Chronische obstructieve longziekte (COPD)

Chronische obstructieve longziekte (COPD) wordt gekenmerkt door gedeeltelijk omkeerbare luchtwegobstructie die wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie op blootstelling aan gifstoffen, vaak sigarettenrook.

Alfa-antitrypsinedeficiëntie en diverse beroepsgerelateerde vervuilende stoffen zijn minder vaak voorkomende oorzaken van deze pathologie bij niet-rokers. Symptomen ontwikkelen zich in de loop der jaren - productieve hoest en kortademigheid; verzwakte ademhaling en piepende ademhaling zijn veelvoorkomende symptomen. Ernstige gevallen kunnen gecompliceerd worden door gewichtsverlies, pneumothorax, rechterventrikelfalen en ademhalingsfalen. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek, een thoraxfoto en longfunctietesten. De behandeling bestaat uit bronchusverwijders en glucocorticoïden; indien nodig wordt zuurstoftherapie gegeven. Ongeveer 50% van de patiënten overlijdt binnen 10 jaar na de diagnose.

Chronische obstructieve longziekte (COPD) omvat chronische obstructieve bronchitis en emfyseem. Veel patiënten vertonen tekenen en symptomen van beide aandoeningen.

Chronische obstructieve bronchitis is chronische bronchitis met luchtwegobstructie. Chronische bronchitis (ook wel chronisch verhoogde sputumsecretiesyndroom genoemd) wordt gedefinieerd als een productieve hoest die ten minste 3 maanden aanhoudt gedurende 2 opeenvolgende jaren. Chronische bronchitis wordt chronisch obstructieve bronchitis als er spirometrisch bewijs is van luchtwegobstructie. Chronische astmatische bronchitis is een vergelijkbare, overlappende aandoening die wordt gekenmerkt door chronische productieve hoest, piepende ademhaling en gedeeltelijk reversibele luchtwegobstructie bij rokers met een voorgeschiedenis van astma. In sommige gevallen is het moeilijk om chronische obstructieve bronchitis te onderscheiden van astmatische bronchitis.

Emfyseem is de vernietiging van het longparenchym, wat resulteert in verlies van elasticiteit en vernietiging van de alveolaire septa en radiale uitrekking van de luchtwegen, wat het risico op luchtwegcollaps vergroot. Hyperinflatie van de longen, beperking van de luchtstroom, belemmert de doorgang van lucht. De luchtholtes verwijden zich en kunnen uiteindelijk uitgroeien tot blaren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie van COPD

In 2000 hadden ongeveer 24 miljoen mensen in de Verenigde Staten COPD, van wie er slechts 10 miljoen de diagnose kregen. Datzelfde jaar was COPD de vierde belangrijkste doodsoorzaak (119.054 gevallen, vergeleken met 52.193 in 1980). Tussen 1980 en 2000 steeg het aantal COPD-sterfgevallen met 64% (van 40,7 naar 66,9 per 100.000 inwoners).

Prevalentie, incidentie en sterftecijfers nemen toe met de leeftijd. De prevalentie is hoger bij mannen, maar de algehele sterftecijfers zijn vergelijkbaar voor mannen en vrouwen. De sterftecijfers en incidentie zijn over het algemeen hoger onder blanken, arbeiders en mensen met een lager opleidingsniveau; dit komt waarschijnlijk door het hogere percentage rokers in deze populaties. Familiaire gevallen van COPD lijken niet geassocieerd te zijn met een deficiëntie van alfa-antitrypsine (alfa-antiproteaseremmer).

De incidentie van COPD neemt wereldwijd toe door toenemend roken in niet-geïndustrialiseerde landen, een lagere sterfte door infectieziekten en het wijdverbreide gebruik van biomassabrandstoffen. COPD veroorzaakte naar schatting 2,74 miljoen sterfgevallen wereldwijd in 2000 en zal naar verwachting in 2020 een van de vijf meest voorkomende ziekten ter wereld zijn.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Wat veroorzaakt COPD?

Roken is in de meeste landen de belangrijkste risicofactor, hoewel slechts ongeveer 15% van de rokers klinisch manifeste COPD ontwikkelt; een geschiedenis van 40 of meer pakjaren roken is bijzonder voorspellend. Rook van de verbranding van biobrandstoffen voor thuis koken is een belangrijke etiologische factor in onderontwikkelde landen. Rokers met reeds bestaande luchtwegreactiviteit (gedefinieerd als een verhoogde gevoeligheid voor geïnhaleerd methacholinechloride), zelfs zonder klinische astma, hebben een hoger risico op het ontwikkelen van COPD dan mensen zonder. Een laag lichaamsgewicht, luchtwegaandoeningen in de kindertijd, passief roken, luchtvervuiling en beroepsmatige verontreinigende stoffen (bijv. mineraal- of katoenstof) of chemicaliën (bijv. cadmium) dragen bij aan het risico op COPD, maar zijn van weinig belang in vergelijking met sigarettenroken.

Genetische factoren spelen ook een rol. De best bestudeerde genetische aandoening, alfa-antitrypsinedeficiëntie, is een bewezen oorzaak van emfyseem bij niet-rokers en beïnvloedt de vatbaarheid voor de ziekte bij rokers. Polymorfismen in de genen voor microsomaal epoxidehydrolase, vitamine D-bindend proteïne, IL-1p en IL-1-receptorantagonist worden geassocieerd met snelle afnames van het geforceerd expiratoir volume in 1 seconde (FEV1) in geselecteerde populaties.

Bij genetisch gevoelige personen induceert inhalatieblootstelling een ontstekingsreactie in de luchtwegen en alveoli, wat leidt tot ziekteontwikkeling. Men denkt dat dit proces plaatsvindt door verhoogde proteaseactiviteit en verlaagde antiproteaseactiviteit. Bij normaal weefselherstel vernietigen longproteasen – neutrofiele elastase, weefselmetalloproteïnaseremmer en cathepsinen – elastine en bindweefsel. Hun activiteit wordt gecompenseerd door antiproteasen – alfa-antitrypsine, respiratoire epitheliale secretoire leukoproteïnaseremmer, elafine en weefselremmer van matrixmetalloproteïnase. Bij patiënten met COPD scheiden geactiveerde neutrofielen en andere ontstekingscellen proteasen uit tijdens de ontsteking; de proteaseactiviteit overtreft de antiproteaseactiviteit, wat resulteert in weefselvernietiging en verhoogde slijmproductie. Activering van neutrofielen en macrofagen leidt ook tot accumulatie van vrije radicalen, superoxide-anionen en waterstofperoxide, die antiproteasen remmen en bronchospasme, mucosaal oedeem en verhoogde slijmproductie veroorzaken. Net als bij infectie spelen door neutrofielen geïnduceerde oxidatieve schade, afgifte van profibrotische neuropeptiden (bijv. bombesine) en een verminderde productie van vasculaire endotheliale groeifactor een rol bij de pathogenese.

Bacteriën, met name Haemophilus influenzae, koloniseren de normaal gesproken steriele onderste luchtwegen bij ongeveer 30% van de patiënten met actieve COPD. Bij ernstiger zieke patiënten (bijv. na eerdere ziekenhuisopnames) wordt Pseudomonas aeruginosa vaak geïsoleerd. Sommige experts suggereren dat roken en luchtwegobstructie leiden tot een verminderde klaring van slijm in de onderste luchtwegen, wat leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor infecties. Herhaalde infecties leiden tot een verergerde ontstekingsreactie, wat de ziekteprogressie versnelt. Het is echter onduidelijk of langdurig antibioticagebruik de progressie van COPD bij daarvoor gevoelige rokers vertraagt.

Het belangrijkste pathofysiologische kenmerk van COPD is luchtstroombeperking veroorzaakt door emfyseem en/of luchtwegobstructie door verhoogde slijmproductie, sputumretentie en/of bronchospasme. Verhoogde luchtwegweerstand verhoogt de ademhalingsarbeid, evenals longhyperinflatie. De verhoogde ademhalingsarbeid kan leiden tot alveolaire hypoventilatie met hypoxie en hypercapnie, hoewel hypoxie ook wordt veroorzaakt door een mismatch tussen ventilatie en perfusie (V/Q). Sommige patiënten met gevorderde ziekte ontwikkelen chronische hypoxemie en hypercapnie. Chronische hypoxemie verhoogt de pulmonale vaattonus, wat, indien diffuus, pulmonale hypertensie en cor pulmonale veroorzaakt. Toediening van O2 in deze setting kan hypercapnie bij sommige patiënten verergeren door de hypoxische ventilatierespons te verminderen, wat leidt tot alveolaire hypoventilatie.

Histologische veranderingen omvatten peribronchiolaire ontstekingsinfiltraten, hypertrofie van het gladde spierweefsel van de bronchiën en aantasting van de luchtruimte door verlies van alveolaire structuren en septumdestructie. De vergrote alveolaire ruimten smelten soms samen tot een bulla, gedefinieerd als een luchtruimte met een diameter van meer dan 1 cm. De bulla kan volledig leeg zijn of delen van longweefsel omvatten, die deze kruisen in gebieden met vergevorderd emfyseem; bullae beslaan soms de gehele hemithorax.

Symptomen van COPD

COPD ontwikkelt zich pas jaren later. Een productieve hoest is meestal het eerste teken bij patiënten tussen de 40 en 50 die meer dan 20 jaar meer dan 20 sigaretten per dag hebben gerookt. Dyspneu die progressief, aanhoudend, expiratoir is of verergert tijdens luchtweginfecties, manifesteert zich uiteindelijk rond de leeftijd van 50 jaar. COPD-symptomen verergeren meestal snel bij patiënten die blijven roken en die gedurende hun leven vaker aan tabak zijn blootgesteld. Hoofdpijn in de ochtend, die wijst op nachtelijke hypercapnie of hypoxemie, ontwikkelt zich in latere stadia van de ziekte.

COPD wordt gekenmerkt door periodieke acute exacerbaties, die gekenmerkt worden door verergering van de symptomen. Een specifieke oorzaak voor een exacerbatie is bijna altijd onmogelijk te identificeren, maar exacerbaties worden vaak toegeschreven aan virale acute luchtweginfecties of acute bacteriële bronchitis. Naarmate COPD vordert, nemen de frequenties van exacerbaties toe (gemiddeld drie episodes per jaar). Patiënten die een exacerbatie hebben gehad, hebben waarschijnlijk last van terugkerende episodes van exacerbaties.

Symptomen van COPD zijn onder meer piepende ademhaling, verhoogde luchtigheid in de longen, gemanifesteerd door verzwakking van hart- en ademhalingsgeluiden, en een toename van de anteroposterieure diameter van de borstkas (tonborstkas). Patiënten met beginnend emfyseem verliezen gewicht en ervaren spierzwakte als gevolg van immobiliteit; hypoxie; afgifte van systemische ontstekingsmediatoren zoals tumornecrosefactor (TNF)-a; en een verhoogde stofwisseling. Symptomen van gevorderde ziekte zijn onder meer ingetrokken lipademhaling, betrokkenheid van accessoire spieren met paradoxale retractie van de onderste intercostale ruimtes (teken van Hoover) en cyanose. Symptomen van cor pulmonale zijn onder meer cervicale veneuze distensie; splitsing van de tweede harttoon met een geaccentueerde pulmonale component; tricuspidalisgeruis en perifeer oedeem. Rechterventrikelheave is zeldzaam bij COPD vanwege hyperventilatie van de longen.

Spontane pneumothorax treedt ook vaak op als gevolg van een bulla-ruptuur en wordt vermoed bij elke patiënt met COPD waarvan de longstatus snel verslechtert.

Systemische ziekten die een component van emfyseem en/of luchtwegobstructie kunnen hebben die lijkt op de aanwezigheid van COPD, zijn onder andere HIV-infectie, sarcoïdose, syndroom van Sjögren, bronchiolitis obliterans, lymfangioleiomyomatose en eosinofiel granuloom.

Diagnose van COPD

De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvormende bevindingen en bevestigd door longfunctieonderzoek. Differentiële diagnose omvat astma, hartfalen en bronchiëctasieën. COPD en astma worden soms gemakkelijk met elkaar verward. Astma wordt van COPD onderscheiden door de voorgeschiedenis en de reversibiliteit van de luchtwegobstructie bij longfunctieonderzoek.

[ 13 ], [ 14 ]

Longfunctietesten

Patiënten met een vermoeden van COPD dienen longfunctietesten te ondergaan om de luchtwegobstructie te bevestigen en de ernst en omkeerbaarheid ervan te kwantificeren. Longfunctietesten zijn ook noodzakelijk om de verdere progressie van de ziekte te diagnosticeren en de respons op de behandeling te monitoren. De belangrijkste diagnostische tests zijn de FEV (het volume lucht dat krachtig wordt uitgeademd in de eerste seconde na een volledige inademing); de geforceerde vitale capaciteit (FVC), het totale volume lucht dat met maximale kracht wordt uitgeademd; en de volume-flow-lus, een gelijktijdige spirometrische registratie van de luchtstroom en het volume tijdens een geforceerde maximale uitademing en inademing.

Een afname van FEV1, FVC en de FEV1/FVC-ratio duidt op een luchtwegobstructie. De flow-volumecurve laat een dip zien in het expiratoire segment. FEV1 daalt tot 60 ml/jaar bij rokers, vergeleken met een geleidelijker daling van 25-30 ml/jaar bij niet-rokers, beginnend rond de leeftijd van 30 jaar. Bij rokers van middelbare leeftijd, die al een lage FEV1 hebben, verloopt de daling sneller. Wanneer de FEV1 onder ongeveer 1 l daalt, worden patiënten dyspneu bij inspanning; wanneer de FEV1 onder ongeveer 0,8 l daalt, lopen patiënten risico op hypoxemie, hypercapnie en cor pulmonale. FEV1 en FVC zijn eenvoudig te meten met spirometers in de praktijk en geven een indicatie van de ernst van de ziekte omdat ze correleren met symptomen en mortaliteit. Normale waarden variëren afhankelijk van de leeftijd, het geslacht en de lengte van de patiënt.

Aanvullende longfunctietesten zijn alleen in bepaalde omstandigheden nodig, zoals een operatie ter vermindering van het longvolume. Andere onderzoeken die kunnen worden uitgevoerd, zijn onder meer een verhoogde totale longcapaciteit, functionele restcapaciteit en restvolume. Deze tests kunnen helpen bij het onderscheiden van COPD en restrictieve longziekten waarbij deze parameters verlaagd zijn; de vitale capaciteit verminderd is; en het diffusievermogen voor koolmonoxide in één ademhaling (DBC) verminderd is. Een verlaagde DBC is niet-specifiek en is verlaagd bij andere aandoeningen die de longbloedvaten beschadigen, zoals interstitiële longziekte, maar kan helpen bij het onderscheiden van COPD en astma, waarbij de DBC normaal of verhoogd is.

COPD-beeldvormingstechnieken

Een thoraxfoto is karakteristiek, maar niet diagnostisch. Veranderingen die passen bij emfyseem zijn onder andere hyperinflatie van de long, wat zich manifesteert door afplatting van het diafragma, een smalle hartschaduw, snelle hilaire vasoconstrictie (in de anteroposterieure projectie) en vergroting van de retrosternale luchtruimte. Afplatting van het diafragma als gevolg van hyperinflatie zorgt ervoor dat de hoek tussen het sternum en het anterieure diafragma op de laterale röntgenfoto toeneemt tot meer dan 90°, vergeleken met de normale 45°. Radiolucente bullae met een diameter groter dan 1 cm, omgeven door arcadenachtige diffuse opaciteiten, duiden op focaal ernstige veranderingen. Overheersende emfysemateuze veranderingen aan de longbasis duiden op alfa1-antitrypsinedeficiëntie. De longen kunnen normaal of hyperlucent lijken als gevolg van parenchymverlies. Thoraxfoto's van patiënten met chronische obstructieve bronchitis kunnen normaal zijn of bilaterale basilaire aankleuring van de bronchovasculaire component laten zien.

Een vergrote hilar is consistent met de verwijding van de centrale longslagaders die wordt gezien bij pulmonale hypertensie. De dilatatie van het rechterventrikel die wordt gezien bij cor pulmonale kan worden gemaskeerd door een verhoogde luchtinhoud in de longen, of kan worden gezien als een retrosternale verwijding van de hartschaduw of een verwijding van de transversale hartschaduw in vergelijking met eerdere thoraxfoto's.

CT-gegevens kunnen helpen bij het verduidelijken van veranderingen die op een thoraxfoto worden gezien en die wijzen op een vermoeden van onderliggende of complicerende aandoeningen zoals longontsteking, pneumoconiose of longkanker. CT helpt bij het evalueren van de omvang en de verspreiding van emfyseem door de verdeling van de longdichtheid visueel te beoordelen of te analyseren. Deze parameters kunnen nuttig zijn bij de voorbereiding op een operatie voor longvolumeverkleining.

Aanvullende studies voor COPD

De alfa-antitrypsinespiegels dienen te worden gemeten bij patiënten <50 jaar met symptomatische COPD en bij niet-rokers van elke leeftijd met COPD om alfa-antitrypsinedeficiëntie op te sporen. Andere factoren die antitrypsinedeficiëntie ondersteunen, zijn onder andere een familiegeschiedenis van vroeg optredende COPD of leverziekte in de vroege kindertijd, een lage lobbenverdeling van emfyseem en COPD geassocieerd met ANCA-positieve vasculitis. Lage alfa-antitrypsinespiegels dienen fenotypisch te worden bevestigd.

Een ECG wordt vaak uitgevoerd om cardiale oorzaken van dyspneu uit te sluiten. Dit toont meestal een diffuus laag QRS-voltage met een verticale hartas, veroorzaakt door verhoogde pulmonale luchtigheid en een verhoogde golfamplitude of rechtse deviatie van de golfvector, veroorzaakt door dilatatie van het rechteratrium bij patiënten met ernstig emfyseem. Er zijn aanwijzingen voor rechterventrikelhypertrofie, rechtse deviatie > 110 zonder rechterbundeltakblok. Multifocale atriale tachycardie, een aritmie die kan optreden bij COPD, manifesteert zich als een tachyaritmie met polymorfe P-golven en variabele PR-intervallen.

Echocardiografie is soms nuttig voor het beoordelen van de rechterventrikelfunctie en pulmonale hypertensie, hoewel het technisch lastig is bij patiënten met COPD. Het onderzoek wordt meestal aangevraagd bij verdenking op een gelijktijdige linkerventrikel- of hartklepaandoening.

Een volledig bloedbeeld heeft weinig diagnostische waarde bij het diagnosticeren van COPD, maar kan erythrocytemie (Hct > 48%) aantonen, wat wijst op chronische hypoxemie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose van COPD-exacerbaties

Bij patiënten met exacerbaties die gepaard gaan met verhoogde ademhalingsinspanning, lethargie en een lage zuurstofsaturatie bij oximetrie, dienen de arteriële bloedgassen te worden gemeten om hypoxemie en hypercapnie te kwantificeren. Hypercapnie kan samengaan met hypoxemie. Bij deze patiënten zorgt hypoxemie vaak voor een grotere ventilatoire drive dan hypercapnie (wat normaal is), en zuurstoftherapie kan hypercapnie verergeren door de hypoxische ventilatoire respons te verminderen en de hypoventilatie te verhogen.

Een partiële arteriële zuurstofdruk (PaO2) van minder dan 50 mmHg of een partiële arteriële koolstofdioxidedruk (Pa-CO2) van meer dan 50 mmHg bij respiratoire acidemie, duidt op acute respiratoire insufficiëntie. Sommige patiënten met chronische COPD leven echter langdurig met dergelijke waarden.

Een thoraxfoto wordt vaak aangevraagd om pneumonie of pneumothorax uit te sluiten. In zeldzame gevallen kan een infiltraat bij een patiënt die chronisch systemisch glucocorticoïden gebruikt, het gevolg zijn van Aspergillus-pneumonie.

Geel of groen sputum is een betrouwbare indicator voor de aanwezigheid van neutrofielen in het sputum, wat wijst op bacteriële kolonisatie of een infectie. Gramkleuring toont meestal neutrofielen en een mengsel van organismen aan, vaak grampositieve diplokokken (Streptococcus pneumoniae) en/of gramnegatieve staafjes (H. influenzae). Andere orofaryngeale flora, zoals Moraxella (Branhamella) catarrhalis, kan soms exacerbaties veroorzaken. Bij ziekenhuispatiënten kunnen gramkleuring en kweek resistente gramnegatieve organismen (bijv. Pseudomonas) of, in zeldzame gevallen, grampositieve stafylokokkeninfecties aantonen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandeling van COPD

De behandeling van chronisch stabiele COPD is gericht op het voorkomen van exacerbaties en het behoud van een normale longfunctie en -conditie op lange termijn door middel van medicamenteuze en zuurstoftherapie, stoppen met roken, lichaamsbeweging, verbeterde voeding en longrevalidatie. Chirurgische behandeling van COPD is geïndiceerd bij geselecteerde patiënten. COPD-management omvat de behandeling van zowel chronisch stabiele ziekte als exacerbaties.

Medicamenteuze behandeling van COPD

Bronchusverwijders vormen de hoeksteen van COPD-controle; geneesmiddelen omvatten geïnhaleerde bèta-agonisten en anticholinergica. Elke patiënt met symptomatische COPD zou geneesmiddelen uit één of beide klassen moeten gebruiken, die even effectief zijn. Voor de initiële behandeling wordt de keuze tussen kortwerkende bèta-agonisten, langwerkende bèta-agonisten, anticholinergica (die een sterkere bronchusverwijding hebben) of een combinatie van bèta-agonisten en anticholinergica vaak gebaseerd op kosten, de voorkeur van de patiënt en de symptomen. Er zijn nu aanwijzingen dat regelmatig gebruik van bronchusverwijders de achteruitgang van de longfunctie vertraagt, en dat de geneesmiddelen de symptomen snel verminderen en de longfunctie en -prestaties verbeteren.

Bij de behandeling van chronische stabiele ziekte verdient het gebruik van dosisaërosolen of poederinhalatoren de voorkeur boven thuisbehandeling met een vernevelaar; vernevelaars voor thuisgebruik raken snel besmet door onvolledige reiniging en droging. Patiënten moeten leren om zoveel mogelijk uit te ademen, de aerosol langzaam in te ademen om de volledige longcapaciteit te bereiken en hun adem 3-4 seconden in te houden alvorens uit te ademen. Spacers zorgen voor een optimale verdeling van het geneesmiddel naar de distale luchtwegen, waardoor de coördinatie van activering van de inhalator met inhalatie minder belangrijk is. Sommige spacers staan de patiënt niet toe om te inhaleren als hij of zij te snel inademt.

Bèta-agonisten ontspannen de gladde spieren van de bronchiën en verhogen de verwijdering van trilhaarepitheel. Salbutamol-aerosol, 2 pufjes (100 mcg/dosis), geïnhaleerd via een dosisaerosol, 4 tot 6 keer per dag, is doorgaans de voorkeursbehandeling vanwege de lage kosten; regelmatig gebruik biedt geen voordelen ten opzichte van gebruik naar behoefte en heeft meer bijwerkingen. Langwerkende bèta-agonisten hebben de voorkeur voor patiënten met nachtelijke symptomen of voor patiënten die frequent gebruik van een inhalator onhandig vinden; salmeterolpoeder, 1 pufje (50 mcg) tweemaal daags, of formoterolpoeder (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg of Aerolizer 12 mcg) tweemaal daags, of formoterol MDI 12 mcg tweemaal daags kunnen worden gebruikt. Poedervormen kunnen effectiever zijn voor patiënten die moeite hebben met de coördinatie bij het gebruik van een dosisaerosol. Patiënten dienen te worden geïnformeerd over het verschil tussen kortwerkende en langwerkende preparaten, omdat langwerkende preparaten die naar behoefte of vaker dan tweemaal daags worden gebruikt, het risico op hartritmestoornissen verhogen. Bijwerkingen komen vaak voor bij elke bèta-agonist en omvatten tremor, rusteloosheid, tachycardie en lichte hypokaliëmie.

Anticholinergica ontspannen de gladde spieren van de bronchiën door competitieve remming van muscarinereceptoren. Ipratropiumbromide wordt vaak gebruikt vanwege de lage kosten en beschikbaarheid; het wordt toegediend in de vorm van 2-4 pufjes om de 4-6 uur. Ipratropiumbromide heeft een tragere werkingsintrede (binnen 30 minuten; piekeffect wordt bereikt na 1-2 uur), waardoor er vaak een bèta-agonist tegelijk mee wordt gegeven in een combinatie-inhalator of afzonderlijk als essentieel noodmedicijn. Tiotropium, een langwerkend quaternair anticholinergicum, is M1- en M2-selectief en heeft daarom mogelijk een voordeel ten opzichte van ipratropiumbromide, omdat M-receptorblokkade (net als bij ipratropiumbromide) de bronchusverwijding kan beperken. De dosis is 18 mcg eenmaal daags. Tiotropium is niet in alle landen verkrijgbaar. De effectiviteit van tiotropium bij COPD is in grootschalige studies bewezen als een geneesmiddel dat de afname van FEV1 betrouwbaar vertraagt bij patiënten met matige COPD, evenals bij patiënten die blijven roken en gestopt zijn met roken, en bij mensen ouder dan 50 jaar. Bij patiënten met COPD, ongeacht de ernst van de ziekte, verbetert langdurig gebruik van tiotropium de kwaliteit van leven, vermindert het de frequentie van exacerbaties en ziekenhuisopnames bij patiënten met COPD, en verlaagt het het risico op mortaliteit bij COPD. Bijwerkingen van alle anticholinergica zijn onder andere verwijde pupillen, wazig zien en xerostomie.

Geïnhaleerde glucocorticoïden remmen luchtwegontsteking, keren de downregulatie van bèta-receptoren om en remmen de productie van cytokines en leukotrienen. Ze veranderen het patroon van achteruitgang van de longfunctie niet bij patiënten met COPD die blijven roken, maar ze verbeteren wel de longfunctie op korte termijn bij sommige patiënten, versterken het effect van bronchusverwijders en kunnen de incidentie van COPD-exacerbaties verminderen. De dosering is afhankelijk van het geneesmiddel; bijvoorbeeld fluticason 500-1000 mcg per dag en beclomethason 400-2000 mcg per dag. Langetermijnrisico's van langdurig gebruik van geïnhaleerde glucocorticoïden (fluticason + salmeterol) in gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken hebben een verhoogde incidentie van pneumonie vastgesteld bij patiënten met COPD, in tegenstelling tot langdurige behandeling van COPD met budesonide + formoterol, die het risico op pneumonie niet verhoogt.

Verschillen in de ontwikkeling van pneumonie als complicatie bij patiënten met COPD die langdurig geïnhaleerde glucocorticoïden in vaste dosiscombinaties krijgen, zijn te wijten aan verschillende farmacokinetische eigenschappen van glucocorticoïden, wat kan leiden tot verschillende klinische effecten. Zo wordt budesonide sneller uit de luchtwegen verwijderd dan fluticason. Deze verschillen in klaring kunnen groter zijn bij personen met een significante obstructie, wat leidt tot een verhoogde accumulatie van geneesmiddeldeeltjes in de centrale luchtwegen en een verminderde absorptie door perifere weefsels. Zo kan budesonide uit de longen worden verwijderd voordat dit leidt tot een significante afname van de lokale immuniteit en bacteriële proliferatie, wat een voordeel is, aangezien bacteriën constant aanwezig zijn in de luchtwegen bij 30-50% van de patiënten met matige tot ernstige COPD. Mogelijke complicaties van steroïdentherapie zijn onder andere cataractvorming en osteoporose. Patiënten die deze geneesmiddelen langdurig gebruiken, dienen periodiek oogheelkundig te worden gecontroleerd en een botdensitometrie te ondergaan, en dienen extra calcium, vitamine D en bisfosfonaten te gebruiken.

Combinaties van een langwerkende bèta-agonist (bijv. salmeterol) en een geïnhaleerde glucocorticoïde (bijv. fluticason) zijn effectiever dan elk geneesmiddel afzonderlijk bij de behandeling van chronische stabiele ziekte.

Orale of systemische glucocorticoïden kunnen worden gebruikt voor de behandeling van chronisch stabiele COPD, maar ze zijn waarschijnlijk slechts effectief bij 10-20% van de patiënten, en de risico's op lange termijn kunnen de voordelen overtreffen. Er zijn geen formele vergelijkingen gemaakt tussen orale en geïnhaleerde glucocorticoïden. De initiële dosering van orale middelen dient 30 mg prednisolon eenmaal daags te zijn en de respons dient te worden gecontroleerd door middel van spirometrie. Als de FEV1 met meer dan 20% verbetert, dient de dosis met 5 mg prednisolon per week te worden afgebouwd tot de laagste dosis die de verbetering handhaaft. Als er tijdens het afbouwen een exacerbatie optreedt, kunnen geïnhaleerde glucocorticoïden nuttig zijn, maar terugkeren naar een hogere dosis zal waarschijnlijk leiden tot een snellere verlichting van de symptomen en herstel van de FEV1. Daarentegen, als de toename van de FEV1 minder dan 20% bedraagt, dient de dosis glucocorticoïden snel te worden afgebouwd en stopgezet. Het afwisselen van de dosering kan een optie zijn als dit het aantal bijwerkingen vermindert, maar het dagelijkse effect van het medicijn zelf nog steeds merkbaar is.

Theofylline speelt een ondergeschikte rol bij de behandeling van chronische, stabiele COPD en COPD-exacerbaties, nu er veiligere en effectievere medicijnen beschikbaar zijn. Theofylline vermindert spasmen van gladde spieren, verhoogt de klaring van het trilhaarepitheel, verbetert de rechterventrikelfunctie en verlaagt de pulmonale vaatweerstand en de bloeddruk. De werking ervan is nog niet goed begrepen, maar verschilt waarschijnlijk van die van bèta-agonisten en anticholinergica. De rol ervan bij het verbeteren van de diafragmafunctie en het verminderen van dyspneu tijdens inspanning is controversieel. Lage doseringen theofylline (300-400 mg per dag) hebben ontstekingsremmende eigenschappen en kunnen de effecten van geïnhaleerde glucocorticoïden versterken.

Theofylline kan worden gebruikt bij patiënten die niet adequaat reageren op inhalatoren en indien symptomatische werkzaamheid van het geneesmiddel wordt waargenomen. Serumconcentraties van het geneesmiddel behoeven geen monitoring zolang de patiënt reageert, geen toxiciteitssymptomen vertoont of contactabel is; orale theofyllineformuleringen met vertraagde afgifte, die minder frequente toediening vereisen, verhogen de therapietrouw. Toxiciteit komt vaak voor en omvat slapeloosheid en gastro-intestinale stoornissen, zelfs bij lage bloedconcentraties. Ernstigere bijwerkingen, zoals supraventriculaire en ventriculaire aritmieën en toevallen, treden meestal op bij bloedconcentraties hoger dan 20 mg/l. Het levermetabolisme van theofylline wordt aanzienlijk beïnvloed door genetische factoren, leeftijd, roken, leverfunctiestoornissen en door gelijktijdig gebruik van kleine hoeveelheden geneesmiddelen zoals macrolide- en fluorchinolonantibiotica en niet-sederende H2-receptorantagonisten.

Er wordt onderzoek gedaan naar de ontstekingsremmende effecten van fosfodiësterase-4-antagonisten (roflumipast) en antioxidanten (N-acetylcysteïne) bij de behandeling van COPD.

Zuurstoftherapie voor COPD

Langdurige zuurstoftherapie verlengt de overleving bij patiënten met COPD met een PaO2-waarde die constant lager is dan 55 mmHg. Continue zuurstoftherapie gedurende 24 uur is effectiever dan nachtelijke zuurstoftherapie gedurende 12 uur. Zuurstoftherapie normaliseert de hematocriet, verbetert de neurologische en psychologische toestand licht, blijkbaar dankzij een verbeterde slaap, en vermindert de hemodynamische stoornissen in de longen. Zuurstoftherapie verbetert ook de inspanningstolerantie bij veel patiënten.

Slaaponderzoek dient te worden uitgevoerd bij patiënten met gevorderde COPD die niet voldoen aan de criteria voor langdurige zuurstoftherapie, maar bij wie klinisch onderzoek wijst op pulmonale hypertensie bij afwezigheid van hypoxemie overdag. Nachtelijke zuurstoftherapie kan worden overwogen als slaaponderzoek episodische desaturaties < 88% laat zien. Deze behandeling voorkomt progressie van pulmonale hypertensie, maar het effect op de overleving is onbekend.

Patiënten die herstellen van een acute luchtwegaandoening en die aan de bovenstaande criteria voldoen, moeten O2 toegediend krijgen en hun kamerluchtwaarden na 30 dagen opnieuw laten controleren.

O wordt toegediend via een neuskatheter met een stroomsnelheid die voldoende is om een PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%) te bereiken, doorgaans 3 l/min in rust. O2 wordt geleverd door elektrische zuurstofconcentratoren, vloeibare zuurstofsystemen of persgascilinders. Concentratoren, die de mobiliteit beperken maar het goedkoopst zijn, hebben de voorkeur voor patiënten die het grootste deel van hun tijd thuis doorbrengen. Deze patiënten kunnen kleine O2-reservoirs hebben als reserve bij afwezigheid van elektriciteit of voor mobiel gebruik.

Vloeistofsystemen hebben de voorkeur voor patiënten die veel tijd buitenshuis doorbrengen. Draagbare vloeibare zuurstofcilinders zijn gemakkelijker mee te nemen en hebben een grotere capaciteit dan draagbare persluchtcilinders. Grote persluchtcilinders zijn de duurste manier om zuurstoftherapie te geven en dienen daarom alleen te worden gebruikt als andere bronnen niet beschikbaar zijn. Alle patiënten moeten worden geïnformeerd over de gevaren van roken tijdens het gebruik van zuurstof.

Verschillende apparaten stellen de patiënt in staat zuurstof te besparen, bijvoorbeeld door gebruik te maken van een reservoirsysteem of door alleen zuurstof toe te dienen tijdens de inademing. Deze apparaten beheersen hypoxemie net zo effectief als continue toedieningssystemen.

Sommige patiënten hebben extra zuurstof nodig tijdens vliegreizen vanwege de lage cabinedruk in commerciële vliegtuigen. Eucapnic COPD-patiënten met een PaO2 op zeeniveau van meer dan 68 mmHg hebben een gemiddelde PaO2 van meer dan 50 mmHg tijdens de vlucht en hebben geen extra zuurstof nodig. Alle COPD-patiënten met hypercapnie, significante bloedarmoede (Hct < 30) of onderliggende hart- of cerebrovasculaire aandoeningen dienen extra zuurstof te gebruiken tijdens lange vluchten en dienen de luchtvaartmaatschappij hiervan op de hoogte te stellen bij het reserveren. Patiënten mogen geen eigen zuurstof meenemen of gebruiken. Luchtvaartmaatschappijen verstrekken zuurstof via hun eigen systeem en vereisen meestal een kennisgeving van ten minste 24 uur, bevestiging van de noodzaak door een arts en ontslag uit het ziekenhuis vóór de vlucht. Patiënten dienen hun eigen neusbril mee te nemen, omdat sommige luchtvaartmaatschappijen alleen maskers verstrekken. Indien nodig dient de beschikbaarheid van apparatuur in de stad van bestemming vooraf te worden geregeld, zodat de leverancier de reiziger op de luchthaven kan ontmoeten.

Stoppen met roken

Stoppen met roken is zowel extreem moeilijk als extreem belangrijk; het vertraagt de progressie van luchtwegontsteking, maar stopt deze niet. De beste resultaten worden behaald met een combinatie van methoden om te stoppen met roken: het vaststellen van een stopdatum, methoden voor gedragsverandering, groepssessies, nicotinevervangende therapie (kauwgom, transdermaal therapeutisch systeem, inhalator, zuigtabletten of neusspray), bupropion en medische ondersteuning. Het stoppercentage ligt ongeveer 30% per jaar, zelfs met de meest effectieve methode, een combinatie van bupropion en nicotinevervangende therapie.

Vaccinatietherapie

Alle patiënten met COPD dienen jaarlijks een griepvaccinatie te krijgen. Een griepvaccin kan de ernst en mortaliteit van de ziekte bij patiënten met COPD met 30-80% verminderen. Als een patiënt niet gevaccineerd kan worden of als de overheersende griepstam niet in het vaccin voor dat jaar is opgenomen, is profylactische behandeling met griepprofylaxe (amantadine, rimantadine, oseltamivir of zanamivir) aangewezen tijdens griepepidemieën. Pneumokokkenpolysaccharidevaccin heeft minimale bijwerkingen. Vaccinatie met een polyvalent pneumokokkenvaccin dient te worden gegeven aan alle patiënten met COPD van 65 jaar en ouder en aan patiënten met COPD met een voorspelde FEV1 < 40%.

Lichamelijke activiteit

De conditie van de skeletspieren die is verslechterd door inactiviteit of langdurige ziekenhuisopname vanwege respiratoir falen, kan worden verbeterd met een geleidelijk trainingsprogramma. Specifieke training van de ademhalingsspieren is minder nuttig dan algemene aerobe training. Een typisch trainingsprogramma begint met langzaam, onbelast wandelen op een loopband of fietsen op een fietsergometer gedurende enkele minuten. De duur en intensiteit van de training worden geleidelijk verhoogd gedurende 4 tot 6 weken totdat de patiënt 20 tot 30 minuten non-stop kan trainen met gecontroleerde dyspneu. Patiënten met zeer ernstige COPD kunnen doorgaans een wandeling van 30 minuten maken met een snelheid van 1 tot 2 mijl per uur. Oefeningen moeten 3 tot 4 keer per week worden uitgevoerd om de conditie te behouden. De zuurstofsaturatie wordt gecontroleerd en indien nodig wordt extra zuurstof toegediend. Training van het uithoudingsvermogen van de bovenste ledematen is nuttig voor dagelijkse activiteiten zoals baden, aankleden en schoonmaken. Patiënten met COPD moeten energiebesparende manieren leren om dagelijkse taken uit te voeren en hun activiteiten te verdelen. Seksuele problemen moeten ook worden besproken en er moet advies worden gegeven over energiebesparende manieren om geslachtsgemeenschap te hebben.

Voeding

Patiënten met COPD lopen een verhoogd risico op gewichtsverlies en een verslechterde voedingstoestand als gevolg van een toename van 15-25% in het ademhalingsenergieverbruik, een hoger postprandiaal metabolisme en warmteproductie (d.w.z. het thermische effect van voeding), mogelijk omdat de opgezette maag verhindert dat het reeds afgeplatte middenrif daalt en de ademhalingsarbeid toeneemt, een hoger energieverbruik tijdens dagelijkse activiteiten, een mismatch tussen energie-inname en energiebehoefte, en de katabole effecten van inflammatoire cytokinen zoals TNF-α. De algehele spierkracht en O2-efficiëntie zijn verminderd. Patiënten met een slechtere voedingstoestand hebben een slechtere prognose, daarom is het verstandig om een uitgebalanceerd dieet met voldoende calorieën aan te bevelen, gecombineerd met lichaamsbeweging, om spierverlies en ondervoeding te voorkomen of terug te draaien. Overmatige gewichtstoename moet echter worden vermeden en obese patiënten moeten streven naar een normaler BMI. Studies die de bijdrage van voeding aan de revalidatie van patiënten onderzoeken, hebben geen verbetering in longfunctie of inspanningsvermogen aangetoond. De rol van anabole steroïden (bijv. megestrolacetaat, oxandrolon), groeihormoontherapie en TNF-antagonisten bij het corrigeren van de voedingsstatus en het verbeteren van de functionele status en prognose bij COPD is nog niet voldoende onderzocht.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Longrevalidatie bij COPD

Longrevalidatieprogramma's vormen een aanvulling op medicamenteuze therapie om de fysieke functie te verbeteren; veel ziekenhuizen en zorginstellingen bieden formele multidisciplinaire revalidatieprogramma's aan. Longrevalidatie omvat oefeningen, voorlichting en gedragsverandering. De behandeling dient individueel te zijn; patiënten en hun familie krijgen voorlichting over COPD en de behandeling ervan, en de patiënt wordt aangemoedigd om maximale verantwoordelijkheid te nemen voor zijn of haar eigen gezondheid. Een goed geïntegreerd revalidatieprogramma helpt patiënten met ernstige COPD zich aan te passen aan fysiologische beperkingen en geeft hen realistische ideeën over de mogelijkheden om hun toestand te verbeteren.

De effectiviteit van revalidatie uit zich in een grotere onafhankelijkheid en verbetering van de kwaliteit van leven en inspanningstolerantie. Kleine verbeteringen worden gezien in een toename van de kracht in de onderste ledematen, uithoudingsvermogen en maximale zuurstofopname. Longrevalidatie verbetert echter meestal niet de longfunctie of verlengt de levensduur. Om een positief effect te bereiken, hebben patiënten met een ernstige ziekte minimaal drie maanden revalidatie nodig, waarna ze onderhoudsprogramma's moeten blijven volgen.

Er zijn gespecialiseerde programma's beschikbaar voor patiënten die na acuut respiratoir falen beademd blijven. Sommige patiënten kunnen volledig van de beademing worden afgehaald, terwijl anderen slechts een dag van de beademing af kunnen blijven. Als de thuissituatie adequaat is en familieleden goed zijn opgeleid, is ontslag uit het ziekenhuis met beademing mogelijk.

Chirurgische behandeling van COPD

Chirurgische benaderingen voor de behandeling van ernstige COPD omvatten het verkleinen van het longvolume en transplantatie.

Vermindering van het longvolume door resectie van functioneel inactieve emfyseemgebieden verbetert de inspanningstolerantie en de mortaliteit binnen twee jaar bij patiënten met ernstig emfyseem, voornamelijk in de bovenste longen, die na longrevalidatie aanvankelijk een lage inspanningstolerantie hebben.

Andere patiënten kunnen na de operatie symptoomverlichting en verbeterde prestaties ervaren, maar de mortaliteit is onveranderd of slechter dan bij medicamenteuze therapie. De uitkomst op lange termijn is onbekend. Verbetering komt minder vaak voor dan bij longtransplantatie. Men denkt dat verbetering het gevolg is van een verbeterde longfunctie en een verbeterde diafragmafunctie en V/P-ratio. De chirurgische mortaliteit is ongeveer 5%. De beste kandidaten voor longvolumereductie zijn patiënten met een FEV van 20-40% voorspeld, een MAP van meer dan 20% voorspeld, een significant verminderde inspanningstolerantie, heterogene longziekte op CT met voornamelijk betrokkenheid van de bovenkwab, een PaCO2 van minder dan 50 mmHg en de afwezigheid van ernstige pulmonale arteriële hypertensie en coronaire hartziekte.

Zelden hebben patiënten bullae die zo groot zijn dat ze de functionele long comprimeren. Deze patiënten kunnen baat hebben bij chirurgische resectie van de bullae, wat resulteert in het verdwijnen van de symptomen en verbetering van de longfunctie. Over het algemeen is resectie het meest effectief bij bullae die meer dan een derde van de hemithorax beslaan en een FEV1 hebben van ongeveer de helft van het voorspelde normale volume. Verbetering van de longfunctie hangt af van de hoeveelheid normaal of minimaal abnormaal longweefsel die wordt gecomprimeerd door de gereseceerde bulla. Seriële thoraxfoto's en CT-scans zijn de meest bruikbare onderzoeken om te bepalen of de functionele status van een patiënt te wijten is aan compressie van de vitale long door een bulla of aan gegeneraliseerd emfyseem. Een sterk verlaagde RR0 (< 40% van de voorspelde waarde) duidt op wijdverspreid emfyseem en suggereert een gematigdere respons op chirurgische resectie.

Sinds 1989 heeft een enkele longtransplantatie de dubbele longtransplantatie bij patiënten met COPD grotendeels vervangen. Kandidaten voor transplantatie zijn patiënten jonger dan 60 jaar met een voorspelde FEV1 ≤ 25% of met ernstige pulmonale arteriële hypertensie. Het doel van longtransplantatie is het verbeteren van de kwaliteit van leven, omdat de levensverwachting zelden toeneemt. De vijfjaarsoverleving na transplantatie bij emfyseem is 45-60%. Patiënten hebben levenslang immunosuppressie nodig, wat een risico op opportunistische infecties met zich meebrengt.

Behandeling van acute exacerbatie van COPD

Het directe doel is om te zorgen voor voldoende zuurstofvoorziening, de voortgang van de luchtwegobstructie te vertragen en de onderliggende oorzaak van de verergering te behandelen.

De oorzaak is meestal onbekend, hoewel sommige acute exacerbaties het gevolg zijn van bacteriële of virale infecties. Factoren die bijdragen aan exacerbaties zijn onder andere roken, inademing van irriterende stoffen en hoge niveaus van luchtvervuiling. Matige exacerbaties kunnen vaak poliklinisch worden behandeld als de thuissituatie dit toelaat. Ouderen, kwetsbare patiënten en patiënten met onderliggende medische aandoeningen, een voorgeschiedenis van respiratoire insufficiëntie of acute veranderingen in arteriële bloedgasparameters worden in het ziekenhuis opgenomen voor observatie en behandeling. Patiënten met levensbedreigende exacerbaties met niet-responsieve hypoxemie, acute respiratoire acidose, nieuwe aritmieën of een verslechterende ademhalingsfunctie ondanks klinische behandeling, evenals patiënten die sedatie nodig hebben voor de behandeling, dienen te worden opgenomen op een intensivecareafdeling met continue ademhalingsbewaking.

Zuurstof

De meeste patiënten hebben extra zuurstof nodig, ook al hebben ze dit niet chronisch nodig. Toediening van zuurstof kan hypercapnie verergeren door de hypoxische ademhalingsreactie te verminderen. De PaO2 in kamerlucht moet na 30 dagen opnieuw worden gecontroleerd om de behoefte van de patiënt aan extra zuurstof te beoordelen.

Ademhalingsondersteuning

Niet-invasieve beademing met positieve druk [bijv. drukondersteuning of bilevel positieve luchtwegdrukbeademing via een gezichtsmasker] is een alternatief voor volledige mechanische beademing. Niet-invasieve beademing vermindert waarschijnlijk de noodzaak tot intubatie, verkort de ziekenhuisopname en verlaagt de mortaliteit bij patiënten met ernstige exacerbaties (gedefinieerd als pH < 7,30 bij hemodynamisch stabiele patiënten zonder dreigende ademhalingsstilstand). Niet-invasieve beademing lijkt geen effect te hebben bij patiënten met minder ernstige exacerbaties. Het kan echter wel overwogen worden bij deze patiëntengroep als de arteriële bloedgassen verslechteren ondanks initiële medicamenteuze behandeling of als de patiënt in aanmerking komt voor volledige mechanische beademing, maar geen intubatie voor luchtwegbeheer of sedatie nodig heeft. Als de patiënt verslechtert door niet-invasieve beademing, dient invasieve mechanische beademing overwogen te worden.

Verslechtering van de bloedgassen en mentale toestand en progressieve vermoeidheid van de ademhalingsspieren zijn indicaties voor endotracheale intubatie en mechanische beademing. Beademingsopties, behandelstrategieën en complicaties worden besproken in hoofdstuk 65, pagina 544. Risicofactoren voor beademingsafhankelijkheid zijn onder andere een FEV < 0,5 l, stabiele bloedgassen (PaO2 < 50 mmHg en/of PaCO2 > 60 mmHg), aanzienlijke beperking van het inspanningsvermogen en een slechte voedingstoestand. Daarom moeten de wensen van de patiënt met betrekking tot intubatie en mechanische beademing worden besproken en vastgelegd.

Als een patiënt langdurige intubatie nodig heeft (bijvoorbeeld langer dan twee weken), is een tracheostoma geïndiceerd om comfort, communicatie en voeding te bieden. Met een goed multidisciplinair herstelprogramma, inclusief nutritionele en psychologische ondersteuning, kunnen veel patiënten die langdurig beademd moeten worden, succesvol van de machine worden afgebouwd en terugkeren naar hun oude niveau van functioneren.

Medicamenteuze behandeling van COPD

Bèta-agonisten, anticholinergica en/of corticosteroïden dienen gelijktijdig met zuurstoftherapie te worden gegeven (ongeacht de wijze waarop de zuurstof wordt toegediend) om de luchtwegobstructie te verminderen.

Bèta-agonisten vormen de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van exacerbaties. De meest gebruikte is salbutamol 2,5 mg via een vernevelaar of 2-4 inhalaties (100 mcg/inhalatie) via een dosisaërosol om de 2-6 uur. Inhalatie via een dosisaërosol resulteert in snelle bronchusverwijding; er is geen bewijs dat vernevelaars effectiever zijn dan dosisaërosols.

Ipratropiumbromide, het meest gebruikte anticholinergicum, is effectief gebleken bij acute exacerbaties van COPD; het dient gelijktijdig of afwisselend met bèta-agonisten te worden toegediend via een dosisaërosol. De dosering is 0,25-0,5 mg via een vernevelaar of 2-4 inhalaties (21 mcg/ademhaling) via een dosisaërosol om de 4-6 uur. Ipratropiumbromide heeft doorgaans een bronchusverwijdend effect dat vergelijkbaar is met dat van bèta-agonisten. De therapeutische waarde van tiotropium, een anticholinergicum met verlengde werking, is niet vastgesteld.

Glucocorticoïden dienen onmiddellijk te worden gestart bij alle, zelfs matige, exacerbaties. Keuzemogelijkheden zijn prednisolon 60 mg eenmaal daags oraal, afbouwend in 7-14 dagen, en methylprednisolon 60 mg eenmaal daags intraveneus, afbouwend in 7-14 dagen. Deze middelen hebben een gelijkwaardig acuut effect. Van de geïnhaleerde glucocorticoïden die worden gebruikt bij de behandeling van COPD-exacerbaties, wordt budesonidesuspensie aanbevolen als verneveltherapie met een dosering van 2 mg 2-3 keer per dag in combinatie met oplossingen van kortwerkende, bij voorkeur gecombineerde bronchusverwijders.

Methylxanthines, ooit beschouwd als de belangrijkste behandeling voor COPD-exacerbaties, worden niet meer gebruikt. Hun toxiciteit weegt zwaarder dan hun effectiviteit.

Antibiotica worden aanbevolen bij exacerbaties bij patiënten met purulent sputum. Sommige artsen schrijven antibiotica empirisch voor bij kleurveranderingen van het sputum of bij niet-specifieke veranderingen op een thoraxfoto. Er is geen bacteriologisch en bacterioscopisch onderzoek nodig voordat een behandeling wordt voorgeschreven, tenzij er een vermoeden bestaat van een ongebruikelijk of resistent micro-organisme. Antibacteriële therapie voor ongecompliceerde exacerbaties van COPD bij personen < 65 jaar, FEV1 > 50% van de voorspelde waarde omvat amoxicilline 500-100 mg driemaal daags of macroliden van de tweede generatie (azitromycine 500 mg driemaal daags of claritromycine 500 mg tweemaal daags), cefalosporinen van de tweede of derde generatie (cefuroximaxetil 500 mg tweemaal daags, cefixime 400 mg eenmaal daags) gedurende 7-14 dagen, zijn effectieve en goedkope eerstelijnsmedicijnen. De keuze van het geneesmiddel moet worden bepaald op basis van het lokale bacteriële gevoeligheidspatroon en de medische voorgeschiedenis van de patiënt. In de meeste gevallen moet de behandeling worden gestart met orale medicatie. Antibacteriële therapie voor gecompliceerde exacerbaties van COPD met risicofactoren met een FEV1 van 35-50% van de voorspelde waarde omvat amoxicilline-kaliumclavulaanzuur 625 mg 3 keer per dag of 1000 mg 2 keer per dag; fluorochinolonen (levofloxacine 500 mg eenmaal daags, moxifloxacine 400 mg eenmaal daags of gatifloxacine 320 mg eenmaal daags). Deze geneesmiddelen worden oraal toegediend of, indien nodig, volgens het principe van "stapsgewijze therapie" gedurende de eerste 3-5 dagen parenteraal (amoxicilline-clavulaanzuur 1200 mg 3 maal daags of fluorochinolonen (levofloxacine 500 mg eenmaal daags, moxifloxacine 400 mg eenmaal daags). Deze geneesmiddelen zijn effectief tegen bètalactamase-producerende stammen van H. influenza en M. catarrhalis, maar waren bij de meeste patiënten niet beter dan eerstelijnsmedicijnen. Patiënten moeten leren tekenen van exacerbatie te herkennen aan een verandering in sputum van normaal naar purulent en een antibioticakuur van 10-14 dagen te starten. Langdurige antibioticaprofylaxe wordt alleen aanbevolen voor patiënten met structurele veranderingen in de longen, zoals bronchiëctasieën of geïnfecteerde bulla.

Indien er een vermoeden bestaat van besmetting met Pseudomonas spp. en/of andere Enterobactereaces spp., parenteraal ciprofloxacine 400 mg 2-3 maal per dag, vervolgens oraal 750 mg 2 maal per dag, of parenteraal levofloxacine 750 mg 1 maal per dag, vervolgens oraal 750 mg per dag, ceftazidim 2,0 g 2-3 maal per dag.

COPD-prognose

De ernst van de luchtwegobstructie voorspelt de overleving bij patiënten met COPD. De mortaliteit bij patiënten met een FEV1 ≥ 50% is vermoedelijk iets hoger dan bij de algemene bevolking. De vijfjaarsoverleving bedraagt ongeveer 40-60% bij een FEV1 0,75-1,25 l; ongeveer 30-40% bij een FEV1 ≤ 0,75 l. Hartaandoeningen, een laag lichaamsgewicht, tachycardie in rust, hypercapnie en hypoxemie verminderen de overleving, terwijl een significante respons op bronchusverwijders gepaard gaat met een verbeterde overleving. Risicofactoren voor overlijden bij patiënten met acute exacerbaties die ziekenhuisopname vereisen, zijn onder andere een hoge leeftijd, hoge PaCO2-waarden en chronisch gebruik van orale glucocorticoïden.

Sterfte bij COPD-patiënten die gestopt zijn met roken, is vaak te wijten aan bijkomende ziekten in plaats van aan de progressie van de onderliggende ziekte. De dood wordt meestal veroorzaakt door acuut respiratoir falen, longontsteking, longkanker, hartfalen of longembolie.