Sarcoom van Ewing

Het Ewing-sarcoom is de op één na meest voorkomende bottumor bij kinderen.

De eerste meldingen van deze tumor zijn afkomstig van Lucke (1866) en Hildebrandt (1890). In 1921 werd de tumor echter door Ewing geïdentificeerd als een onafhankelijke nosologische vorm. Hoewel de auteur voorstelde om het "diffuus endothelioom" en later "endotheliaal myeloom" te noemen, werd de nosologie naar de auteur vernoemd: Ewing-sarcoom.

Wat is Ewing-sarcoom?

Het is algemeen aanvaard dat Ewing-sarcoom een kwaadaardige tumor is die zich ontwikkelt in bot en ontstaat uit stromacellen in het beenmerg. Histologisch wordt het weefsel gekenmerkt door kleine cellen met ronde kernen, maar zonder opvallende cytoplasmatische grenzen en convexiteit van de kern. De WHO-classificatie van bottumoren (1993) geeft de volgende definitie van dit neoplasma: "Een kwaadaardige tumor met een vrij monomorf histologisch beeld, weergegeven door dicht op elkaar gelegen kleine cellen met een ronde kern, met moeilijk te onderscheiden contouren van het cytoplasma en onduidelijke nucleoli. In typische gevallen is het tumorweefsel verdeeld door vezelachtige lagen in strepen en lobben met een onregelmatige vorm. Het dichte reticuline-netwerk, zo kenmerkend voor maligne lymfomen, is afwezig in de tumor. Mitosen zijn zeldzaam. Haarden van bloeding en necrose worden meestal waargenomen."

ICD-10-code

• C40. Maligne neoplasma van bot en gewrichtskraakbeen van ledematen.
• C41. Maligne neoplasma van bot en gewrichtskraakbeen van andere en niet-gespecificeerde lokalisaties.

Epidemiologie

De piekincidentie treedt op in het tweede decennium van het leven. De incidentie bij kinderen jonger dan 15 jaar is 3,4 per 1.000.000 kinderen. Jongens worden iets vaker ziek. De gemiddelde jaarlijkse incidentie schommelt rond de 0,6 gevallen per 1 miljoen inwoners. Deze tumor wordt zelden aangetroffen bij mensen jonger dan 5 en ouder dan 30 jaar; de piekincidentie treedt op tussen de 10 en 15 jaar. De incidentie van jongens en meisjes is 1,5:1, terwijl het verschil tussen de incidentie van jongens en meisjes minimaal is in de jongere leeftijdsgroep en toeneemt met de leeftijd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken van Ewing-sarcoom

De pathogene bron werd lange tijd niet vastgesteld, totdat deze tumor werd geclassificeerd als een neoplasma van onbekende oorsprong. Lange tijd werd gedacht dat het Ewing-sarcoom een botmetastase van een neuroblastoom was met een niet-ontdekte primaire focus van dit neoplasma.

Ewing-sarcoom is nauw verwant aan primitieve neuro-ectodermale tumoren. Bij deze ziekten worden dezelfde chromosomale translocaties t(ll;22) of t(21;22) gedetecteerd, evenals het oppervlakte-eiwit p30/32 mic2 (CD99). Het differentiële criterium is de expressie van neuronale markers (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Bij Ewing-sarcoom wordt niet meer dan één marker tot expressie gebracht, terwijl er bij primitieve neuro-ectodermale tumoren twee of meer tot expressie komen.

Bij de bovengenoemde chromosomale translocaties worden de genen EWS/FL11 en EWS/ERG gevormd: markers voor restziekte.

Histologisch wordt het Ewing-sarcoom vertegenwoordigd door kleine ronde anaplastische cellen met intraplasmatische glycogeenafzettingen. Immunohistochemisch wordt een mesenchymale marker (vimentine) gedetecteerd, en in sommige gevallen neuronale markers (NSE, S100, enz.).

De laesie bij het Ewing-sarcoom is meestal gelokaliseerd in het gebied van de diafyse van de lange buisvormige botten. Het dijbeen is in 20-25% van de gevallen aangetast, de botten van de onderste ledematen als geheel in de helft van de gevallen. De botten van het bekken vertegenwoordigen 20% van alle gevallen van de tumor, de botten van de bovenste ledematen 15%. Minder vaak voorkomende lokalisaties zijn de wervelkolom, ribben en schedelbeenderen.

Ewing-sarcoom wordt gekenmerkt door vroege uitzaaiingen naar de longen, botten en het beenmerg.

Metastatische laesies worden waargenomen in 20-30% van de gevallen van primaire tumoren, en micrometastasen in 90%. Metastatische laesies van de lymfeklieren komen zelden voor, wat reden geeft om Ewing-sarcoom als een primair systemische ziekte te beschouwen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hoe manifesteert Ewing-sarcoom zich?

Meestal bevindt de primaire laesie zich in het bekken (20%) en het dijbeen (20%), minder vaak in het scheenbeen (10%), het kuitbeen (10%), de ribben (10%), het schouderblad (5%), de wervels (8%) en het opperarmbeen (7%). De platte botten van het skelet en de diafysen van de lange buisvormige botten worden vaker aangetast. Tegelijkertijd bedraagt de frequentie van schade aan de diafysen van de lange buisvormige botten niet meer dan 20-30%, waardoor we deze lokalisatie van het neoplasma, dat kenmerkend is voor dit neoplasma, niet kunnen overwegen. Wanneer de diafyse is aangetast, kunnen twee soorten röntgenfoto's worden geïdentificeerd: met de vorming van gelaagde periostitis (vanuit pathomorfologisch oogpunt is het correcter om het periostea te noemen) en met de vorming van spicula.

• In het eerste geval vinden herhaaldelijke “doorbraken” van het periost door tumorweefsel plaats, wat leidt tot het verschijnen van een röntgenfoto van gelaagde (“ui”) periostitis.
• In het tweede geval vindt de reactieve botvorming plaats in een richting loodrecht op de botas.

De aanwezigheid van een bepaald type röntgenfoto heeft geen invloed op de prognose van de ziekte.

In 70-80% van de gevallen van longtubulaire botlaesies ontwikkelt het Ewing-sarcoom zich in de metadiafysaire zones. In dit geval wordt een klinisch en radiologisch beeld waargenomen dat vergelijkbaar is met dat van osteogeen chondrosarcoom en MFG van het bot.

Symptomen van Ewing-sarcoom zijn aspecifiek. Lokale symptomen in de vorm van zwelling en weefselverdichting overheersen. Pijn op de plaats van tumorontwikkeling is vaak het eerste symptoom dat aanleiding geeft tot een bezoek aan de arts. Na verloop van tijd verandert de aard van de pijn van intermitterend naar constant, en neemt de intensiteit ervan toe. Deze symptomen vereisen differentiële diagnostiek met osteomyelitis. Als de onderste ledematen zijn aangedaan, kan kreupelheid ontstaan, en als de wervelkolom is aangedaan, kunnen neurologische symptomen in de vorm van parese en verlamming van de ledematen ontstaan. Systemische verschijnselen (verslechtering van de algemene toestand, koorts) worden waargenomen in gevorderde stadia van de ziekte.

Classificatie

Een aantal vooraanstaande onderzoekers (Soloviev Yu.N., 2002) classificeren het Ewing-sarcoom momenteel als een groep kwaadaardige, kleine, rond-blauwcellige tumoren. Hieronder vallen ook neuroblastoom, perifeer neuro-epithelioom, extraossaal Ewing-sarcoom, kwaadaardige kleincellige neuro-ectodermale tumoren van de thoracopulmonale regio bij kinderen (tumor van Askin) en primitieve neuro-ectodermale neoplasmata van weke delen en botten.

Het bestaan van twee gradaties kan als legitiem worden beschouwd:

• Ewing-sarcoom (treft alleen de botten);
• Perifere primitieve neuro-ectodermale tumor (pPNET) tast het bot niet aan.

Histologisch gezien vormen deze tumoren één groep en verschillen ze in de lokalisatie van de primaire laesie in het ene of het andere type weefsel. Daarom zou de veelgebruikte term "PNET van het bot" vervangen moeten worden door de term "Ewing-sarcoom van het bot". De term "Ewing-sarcoom van het weke delen" is op zijn beurt ook onhoudbaar. De term "Askin-tumor" duidt op een tumor met een PNET-histostructuur die zich in de thoracopulmonale regio heeft ontwikkeld, zonder dat er een bron van groei in het bot of weke delen is aangegeven.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostiek

Naast een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek, spelen beeldvormende onderzoeken een belangrijke rol bij de diagnose van Ewing-sarcoom.

Radiologisch onderzoek wordt uitgevoerd volgens dezelfde criteria als voor osteosarcoom. Een kenmerkend radiologisch teken van Ewing-sarcoom is een periostale reactie in de vorm van lamellaire lagen ("uienschil"). Botspicula kunnen worden gedetecteerd. CT of MRI wordt aanbevolen om de omvang van de laesie en de betrokkenheid van omliggend weefsel te verduidelijken.

Botscintigrafie is belangrijk bij de diagnose van botmetastasen.

Ongeveer 20% van de patiënten heeft tijdens het eerste onderzoek metastasen. Ongeveer de helft hiervan betreft metastasen in de longen. Ongeveer 40% betreft multipele metastasen in de botten en diffuse metastasen in het beenmerg. Lymfogene metastasen worden in ongeveer 10% van de gevallen vastgesteld. CZS-laesies zijn niet typisch voor primaire behandeling, maar zijn mogelijk in gevorderde gevallen.

Ewing-sarcoom wordt op dezelfde manier gediagnosticeerd als bottumoren. Bijzondere aandacht is nodig voor het myelogram: met behulp hiervan kunnen metastatische beenmergletsels bij deze tumor worden gediagnosticeerd. Verhoogde LDH-activiteit in het bloedserum is mogelijk, maar dit is niet noodzakelijk. Bij sommige patiënten wordt een verhoogde activiteit van serumneuronspecifieke enolase (NSE) vastgesteld.

Morfologisch onderzoek van het neoplasmabiopsie omvat, naast routinematige lichtmicroscopie, aanvullende diagnostische procedures, met name immunohistochemie. Dit is van onschatbare waarde voor het onderscheiden van de ziekte van andere kleine rond-blauwcellige tumoren. Cytogenetisch onderzoek toont een aanhoudende chromosomale translocatie t(ll;22)(q24:ql2) in de meeste cellijnen. Dit onderscheidt het neoplasma van de meeste andere neoplasmata, waarbij een dergelijke constante cytogenetische veranderingen niet worden gedetecteerd.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandeling

De behandeling van Ewing-sarcoom is complex: het omvat chemotherapie, radiotherapie en chirurgie. In moderne behandelprotocollen worden vnicristine, alkylerende middelen (cyclofosfamide, ifosfamide), topoisomeraseremmers (ztoposide), anthracycline-antibiotica (doxorubicine) en actinomycine-D gebruikt. De effectieve dosis radiotherapie is 60 Gy. Bij het plannen van een orgaansparende operatie - 451 roebel.

Patiënten in de risicogroep - met tumoren op niet-reseceerbare locaties (wervelkolom, bekkenbeenderen, schedelbeenderen), in eerste instantie gegeneraliseerde neoplasmata, in gevallen van Ewing-sarcoom dat resistent is tegen standaard chemotherapie - krijgen chemotherapie in hoge doseringen voorgeschreven in combinatie met beenmergtransplantatie.

Bij longmetastasen is chirurgische verwijdering geïndiceerd.

Wat is de prognose van Ewing-sarcoom?

De totale 5-jaarsoverleving voor Ewing-sarcoom, met programmatische behandeling, is 50-60%. In de hoogrisicogroep, met chemotherapie met hoge doseringen en beenmergtransplantatie, is dit percentage 15-30%. De prognose verslechtert als het Ewing-sarcoom groot is, proximaal gelokaliseerd in de ledemaat (vergeleken met distaal), een hoge LDH-spiegel heeft (meer dan 200 IE), mannelijk is en jonger is dan 17 jaar. De prognose is fataal bij inoperabele longmetastasen, metastasen naar botten en lymfeklieren.