Restrictieve cardiomyopathie bij kinderen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Restrictieve cardiomyopathie bij kinderen is een zeldzame hartaandoening die wordt gekenmerkt door een verminderde diastolische functie en een verhoogde ventriculaire vullingsdruk, met een normale of licht veranderde systolische hartfunctie en de afwezigheid van significante hypertrofie. De verschijnselen van circulatoir falen bij dergelijke patiënten gaan niet gepaard met een toename van het linkerventrikelvolume.

ICD 10-code

• 142.3. Endomyocardiale (eosinofiele) ziekte.
• 142.5. Andere restrictieve cardiomyopathie.

Epidemiologie

De ziekte komt voor in verschillende leeftijdsgroepen, zowel bij volwassenen als bij kinderen (4 tot 63 jaar). Kinderen, tieners en jonge mannen worden echter vaker getroffen; de ziekte begint eerder en verloopt ernstiger bij hen. Restrictieve cardiomyopathie is goed voor 5% van alle gevallen van cardiomyopathie. Familiaire gevallen van de ziekte zijn mogelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van restrictieve cardiomyopathie

De ziekte kan idiopathisch (primair) of secundair zijn en worden veroorzaakt door infiltratieve systemische ziekten (bijv. amyloïdose, hemochromatose, sarcoïdose, enz.). Aangenomen wordt dat de ziekte genetisch bepaald is, maar de aard en lokalisatie van het genetische defect dat aan het fibroplastische proces ten grondslag ligt, zijn nog niet opgehelderd. Sporadische gevallen kunnen het gevolg zijn van auto-immuunprocessen die worden veroorzaakt door eerdere bacteriële (streptokokken) en virale (enterovirussen Coxsackie B of A) of parasitaire (filariasis) ziekten. Een van de geïdentificeerde oorzaken van restrictieve cardiomyopathie is het hypereosinofiel syndroom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenese van restrictieve cardiomyopathie

Bij de endomyocardiale vorm spelen immuunstoornissen met hypereosinofiel syndroom een hoofdrol in de ontwikkeling van restrictieve cardiomyopathie. Tegen deze achtergrond ontstaan, als gevolg van de infiltratie van gedegranuleerde vormen van eosinofiele granulocyten in het endomyocard, grove morfologische afwijkingen van de hartstructuur. Een tekort aan T-suppressoren is belangrijk in de pathogenese, wat leidt tot hypereosinofilie en degranulatie van eosinofiele granulocyten, wat gepaard gaat met de afgifte van kationische eiwitten die een toxisch effect hebben op celmembranen en enzymen die betrokken zijn bij mitochondriale ademhaling, evenals een trombogeen effect op het beschadigde myocard. Schadelijke factoren van eosinofiele granulocytengranula zijn gedeeltelijk geïdentificeerd; deze omvatten neurotoxinen en eosinofiel eiwit, dat een sterke reactie vertoont en blijkbaar epitheelcellen beschadigt. Neutrofiele granulocyten kunnen ook een schadelijk effect hebben op myocyten.

Als gevolg van endomyocardiale fibrose of infiltratieve myocardschade neemt de ventriculaire compliantie af en wordt de vulling verstoord, wat leidt tot een toename van de einddiastolische druk, overbelasting en verwijding van de atria en pulmonale hypertensie. De systolische functie van de hartspier blijft langdurig intact en er wordt geen ventriculaire verwijding waargenomen. De wanddikte neemt doorgaans niet toe (met uitzondering van amyloïdose en lymfoom).

Vervolgens leidt progressieve endocardiale fibrose tot een verstoring van de diastolische hartfunctie en de ontwikkeling van therapieresistent chronisch hartfalen.

Symptomen van restrictieve cardiomyopathie bij kinderen

De ziekte heeft een langdurig subklinisch beloop. De pathologie wordt vastgesteld door de ontwikkeling van uitgesproken symptomen van hartfalen. Het klinische beeld is afhankelijk van de ernst van chronisch hartfalen, meestal met een overwicht aan congestie in de systemische bloedsomloop; hartfalen ontwikkelt zich snel. Veneuze congestie van bloed wordt vastgesteld in de instroomwegen naar de linker- en rechterhartkamer. Typische klachten bij restrictieve cardiomyopathie zijn:

• zwakte, verhoogde vermoeidheid;
• kortademigheid bij lichte lichamelijke inspanning;
• hoest;
• vergroting van de buik;
• zwelling van de bovenste helft van het lichaam.

Classificatie van restrictieve cardiomyopathie

Van de twee vormen van restrictieve cardiomyopathie die in de nieuwe classificatie (1995) worden geïdentificeerd: de eerste, primair myocardiaal, treedt op met geïsoleerde myocardiale schade die vergelijkbaar is met die bij gedilateerde cardiomyopathie, de tweede, endomyocardiaal, wordt gekenmerkt door verdikking van het endocard en infiltratieve, necrotische en fibreuze veranderingen in de hartspier.

Bij de endomyocardiale vorm en de detectie van eosinofiele infiltratie van het myocard wordt de ziekte beoordeeld als fibroplastische endocarditis van Löffler. Bij afwezigheid van eosinofiele infiltratie van het myocard spreekt men van endomyocardiale fibrose van Davis. Eosinofiele endocarditis en endomyocardiale fibrose worden beschouwd als stadia van dezelfde ziekte, die voornamelijk voorkomt in tropische landen zoals Zuid-Afrika en Latijns-Amerika.

Tegelijkertijd is primaire restrictieve myocardiale cardiomyopathie, die niet wordt gekenmerkt door endocardiale veranderingen en eosinofiele infiltratie van de hartspier, beschreven in landen op andere continenten, waaronder ons land. In deze gevallen leverde zorgvuldig onderzoek, waaronder myocardbiopsie en coronaire angiografie, of autopsie, geen specifieke veranderingen op; er was geen atherosclerose van de kransslagaders of constrictieve pericarditis. Histologisch onderzoek bij deze patiënten toonde interstitiële myocardiale fibrose aan, maar het ontstaansmechanisme blijft onduidelijk. Deze vorm van restrictieve cardiomyopathie komt zowel bij volwassenen als bij kinderen voor.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose van restrictieve cardiomyopathie bij kinderen

De diagnose restrictieve cardiomyopathie is gebaseerd op de familieanamnese, klinische presentatie, lichamelijk onderzoek, ECG, echocardiografie, thoraxfoto, CT-scan of MRI, hartkatheterisatie en endomyocardiale biopsie. Laboratoriumonderzoek is niet zinvol. Restrictieve myocardziekte moet worden vermoed bij patiënten met chronisch hartfalen bij afwezigheid van linkerventrikeldilatatie en ernstige contractiele functiebeperking.

De ziekte ontwikkelt zich geleidelijk, langzaam en onopgemerkt door anderen en ouders. Kinderen klagen er lange tijd niet over. De manifestatie van de ziekte wordt veroorzaakt door decompensatie van de hartactiviteit. De duur van de ziekte wordt aangegeven door een aanzienlijke vertraging in de fysieke ontwikkeling.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Klinisch onderzoek

De klinische manifestaties van de ziekte worden veroorzaakt door de ontwikkeling van circulatoir falen, voornamelijk van het rechterventrikeltype, en verstoringen in de veneuze instroom naar beide ventrikels gaan gepaard met een verhoogde druk in de longcirculatie. Tijdens onderzoek worden een cyanotische blos en zwelling van de halsaderen opgemerkt, die meer uitgesproken is in horizontale positie. De pols is zwak gevuld, de systolische arteriële druk is verlaagd. De apicale impuls is gelokaliseerd, de bovengrens is omhoog verschoven door atriomegalie. Vaak wordt een "galopritme" gehoord, in een aanzienlijk aantal gevallen - een laag-intensiteit systolisch geruis van mitralis- of tricuspidalisinsufficiëntie. Hepatomegalie is duidelijk aanwezig, de lever is dense, de rand is scherp. Perifeer oedeem en ascites worden vaak opgemerkt. Bij ernstig circulatoir falen worden bij auscultatie fijne borrelende rales over de onderste delen van beide longen waargenomen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Elektrocardiografie

Het ECG toont tekenen van hypertrofie van de aangedane hartgebieden, met name een sterke overbelasting van de atria. Vaak worden een afname van het ST-segment en een inversie van de T-golf opgemerkt. Hartritme- en geleidingsstoornissen zijn mogelijk. Tachycardie is niet typisch.

[ 25 ], [ 26 ]

Röntgenfoto van de borstkas

Op de röntgenfoto van de borstkas is het hart licht vergroot of onveranderd, met vergrote boezems en veneuze congestie in de longen.

Echocardiografie

Echocardiografische tekenen zijn als volgt:

• de systolische functie is niet aangetast;
• er is sprake van uitgesproken verwijding van de atria;
• verkleining van de holte van het aangetaste ventrikel;
• functionele mitralisklep- en/of tricuspidalisklepinsufficiëntie;
• restrictieve vorm van diastolische disfunctie (verkorting van de isovolumetrische relaxatietijd, toename van de piek vroege vulling, afname van de piek late atriale ventriculaire vulling, toename van de verhouding van vroege tot late vulling);
• tekenen van pulmonale hypertensie;
• De dikte van de hartwand neemt gewoonlijk niet toe.

Met EchoCG kan gedilateerde en hypertrofische cardiomyopathie worden uitgesloten, maar het is niet informatief genoeg om constrictieve pericarditis uit te sluiten.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming

Deze methoden zijn belangrijk voor de differentiële diagnose van restrictieve cardiomyopathie met constrictieve pericarditis, omdat ze het mogelijk maken de toestand van de pericardiale kleppen te beoordelen en verkalking ervan uit te sluiten.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Endomyocardiale biopsie

Deze studie is uitgevoerd om de etiologie van restrictieve cardiomyopathie te verduidelijken. Het maakt het mogelijk om myocardiale fibrose te identificeren bij idiopathische myocardiale fibrose, en karakteristieke veranderingen bij amyloïdose, sarcoïdose en hemochromatose.

Deze techniek wordt zelden gebruikt omdat het invasief is, veel geld kost en er speciaal opgeleid personeel voor nodig is.

[ 34 ], [ 35 ]

Differentiële diagnose van restrictieve cardiomyopathie

RCM wordt primair onderscheiden van constrictieve pericarditis. Hiertoe wordt de conditie van de pericardiale klepbladen beoordeeld en wordt verkalking ervan uitgesloten met behulp van CT. Differentiële diagnostiek wordt ook uitgevoerd tussen RCM veroorzaakt door verschillende oorzaken (bij stapelingsziekten - hemochromatose, amyloïdose, sarcoïdose, glycogenose, lipidose).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandeling van restrictieve cardiomyopathie bij kinderen

Behandeling van restrictieve cardiomyopathie bij kinderen is niet effectief; er treedt tijdelijke verbetering op wanneer therapeutische maatregelen vroeg in de ziekte worden genomen. Symptomatische therapie wordt uitgevoerd in overeenstemming met de algemene principes voor de behandeling van hartfalen, afhankelijk van de ernst van de klinische manifestaties, indien nodig - het stoppen van hartritmestoornissen.

Bij hemochromatose worden verbeteringen in de hartfunctie bereikt door de onderliggende ziekte te beïnvloeden. Therapie voor sarcoïdose met glucocorticosteroïden heeft geen invloed op het pathologische proces in de hartspier. Bij endocardiale fibrose verbetert endocardresectie met mitralisklepvervanging soms de toestand van de patiënt.

De enige radicale methode voor de behandeling van idiopathische restrictieve cardiomyopathie is een harttransplantatie. In ons land wordt deze niet bij kinderen uitgevoerd.

Prognose van restrictieve cardiomyopathie bij kinderen

De prognose voor restrictieve cardiomyopathie bij kinderen is vaak ongunstig: patiënten overlijden aan refractair chronisch hartfalen, trombo-embolie en andere complicaties.