Soporus en coma

Stupor en coma zijn bewustzijnsstoornissen als gevolg van een disfunctie van beide hersenhelften of het ascenderend reticulum activerend systeem. Stupor is een toestand van niet-reagerend zijn waaruit de patiënt slechts kortstondig kan worden gewekt door intensieve, herhaalde stimulatie. Coma is een toestand van niet-reagerend zijn waaruit de patiënt niet kan worden gewekt door stimulatie. De oorzaken kunnen lokaal organisch en functioneel algemeen cerebraal (vaak metabolisch) zijn. De diagnose is gebaseerd op klinische gegevens; laboratoriumonderzoek en neuroimaging zijn nodig om de oorzaak te bepalen. De behandeling bestaat uit spoedstabilisatie van de aandoening en gerichte aanpak van de oorzaak. Bij langdurige stupor of coma omvat ondersteunende therapie passieve bewegingsbereikaanpassingen in alle gewrichten, enterale voeding en decubituspreventie. De prognose is afhankelijk van de oorzaak.

Voor een waaktoestand is het noodzakelijk dat de hersenhelften en de mechanismen van het opstijgend reticulair activerend systeem (ARAS) volledig functioneren. Dit is een uitgebreid netwerk van nucleaire verbindingen in het bovenste deel van de pons, de middenhersenen en de achterste delen van het diencephalon.

[ 1 ]

Wat veroorzaakt stupor en bij wie?

Stupor of coma worden veroorzaakt door verschillende organische en functionele aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Bewustzijnsverlies treedt op als gevolg van een disfunctie van de VARS of beide hersenhelften; schade aan één hersenhelft leidt tot de ontwikkeling van ernstige neurologische uitval, maar niet tot coma. Naarmate de schade toeneemt, ontwikkelt stupor zich tot coma, en coma tot hersendood. Andere vormen van verminderd bewustzijn zijn delirium (meestal gekenmerkt door agitatie in plaats van inhibitie), flauwvallen en epileptische aanvallen; in de laatste twee gevallen is het bewustzijnsverlies van korte duur.

Organische laesies leiden tot de ontwikkeling van stupor of coma door directe mechanische vernietiging van de VARS of indirect door massa-effect (compressie, verplaatsing) en/of oedeem. Een unilaterale, massieve, focale laesie van een hersenhelft (bijv. een herseninfarct in de linker hersenslagader) tast het bewustzijn niet aan, tenzij de andere hersenhelft al aangetast of gezwollen is. Infarcten van het bovenste deel van de hersenstam veroorzaken een wisselende mate van stupor of coma, afhankelijk van de omvang van de laesie.

Veelvoorkomende oorzaken van stupor en coma

Redenen	Voorbeelden
Structurele stoornissen	Aneurysma-ruptuur en subarachnoïdale bloeding Hersenabces Hersentumor Traumatisch hersenletsel (kneuzingen, breuken, verbrijzeling van hersenweefsel, epiduraal of subduraal hematoom) Hydrocefalie (acuut) Infarct of bloeding in de bovenste hersenstam
Diffuse aandoeningen	Vasculitis met betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel Geneesmiddelen en toxines (bijvoorbeeld barbituraten, koolmonoxide, ethyl- en methylalcohol, opioïden) Hypothermie Infecties (meningitis, encefalitis, sepsis) Stofwisselingsstoornissen (bijv. diabetische ketoacidose, levercoma, hypoglykemie, hyponatriëmie, hypoxie, uremie)

De pathogenese van sopor en coma omvat vaak hypoxie en cerebrale ischemie. Psychische stoornissen (bijv. mutisme) kunnen lijken op bewustzijnsstoornissen, maar worden meestal onderscheiden van echte sopor of coma door lichamelijk en neurologisch onderzoek.

Herniasyndromen: Na de kindertijd is de schedel stijf, waardoor intracraniële ruimte-innemende letsels of hersenoedeem leiden tot een verhoogde intracraniële druk. Hierdoor kan hersenweefsel door de natuurlijke openingen van de schedelbotten of het harde hersenvlies (dura mater) heen puilen.

Bij transtentoriële herniatie (waarbij de uncus van de parahippocampale gyrus betrokken is), puilt de temporaalkwab uit voorbij de rand van het tentorium cerebelli (de tentvormige structuur waarop de temporaalkwab normaal gesproken rust). De uncus, de mediale rand van de uitpuilende lob, drukt op het diencephalon en het bovenste deel van de hersenstam, wat ischemie en infarctie van de weefsels die de hersenhersenen vormen veroorzaakt. Herniatie van beide temporaalkwabben (centrale herniatie) gaat meestal gepaard met bilaterale ruimte-innemende laesies of diffuus oedeem en veroorzaakt symmetrische compressie van de middenhersenen en de hersenstam.

Hernia's van de cerebellaire tonsillen gaan gepaard met infra- of supratentoriële (minder vaak voorkomende) ruimte-innemende laesies. Wanneer de cerebellaire tonsillen in het foramen magnum uitpuilen, drukken ze op de hersenstam en blokkeren ze de doorstroming van hersenvocht, wat leidt tot acute hydrocefalie. Hernia's, zowel onder het tentorium als in het foramen magnum, bedreigen het leven van de patiënt.

Bij een laterale luxatie zit de cingulate gyrus vast onder de falx cerebri.

Symptomen van coma en stupor

Herhaalde pijnprikkels kunnen comateuze patiënten niet wakker maken, en patiënten in een sufheid worden slechts kortstondig bij bewustzijn gebracht. Tegen de achtergrond van een coma veroorzaakt stimulatie slechts primitieve reflexbewegingen (bijvoorbeeld decerebratie- en decorticatiehoudingen).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnose van coma en stupor

Diagnostiek en stabilisatie van de aandoening moeten gelijktijdig worden uitgevoerd. Allereerst is het noodzakelijk om de doorgankelijkheid van de luchtwegen te waarborgen, de ademhalingsfunctie en de bloedcirculatie te normaliseren. Intubatie is geïndiceerd bij zeldzame ademhalingsbewegingen of lage O2-saturatie ₍ volgens pulsoximetrie of criteria voor arteriële bloedgassamenstelling). Hypotensiecorrectie is noodzakelijk. Het glucosegehalte in het perifere bloed wordt bepaald. Bij een lage glucosespiegel worden 100 mg thiamine (om de ontwikkeling van Wernicke-encefalopathie te voorkomen) en 50 ml 50% glucose intramusculair toegediend. Bij een vermoeden van een overdosis opiaten wordt 2 mg naloxon intraveneus toegediend. Bij tekenen van letsel wordt de nek gestabiliseerd met een stijve orthopedische kraag totdat een fractuur door middel van röntgenfoto's kan worden uitgesloten.

Het mediale deel van de temporaalkwab is ingeklemd door het tentorium cerebellum. De gebruikelijke oorzaak is een ipsilaterale ruimte-innemende laesie. De ipsilaterale zenuw van het derde paar (unilaterale verwijding en fixatie van de pupil, parese van de oculomotorische spieren), de arteria cerebri posterior (homonieme hemianopsie) en de contralaterale hersenpedunkel (ipsilaterale hemiparese) zijn primair gecomprimeerd. Vervolgens ontwikkelt zich een beeld van compressie van de middenhersenen en de hersenstam, wat zich manifesteert in een verminderd bewustzijn, abnormale ademhaling, fixatie van de pupillen in de centrale positie, verlies van de oculocefale en oculovestibulaire reflexen (de ogen bewegen niet bij het draaien van het hoofd en tijdens een calorietest), ontwikkeling van symmetrische parese met decerebrate rigiditeit of slappe verlamming, en het optreden van de Cushing-reflex (arteriële hypertensie, met name systolische en bradycardie). Verplaatsing van beide temporaalkwabben (centrale hernia) gaat meestal gepaard met een bilaterale ruimte-innemende laesie en leidt tot symmetrische compressie van de middenhersenen en de hersenstam met de reeds beschreven symptomen.

Hernia van de cerebellaire amandelen is een gevolg van infra- of supratentoriële (minder vaak) ruimte-innemende laesies. Door zich in het foramen magnum te wurmen, drukken de cerebellaire amandelen de hersenstam samen en blokkeren ze de doorstroming van hersenvocht, wat leidt tot de ontwikkeling van acute hydrocefalie. Symptomen zijn onder andere: lethargie, slaperigheid, hoofdpijn, braken, meningisme, ongecoördineerde oogbewegingen, plotselinge ademhaling en hartstilstand.

Geschiedenis. Medische identificatiearmbanden, de inhoud van een tas of portemonnee kunnen nuttige informatie bevatten (bijv. documenten, medicijnen). Familieleden, medisch personeel en de politie dienen te worden ondervraagd over de omstandigheden van het incident (bijv. epileptische aanvallen, hoofdpijn, braken, hoofdletsel, medicijn- of drugsgebruik) en de omgeving waarin de patiënt is aangetroffen; containers met voedsel, alcohol, medicijnen, drugs en gif dienen te worden onderzocht en bewaard voor chemische analyse en als mogelijk bewijs. Familieleden dienen te worden ondervraagd over recente infecties, psychische problemen en medische voorgeschiedenis van de patiënt. Het is raadzaam om het medisch dossier te raadplegen.

Lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek moet gericht en effectief zijn. Tekenen van traumatisch hersenletsel zijn onder andere periorbitale hematomen (wasbeerogen, ook wel het "brilteken" genoemd), bloeduitstortingen achter de oren (Battle's sign), hematotympanum, beweeglijkheid van de bovenkaak, neus- en/of otoliquoroe. Kneuzingen van het zachte weefsel van het hoofd en kleine kogelgaten zijn vaak nauwelijks zichtbaar. De fundus moet worden onderzocht op oedeem van de oogzenuw, bloeding en exsudaat. Passieve flexie van de nek (indien geen letsel is aangetoond!) kan stijfheid aan het licht brengen die kan wijzen op een subarachnoïdale bloeding of meningitis. De cervicale wervelkolom moet worden geïmmobiliseerd totdat een fractuur is uitgesloten (op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en röntgenfoto).

Koorts of petechiale uitslag wijst op een infectie van het centrale zenuwstelsel. Injectiesporen roepen de vraag op of er sprake is van een overdosis drugs (bijvoorbeeld opioïden of insuline). Een gebeten tong wijst op een aanval. Een specifieke geur kan wijzen op alcoholvergiftiging.

Neurologisch onderzoek. Een neurologisch onderzoek bepaalt of de hersenstam beschadigd is en waar in het centrale zenuwstelsel de laesie zich bevindt. De bewustzijnstoestand, pupillen, oogbewegingen, ademhaling en motoriek helpen de mate van disfunctie van het centrale zenuwstelsel te bepalen.

Er wordt geprobeerd de patiënt eerst wakker te maken met verbale commando's, vervolgens met milde stimulatie en ten slotte met pijnprikkels (bijvoorbeeld drukken op de wenkbrauw, het nagelbed of het borstbeen). Volgens de Glasgow Coma Scale worden reacties op stimuli beoordeeld aan de hand van een aantal punten. Het openen van de ogen, grimassen trekken en het doelbewust terugtrekken van de ledematen als reactie op een pijnprikkel duiden op een relatief lichte mate van bewustzijnsvermindering. Asymmetrische motorische activiteit als reactie op een pijnprikkel wijst op focale schade aan de hersenhelften.

Wanneer stupor overgaat in coma, veroorzaken pijnprikkels alleen de vorming van stereotiepe reflexhoudingen. Een decorticaathouding (flexie en adductie van de armen, extensie van de benen) wijst op schade aan de hersenhelften, inclusief de corticospinale banen met de hersenstam intact. Decerebrate rigiditeit (nek, rug, ledematen gestrekt, kaken op elkaar geklemd) wijst op schade aan de bovenste delen van de hersenstam. Slappe verlamming zonder enige beweging is een manifestatie van ernstige schade langs de gehele zenuwas; dit is de ernstigste vorm van motorische stoornis. Asterixis (fladderende tremor) en multifocale myoclonus gaan gepaard met stofwisselingsstoornissen zoals uremie, leverfalen, hypoxie en drugsvergiftiging. Bij mutisme is er geen motorische reactie, maar blijven de spierspanning en reflexen behouden.

Bij een tentoriële hernia comprimeert de verplaatsing van de temporaalkwab primair de ipsilaterale zenuw van het derde paar (unilaterale verwijding en fixatie van de pupil, parese van de oculomotorische spieren); de arteria cerebri posterior (homonieme hemianopsie) en de tegenoverliggende hersensteel (ipsilaterale hemiparese). Vervolgens ontstaat een beeld van compressie van de middenhersenen en de hersenstam, wat zich manifesteert in een verminderd bewustzijn, pathologische ademhaling, fixatie van de pupillen in de centrale positie, verlies van de oculocefale en oculovestibulaire reflexen (de ogen bewegen niet mee bij het draaien van het hoofd en tijdens een calorietest), ontwikkeling van bilaterale parese met decerebrate rigiditeit of slappe verlamming, en de Cushing-reflex (arteriële hypertensie, met name systolische, en bradycardie). Symptomen van compressie van de middenhersenen treden ook op bij een centrale hernia.

Als de amandelen in de kleine hersenen bekneld zitten, zijn de symptomen onder meer lethargie, hoofdpijn, braken, meningisme, onregelmatige oogbewegingen en plotselinge ademhalings- en hartstilstand.

Een oogheelkundig onderzoek geeft informatie over de werking van de hersenstam. Het onderzoek omvat pupilreflexen, analyse van oogbewegingen, oftalmoscopie (op papiloedeem en -bloeding) en beoordeling van andere neuro-oftalmologische symptomen. Immobiliteit van de pupillen is een vroeg teken van organische schade, en bij metabole coma blijven de pupilreflexen lange tijd intact.

Als er geen oogbeweging is, wordt de oculocefale reflex gecontroleerd met de 'poppenoog'-manoeuvre: het observeren van oogbewegingen terwijl het hoofd van de patiënt passief van links naar rechts wordt gedraaid. Normaal gesproken volgen oogbewegingen bij een bewust persoon de hoofdbewegingen. Bij trauma mag deze manoeuvre pas worden uitgevoerd nadat een nekwervelfractuur is uitgesloten. Als het bewustzijn is onderdrukt en de hersenstam intact is, lijkt de blik bij het draaien van het hoofd op het plafond gericht. Bij een beschadigde hersenstam bewegen de ogen mee met het hoofd, alsof ze in de oogkassen vastzitten.

Bij afwezigheid van de oculocefale reflex wordt de oculovestibulaire reflex onderzocht (koudecalorische studie). Nadat de integriteit van het trommelvlies is bevestigd, wordt het gedurende 30 seconden via de uitwendige gehoorgang gespoeld met 10-40 ml ijswater, met behulp van een spuit en een zachte katheter. Als reactie hierop is de patiënt bij bewustzijn (bijvoorbeeld bij een psychogeen coma), wijken de oogbollen af naar het oor waar het water is geïnjecteerd en slaat de nystagmus in de tegenovergestelde richting. Bij een coma, waarbij de hersenstamfunctie behouden blijft, wijken beide ogen ook af naar de kant van de irritatie, maar zonder nystagmus. Bij organische schade aan de hersenstam of een diep metabolisch coma is er geen of een inconsistente reactie.

Ademhalingspatroon. Disfunctie van beide hemisferen of het diencephalon manifesteert zich door periodieke cyclische ademhaling (Cheyne-Stokes of Biot); disfunctie van de middenhersenen of bovenste pons gaat gepaard met centrale neurogene hyperventilatie met een ademhalingsfrequentie van meer dan 40 per minuut. Laesies van de pons of medulla oblongata leiden meestal tot langdurige diepe inademingen (apneustische ademhaling), die zich vaak ontwikkelen tot ademhalingsstilstand.

Onderzoeken. Ze beginnen met pulsoximetrie, perifere bloedglucosemeting en hartbewaking. Ze nemen een klinisch bloedonderzoek af met bepaling van het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes, biochemie, elektrolyten, stolling en ureumstikstof. Ze bepalen de gassamenstelling van het arteriële bloed en, als de diagnose onduidelijk blijft, controleren ze de concentraties carboxyhemoglobine, sulfhemoglobine en methemoglobine.

Bloed- en urine-uitstrijkjes moeten Gram-gekleurd worden, er moeten kweekjes worden afgenomen, er moet een standaard toxicologische screening worden uitgevoerd en het alcoholgehalte moet worden bepaald. Vaak worden er meerdere medicijnen tegelijk gebruikt, dus bij een vermoeden van medicijnvergiftiging worden er meestal meerdere tegelijk bepaald (bijvoorbeeld salicylaten, paracetamol, tricyclische antidepressiva). Er moet een 12-afleidingen ECG worden gemaakt.

Bij onduidelijkheid over de oorzaak is een spoed CT-scan van de hersenen zonder contrastmiddel geïndiceerd om een ruimte-innemende laesie, bloeding, oedeem en hydrocefalie uit te sluiten. Indien er nog vragen zijn, wordt contrastmiddel toegevoegd, waarna CT of MRI een subduraal hematoom in de isodense fase, multipele metastasen, sagittale sinustrombose, herpesencefalitis en andere mogelijke oorzaken die niet met een conventionele CT-scan kunnen worden ontdekt, kan aantonen. Een röntgenfoto van de borstkas is eveneens geïndiceerd.

Bij verdenking op een infectieziekte wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd om de CSF-druk te bepalen. Het CSF wordt geanalyseerd op celtypen en -hoeveelheden, eiwitten, glucose, gekweekt, Gram-gekleurd en er worden speciale tests uitgevoerd zoals aangegeven (bijvoorbeeld op cryptokokkenantigeen, VDRL voor syfilis, PCR voor de detectie van herpes simplexvirus). Bij bewusteloze patiënten is een CT-scan verplicht vóór een lumbaalpunctie om een volumetrische intracraniële formatie of occlusieve hydrocefalie uit te sluiten, aangezien in dergelijke gevallen een sterke daling van de CSF-druk tijdens een lumbaalpunctie het risico op wigvorming met fatale afloop met zich meebrengt.

Als de diagnose onduidelijk blijft, kan een EEG nuttig zijn: in zeldzame gevallen duiden scherpe golven of piek-trage golfcomplexen erop dat de patiënt in status epilepticus verkeert, hoewel er geen duidelijke aanvallen zijn. In de meeste gevallen vertoont een EEG in coma echter aspecifieke, langzame golven met een lage amplitude, wat vaak voorkomt bij metabole encefalopathie.

[ 5 ]

Prognose en behandeling van coma en stupor

De prognose voor stupor of coma hangt af van de oorzaak, duur en mate van bewustzijnsdepressie. Een score van 3-5 op de Glasgow Coma Scale na trauma wijst op fatale hersenschade, vooral als de pupillen gefixeerd zijn of er geen oculo-vestibulaire reflexen zijn. Als er binnen 3 dagen na een hartstilstand geen pupilreactie of motorische reactie op pijnstimuli is, heeft de patiënt vrijwel geen kans op een gunstige neurologische prognose. Wanneer coma gepaard gaat met een overdosis barbituraten of een reversibele stofwisselingsstoornis, bestaat er nog steeds de mogelijkheid van volledig herstel, zelfs in gevallen waarin alle hersenstamreflexen verdwenen zijn en er geen motorische reacties zijn.

Parallel aan het diagnostisch proces is het noodzakelijk om de toestand dringend te stabiliseren en de vitale functies te ondersteunen. In de meeste gevallen van stupor en coma is opname op de intensive care noodzakelijk om beademing te bieden en de neurologische status te bewaken. De specifieke behandeling hangt af van de oorzaak van de aandoening.

Bij hernia zijn intraveneuze toediening van 25-100 gram mannitol, endotracheale intubatie en mechanische beademing geïndiceerd, waarbij een arteriële _PCO2 van 25-30 mm Hg wordt bereikt. Bij hernia in combinatie met een hersentumor zijn glucocorticoïden vereist (bijv. 16 mg dexamethason intraveneus, vervolgens 4 mg oraal of intraveneus om de 6 uur). Chirurgische decompressie van ruimte-innemende laesies dient zo snel mogelijk te worden uitgevoerd.

Patiënten in stupor en coma vereisen zorgvuldige en langdurige zorg. Het gebruik van stimulerende middelen en opiaten moet worden vermeden. Voeding begint met maatregelen tegen mogelijke aspiratie (bijvoorbeeld het verhogen van het hoofdeinde van het bed); indien nodig wordt een jejunostomie aangelegd. Om doorligwonden te voorkomen, moet vanaf het begin aandacht worden besteed aan de integriteit van de huid op plaatsen met verhoogde druk op de huid. Lokale medicatie wordt gebruikt om uitdroging van het bindvlies te voorkomen. Om contracturen van de ledematen te voorkomen, worden passieve bewegingen uitgevoerd binnen de mogelijkheden van de gewrichten.