Sopor en coma

Sopor en coma-verstoord bewustzijn als gevolg van disfunctie van beide hersenhelften of het oplopende activerende reticulaire systeem. Sopor is een staat van gebiedsactiviteit waaruit de patiënt slechts gedurende een korte tijd kan worden teruggetrokken door een intense herstimulatie. Coma is een staat van de oppervlakteactiviteit van waaruit de patiënt niet kan worden verwijderd door stimulatie. Oorzaken kunnen lokaal organisch en functioneel cerebraal (vaak metabool) zijn. De diagnose is gebaseerd op klinische gegevens; laboratoriumtesten en neuroimaging zijn nodig om de oorzaak te bepalen. Behandeling is een noodstabilisatie van de aandoening en een gericht effect op de oorzaak. Bij langdurige stupor of coma omvat ondersteunende therapie passieve bewegingen van het bewegingsbereik in alle gewrichten, enterale voeding en het voorkomen van doorligwonden. De prognose hangt af van de oorzaak.

De waaktoestand vereist volledig werk van de hersenhelften en de mechanismen van het opklimmende activerende reticulaire systeem (VARS) - een breed netwerk van nucleaire verbindingen in het bovenste deel van de brug, middenhersenen en achterste delen van het interstitiële brein.

[1]

Wat veroorzaakt spoor en aan wie?

Verschillende organische en functionele stoornissen in het werk van het centrale zenuwstelsel resulteren in sopor of coma. Depressie van bewustzijn treedt op als gevolg van disfunctie van VARS of beide hersenhelften; de nederlaag van één hersenhelft leidt tot de ontwikkeling van een ernstig neurologisch tekort, maar niet tot coma. Met de verslechtering van de laesie wordt het coma coma en leidt het coma tot hersendood. Onder andere vormen van bewustzijnsverwarring zijn delier (vaak gekenmerkt door onrust in plaats van inhibitie), syncope en convulsieve aanvallen; in de laatste twee gevallen is het bewustzijnsverlies van korte duur.

Organische laesies leiden tot de ontwikkeling van podor of coma door directe mechanische vernietiging van VARS of indirect door het massa-effect (compressie, verplaatsing) en / of oedeem. Eenzijdige massale focale laesie van het halfrond (bijvoorbeeld herseninfarct in het bekken van de linker middelste cerebrale aderen) verstoort het bewustzijn niet, als het tegenovergestelde halfrond niet wordt aangetast of zwelt. Hartaanvallen van het bovenste deel van de romp in overeenstemming met het volume van de laesie geven verschillende gradaties van stupor of coma.

Gemeenschappelijke oorzaken van Sopor en Coma

Redenen	Voorbeelden
Structurele overtredingen	Scheuring van het aneurysma en subarachnoïdale bloeding Brain abces hersentumor Traumatisch hersenletsel (kneuzingen, tranen, verbrijzeling van hersenstoffen, epiduraal of subduraal hematoom) Hydrocephalus (acuut) Infarct of bloeding in de bovenste delen van de hersenstam
Diffuse storingen	Vasculitis met betrokkenheid van het CZS Preparaten en toxines (bijvoorbeeld barbituraten, koolmonoxide, ethylalcohol, methylalcohol, opioïden) Hypothermie Infecties (meningitis, encefalitis, sepsis) Metabole aandoeningen (bijvoorbeeld diabetische ketoacidose, hepatisch coma, hypoglykemie, hyponatriëmie, hypoxie, uremie)

Hypoxie en cerebrale ischemie zijn vaak inbegrepen in de pathogenese van sopor en coma. Psychische stoornissen (bijvoorbeeld mutisme) kunnen stoornissen in het bewustzijn nabootsen, maar ze worden meestal gedifferentieerd van ware verdoving of coma tijdens lichamelijk en neurologisch onderzoek.

Syndromen wiggen. Na de kindertijd is de schedel hard, zodat intracraniële massavormingen of hersenoedeem leiden tot een toename van de intracraniale druk, die beladen is met een uitsteeksel van hersenweefsel door de natuurlijke openingen van de botten van de schedel of dura mater.

Met een transtentorale insertie (waarbij de para-hippocampus gyrus haak is betrokken), buigt de temporale kwab over de rand van de kleine tent (een tentachtige structuur waarop de tijdelijke lob normaal rust). De haak - de mediale rand van de uitstekende lob - drukt op het diencephalon en het bovenste deel van de romp en veroorzaakt ischemie en infarct van de weefsels die deel uitmaken van VARS. Het inbrengen van beide temporale lobben (centrale insertie) wordt meestal geassocieerd met bilaterale volumetrische massa's of diffuus oedeem en veroorzaakt symmetrische compressie van de middenhersenen en de romp.

De betrokkenheid van de cerebellaire amandelen is geassocieerd met infra- of supratentoriale (minder vaak) volumetrische formaties. De amandelen van de kleine hersenen knijpen, wanneer ze in het grote occipitale foramen worden ingebracht, de hersenstam en blokkeren de stroom van de hersenvocht, waardoor acute hydrocefalus ontstaat. Vklineniya en onder de parade, en in de grote occipitale foramen bedreigen het leven van de patiënt.

Bij laterale dislocatie penetreert de cingulate gyrus onder de grote sikkel van de hersenen.

Symptomen van coma en stupor

Herhaalde pijnlijke stimuli kunnen geen comateuze patiënten doen ontwaken, en patiënten die in een stupor zijn, worden slechts voor een korte tijd achtergelaten. Tegen een coma-achtergrond veroorzaken alleen primitieve reflexbewegingen (bijvoorbeeld decerebratie en decorticatie) prikkels.

[2], [3], [4],

Diagnose van coma en stupor

Diagnose en stabilisatie moeten gelijktijdig worden uitgevoerd. Allereerst is het noodzakelijk om de doorgang van de luchtwegen te waarborgen, de functie van de ademhaling en de bloedcirculatie te normaliseren. Met zeldzame ademhalingsbewegingen of lage O ₂ -verzadiging (volgens de criteria van pulsoximetrie of arteriële bloedgassamenstelling) is intubatie geïndiceerd. Corrigeren van hypotensie is noodzakelijk. Bepaal het glucosegehalte in perifeer bloed. Bij een laag glucosegehalte wordt 100 mg thiamine intramusculair geïnjecteerd (om de ontwikkeling van de encefalopathie van Wernicke te voorkomen) en 50 ml 50% glucose. Als een opiaten-overdosis wordt vermoed, wordt 2 mg naloxon intraveneus toegediend. Met tekenen van letsel bij radiografische uitsluiting van een fractuur, is de nek gestabiliseerd met een stijve orthopedische kraag.

Het mediale deel van de temporale kwab wordt ingebracht via de lip van de kleine hersenen. De gebruikelijke reden is ipsilateraal surroundonderwijs. De ipsilaterale zenuw van het derde paar (unilaterale uitzetting en fixatie van de pupil, parese van de oogspieren), de posterior cerebrale slagader (homonymous hemianopsia) en de contralaterale pedikel van de hersenen (ipsilaterale hemiparese) worden voornamelijk gecomprimeerd. Vervolgens ontstaat een beeld van samendrukken van de middenhersenen en romp, gemanifesteerd door verminderd bewustzijn, pathologische ademhaling, pupilverankering in de centrale positie, verlies van oculocefale en oculaire vestibulaire reflexen (de ogen verschuiven niet wanneer de kop wordt geroteerd en de calorische test), de ontwikkeling van symmetrische parese met decerebration rigor orchem., Cushing's reflex verschijnt (arteriële hypertensie, vooral systolische en bradycardie). De verplaatsing van beide temporale lobben (centrale incisie) wordt meestal geassocieerd met bilaterale volumetrische formatie en leidt tot symmetrische compressie van de middenhersenen en de romp met de symptomen die al zijn beschreven.

De betrokkenheid van de cerebellaire amandelen is een gevolg van infra- of supratentoriale (minder vaak) omvangrijke structuren. Bij het ingaan van het grote occipitale foramen knijpen de amandelen van de kleine hersenen de hersenstam en blokkeren de CSF-stroom met de ontwikkeling van acute hydrocephalus. Symptomen zijn onder meer: loomheid, slaperigheid, hoofdpijn, braken, meningisme, ongemakkelijke oogbewegingen, plotselinge ademstilstand en hartfunctie.

Anamnese. Medische identificatiearmbanden, de inhoud van een handtas of portemonnee kunnen nuttige informatie bevatten (bijvoorbeeld documenten, medicijnen). Verwanten, SMP-personeel, de politie moet worden geïnterviewd over de omstandigheden van het incident (bijvoorbeeld convulsies, hoofdpijn, braken, hoofdletsel, medicatie of medicijnen) om de situatie te achterhalen waarin de patiënt werd gevonden; voedselverpakkingen, alcohol, drugs, verdovende middelen en toxische stoffen moeten worden geïnspecteerd en opgeslagen voor chemische analyse en als mogelijk materieel bewijs. Verwanten moeten worden geïnterviewd voor recente infecties van patiënten, psychische problemen en medische geschiedenis. Het is raadzaam om de medische dossiers te zien.

Objectief onderzoek. Medisch onderzoek moet gericht en effectief zijn. Tot de tekenen van traumatisch hersenletsel behoren paraorbitale hematomen ("wasbeerogen", synoniem met "symptoom van een bril"), blauwe plekken achter de oren (Battlel-teken), hematotympanum, mobiliteit van de bovenkaak, nasale en / of otolikvoreya. Kneuzingen van de zachte weefsels van het hoofd en kleine kogelgaten in de ingang zijn vaak subtiel. Het is noodzakelijk om de fundus van het oog te onderzoeken op oedeem van de schijven van de optische zenuwen, bloedingen en exsudaat. Bij passieve flexie van de nek (als is bewezen dat er geen letsel is!), Kan stijfheid worden vastgesteld, wat duidt op subarachnoïde bloeding of meningitis. Totdat een fractuur is uitgesloten (volgens anamnese, lichamelijk onderzoek en röntgenfoto's), moet de cervicale wervelkolom worden geïmmobiliseerd.

Verhoogde lichaamstemperatuur of petechiale uitslag wijzen op de aanwezigheid van een CNS-infectie. Sporen van injecties doen de vraag rijzen naar een overdosis drugs (bijvoorbeeld opioïden of insuline). Bijt tong duidt op een convulsieve fit. Een eigenaardige geur kan duiden op alcoholintoxicatie.

Neurologisch onderzoek. Een neurologisch onderzoek bepaalt of de hersenstam is beschadigd of niet en waar de laesie zich in het centrale zenuwstelsel bevindt. De bewustzijnsstaat, pupillen, oogbewegingen, ademhaling en motoriek bepalen mee het niveau van CZS-disfunctie.

Er worden pogingen gedaan om de patiënt eerst te wekken met verbale commando's, vervolgens met lichte irritatie en ten slotte met pijnlijke stimuli (bijvoorbeeld op de wenkbrauw, het nagelbed of het borstbeen drukken). Op de Glasgow Coma-schaal worden de responsen op stimuli beoordeeld met het aantal punten. Het openen van de ogen, grimassen en doelbewuste terugtrekking van de ledematen als reactie op een pijnlijke prikkel geven een relatief lichte mate van verzwakking van het bewustzijn aan. Asymmetrische locomotorische activiteit als reactie op pijnirritatie duidt op focale laesies van de hersenhelften.

Wanneer een slaapmiddel in coma raakt, veroorzaken pijnstimuli alleen de vorming van stereotype reflexhoudingen. De decorticatiestand (flexie en adductie van de armen, strekking van de benen) duidt op beschadiging van de hersenhelften, inclusief corticospinale traktaten, terwijl de hersenstam behouden blijft. Decerebrale stijfheid (nek, rug, ledematen ongebogen, gebalde kaken) duidt op het verslaan van de bovenste delen van de hersenstam. Trage verlamming zonder enige beweging is een manifestatie van een ernstige laesie langs de gehele zenuwas, dit is de ergste variant van verminderde motiliteit. Asterixis (fladderende tremor) en multifocale myoclonus vergezellen metabolische aandoeningen, zoals uremie, leverfalen, hypoxie en drugsintoxicatie. In het geval van mutisme is de motorische respons afwezig, maar de spierspanning en reflexen blijven behouden.

Als de tentorale insertie van de temporale kwabverplaatsing in de eerste plaats, knijpt de ipsilaterale zenuw van het derde paar (unilaterale uitzetting en fixatie van de pupil, parese van de oogspieren); posterior cerebrale arterie (homonymous hemianopsia) en het tegenovergestelde been van de hersenen (ipsilaterale hemiparese). Vervolgens ontwikkelt zich een beeld van compressie van de middenhersenen en romp, gemanifesteerd door verminderd bewustzijn, abnormale ademhaling, pupilfixatie in de centrale positie, verlies van oculocefale en oculovestibulaire reflexen (de ogen bewegen niet wanneer de kop wordt geroteerd en calorietest), de ontwikkeling van bilaterale parese met decerebratie-rigor ofchemie. Cushing-reflex (arteriële hypertensie, vooral systolische en bradycardie). Symptomen van knijpen in de middenhersenen komen ook tot uiting bij centrale implantatie.

Wanneer de cerebellaire amandelen worden ingebracht, omvatten symptomen lethargie, hoofdpijn, braken, meningisme, niet-geconjugeerde oogbewegingen, plotselinge ademstilstand en cardiale activiteit.

Oftalmologisch onderzoek geeft informatie over het werk van de hersenstam. De studie omvat pupilreflexen, analyse van oogbewegingen, oftalmoscopie (voor oedeem van de schijven van de optische zenuwen en hemorragieën), evaluatie van andere neuro-oftalmologische symptomen. Immobiliteit van de pupillen is een vroege manifestatie van een organische laesie en met metabole coma blijven de pupilreflexen nog lang intact.

Als er geen oogbewegingen zijn, controleer dan de oculocephalische reflex met behulp van de "oog van de pop" -techniek: observeer oogbewegingen tijdens passieve draaien van het hoofd van de patiënt van links naar rechts. Normaal volgt een persoon in het bewustzijn van de beweging van de ogen de bewegingen van het hoofd. In geval van letsel kan deze techniek niet worden uitgevoerd voordat een fractuur van de cervicale wervelkolom is uitgesloten. Als het bewustzijn depressief is en de hersenstam niet beschadigd is, lijkt de blik vast te zitten aan het plafond wanneer hij het hoofd draait. Met het verslaan van de hersenstam, verschuiven de ogen met het hoofd, alsof ze in de moffen zijn gefixeerd.

Bij afwezigheid van een oculocephalische reflex wordt een oculo-vestibulaire reflex onderzocht (koudcalorisch onderzoek). Na bevestiging van de integriteit van het trommelvlies, wordt het gedurende 30 seconden geïrrigeerd via de externe gehoorgang met ijswater in een hoeveelheid van 10-40 ml, met behulp van een injectiespuit en een zachte katheter. Als reactie op een patiënt die bij bewustzijn is (bijvoorbeeld in een psychogene coma), worden de oogballen afgebogen naar de kant waar het water wordt geïnjecteerd en slaat de nystagmus in de tegenovergestelde richting af. In een coma, terwijl de functies van de romp behouden blijven, buigen beide ogen ook naar irritatie, maar zonder nystagmus. Bij organisch letsel van de romp of diepe metabole coma is er geen reactie of is het onvriendelijk.

De aard van de ademhaling. De disfunctie van beide hemisferen of diencephalon manifesteert zich door periodieke cyclische ademhaling (Cheyne-Stokes of Bio); disfunctie van de middenhersenen of bovenste delen van de brug gaat gepaard met centrale neurogene hyperventilatie met een ademhalingsfrequentie van meer dan 40 in 1 minuut. Schade aan de pons of medulla oblongata leidt meestal tot langdurende ademhalingen (apneastische ademhaling), die vaak apneu worden.

Research. Begin met pulsoximetrie, analyse van perifeer bloed voor glucose en bewaking van de hartactiviteit. Ze nemen een klinische bloedtest met de definitie van leukocytenformule en bloedplaatjes, monsters voor biochemie, elektrolyten, stolling en ureumstikstof. Bepaal de gassamenstelling van arterieel bloed en, als de diagnose onduidelijk is, controleer het niveau van carboxyhemoglobine, sulfhemoglobine en methemoglobine.

Bloed- en urine-uitstrijkjes moeten worden gekleurd Gram, gewassen nemen, standaard toxicologische screening uitvoeren, het alcoholgehalte bepalen. Vaak wordt meer dan één medicijn tegelijkertijd ingenomen, dus als u vermoedt dat u geneesmiddelen vergiftigt, worden meestal meerdere geneesmiddelen tegelijk bepaald (bijvoorbeeld salicylaten, paracetamol, tri-cyclische antidepressiva). Het ECG moet in 12 afleidingen worden verwijderd.

Wanneer de oorzaak niet duidelijk is, is een nood-CT-scan van de hersenen zonder contrastvorming aangewezen om volumevorming, bloeding, oedeem en hydrocefalus uit te sluiten. Als er vragen blijven, voeg dan contrast toe, waarna een CT-scan of MRI een subduraal hematoom in de isosensuele fase kan onthullen, meerdere metastasen, trombose van de sagittale sinus, herpetische encefalitis en andere mogelijke oorzaken die niet worden gedetecteerd door conventionele CT-scans. Radiografie van de borst wordt ook getoond.

Als een besmettelijke ziekte wordt vermoed, wordt een lumbale punctie uitgevoerd om de druk van de liquor te beoordelen. In CSF worden celtypen en hun hoeveelheid, eiwit, glucose gezaaid, Gram-gekleurde, speciale indicaties uitgevoerd (bijvoorbeeld cryptokokkenantigeen, VDRL voor syfilis, PCR om herpes simplex-virus te detecteren). Bij bewusteloze patiënten vóór het uitvoeren van een lumbale punctie, is CT vereist om uitgebreide intracraniale vorming of occlusieve hydrocefalus uit te sluiten, omdat in dergelijke gevallen een sterke afname van de druk van het hersenvocht tijdens het lumbaalpunteren gepaard gaat met het gevaar van een dodelijk ongeval.

Als de diagnose onduidelijk is, kan EEG helpen: in zeldzame gevallen, scherpe golven of piekcomplexen - een langzame golf geeft aan dat de patiënt zich in de epistatus bevindt, hoewel er geen externe krampen zijn. Maar in de meeste gevallen worden niet-specifieke trage golven met lage amplitude, die gebruikelijk zijn voor metabole encefalopathie, gezien in een coma op EEG.

[5]

Prognose en behandeling van coma en stupor

De prognose voor sopor of coma hangt af van de oorzaak, de duur en de mate van depressie van het bewustzijn. Een score van 3-5 op de Glasgow-comaschaal na verwonding duidt fatale hersenbeschadiging aan, vooral als de pupillen gefixeerd zijn of niet met oculaire vestibulaire reflexen. Als, 3 dagen na de hartstilstand, de reactie van de pupillen niet verschijnt, de motorische reacties op pijnlijke stimuli, heeft de patiënt vrijwel geen kans op een gunstige prognose in neurologische termen. Wanneer coma wordt geassocieerd met een overdosis barbituraten of een reversibele stofwisselingsstoornis, zelfs in gevallen waarin alle stamreflexen zijn verdwenen en er geen motorische reacties zijn, blijft de mogelijkheid van volledig herstel behouden.

Parallel aan het diagnostische proces is het in de noodmodus nodig om de status te stabiliseren en vitale functies in stand te houden. In de meeste gevallen van stupor en coma is ziekenhuisopname op de intensive care-afdeling noodzakelijk om mechanische ventilatie te garanderen en de neurologische status te controleren. De specifieke behandeling hangt af van de oorzaak van de aandoening.

Intraveneuze toediening van 25-100 gram mannitol, endotracheale intubatie en mechanische beademing, die PC0 ₂ in arterieel bloed van 25-30 mm Hg oplevert, worden bij het inbrengen getoond. Wanneer een tumor is geassocieerd met een hersentumor, is glucocorticoïde injectie noodzakelijk (bijvoorbeeld 16 mg dexamethason intraveneus, vervolgens 4 mg oraal of intraveneus elke 6 uur). Chirurgische decompressie in een massa moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd.

Patiënten in sopor en coma hebben zorgvuldige en langdurige zorg nodig. Het gebruik van stimulerende middelen en opiaten moet worden vermeden. Voeding begint met het ondernemen van actie tegen mogelijke aspiratie (bijvoorbeeld het omhoog brengen van het hoofdeinde); indien nodig, eynostoma opleggen. Voor de preventie van doorligwonden moet aandacht worden besteed aan de integriteit van de huid op plaatsen met hoge druk op de huid vanaf het allereerste begin van de ziekte. Voor de preventie van het drogen van de conjunctiva gebruikt topische preparaten. Om contracturen van de ledematen te voorkomen, voert u passieve bewegingen uit binnen de mogelijkheden van de gewrichten.