Genito-urinaire syfilis

Syfilis van de geslachtsorganen is een chronische infectieziekte die wordt veroorzaakt door een bleek treponema, voornamelijk seksueel overdraagbaar, maar ook verticaal (van moeder op foetus). Zonder behandeling wordt syfilis gekenmerkt door een langdurig beloop met periodieke afnames (remissies) en exacerbaties, die gepaard gaan met de vorming van specifieke ontstekingshaarden in alle organen en weefsels.

Het natuurlijke verloop van syfilis kan aanzienlijk variëren.

ICD-10-codes

• A51. Vroege syfilis.
• A52. Late syfilis.
• A50. Congenitale syfilis.
• A53. Andere en niet-gespecificeerde vormen van syfilis.

Epidemiologie van urogenitale syfilis

Het laatste decennium van de 20e eeuw werd gekenmerkt door een extreem hoge incidentie van deze infectie in Rusland en Oost-Europese landen. Volgens de WHO worden er wereldwijd jaarlijks ongeveer 12 miljoen gevallen van syfilis geregistreerd. Door de onvolledige registratie van urogenitale syfilis liggen de werkelijke incidentiecijfers vele malen hoger dan de officiële statistieken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wat veroorzaakt genitourinaire syfilis?

De verwekker van urogenitale syfilis is bleke treponema (Treponema pallidum). Deze spirocheet behoort tot de orde Spirochaetales, familie Spirochaetaceae, geslacht Treponema, soort Treponema pallidum. Onder een lichtmicroscoop varieert de diameter van de spirocheet van 0,10 tot 0,18 nm en de lengte van 6 tot 20 nm. Visualisatie van het micro-organisme is mogelijk met donkerveld- of fasecontrastmicroscopie, evenals met zilverimpregnatie.

De belangrijkste manier waarop urogenitale syfilis wordt overgedragen, is via seksueel contact. Zoenen, bloedtransfusie, infectie van de foetus en overdracht binnen het gezin zijn tegenwoordig net zo belangrijk. De meeste kinderen met congenitale syfilis zijn in de baarmoeder besmet geraakt, maar een pasgeborene kan ook besmet raken via contact met een geïnfecteerd geboortekanaal tijdens de bevalling. Aseksuele infectie (via snijwonden aan de handen) is beschreven bij zorgverleners door contact met een patiënt zonder handschoenen.

De tijd tussen infectie en de manifestatie van primair syfilis wordt de incubatieperiode genoemd. Deze duurt gemiddeld 3-4 weken. De gemiddelde incubatieperiode (3 weken) wordt bereikt door de introductie van 500-1000 micro-organismen. Deze kan echter oplopen tot 4-6 maanden door het ongecontroleerde gebruik van antibiotica voor diverse ziekten, evenals onder invloed van andere factoren.

Symptomen van syfilis van de geslachtsorganen

Het eerste klinische teken van de ziekte is een harde zweer, die gemiddeld 3-4 weken na infectie verschijnt op de plaats waar het bleke treponema het lichaam is binnengedrongen. Vanaf dat moment begint de primaire periode van syfilis, die doorgaat tot er meerdere syfilitische huiduitslag op de huid en slijmvliezen verschijnt en 7-8 weken aanhoudt.

Aanvankelijk ontwikkelt de primaire aandoening zich als een pijnloze, verdichte papel. Vervolgens necrotiseert het oppervlak met de vorming van een erosie of ulcus met duidelijke grenzen die treponemen bevatten. Histopathologisch wordt de sjanker gekenmerkt door perivasculaire infiltratie door plasmacellen, lymfocyten, histiocyten, en proliferatie van het capillaire endotheel met als resultaat oblitererende endarteritis. Bleek treponema is gelokaliseerd in de interepitheliale ruimten, in invaginaties van fagosomen van endotheelcellen, fibroblasten, plasmacellen en endotheelcellen van kleine capillairen, in de lymfevaten en regionale lymfeklieren. Het tweede kenmerkende symptoom van dit stadium van syfilis is regionale lymfadenitis. Sereus vocht uit de laesies bevat treponemen. De diagnose kan worden bevestigd door middel van donkervelddetectie of PCR.

De primaire periode van syfilis van de urogenitale organen wordt onderverdeeld in primair seronegatief (standaardserologische reacties zijn nog steeds negatief) en primair seropositief (standaardserologische reacties worden positief, wat 3-4 weken na het begin van primaire syfilis gebeurt).

De secundaire periode van syfilis begint 7-8 weken na het verschijnen van het primaire syfiloom of 10-12 weken na infectie. Secundaire syfilis van de urogenitale organen is het stadium van verspreiding van de ziekte en wordt veroorzaakt door de reproductie en verspreiding van spirocheten in het lichaam, terwijl treponemen in de meeste organen en weefsels worden aangetroffen, ondanks de aanwezigheid van antitreponemale antilichamen in hoge concentraties. Klinisch wordt de secundaire periode van syfilis gekenmerkt door manifestaties op de huid en slijmvliezen van roseoleuze, papulaire pustuleuze huiduitslag, schade aan inwendige organen, het zenuwstelsel en het skelet. Niet-specifieke symptomen van secundaire syfilis zijn koorts, hoofdpijn, keelpijn, artralgie, anorexia, gegeneraliseerde lymfadenopathie. De huiduitslag van de secundaire periode verdwijnt vanzelf na een paar weken en er begint een latente periode van de ziekte. Na verloop van tijd komt de ziekte terug, waarbij de voor de secundaire fase kenmerkende huiduitslag op de huid en slijmvliezen verschijnt, waarna de latente fase van de ziekte weer kan optreden. De secundaire fase van urogenitale syfilis kan onbehandeld 3-4 jaar duren.

In de secundaire fase van de ziekte zijn, op enkele uitzonderingen na, alle serologische tests voor urogenitale syfilis positief. Treponema pallidum wordt aangetroffen in de afscheiding van syfilis.

Syfilitische laesies kunnen zich in elk inwendig orgaan ontwikkelen. Ze zijn inflammatoir of dystrofisch van aard, asymptomatisch of vertonen diverse functionele stoornissen, en vertonen minder vaak een klinisch manifest karakter. Vroege syfilitische laesies van inwendige organen worden niet altijd gediagnosticeerd, omdat ze meestal niet kunnen worden vastgesteld tijdens een routinematig klinisch onderzoek. Het klinische beeld van ziekten van inwendige organen die zijn aangetast door een syfilitische infectie vertoont geen specifieke symptomen. De diagnose wordt gesteld op basis van de detectie van laesies van de huid en slijmvliezen en positieve serologische reacties in het bloed. In de overgrote meerderheid van de gevallen reageert viscerale syfilis goed op een behandeling met antisyfilitica.

Nierschade wordt meestal vastgesteld bij het begin van secundaire verse syfilis. Het manifesteert zich als asymptomatische nierfunctiestoornis, vastgesteld door de resultaten van radionuclide-renografie, benigne proteïnurie, syfilitische lipidennefrose en glomerulonefritis. Het enige symptoom van benigne proteïnurie is de aanwezigheid van eiwit in de urine (0,1-0,3 g/l).

Syfilitische lipoïde nefrose wordt waargenomen in twee varianten: acuut en latent. Bij acute lipoïde nefrose is de huid van de patiënt bleek en oedeem. De urine is troebel, wordt in kleine hoeveelheden uitgescheiden en heeft een hoge relatieve dichtheid (tot 1.040 en hoger): de hoeveelheid eiwit in de urine bedraagt gewoonlijk meer dan 2-3 g/l. Het sediment bevat cilinders, leukocyten, epitheel, vetdruppels: erytrocyten - zelden in kleine hoeveelheden, de arteriële druk is niet verhoogd, de fundus is normaal. Latente nefrose ontwikkelt zich langzaam, soms geruime tijd na infectie, en manifesteert zich als matige albuminurie en licht oedeem.

Specifieke nefritis wordt gediagnosticeerd als membraantubulopathie en infectieuze glomerulonefritis. De basis van nierschade is primaire schade aan kleine bloedvaten, geleidelijke afsterving van glomeruli en progressieve krimp van de nier. Syfilitische glomerulonefritis is een ziekte van immuuncomplexen. Deze complexen omvatten treponemale antigenen, anti-treponemale antilichamen IgG en de derde component van complement (C3).

Immuuncomplexen nestelen zich in de subepitheliale basaalmembraanzone. Specifieke behandeling van late renale syfilis is zeer effectief. Het voorkomt de ontwikkeling van chronische nefrose en nierfalen. Bij een derde van de patiënten (indien ze geen adequate behandeling krijgen) treedt na 10-20 jaar en eerder (3-6 jaar) de tertiaire periode van urogenitale syfilis op, die wordt gekenmerkt door de vorming van tertiaire syfilissen (tuberkels en tandvlees).

Syfilis kan enkelvoudig of meervoudig voorkomen en varieert in grootte van microscopisch kleine defecten tot grote tumorachtige formaties, die meestal een klein aantal treponemen bevatten. Late vormen van syfilis van de urogenitale organen.

• Zenuwstelsel (neurosyfilis) - tabes dorsalis, progressieve verlamming
• Inwendige organen (viscerosyfilis) meso-aortitis, aorta-aneurysma, lever- en maagschade.

In deze periode verloopt syfilis ook golfvormig; fasen van actieve verschijnselen kunnen worden afgewisseld met fasen van latente syfilis.

In de tertiaire periode van urogenitale syfilis kunnen beperkte tandvleesontstekingen of tandvleesinfiltraties in alle inwendige organen voorkomen, en worden ook diverse dystrofische processen en stofwisselingsstoornissen waargenomen. Bij late syfilis wordt meestal het cardiovasculaire systeem (90-94%) aangetast, minder vaak de lever (4-6%) en andere organen - longen, nieren, maag, darmen en testikels (1-2%).

Nierschade kan de vorm aannemen van amyloïde nefrose, nefrosclerose en gummateuze processen (beperkte lymfeklieren of diffuse gummateuze infiltratie). De eerste twee vormen verschillen klinisch niet van vergelijkbare laesies van andere etiologieën; de diagnose wordt alleen gesteld op basis van gelijktijdige manifestaties van syfilis van de urogenitale organen, anamnesegegevens en positieve serologische reacties. Beperkte gummateuze lymfeklieren komen voor onder de dekmantel van tumoren en zijn moeilijk te herkennen. In dit geval treedt oedeem op en worden bloed, eiwit en cilinders in de urine aangetroffen. De ziekte gaat soms gepaard met paroxysmale pijn in de onderrug. Wanneer het gumma uiteenvalt en de inhoud doorbreekt in het bekken, komt dikke, troebele, bruine urine vrij met overvloedig sediment van erytrocyten, leukocyten en cellulair detritus. Het sclerotische proces in de nier leidt tot een verhoging van de bloeddruk en hypertrofie van de linkerhartkamer.

De testislaesie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van beperkte gummateuze noduli of diffuus infiltraat in het orgaanparenchym. De aangetaste teelbal neemt in omvang toe, wordt compact en zwaar. Bij de beperkte vorm is het oppervlak van de teelbal hobbelig, terwijl het bij de diffuse vorm glad en egaal is. Palpatie is pijnloos. Het gevoel van zwaarte als gevolg van het uitrekken van de zaadstreng is storend. Beperkte gummateuze noduli kunnen door de huid van het scrotum heen worden geopend. Het oplossen van het diffuse gummateuze infiltraat leidt tot testisatrofie.

De diagnose van late viscerale syfilis is zeer moeilijk. Patiënten hebben meestal laesies in meerdere organen en het zenuwstelsel. Syfilitische laesies van één orgaan leiden vaak tot pathogenetisch gerelateerde disfunctie van andere organen. Deze secundaire ziekten kunnen de syfilitische aard van het primaire proces verhullen. De afwezigheid van voorgeschiedenis van urogenitale syfilis bij 75-80% van de patiënten compliceert de diagnose. Standaard serologische bloedtesten zijn positief bij 50-80% van de patiënten, en de palae treponema immobilisatietest (PTT) en immunofluorescentietest zijn positief bij 94-100%. Bovendien kunnen serologische tests, waaronder PTT en immunofluorescentietest, negatief zijn bij patiënten met actieve viscerale syfilis. In twijfelgevallen dient proeftherapie als diagnostische maatregel te worden gebruikt.

De tertiaire periode van de infectie wordt als niet-infectieus beschouwd. De diagnose is meestal gebaseerd op positieve resultaten van treponemale reacties. Treponemen kunnen worden gedetecteerd in tandvlees of orgaanbiopten onder directe microscopie.

Het traditionele gefaseerde beloop van urogenitale syfilis komt bij een aanzienlijk aantal patiënten voor. De laatste jaren worden echter steeds meer patiënten geïdentificeerd met een asymptomatisch beloop van de ziekte, die alleen serologisch wordt gediagnosticeerd.

Bij een aantal patiënten treedt helemaal geen infectie op of worden gevallen van zelfgenezing waargenomen, wat verklaard kan worden door de eigenschappen van het lichaam van de patiënt, in het bijzonder de aanwezigheid van normale immobilisaties met treponemacidale en treponematische eigenschappen.

Immuniteit bij urogenitale syfilis is besmettelijk en bestaat zolang de ziekteverwekker in het lichaam aanwezig is. Het is algemeen bekend dat mensen die met syfilis besmet zijn een zekere immuniteit hebben tegen exogene herinfectie (de zogenaamde schanker-immuniteit). Mislukte pogingen om een antisyfilitisch vaccin te ontwikkelen, zijn te wijten aan het feit dat dit micro-organisme niet op voedingsbodems wordt gekweekt.

Natuurlijke barrières die voorkomen dat de ziekteverwekker het menselijk lichaam binnendringt:

• intacte huid dankzij de integriteit ervan en de aanwezigheid van vetzuren en melkzuur (afvalproducten van zweet- en talgklieren), die zorgen voor een lage zuurgraad (pH), die schadelijk is voor micro-organismen;
• het slijm dat door de cellen van het genitale kanaal wordt afgescheiden, vormt vanwege zijn viscositeit een obstakel voor het binnendringen van micro-organismen;
• bacteriedodende bestanddelen van het lichaam - spermine en zink van mannelijk sperma, lysozym (speeksel, tranen), bacteriedodende proteolytische enzymen;
• normale bacteriedodende flora (bijvoorbeeld Doderlein-bacillen in de vagina), die werkt op basis van het principe van competitie met de microbe.
• fagocytose.

Diagnose van syfilis van de geslachtsorganen

Om een diagnose te stellen, zijn naast de anamnesegegevens en het objectieve onderzoek van de patiënt ook laboratoriumonderzoeksmethoden nodig: bacterioscopisch onderzoek, serologisch bloedonderzoek, onderzoek van hersenvocht.

Gevoeligheid en specificiteit van verschillende diagnostische methoden voor urogenitale syfilis

Methode	Gevoeligheid	Specificiteit
Donkerveldmicroscopie	70%	100%
PCR	70-90%	99%
MP (RMP) en zijn varianten	70%	80%
Complementfixatiereactie	80%	98%
Immunofluorescentiereactie	84-99%	97-99%
RIT	79-94%	99%
IFA	98-100%	96-100%
Passieve hemagglutinatiereactie	93-98%	98%

Bij de eerste klinische tekenen van urogenitale syfilis en het verschijnen van een harde sjanker, kan de diagnose worden bevestigd door positieve resultaten van donkerveldmicroscopie en PCR van de afscheiding van syfilissen en punctata van regionale lymfeklieren, evenals RIFABS - de vroegste en meest gevoelige treponemale reactie, en de ELISA-methode, die totale (IgM-IgG) antilichamen detecteert, soms de directe hemagglutinatiereactie en de complementfixatiereactie met treponemaal antigeen. Na 2-3 weken na het verschijnen van een harde sjanker of 5-6 weken vanaf het moment van infectie, d.w.z. In het stadium van primaire (seropositieve volgens de oude classificatie) syfilis, vertoont 60-87% van de patiënten positiviteit van de zogenaamde niet-treponemale tests, die antilichamen detecteren tegen het niet-treponemale antigeen (AG), dat meestal het cardiolipine-lecithine-cholesterolcomplex is.

Dit is de complementbindingsreactie met cardiolipine-antigeen, of de Wasserman-reactie zelf, de microprecipitatiereactie en de binnenlandse (LUES-test) en buitenlandse analogen (RPR, VDRL TRUST en andere testen). In dit stadium van de infectie zijn immunofluorescentiereacties, ELISA en directe hemagglutinatiereacties doorgaans positief in 80-88% van de gevallen, en bij een kleiner aantal patiënten - RIT (30-50%). De diagnose kan worden bevestigd door positieve resultaten van donkerveldmicroscopie en PCR bij afname van materiaal uit een harde sjanker en regionale lymfeklieren.

Tijdens het hoogtepunt van de infectie, in het secundaire stadium van de ziekte, hebben bijna alle patiënten positieve niet-treponemale en treponemale tests, waaronder een van de meest "late" reacties, die de aanwezigheid van immobilizine-antilichamen (RIT) en de directe hemagglutinatiereactie registreert. De hoge mate van positiviteit van deze reacties in de latente en vervolgens in de tertiaire periode van de infectie blijft in de regel bestaan, wat vaak dient als basis voor een retrospectieve diagnose bij het asymptomatische beloop van een syfilitische infectie. Het aantal positieve resultaten van niet-treponemale tests neemt daarentegen af met de progressie van de latentie en de overgang naar late syfilis van de urogenitale organen (tot 50-70%).

In dit geval worden de meest labiele antilichamen, bepaald in MP (RMP) en de complementbindingsreactie met cardiolipine-antigeen, eerst spontaan of onder invloed van behandeling geëlimineerd, en vervolgens in de complementbindingsreactie met treponema-antigeen, evenals IgM-antilichamen. Deze dienen als indicator voor de activiteit van het infectieproces. Langdurige seropositiviteit, met name met betrekking tot treponema-specifieke IgM-antilichamen, wijst met een hoge waarschijnlijkheid op het behoud van foci van persisterende infectie. Positieve resultaten van tests zoals RIT, immunofluorescentiereactie, ELISA (IgG of totale antilichamen), en directe hemagglutinatiereactie kunnen lang aanhouden, soms zelfs levenslang, wat wijst op een voorgeschiedenis van syfilis van de urogenitale organen. De bevestiging van de diagnose in het secundaire stadium van de infectie wordt vergemakkelijkt door positieve resultaten van donkerveldmicroscopie en PCR van syfilidensecreties, evenals PCR in volbloed, lymfeklierpuncties, hersenvocht en cellen van het fagocytair systeem.

In de late stadia van urogenitale syfilis neemt de kans af om treponema en de afbraakproducten ervan via PCR te detecteren; biopten van inwendige organen (lever, maag), de inhoud van tandvleesinfiltraten en hersenvocht kunnen echter wel dienen als bron voor de detectie ervan.

Dankzij de hoge gevoeligheid, specificiteit en reproduceerbaarheid is ELISA een vrijwel universele onderzoeksmethode en kan deze worden gebruikt voor preventief onderzoek van de bevolking naar syfilis van de geslachtsorganen, voor preventief onderzoek naar syfilis bij patiënten in oog-, neuropsychiatrische en cardiologische ziekenhuizen en bij zwangere vrouwen, voor onderzoek van donoren, voor de diagnose van alle vormen van syfilis en het herkennen van vals-positieve uitslagen.

In de syfilidologische praktijk wordt voornamelijk de indirecte variant van ELISA gebruikt, een van de modernste en meest veelbelovende methoden voor serodiagnostiek van syfilis. Dit wordt bepaald door de hoge sensitiviteit (95-99%) en specificiteit (98-100%) voor syfilis, evenals door de eenvoud, betrouwbaarheid, reproduceerbaarheid, de mogelijkheid om zowel een diagnostische (treponemale) als een selectiemethode te gebruiken, evenals een criterium voor genezing van de ziekte en een referentietest bij het verwijderen van patiënten uit het register.

PCR is een goede methode voor het diagnosticeren van urogenitale syfilis met een klein aantal treponemen in het testmateriaal, hoewel de resultaten nog steeds als voorlopig kunnen worden beschouwd. PCR is zeer specifiek, gevoelig, reproduceerbaar en universeel. Indien correct uitgevoerd en de monsters worden voorbereid, is PCR betrouwbaar. Er moet echter worden opgemerkt dat de methode zeer gevoelig is voor de kwaliteit van de reagentia (met name voor de keuze van de primers) en een speciale ruimte vereist. Opgemerkt moet worden dat er in Rusland momenteel geen enkel officieel geregistreerd PCR-testsysteem en geen enkele standaard is die het mogelijk maakt de kwaliteit van de voorgestelde kits te beoordelen. Gezien de complexiteit van de immuunrespons op syfilis is uitgebreide diagnostiek nog steeds noodzakelijk, waarbij ten minste twee methoden moeten worden gebruikt: niet-treponemaal en treponemaal. Een van de opties voor een adequate vervanging van het algemeen aanvaarde complex van serologische reacties is een combinatie van ELISA en RMP. Het onbetwiste voordeel van de combinatie van ELISA en RMP is de mogelijkheid om te screenen en de diagnose te bevestigen, evenals de kwantitatieve analyse van antilichamen, wat vooral belangrijk is bij het bewaken van de effectiviteit van de behandeling.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van syfilis van de geslachtsorganen

Een specifieke behandeling van urogenitale syfilis wordt voorgeschreven aan een patiënt met syfilis na bevestiging van de diagnose. De diagnose wordt gesteld op basis van de overeenkomstige klinische verschijnselen, de detectie van de ziekteverwekker en de resultaten van serologisch onderzoek van de patiënt (een complex van serologische reacties, immunofluorescentiereactie). Onderzoek van het hersenvocht wordt uitgevoerd voor diagnostische doeleinden bij patiënten met klinische symptomen van schade aan het zenuwstelsel. Dit is ook raadzaam bij latente en late vormen van urogenitale syfilis. Antisyfilitische middelen zonder bevestiging van de aanwezigheid van een syfilitische infectie worden alleen voorgeschreven voor preventieve behandeling, behandeling van zwangere vrouwen en kinderen, en proefbehandeling.

Preventieve behandeling wordt uitgevoerd om syfilis van de geslachtsorganen te voorkomen bij personen die seksueel en huishoudelijk contact hebben gehad met patiënten met vroege stadia van syfilis.

Preventieve behandeling van syfilis van de urogenitale organen wordt ook uitgevoerd bij patiënten met gonorroe met een onbekende infectiebron, indien het onmogelijk is om voor hen een apotheekobservatie te regelen.

Preventieve behandeling wordt niet voorgeschreven aan personen die seksueel of nauw huiselijk contact hebben gehad met patiënten met tertiaire, laat latente, inwendige-orgaan- of zenuwstelselsyfilis. Preventieve behandeling wordt ook niet gegeven aan personen die seksueel contact hebben gehad met patiënten aan wie preventieve behandeling is voorgeschreven (d.w.z. contacten van de tweede orde). Wanneer syfilispatiënten in een groep kinderen worden geïdentificeerd, wordt preventieve behandeling voorgeschreven aan die kinderen voor wie nauw huiselijk contact met de patiënten niet kan worden uitgesloten.

Een proefbehandeling van urogenitale syfilis kan worden voorgeschreven als er een vermoeden bestaat van specifieke laesies van de inwendige organen, het zenuwstelsel, de zintuigen of het bewegingsapparaat, in gevallen waarin de diagnose niet door laboratoriumgegevens kan worden bevestigd en het klinische beeld het niet toelaat de mogelijkheid van een syfilitische infectie uit te sluiten.

De behandeling van urogenitale syfilis moet zo snel mogelijk worden gestart, direct na de diagnose (bij vroege actieve vormen binnen de eerste 24 uur). Hoe eerder de behandeling wordt gestart, hoe effectiever deze is en hoe beter de prognose.

De behandeling moet volledig en krachtig zijn. Medicijnen moeten in voldoende doses worden gebruikt, met inachtneming van eenmalige en kuurdoses gedurende bepaalde perioden.

De behandeling van urogenitale syfilis moet zoveel mogelijk individueel worden afgestemd, rekening houdend met de leeftijd en fysieke conditie van de patiënt, het stadium en de vorm van de syfilitische infectie, de aanwezigheid van bijkomende ziekten en de tolerantie voor het geneesmiddel. Een specifieke behandeling moet langer duren en de totale doses antisyfilitische middelen moeten hoger zijn naarmate er meer tijd is verstreken sinds het moment van de syfilisinfectie.

Behandeling van urogenitale syfilis dient gecombineerd te worden. Specifieke therapie dient gecombineerd te worden met methoden van niet-specifieke stimulerende therapie, aangezien de behandelresultaten grotendeels afhangen van de algemene toestand van de patiënt, de aard van de reactiviteit en de gevoeligheid van zijn lichaam. Gecombineerde behandeling is met name geïndiceerd in de late stadia van urogenitale syfilis, met seroresistentie en laesies van het zenuwstelsel.

Syfilis van de urogenitale organen moet worden behandeld onder zorgvuldige controle van de algemene toestand van de patiënt en de tolerantie voor de gebruikte medicijnen. Elke 10 dagen wordt een algemeen bloed- en urineonderzoek gedaan en wordt de bloeddruk gemeten; elke 10 dagen, en bij primaire seronegatieve syfilis en preventieve behandeling - elke 5 dagen - wordt een reeks serologische reacties uitgevoerd. In geval van een sterk positieve Wasserman-reactie tijdens de behandeling en de daaropvolgende observatie, moet de behandeling worden herhaald met verschillende serumverdunningen en moet de titer van de reagentia worden bepaald.

Momenteel worden benzylpenicilline en de duurzame preparaten daarvan en bismutzouten hoofdzakelijk gebruikt als antisyfilitische geneesmiddelen (d.w.z. geneesmiddelen met treponemocide of treponemostatische eigenschappen).