Gastro-intestinale bloeding

Gastro-intestinale bloedingen kunnen op elk niveau optreden, van de mond tot de anus, en kunnen openlijk of verborgen zijn. Er zijn veel mogelijke oorzaken, waaronder bloedingen in het bovenste deel (boven het ligament van Treitz) en het onderste deel van het maag-darmkanaal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt gastro-intestinale bloedingen?

Bloedingen van welke oorzaak dan ook zijn waarschijnlijker en potentieel gevaarlijker bij patiënten met chronische leverziekte of erfelijke stollingsstoornissen en bij patiënten die potentieel gevaarlijke geneesmiddelen gebruiken. Geneesmiddelen die gastro-intestinale bloedingen kunnen veroorzaken, zijn onder andere anticoagulantia (bijv. heparine, warfarine), geneesmiddelen die de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden (bijv. aspirine, sommige niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, clopidogrel, selectieve serotonine-receptorremmers) en geneesmiddelen die de mucosale afweer beïnvloeden (bijv. niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen).

Veelvoorkomende oorzaken van gastro-intestinale bloedingen

Bovenste maag-darmkanaal

• Duodenumzweer (20-30%)
• Erosies van de maag of twaalfvingerige darm (20-30%)
• Slokdarmvarices (15-20%)
• Maagzweer (10-20%)
• Mallory-Weiss-syndroom (5-10%)
• Erosieve oesofagitis (5-10%)
• Diafragmatische hernia
• Angioom (5-10%)
• Arterioveneuze misvormingen (< 5%)

Onderste maag-darmkanaal

• Anale fissuren
• Angiodysplasie (vasculaire ectasie)
• Colitis: straling, ischemisch
• Darmkanker
• Colonpolyposis
• Diverticulaire ziekte (diverticulose)
• Inflammatoire darmziekten: ulceratieve proctitis/colitis, ziekte van Crohn, infectieuze colitis

Ziekten van de dunne darm (zeldzaam)

• Angiomen
• Arterioveneuze misvormingen
• Divertikel van Meckel
• Tumoren

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van gastro-intestinale bloedingen

De symptomen van een gastro-intestinale bloeding zijn afhankelijk van de locatie van de bloeding en de omvang ervan.

Hematemesis is het braken van vers bloed en wijst op een bloeding uit het bovenste deel van het maag-darmkanaal, meestal afkomstig van een slagader of spataderen. "Koffiegruis"-braken duidt op een bloeding die gestopt of vertraagd is en wordt veroorzaakt door de omzetting van hemoglobine in bruin zoutzuurhematine.

Bloed in de ontlasting is het gevolg van het vrijkomen van 'vies' bloed uit de endeldarm en wijst meestal op een bloeding in het onderste deel van het maag-darmkanaal, maar kan ook het gevolg zijn van een hevige bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, waarbij het bloed snel door de darmen stroomt.

Melena is een zwarte, teerachtige ontlasting en wijst zeker op een bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, maar de bron van de bloeding kan ook in de dunne darm of de rechter dikke darm liggen. Ongeveer 100-200 ml bloed uit het bovenste deel van het maag-darmkanaal veroorzaakt melena, wat enkele dagen na de bloeding kan aanhouden. Zwarte ontlasting die geen occult bloed bevat, kan te wijten zijn aan ijzer, bismut of voedsel dat de darminhoud zwart kan kleuren en moet van melena worden onderscheiden.

Chronisch occult bloedverlies kan in elk deel van het maag-darmkanaal ontstaan en wordt vastgesteld door chemische analyse van de ontlasting.

Ernstige bloedingen kunnen gepaard gaan met symptomen van shock (bijv. tachycardie, snelle ademhaling, bleekheid, zweten, oligurie, verwardheid). Patiënten met onderliggende coronaire hartziekte kunnen angina pectoris of een myocardinfarct ontwikkelen als gevolg van hypoperfusie.

Patiënten met minder ernstige bloedingen hebben mogelijk slechts een matige tachycardie (hartslag > 100). Orthostatische veranderingen in de pols (stijging van > 10 slagen/minuut) of bloeddruk (daling van 10 mmHg) treden vaak op na acuut bloedverlies van 2 eenheden. Orthostatische metingen zijn echter niet nuttig bij patiënten met ernstige bloedingen (mogelijk als gevolg van syncope) en zijn onbetrouwbaar als maat voor het intravasculaire volume bij patiënten met matige bloedingen, met name bij oudere patiënten.

Patiënten met chronische bloedingen kunnen symptomen en tekenen van bloedarmoede hebben (bijvoorbeeld zwakte, snelle vermoeidheid, bleekheid, pijn op de borst, duizeligheid). Gastro-intestinale bloedingen kunnen hepatische encefalopathie of hepatorenaal syndroom (secundair nierfalen bij leverfalen) veroorzaken.

Diagnose van gastro-intestinale bloedingen

Stabilisatie van de toestand van de patiënt met intraveneuze vloeistoffen, bloed en andere therapie is noodzakelijk vóór en tijdens de diagnostiek. Naast de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn laboratorium- en instrumenteel onderzoek noodzakelijk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnese

De anamnese suggereert de diagnose bij ongeveer 50% van de patiënten, maar bevestiging door middel van onderzoek is vereist. Pijn in de bovenbuik die verlicht wordt door voedsel of antacida wijst op een maagzweer. Veel patiënten met bloedende ulcera hebben echter geen voorgeschiedenis van pijnsyndroom. Gewichtsverlies en anorexia wijzen op een gastro-intestinale tumor. Een voorgeschiedenis van cirrose of chronische hepatitis wordt geassocieerd met slokdarmvarices. Dysfagie wijst op slokdarmkanker of -strictuur. Misselijkheid en krachtig braken vóór een bloeding wijzen op het Mallory-Weiss-syndroom, hoewel ongeveer 50% van de patiënten met het Mallory-Weiss-syndroom geen voorgeschiedenis van deze kenmerken heeft.

Een bloedingsgeschiedenis (bijv. purpura, bloeduitstortingen, hematurie) kan wijzen op een bloedingsneiging (bijv. hemofilie, leverfalen). Bloederige diarree, koorts en buikpijn wijzen op een inflammatoire darmziekte (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn) of infectieuze colitis (bijv. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Bloed in de ontlasting wijst op diverticulose of angiodysplasie. Vers bloed alleen op toiletpapier of op het oppervlak van gevormde ontlasting wijst op inwendige aambeien, terwijl bloed vermengd met ontlasting wijst op een meer nabijgelegen bron van de bloeding.

Uit analyse van medicijngebruik kan blijken dat er medicijnen worden gebruikt die de beschermende barrière verstoren en het maagslijmvlies beschadigen (bijvoorbeeld aspirine, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, alcohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Lichamelijk onderzoek

Bloed in de neusholte of stromend naar de keelholte wijst op een bron in de neuskeelholte. Spataderen, hepatosplenomegalie of ascites worden geassocieerd met chronische leverziekte en kunnen daarom afkomstig zijn van slokdarmvarices. Arterioveneuze malformaties, met name van de slijmvliezen, wijzen op erfelijke hemorragische teleangiëctasieën (Rendu-Osler-Weber-syndroom). Teleangiëctasieën in de nagelriemen en gastro-intestinale bloedingen kunnen wijzen op systemische sclerose of gemengde bindweefselziekte.

Een rectaal toucher is nodig om de kleur van de ontlasting te beoordelen en rectale massa's, fissuren en aambeien te identificeren. Een ontlastingstest op occult bloed completeert het onderzoek. Occult bloed in de ontlasting kan het eerste teken zijn van darmkanker of polyposis, vooral bij patiënten ouder dan 45 jaar.

Studie

Patiënten met een positieve fecale occult bloedtest dienen een volledig bloedbeeld te hebben. Bloedingen vereisen ook een hemocoagulatietest ( plaatjestelling, protrombinetijd, geactiveerde partiële tromboplastinetijd ) en leverfunctietesten ( bilirubine, alkalische fosfatase, albumine, AST, ALT ). Indien er tekenen zijn van aanhoudende bloedingen, is het noodzakelijk om de bloedgroep en Rh-factor te bepalen. Bij patiënten met ernstige bloedingen dienen hemoglobine en hematocriet elke 6 uur te worden bepaald. Daarnaast dienen de nodige diagnostische tests te worden uitgevoerd.

Nasogastrische intubatie, aspiratie en maagspoeling dienen te worden uitgevoerd bij alle patiënten met een vermoeden van bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal (bijv. hematemese, koffiedik-emesis, melena, massieve rectale bloeding). Aspiratie van bloed uit de maag wijst op een actieve bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, maar ongeveer 10% van de patiënten met een bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal aspireert mogelijk geen bloed bij nasogastrische aspiratie. Een inhoud van koffiedik wijst op een langzame of gestopte bloeding. Als er geen tekenen zijn die wijzen op een bloeding en de inhoud galkleurig is, wordt de neusmaagsonde verwijderd; de sonde kan in de maag blijven zitten om aanhoudende of terugkerende bloedingen te monitoren.

Bij bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal dient een endoscopie te worden uitgevoerd om de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm te onderzoeken. Omdat endoscopie zowel diagnostisch als therapeutisch kan zijn, dient het onderzoek direct te worden uitgevoerd als de bloeding significant is, maar kan het 24 uur worden uitgesteld als de bloeding al is gestopt of gering is. Een bariumröntgenfoto van het bovenste deel van het maag-darmkanaal heeft geen diagnostische waarde bij acute bloedingen. Angiografie heeft beperkte waarde bij de diagnose van bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal (met name bij de diagnose van bloedingen uit hepatobiliaire fistels), hoewel het in sommige gevallen wel mogelijk is om bepaalde therapeutische handelingen uit te voeren (bijvoorbeeld embolisatie, toediening van vasoconstrictoren).

Flexibele sigmoïdoscopie met rigide anoscoop kan worden uitgevoerd bij alle patiënten met acute symptomen die wijzen op hemorroïdale bloeding. Alle andere patiënten met bloederige ontlasting hebben een coloscopie nodig, die op indicatie kan worden uitgevoerd na routinematige voorbereiding indien er geen aanhoudende bloeding is. Bij deze patiënten is een snelle darmvoorbereiding (5-10 liter polyethyleenglycoloplossing via een neusmaagsonde of oraal gedurende 3-4 uur) vaak een adequate evaluatie mogelijk. Als er bij een coloscopie geen bron wordt gevonden en de bloeding nog steeds ernstig is (> 0,5-1 ml/min), kan de bron worden geïdentificeerd door middel van angiografie. Sommige angiologen voeren eerst een radionuclidescan uit om de bron voorlopig te evalueren, maar de effectiviteit van deze aanpak is onbewezen.

De diagnose van occult bloedverlies kan lastig zijn, omdat een positieve test op occult bloed kan wijzen op bloedingen uit elk deel van het maag-darmkanaal. Endoscopie is het meest informatief wanneer de symptomen wijzen op de noodzaak van een primair onderzoek van het bovenste of onderste deel van het maag-darmkanaal. Als coloscopie niet haalbaar is voor de diagnose van bloedingen in het onderste deel van het maag-darmkanaal, kunnen een dubbelcontrast bariumklysma en sigmoïdoscopie worden gebruikt. Als de bovenste endoscopie en coloscopie negatief zijn en er nog occult bloed in de ontlasting aanwezig is, moet een dunnedarmonderzoek worden uitgevoerd, een dunnedarmendoscopie (enteroscopie), een scan met radio-isotoopcolloïd of technetium-gelabelde rode bloedcellen en angiografie moeten worden uitgevoerd.

Behandeling van gastro-intestinale bloedingen

Hematemese, bloederige ontlasting of melena moeten als een kritieke aandoening worden beschouwd. Alle patiënten met ernstige gastro-intestinale bloedingen dienen te worden doorverwezen naar een gastro-enteroloog en chirurg en te worden opgenomen op de intensive care. De algemene behandeling is gericht op het vrijhouden van de luchtwegen en het herstellen van het circulerende bloedvolume. Hemostatische therapie en andere behandelingen voor gastro-intestinale bloedingen zijn afhankelijk van de oorzaak van de bloeding.

Luchtwegen

Een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met een actieve bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal is aspiratie van bloed met daaropvolgende ademhalingsmoeilijkheden. Om aspiratie te voorkomen, is endotracheale intubatie geïndiceerd bij patiënten met een verminderde faryngeale reflex, verwardheid of bewusteloosheid, met name als endoscopie of plaatsing van een Sengstaken-Blakemore-katheter noodzakelijk is.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Herstel van BCC

Intraveneuze vloeistoffen zijn geïndiceerd bij alle patiënten met hypovolemie of hemorragische shock: volwassenen krijgen intraveneus 500-1000 ml fysiologische zoutoplossing toegediend tot maximaal 2 l totdat de tekenen van hypovolemie volledig zijn gecompenseerd (bij kinderen 20 ml/kg met mogelijke herhaalde transfusie). Patiënten die verdere intensieve zorg nodig hebben, vereisen een transfusie van geconcentreerde rode bloedcellen. Transfusies worden voortgezet totdat het intravasculaire volume is hersteld en vervolgens, indien nodig, wordt bloedvervangende therapie toegediend. Transfusies kunnen worden stopgezet als de hematocriet stabiel is (30) en als de patiënt geen symptomatische behandeling nodig heeft. Bij patiënten met chronische bloedingen worden bloedtransfusies doorgaans niet uitgevoerd als de hematocriet ten minste 21 is of als er symptomen zoals dyspneu of coronaire ischemie worden waargenomen.

Regelmatige controle van het aantal bloedplaatjes is noodzakelijk; bloedplaatjestransfusies kunnen nodig zijn bij ernstige bloedingen. Bloedplaatjesdisfunctie is waargenomen bij patiënten die bloedplaatjesaggregatieremmers gebruiken (bijv. clopidogrel, aspirine), wat vaak resulteert in toegenomen bloedingen. Bloedplaatjestransfusies zijn geïndiceerd bij ernstige, aanhoudende bloedingen bij patiënten die dergelijke geneesmiddelen gebruiken, hoewel resterend circulerend geneesmiddel (met name clopidogrel) de getransfundeerde bloedplaatjes kan inactiveren.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostase

Gastro-intestinale bloedingen stoppen spontaan bij ongeveer 80% van de patiënten. De overige patiënten hebben een vorm van interventie nodig. Specifieke behandeling van gastro-intestinale bloedingen is afhankelijk van de bron van de bloeding. Vroegtijdige interventie om de bloeding te stoppen is gericht op het verminderen van de mortaliteit, vooral bij oudere patiënten.

Aanhoudende bloedingen bij een maagzweer of recidiverende bloedingen zijn indicaties voor endoscopische coagulatie (bipolaire elektrocoagulatie, injectiesclerotherapie, diathermie of laser). Ook niet-bloedende vaten die zichtbaar zijn in de ulcuskrater komen in aanmerking voor behandeling. Als endoscopische hemostase niet effectief is, is chirurgische ingreep gericht op het hechten van de bron van de bloeding. In dergelijke situaties voeren sommige chirurgen operaties uit die gericht zijn op het verlagen van de zuurgraad.

Bij actieve bloedingen uit spataderen is endoscopische hechting, injectiesclerotherapie of transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) nodig.

Bij ernstige, aanhoudende bloedingen in het onderste deel van het maag-darmkanaal, bloedingen uit divertikels of angiomen, kan colonoscopische elektrocauterisatie, coagulatie met diathermie of epinefrine-injectie worden toegepast. Poliepen kunnen worden verwijderd met een lus of door cauterisatie. Als deze methoden niet effectief of niet haalbaar zijn, kan angiografie met embolisatie of toediening van vasopressine effectief zijn. Omdat de collaterale bloedstroom in de darm echter beperkt is, lopen angiografische methoden een aanzienlijk risico op het ontwikkelen van intestinale ischemie of een infarct. Toediening van vasopressine is effectief in ongeveer 80% van de gevallen, maar recidiverende bloedingen treden op bij 50% van de patiënten. Daarnaast bestaat er een risico op hypertensie en coronaire ischemie. Chirurgie kan worden toegepast bij patiënten met aanhoudende bloedingen (noodzaak van transfusie van meer dan 4 eenheden bloed/24 uur), maar lokalisatie van de bron van de bloeding is zeer belangrijk. Selectieve hemicolectomie (zonder preoperatieve identificatie van de bron van de bloeding) brengt een veel hoger mortaliteitsrisico met zich mee dan gerichte segmentale resectie. Daarom is het belangrijk dat het onderzoek zo snel mogelijk plaatsvindt om een uitgebreide operatie te voorkomen.

Acute of chronische gastro-intestinale bloedingen door inwendige aambeien stoppen in de meeste gevallen spontaan. Bij patiënten met aanhoudende bloedingen is anoscopie met afbinding van de lymfeklieren met latexringen, injectietherapie, coagulatie of hemorroïdectomie noodzakelijk.