Gastro-intestinale bloedingen

Gastro-intestinale bloeding kan zich op elk niveau van de mondholte tot de anus ontwikkelen en kan voor de hand liggen of verborgen zijn. Er zijn veel mogelijke oorzaken die bloeding scheiden van de bovenste (boven de verbinding van de Threitz) en de lagere gastro-intestinale tractus.

[1], [2], [3], [4]

Wat veroorzaakt gastro-intestinale bloedingen?

Bloeden van welke oorzaak is de kans groter en potentieel gevaarlijker bij patiënten met chronische leverziekte of erfelijke stollingsstoornissen, evenals bij patiënten die potentieel schadelijke drugs. Geneesmiddelen die gastro-intestinale bloeden kan veroorzaken omvatten anticoagulantia (heparine, warfarine) bloedplaatjesfunctie beïnvloeden (bv. Aspirine, bepaalde niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, clopidogrel, selectieve remmers van serotoninereceptoren), en waardoor de beschermende mucosale functie (bijv., niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen).

Veel voorkomende oorzaken van gastro-intestinale bloedingen

Upper GIT

• Zweer in de twaalfvingerige darm (20-30%)
• Eroden van de maag of twaalfvingerige darm (20-30%)
• Spataderen van de slokdarm (15-20%)
• Maagzweer (10-20%)
• Mallory-Weiss-syndroom (5-10%)
• Erosieve oesofagitis (5-10%)
• Diafragmatische hernia
• Angioom (5-10%)
• Arterioveneuze malformaties (<5%)

Lagere GIT

• Anale kloven
• Angiodysplasie (vasculaire ectasie)
• Colitis: straling, ischemisch
• Darmkanker
• Polypose van de dikke darm
• Diverticulaire ziekte (diverticulosis)
• Inflammatoire darmaandoeningen: ulceratieve proctitis / colitis, ziekte van Crohn, infectieuze colitis

Ziekten van de dunne darm (zelden)

• angiomen
• Arterioveneuze malformaties
• Divertikul Mekkelya
• tumoren

[5], [6], [7], [8]

Symptomen van gastro-intestinale bloedingen

Symptomen van gastro-intestinale bloedingen zijn afhankelijk van de locatie van de bron en de mate van bloeding.

Hematomesis een overgeven van vers bloed en duidt op bloedingen uit het bovenste deel van het maagdarmkanaal, meestal van een arteriële bron of spataderen. Braken als "koffiedik" duidt op een gestopt of vertraagd bloeden en is geassocieerd met de omzetting van hemoglobine in hematine in zoutzuur met een bruine kleur, onder invloed van zoutzuur.

Bloederige ontlasting is een selectie van "vuile" bloed uit het rectum en meestal geeft bloeden uit onderste MD, maar kan het gevolg van een massale bloeden van bovenste maagdarmkanaal bloed met snelle doorgang door de darmen.

Melena is een zwarte, teerachtige ontlasting en duidt absoluut op bloedingen uit het bovenste maagdarmkanaal, maar de bron van bloedingen kan zich ook in de dunne of rechter helft van de dikke darm bevinden. Ongeveer 100-200 ml bloed uit het bovenste deel van het maagdarmkanaal veroorzaakt melena, dat enkele dagen na het bloeden kan aanhouden. Zwarte ontlasting die geen occult bloed bevat, kan het resultaat zijn van het nemen van ijzer- of bismutpreparaten of de inhoud van de darm van voedsel zwart te maken en moet worden gedifferentieerd met melena.

Chronische, latente bloedingen kunnen zich in elk deel van het maagdarmkanaal ontwikkelen en worden onthuld door chemische studie van de ontlasting.

Ernstige bloedingen kunnen optreden bij patiënten met shocksymptomen (bijv. Tachycardie, tachypnea, bleekheid, zweten, oligurie, verwardheid). Patiënten met gelijktijdige ischemische hartaandoeningen kunnen door hypoperfusie angina of een hartinfarct krijgen.

Patiënten met minder ernstige bloedingen kunnen alleen gematigde tachycardie ervaren (HR> 100). Orthostatische veranderingen in de pols (een toename van> 10 slagen per minuut) of bloeddruk (een afname van de druk met 10 mm Hg) treden vaak op na een acuut verlies van 2 bloedeenheden. Het meten van orthostatische indices is echter onpraktisch bij patiënten met ernstige bloedingen (mogelijk de oorzaak van flauwvallen) en is onbetrouwbaar als een methode voor het bepalen van het intravasculaire volume bij patiënten met matige bloedingen, vooral oudere patiënten.

Patiënten met een chronische bloeding kunnen symptomen en verschijnselen van anemie hebben (bijv. Zwakte, lichte vermoeidheid, bleekheid, pijn op de borst, duizeligheid). Gastro-intestinale bloeding kan de ontwikkeling van hepatische encefalopathie of hepatorenaal syndroom (secundair nierfalen bij leverfalen) versnellen.

Diagnose van gastro-intestinale bloedingen

Stabilisatie van de toestand van de patiënt door intraveneuze transfusie van vloeistoffen, bloed en andere therapie is noodzakelijk vóór en tijdens de diagnose. Naast anamnese en lichamelijk onderzoek is een laboratorium- en instrumenteel onderzoek noodzakelijk.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Geschiedenis

Anamnese maakt diagnose bij ongeveer 50% van de patiënten mogelijk, maar vereist bevestiging door onderzoek. Pijn in het epigastrische gebied, die afneemt na inname of maagzuurremmers, duidt op een maagzweer. Bij veel patiënten met bloedende ulcera is er echter geen indicatie van pijnsyndroom bij de anamnese. Gewichtsverlies en anorexia suggereren een maag-darmkanaal. Cirrose van de lever of chronische hepatitis bij een anamnese wordt geassocieerd met spataderen van de slokdarm. Dysfagie heeft te maken met slokdarmkanker of strictuur. Misselijkheid en braken vóór het begin van de bloeding duidt op het Mallory-Weiss-syndroom, hoewel ongeveer 50% van de patiënten met het Mallory-Weiss-syndroom geen voorgeschiedenis van deze symptomen heeft.

Een geschiedenis van bloeding (bijv., Purpura, ecchymose, hematurie) kan een hemorragische diathese te geven (bijv., Hemofilie, leverfalen). Bloederige diarree, koorts en buikpijn suggereren inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn) of infectieuze colitis (bijv., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Bloederige stoelgang suggereert diverticulosis of angiodysplasie. Vers bloed alleen op toiletpapier of op het oppervlak van een versierde ontlasting suggereert inwendige aambeien, terwijl bloed vermengd met een ontlasting een meer proximale bron van bloedingen aangeeft.

Analyse van informatie over het gebruik van geneesmiddelen kan het gebruik van geneesmiddelen aantonen die de beschermende barrière doorbreken en het maagslijmvlies (bijv. Aspirine, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, alcohol) beschadigen.

[16], [17]

Lichamelijk onderzoek

Bloed in de neusholte of stromend naar de keelholte suggereert een bron in de nasopharynx. Bloedvatretronen, hepatosplenomegalie of ascites worden geassocieerd met chronische leveraandoeningen en als gevolg daarvan kan de bron spataderen van de slokdarm zijn. Arterioveneuze malformaties, met name slijmvliezen, duiden op erfelijke hemorrhagische telangiëctasieën (Rendu-Osler-Weber-syndroom). Teleangiectasieën van het nagelbed en gastro-intestinale bloedingen kunnen duiden op systemische sclerodermie of een gemengde aandoening van bindweefsel.

Vinger rectaal onderzoek is nodig voor het beoordelen van de kleur van de ontlasting, het onthullen van omvangrijke rectumformaties, scheuren en aambeien. De studie van de ontlasting voor verborgen bloed vervolledigt het onderzoek. Verborgen bloed in de ontlasting kan het eerste teken van darmkanker of polyposis zijn, vooral bij patiënten ouder dan 45 jaar.

Studie

Patiënten met een positief resultaat van de analyse van latent bloed in de ontlasting moeten een algemene bloedtest uitvoeren. Bloeden studies vereisen ook coagulatie (aantal bloedplaatjes, protrombinetijd, geactiveerde partiële tromboplastinetijd ) en leverfunctietesten ( bilirubine, alkalische fosfatase, albumine, ACT, ALT ). Als er tekenen zijn van aanhoudend bloeden, moet u de bloedgroep bepalen, de Rh-factor. Bij patiënten met ernstige bloedingen moeten hemoglobine en hematocriet elke 6 uur worden bepaald. Bovendien moet de noodzakelijke reeks diagnostische tests worden uitgevoerd.

Nasogastrische intubatie, afzuiging en wassen van de inhoud van de maag worden uitgevoerd bij alle patiënten met vermoede bloeden uit het bovenste maagdarmkanaal (bijv., Gematomezis, braken "koffiedik", melaena, massale bloeden uit het rectum). Aspiratie van bloed maag geeft actieve bloeden uit het bovenste GI-kanaal, maar ongeveer 10% van de patiënten met bloeden uit het bovenste GI aanzuigen van bloed door nasogastrische buis kan worden verkregen. Inhoud zoals "koffiedik" duidt op een langzame of gestopte bloeding. Als de tekenen die duiden op een bloeding niet aanwezig zijn en de inhoud met een mengsel van gal, de nasogastrische buis is verwijderd; De sonde kan in de maag worden achtergelaten om de voortdurende bloeding of herhaling te controleren.

Bij bloeding uit het bovenste spijsverteringskanaal moet endoscopie worden uitgevoerd met onderzoek van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm. Omdat endoscopie zowel diagnostisch als therapeutisch kan zijn, moet het onderzoek snel worden uitgevoerd met een significante bloeding, maar kan het met 24 uur worden uitgesteld als het bloeden is gestopt of gering is. Röntgenonderzoek met barium van het bovenste maagdarmkanaal heeft geen diagnostische waarde bij acuut bloeden. Angiografie van beperkte waarde in de diagnose van bloeding van het bovenste maagdarmkanaal (met name bij de diagnose hepatobiliaire bloedingen met fistels), maar dit kan in sommige gevallen voeren bepaalde therapeutische handelingen (bv., Embolisatie, vaatvernauwende toediening).

Sigmoscopie met een flexibele endoscoop en een rigide anoscoop kan worden uitgevoerd voor alle patiënten met acute symptomen die hemorrhoidale bloeding aangeven. Alle andere patiënten met een bloederige ontlasting moeten een colonoscopie uitvoeren, wat kan worden gedaan, volgens indicaties, na gebruikelijke training, bij afwezigheid van doorgaand bloeden. Bij dergelijke patiënten maakt een snelle bereiding van de darm (5-10 L van een oplossing van polyethyleenglycol door een nasogastrische buis of oraal gedurende 3-4 uur) vaak een adequaat onderzoek mogelijk. Als de bron niet wordt gevonden tijdens colonoscopie en intensieve bloeding doorgaat (> 0,5-1 ml / min), kan de bron worden gedetecteerd door angiografie. Sommige angiologen voeren aanvankelijk een radionuclidescan uit voor een voorlopige evaluatie van de bron, maar de effectiviteit van deze benadering is niet bewezen.

Diagnose van latente bloeden kan moeilijk zijn omdat een positieve test op occult bloed als gevolg van bloedingen uit elk GI zijn. Endoscopie is de meest informatieve methode voor de aanwezigheid van symptomen, het bepalen van de noodzaak van prioritaire behandeling van bovenste of onderste maagdarmkanaal. Als u een colonoscopie niet kan uitvoeren in de diagnose van bloeden uit de lagere maag-darmkanaal, kunnen ze worden gebruikt bariumklysma met dubbele contrast en sigmoïdoscopie. Indien de resultaten van endoscopie van het bovenste maagdarmkanaal en colonoscopie negatief, en de vastgehouden occult bloed ontlasting, dient de passage door de dunne darm te onderzoeken, uitvoeren endoscopie van de dunne darm (enteroscopie), scannen radioisotoop colloïde of "gemerkt" radio-isotoop "tag" erytrocyten gebruikt technetium en voer angiorafiyu.

Behandeling van gastro-intestinale bloedingen

Hematomese, bloederige stoelgang of melena moeten als een kritieke toestand worden beschouwd. Alle patiënten met ernstige bloedingen uit het maagdarmkanaal worden geadviseerd een gastro-enteroloog en chirurg te raadplegen en te worden opgenomen in het ziekenhuis. Algemene behandeling is gericht op het behoud van de doorgankelijkheid van de luchtwegen en het herstel van het volume circulerend bloed. Hemostatische therapie en andere behandelingen van gastro-intestinale bloedingen zijn afhankelijk van de oorzaak van bloedingen.

Luchtwegen

Een belangrijke oorzaak van complicaties en mortaliteit bij patiënten met actieve bloedingen uit het bovenste maagdarmkanaal is aspiratie van bloed met daaropvolgende ademhalingsstoornissen. Ter voorkoming van aspiratie bij patiënten met verminderde gag reflex, gematteerd of geen bewustzijn weergegeven endotracheale intubatie, vooral bij het moeten uitvoeren endoscopie of staging probe Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

Intraveneuze vloeistoffen laat zien dat alle patiënten met hypovolemie of hemorragische shock: volwassenen gegoten zoutoplossing intraveneus uit 500-1000 ml tot maximaal 2 liter compensatie tekenen van hypovolemie voltooien (kinderen 20 ml / kg re-transfusie). Patiënten die verdere intensieve zorg nodig hebben, hebben een transfusie van de erythrocytenmassa nodig. Transfusies gaan door totdat het intravasculaire volume is hersteld en, indien nodig, bloedvervangingstherapie wordt uitgevoerd. Transfusies kunnen worden gestopt in het geval van stabiele hematocriet (30) en als de patiënt geen symptomatische behandeling nodig heeft. Patiënten met chronische bloeden bloedtransfusie wordt meestal niet uitgevoerd, als de hematocriet is niet minder dan 21 of als u symptomen zoals kortademigheid of coronaire ischemie.

Een constante controle van het aantal bloedplaatjes is noodzakelijk; de noodzaak voor transfusie van bloedplaatjes kan optreden bij ernstige bloedingen. Patiënten die antibloedplaatjesgeneesmiddelen gebruiken (bijv. Clopidogrel, aspirine) hebben disfunctie van bloedplaatjes, wat vaak leidt tot een verhoogde bloeding. Transfusie van bloedplaatjes is geïndiceerd bij ernstige blijvende bloedingen bij patiënten die dergelijke medicijnen gebruiken, hoewel resterend circulerend bloed (vooral clopidogrel) transfusiebloedplaatjes kan inactiveren.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostase

Gastro-intestinale bloeding stopt spontaan bij ongeveer 80% van de patiënten. De overige patiënten vereisen bepaalde soorten interventies. Specifieke behandeling van gastro-intestinale bloedingen is afhankelijk van de bron van de bloeding. Vroegtijdige interventie om het bloeden te stoppen is gericht op het verminderen van de mortaliteit, vooral bij oudere patiënten.

Voortdurende bloeding in de maagzweer of herhaling van bloeding is een indicatie voor endoscopische coagulatie (bipolaire elektrocoagulatie, sclerotherapie, diathermie of laser). Niet-krakende vaten, gevisualiseerd in de krater van een maagzweer, zijn ook onderhevig aan behandeling. In het geval van ineffectiviteit van endoscopische hemostase, is chirurgische ingreep gericht op het naaien van de bron van de bloeding. In dergelijke situaties voeren sommige chirurgen operaties uit om de zuurgraad te verminderen.

Actief bloeden uit spataderen vereist endoscopische hechting, sclerotherapie door injectie, of een transureu- laire intrahepatische portosystemische shunting (TIPS).

In ernstige, voortdurende bloeden uit het onderste maagdarmkanaal, bloeding diverticula of angiomen kan colonoscopie elektrocauterisatie coagulatie diathermie of met obkalyvanie epinefrine oplossing toegepast. Poliepen kunnen worden verwijderd door een lus of cauterisatie. Als deze methoden niet effectief of niet haalbaar zijn, kan angiografie met embolisatie of toediening van vasopressine effectief zijn. Echter, met het oog op het feit dat de collaterale bloedstroom in de darm beperkt is, hebben angiografische methoden een significant risico op het ontwikkelen van darmischemie of een infarct. De toediening van vasopressine is effectief in ongeveer 80% van de gevallen, maar bij 50% van de patiënten komt het bloeden opnieuw voor. Bovendien bestaat er een risico op hypertensie en coronaire ischemie. Chirurgische interventie kan worden gebruikt bij patiënten met doorlopende bloedingen (die meer dan vier doses bloed nodig hebben / 24 uur), maar lokalisatie van de bron van bloedingen is erg belangrijk. Selectieve hemicolectomie (zonder pre-operatieve identificatie van de bron van bloedingen) brengt een veel hoger risico van mortaliteit met zich mee dan gerichte segmentale resectie. Daarom moeten de onderzoeken zo snel mogelijk zijn, zodat uitgebreide chirurgische ingrepen kunnen worden vermeden.

Acute of chronische gastro-intestinale bloeding met inwendige aambeien stopt in de meeste gevallen spontaan. Patiënten met onstabiele bloedingen hebben een anoscopie nodig met ligatie van de knopen met latexringen, injectietherapie, coagulatie of hemorrhoidectomie.