patiënten afwezig zijn. Kinderen met idiopathische pulmonale hemosiderosis kunnen ernstige ontwikkelingsachterstanden hebben. Lichamelijk onderzoek levert geen specifieke symptomen op.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Complicaties

Asfyxie is de gevaarlijkste complicatie van een longbloeding. Soms wordt atelectase vastgesteld. Als gevolg van een longbloeding ontwikkelt het onderliggende proces zich verder, wat zowel bij tuberculose als bij purulente longziekten voorkomt.

Pneumonie, traditioneel hemoaspiratiepneumonie genoemd, is een typische en veelvoorkomende complicatie van longbloedingen. De ICD-10-methode kent twee verschillende concepten: pneumonie (een infectieuze longziekte) en pneumonitis (een aandoening veroorzaakt door hemoaspiratie). Onder hemaspiratiepneumonie wordt pneumonitis verstaan die optreedt als gevolg van bloedaspiratie, gecompliceerd door de toevoeging van infectieuze flora. Klinisch en radiologisch wordt een dergelijke pneumonie vastgesteld op de 2e tot 5e dag na hemoaspiratie. De lokalisatie van de laesie aan de zijde van de bloedende bron en daaronder (Sternbergs teken, 1914) wordt radiologisch vastgesteld als broncholobulair of met de aanwezigheid van kleine broncholobulaire haarden. Statistische literatuurgegevens over de prevalentie van hemoaspiratiepneumonie zijn zeer tegenstrijdig. Volgens de gegevens van het Stedelijk Klinisch Ziekenhuis nr. 7 in Moskou wordt de ziekte geregistreerd bij 9% van de patiënten met bevestigde hemoaspiratie. Op de intensive care, waar patiënten met matige en grote (hevige) bloedingen worden behandeld, wordt deze vorm van pneumonie in 44,9% van de gevallen gediagnosticeerd en in 23% van de gevallen wordt het pathologische proces gekenmerkt door bilaterale lokalisatie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Classificatie

Volgens de ICD-10 worden twee aandoeningen duidelijk onderscheiden: hemoptysis (bloedstrepen of een mengsel van bloed in sputum) en longbloedingen. Er zijn recentelijk ongeveer 20 classificaties van longbloedingen gepubliceerd. Volgens de classificatie van VI Struchkov zijn er drie gradaties van bloedverlies. Bij graad I bloedverlies verliest de patiënt minder dan 300 ml per dag, bij graad II tot 700 ml en bij graad III meer dan 700 ml. De classificatie van Yu. V. Rzhavskov houdt rekening met bloedverlies dat binnen een uur optreedt. Bij graad I bloedverlies bedraagt de hoeveelheid gelekt bloed niet meer dan 20 ml, bij graad II tot 50 ml en bij graad III tot 200 ml of meer. De eenvoudigste en meest voorkomende classificatie omvat lichte (bloedverlies tot 100 ml), matige (bloedverlies tot 500 ml) en grote of hevige (bloedverlies van 500 ml of meer) longbloedingen. In de Engelstalige literatuur is het concept van een massale longbloeding te vinden. Massaal wordt gedefinieerd als het lekken van 600 ml of meer bloed binnen 24 uur.

Het grootste nadeel (of beter gezegd de tekortkoming) van alle classificaties op basis van externe bloedsecretie is het gebrek aan rekening houden met de hoeveelheid bloed die in de onderste delen van de longen achterblijft en de hoeveelheid bloed die de contralaterale long binnenkomt.

Gastro-intestinale bloedingen zijn een aandoening die vaak een longbloeding maskeert. Soms wordt bloed ingeslikt in plaats van opgehoest. LC wordt bij ongeveer 19% van de patiënten niet tijdens het leven vastgesteld en de aanwezigheid van bloed in het maag-darmkanaal wordt bij 74% van de patiënten vastgesteld. Neusbloedingen worden vaak ten onrechte aangezien voor een longbloeding, vooral wanneer bloed wordt opgehoest in plaats van weggestroomd. In geïsoleerde gevallen wordt een longbloeding ten onrechte gediagnosticeerd als AS, bijvoorbeeld met een onderdrukte hoestreflex en bloed dat in de onderste delen van de longen stroomt. De aanwezigheid van een tumor aan de tongwortel en het strottenhoofd leidt ook tot het ontstaan van bloedingen, die vaak ten onrechte worden aangezien voor een longbloeding.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnose van longbloeding

Bij de diagnose van longbloedingen zijn röntgenfoto's en CT-scans van groot belang. De meest informatieve diagnostische methode is echter bronchoscopie, waarmee niet alleen de bloedingszijde, maar ook de bron ervan kan worden vastgesteld.

De diagnose wordt vaak gesuggereerd door de bevinding van wijdverspreide bilaterale alveolaire infiltraten op thoraxfoto. Urineonderzoek is geïndiceerd om glomerulonefritis en pulmonaal-renaal syndroom uit te sluiten. Andere onderzoeken omvatten bloedbeeld en bloedplaatjestelling, stollingsonderzoeken en serologische tests ( antinucleaire antilichamen, anti-dubbelstrengs DNA-antilichamen, anti-glomerulaire basaalmembraanantilichamen [anti-CBM-antilichamen], antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen [ANCA], antifosfolipide-antilichamen) om onderliggende ziekte te identificeren; ANCA-titers kunnen verhoogd zijn in sommige gevallen van geïsoleerde immuun-pulmonale capillaritis. De diagnose van idiopathische pulmonale hemosiderosis omvat de aanwezigheid van ijzergebreksanemie en hemosiderine-verzadigde macrofagen in bronchoalveolaire lavage of longbiopsie bij afwezigheid van bewijs van microvasculaire vasculitis (pulmonale capillaritis) of andere ziekten.

Andere onderzoeken zijn afhankelijk van de klinische situatie. Longfunctietests kunnen worden uitgevoerd om de longfunctie vast te leggen; een verhoogd diffusievermogen voor koolmonoxide door verhoogde opname door intra-alveolaire hemoglobine wordt geassocieerd met longbloedingen. Echocardiografie kan geïndiceerd zijn om mitralisklepstenose uit te sluiten. Broncho-alveolaire lavage levert meestal vloeistof op die hemorragisch blijft, zelfs na meerdere opeenvolgende lavages. Een longbiopsie is vaak nodig als de onderliggende oorzaak onduidelijk blijft.

Het diffuse alveolaire hemorragiesyndroom is een onafhankelijk diagnostisch syndroom, omdat het een differentiële diagnose en een bepaalde volgorde van onderzoeken en behandelingen vereist. Pulmonale hemorragie moet worden onderscheiden van aandoeningen zoals: auto-immuunziekten, waaronder systemische vasculitis en het syndroom van Goodpasture; antifosfolipidensyndroom; longinfecties; blootstelling aan toxische stoffen; reacties op geneesmiddelen; beenmergtransplantatie en transplantatie van andere organen; hartafwijkingen, zoals mitralisstenose; stollingsstoornissen veroorzaakt door ziekten of anticoagulantia; geïsoleerde immuun pulmonale capillaritis en idiopathische pulmonale hemosiderose.

[ 27 ], [ 28 ]

Behandeling van longbloedingen

Longbloedingen moeten worden behandeld zodra de oorzaak is weggenomen. Glucocorticoïden en mogelijk cyclofosfamide worden gebruikt bij de behandeling van vasculitis, bindweefselaandoeningen en het syndroom van Goodpasture. Glucocorticoïden worden ook gebruikt bij de behandeling van idiopathische pulmonale hemosiderosis; immunosuppressiva worden toegevoegd bij resistente gevallen.

Naast medicamenteuze (conservatieve) therapie bestaan er semiradicale (bronchologische en endovasculaire) en chirurgische methoden voor de behandeling van longbloedingen. Opgemerkt dient te worden dat patiënten tijdens operaties, op het moment van maximale bloedingsintensiteit, vaak overlijden en dat er diverse hemoaspiratiecomplicaties optreden. Dergelijke gegevens zijn in bijna alle landen ter wereld verzameld. De mortaliteit hangt voornamelijk af van de intensiteit van de longbloeding en bedraagt 20% in Frankrijk en 15-80% in Rusland. De kans op hemoaspiratiecomplicaties bedraagt vaak meer dan 50%. Volgens sommige gegevens ontwikkelt postoperatieve aspiratiepneumonie zich bij 4% van de patiënten na uitgestelde operaties en bij 42% van de patiënten na spoedoperaties.

Bij de behandeling van longbloedingen moeten enkele fundamentele punten in acht worden genomen. Longbloedingen ontwikkelen zich doorgaans over een lange periode (van enkele uren tot een dag). Hemorragische shock bij longbloedingen wordt zelden vastgesteld. De bloeding stopt of de patiënt overlijdt door verstikking. Het uitvoeren van een spoed-infuus met een grote intraveneuze infuusnaald (ITT) wordt afgeraden, aangezien dit vaak bijdraagt aan de intensivering of terugkeer van de longbloeding.

De meeste experts zijn van mening dat hemostatica de belangrijkste vorm van farmacotherapie zijn. Bovendien worden deze geneesmiddelen gebruikt zonder rekening te houden met hun werkingsmechanisme, de toestand van het stollingssysteem en de pathogenese van bloedingen. Momenteel worden calciumpreparaten, vikasol, ascorbinezuur en askorutine, voorgeschreven, die geen ernstig hemostatisch effect hebben bij longbloedingen. Bovendien zijn er gevallen beschreven van verhoogde bloedingen bij gebruik van calciumchloride vanwege het effect op de hemodynamiek. Etamsylaat wordt meestal voorgeschreven, wat de hoeveelheid hoogmoleculaire mucopolysacchariden in de capillaire wanden verhoogt, plasmafactoren, de mate van fibrinolyse en fibrinase-activiteit corrigeert en de intensiteit van het bloedplaatjesapparaat verhoogt.

Standaard hemostatische therapie omvat proteolyse- en fibrinolyseremmers (aminocapronzuur, gordox, contrical en enkele andere), die de vorming van een dicht fibrinestolsel bevorderen. Het gebruik van hemostatica als hoofdmethode van farmacotherapie heeft naar verluidt vooral een gunstig effect bij diapedetische bloedingen. Bij vaatwanddestructie worden proteolyse- en fibrinolyseremmers slechts als hulpstoffen beschouwd. De basis voor het stoppen van longbloedingen wordt beschouwd als het farmacologische effect van geneesmiddelen op de druk in de bloedende vaten. Vermindering hiervan leidt tot fixatie van de trombus in het defectgebied.

Sinds de jaren zestig zijn ganglionblokkers (voornamelijk pentamine en benzohexonium) geïntroduceerd in de praktijk voor het farmacologisch stoppen van longbloedingen. Ze veroorzaken systemische hypotensie in de long- en systemische bloedsomloop, wat helpt bij het stoppen van longbloedingen. De methode voor het gebruik van ganglionblokkers is vrij eenvoudig; dit kan worden gedemonstreerd aan de hand van pentamine als voorbeeld. Het medicijn wordt subcutaan of intraveneus toegediend in een dosis van 0,5-1,0 ml, 2-3 keer per dag, totdat de systolische bloeddruk daalt (tot 80-90 mm Hg). Daarna worden ganglionblokkers gebruikt, oraal ingenomen (3-6 keer per dag). De effectiviteit van de methode is 66-88%. Contra-indicaties voor het gebruik van ganglionblokkers zijn onder meer een aanvankelijk lage bloeddruk, ernstige nier- en leverinsufficiëntie, tromboflebitis en schade aan het centrale zenuwstelsel. Tegenwoordig is deze groep medicijnen nog steeds belangrijk, maar ze worden vaker gebruikt om bloedingen te stoppen dan als behandelmethode.

Nitraten hebben een krachtig effect op de hemodynamiek. Studies hebben aangetoond dat het innemen van hoge farmacopee-doses nitraten leidt tot een verlaging van pulmonale hypertensie. Deze geneesmiddelen worden intraveneus (injecteerbare vormen van geneesmiddelen) of sublinguaal toegediend. Het sublinguaal gebruiken van een standaarddosis (10 mg) isosorbidedinitraat heeft echter geen merkbaar effect. De bloeding wordt slechts bij 23% van de patiënten gestelpt. Bij het voorschrijven van maximale enkelvoudige doses (20 mg 4-6 keer per dag) isosorbidedinitraat, wordt de longbloeding bij 88% van de patiënten gestelpt. Nitraten worden vaak gebruikt in combinatie met ganglionblokkers.

Indien stabiele, geneesmiddelgeïnduceerde hypotensie niet kan worden bereikt met monotherapie met nitrotherapie, worden deze gecombineerd met ritmevertragende calciumantagonisten (verapamil, diltiazem), gebruikt in therapeutische doses. Calciumantagonisten en nitraten worden geclassificeerd als perifere vaatverwijders. In de meest ernstige gevallen worden ACE-remmers voorgeschreven als aanvulling op nitraten en calciumantagonisten.

Het gecombineerde gebruik van twee of drie groepen medicijnen maakt het mogelijk om bloedingen bij 94% van de patiënten te stoppen. Tegelijkertijd leidt het handhaven van de systolische bloeddruk op 80-90 mm Hg gedurende meerdere dagen niet tot ernstige complicaties. Voldoende dagelijkse diurese en geen verandering in de creatinine- en ureumspiegels worden waargenomen. Het effect op de hemodynamiek bij longbloedingen leidt tot bloedafzetting in de buikholte en verhoogde gastro-intestinale bloedingen. Daarom worden andere procedures uitgevoerd bij de behandeling van gastro-intestinale bloedingen. Behandeling zonder medicatie.

Methoden voor de behandeling van longbloedingen, zoals aderlatingen, het aanleggen van tourniquets op de ledematen en het toedienen van atropine om bloed in de buikholte af te zetten, zijn tegenwoordig vooral van historische betekenis.

Tracheale intubatie bij longbloeding

Er is een wijdverbreide mening, beschreven in degelijke handleidingen, maar niet ondersteund door statistische gegevens, dat bij ernstige bloedingen de behandeling moet beginnen met tracheale intubatie, waarna achtereenvolgens een endotracheale tube in de rechter en linker bronchiën moet worden ingebracht om de bloedende zijde te lokaliseren en afzonderlijke intubatie met een dubbellumen tube moet worden uitgevoerd. De auteur beschouwt deze methode als onjuist en zelfs gevaarlijk. Bovendien waren er geen gedocumenteerde gevallen waarin een patiënt met behulp van afzonderlijke intubatie werd gered. Een dergelijke aanpak kan niet worden aanbevolen; ze moet uitsluitend worden beschouwd als een methode van "wanhoop".

In ontwikkelde landen wordt bronchiale arteriële embolisatie beschouwd als een van de belangrijkste methoden voor de behandeling van massale longbloedingen. Indien embolisatie onmogelijk is of het effect onvoldoende is, wordt een spoedoperatie uitgevoerd, ondanks het hoge sterftecijfer en het hoge risico op complicaties. In sommige situaties wordt bronchiale arteriële embolisatie niet uitgevoerd vanwege de te lage verwachte effectiviteit. Zoals een Franse studie aantoonde, overleden 38 van de 45 patiënten aan een gescheurd Rasmussen-aneurysma. Er zijn twee gevallen bekend van succesvol gebruik van transkatheterocclusie van longslagadertakken. In ons land zijn deze methoden ontoegankelijk voor de overgrote meerderheid van de patiënten met longtuberculose en longbloedingen vanwege onvoldoende technische uitrusting van medische instellingen.

Wat is de prognose bij een longbloeding?

Recidiverend diffuus alveolair pulmonaal bloedingssyndroom leidt tot pulmonale hemosiderose en fibrose, die ontstaan wanneer ferritine zich ophoopt in de longblaasjes en toxische effecten heeft. COPD treedt op bij sommige patiënten met recidiverende alveolaire bloedingssyndromen als gevolg van microscopische polyarteriitis.

[ 29 ], [ 30 ]