Splenomegalie

Splenomegalie is bijna altijd een gevolg van andere ziekten. Er zijn veel verschillende ziekten, en er zijn ook verschillende manieren om ze te classificeren.

Myeloproliferatieve en lymfoproliferatieve ziekten, stapelingsziekten (bijv. de ziekte van Gaucher) en bindweefselziekten zijn de meest voorkomende oorzaken van splenomegalie in gematigde klimaten, terwijl infectieziekten (bijv. malaria, kala-azar) in de tropen overheersen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken van splenomegalie

De volgende ziekten zijn meestal de oorzaak van uitgesproken splenomegalie ( de milt wordt 8 cm onder de ribbenboog gepalpeerd): chronische lymfatische leukemie, non-Hodgkin-lymfoom, chronische myeloïde leukemie, echte polycytemie, myelofibrose met myeloïde metaplasie en harige celleukemie.

Splenomegalie kan leiden tot cytopenieën.

Congestieve splenomegalie (ziekte van Banti)

• Cirrose.
• Externe compressie of trombose van de poortader of miltader.
• Bepaalde aandoeningen van de vasculaire ontwikkeling

Infectie- of ontstekingsziekten

• Acute infecties (bijv. infectieuze mononucleosis, infectieuze hepatitis, subacute bacteriële endocarditis, psittacose).
• Chronische infecties (bijv. miliaire tuberculose, malaria, brucellose, Indische viscerale leishmaniasis, syfilis).
• Sarcoïdose.
• Amyloïdose.
• Bindweefselziekten (bijv. SLE, syndroom van Felty)

Myeloproliferatieve en lymfoproliferatieve ziekten

• Myelofibrose met myeloïde metaplasie.
• Lymfomen (bijv. het Hodgkin-lymfoom).
• Leukemieën, met name chronische lymfatische leukemie en chronische myeloïde leukemie.
• Polycythaemia vera.
• Essentiële trombocytemie

Chronische, meestal aangeboren, hemolytische anemieën

• Afwijkingen in de vorm van rode bloedcellen (bijv. congenitale sferocytose, congenitale elliptocytose), hemoglobinopathieën, waaronder thalassemieën, sikkelcelvariant hemoglobine (bijv. hemoglobine SC-ziekte), congenitale hemolytische anemieën van Heinz-lichaampjes.
• Enzymopathieën van rode bloedcellen (bijv. pyruvaatkinase-deficiëntie)

Opslagziekten

• Lipiden (bijvoorbeeld de ziekten van Gaucher, Niemann-Pick, Hand-Schüller-Kristscher).
• Niet-lipide (bijv. ziekte van Letterer-Siwe).
• Amyloïdose

Miltcyste

• Meestal veroorzaakt door het verdwijnen van een eerder hematoom

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomen van splenomegalie

Splenomegalie is een kenmerk van hypersplenisme; de grootte van de milt correleert met de mate van bloedarmoede. Een toename van de miltgrootte van ongeveer 2 cm onder de ribbenboog is te verwachten voor elke afname van 1 g hemoglobine. Andere klinische verschijnselen hangen meestal af van de manifestaties van de onderliggende ziekte; miltpijn is soms aanwezig. Tenzij andere mechanismen de manifestaties van hypersplenisme verergeren, zijn bloedarmoede en andere cytopenieën mild en asymptomatisch (bijv. bloedplaatjesaantal 50.000 tot 100.000/μl, aantal witte bloedcellen 2.500 tot 4.000/μl met normale leukocytendifferentiatie). De morfologie van rode bloedcellen is meestal normaal, met uitzondering van zeldzame gevallen van sferocytose. Reticulocytose komt vaak voor.

Hypersplenisme wordt vermoed bij patiënten met splenomegalie, bloedarmoede of cytopenie; de diagnose is vergelijkbaar met die voor splenomegalie.

Onderzoek naar splenomegalie

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamnese

De meeste symptomen die worden vastgesteld, zijn te wijten aan de onderliggende ziekte. Splenomegalie zelf kan echter een snel verzadigingsgevoel veroorzaken door het effect van de vergrote milt op de maag. Een zwaar gevoel en pijn in het linker bovenkwadrant van de buik zijn mogelijk. Hevige pijn aan de linkerkant wijst op een miltinfarct. Terugkerende infecties, symptomen van bloedarmoede of bloedingen duiden op cytopenie en mogelijk hypersplenisme.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Inspectie

De gevoeligheid van palpatie en percussie bij het detecteren van miltvergroting bedraagt respectievelijk 60-70% en 60-80% bij echografisch vastgestelde splenomegalie. Normaal gesproken heeft maximaal 3% van de mensen een palpabele milt. Daarnaast kan een palpabele massa in het linkerbovenkwadrant een andere oorzaak hebben dan een vergrote milt.

Andere bijkomende symptomen zijn onder meer wrijving van de milt, wat wijst op een miltinfarct, en epigastrische en miltgeluiden, die wijzen op congestieve splenomegalie. Gegeneraliseerde adenopathie kan wijzen op een myeloproliferatieve, lymfoproliferatieve, infectieuze of auto-immuunziekte.

Diagnose van splenomegalie

Wanneer splenomegalie moet worden bevestigd bij twijfelachtige resultaten na een vooronderzoek, is echografie de aangewezen methode vanwege de hoge nauwkeurigheid en lage kosten. CT en MRI kunnen een gedetailleerder beeld van het orgaan opleveren. MRI is vooral effectief bij het vaststellen van portale trombose of trombose in de vena milt. Radio-isotopenonderzoek is een zeer nauwkeurige diagnostische methode die aanvullende details van het miltweefsel kan identificeren, maar de methode is zeer duur en moeilijk uit te voeren.

Specifieke oorzaken van splenomegalie die bij onderzoek worden vastgesteld, moeten worden bevestigd door middel van passend onderzoek. Bij afwezigheid van een duidelijke oorzaak voor splenomegalie moet eerst een infectie worden uitgesloten, aangezien dit, in tegenstelling tot andere oorzaken van splenomegalie, een vroege behandeling vereist. Het onderzoek moet uitgebreider zijn in gebieden met een hoge geografische prevalentie van infectie wanneer de patiënt klinisch bewijs van infectie heeft. Een volledig bloedbeeld, bloedkweken en beenmergonderzoek moeten worden verkregen. Als de patiënt asymptomatisch is, geen andere symptomen heeft dan die welke te wijten zijn aan splenomegalie en geen risico op infectie heeft gelopen, is er geen behoefte aan uitgebreid onderzoek anders dan een volledig bloedbeeld, perifeer bloeduitstrijkje, leverfunctietests, abdominale CT en milt-echografie. Als lymfoom wordt vermoed, is perifere bloedflowcytometrie geïndiceerd.

Specifieke afwijkingen in perifeer bloedonderzoek kunnen wijzen op de oorzaak van de laesie (bijvoorbeeld lymfocytose wijst op chronische lymfatische leukemie, leukocytose met onrijpe vormen wijst op andere vormen van leukemie). Verhoogde basofielen, eosinofielen, kernhoudende rode bloedcellen of druppelvormige rode bloedcellen wijzen op een myeloproliferatieve aandoening. Cytopenie wijst op hypersplenisme. Sferocytose wijst op hypersplenisme of erfelijke sferocytose. Leverfunctietests zullen afwijkend zijn bij congestieve splenomegalie met cirrose; een geïsoleerde verhoging van serumalkalinefosfatase wijst op mogelijke leverinfiltratie door een myeloproliferatieve aandoening, lymfoproliferatieve aandoening of miliaire tuberculose.

Verschillende andere studies kunnen zelfs bij asymptomatische patiënten nuttig zijn. Serumeiwitelektroforese identificeert monoklonale gammopathie of verlaagde immunoglobulinen, mogelijk bij lymfoproliferatieve aandoeningen of amyloïdose; diffuse hypergammaglobulinemie duidt op een chronische infectie (bijv. malaria, Indische viscerale leishmaniasis, brucellose, tuberculose), cirrose met congestieve splenomegalie of bindweefselziekte. Verhoogd serumurinezuur duidt op een myeloproliferatieve of lymfoproliferatieve aandoening. Verhoogde leukocytenalkalinefosfatase duidt op een myeloproliferatieve aandoening, terwijl verlaagde waarden wijzen op chronische myeloïde leukemie.

Als het onderzoek geen andere afwijkingen dan splenomegalie aan het licht brengt, dient de patiënt na 6 tot 12 maanden of wanneer er nieuwe symptomen optreden, opnieuw onderzocht te worden.

Splenomegalie verhoogt de mechanische filtratie en vernietiging van rode bloedcellen, en vaak ook witte bloedcellen en bloedplaatjes, in de milt. Compensatoire beenmerghyperplasie van die cellijnen waarvan de niveaus in de bloedsomloop verlaagd zijn, is evident.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandeling van splenomegalie

De behandeling van splenomegalie is gericht op de onderliggende aandoening. Een vergrote milt behoeft geen behandeling, tenzij er ernstig hypersplenisme ontstaat. Patiënten met een palpabele of zeer vergrote milt dienen contactsporten te vermijden om het risico op een ruptuur te voorkomen.