Proteïnurie

Proteïnurie is de uitscheiding van eiwitten met urine, die de normale waarden (30-50 mg / dag) overschrijdt, wat meestal een teken is van nierbeschadiging.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Oorzaken proteïnurie

In de aanwezigheid van ernstige leukocyturie en vooral hematurie is een positieve kwalitatieve reactie op een  eiwit in de urine het  gevolg van de afbraak van cellulaire elementen met langdurige urinelozing; in deze situatie wordt pathologische proteïnurie van meer dan 0,3 g / dag overwogen.

Sedimentaire eiwitmonsters geven vals-positieve resultaten in de aanwezigheid van jodiumhoudende contraststoffen in de urine, een groot aantal antibiotica (penicillines of cefalosporines), metabolieten van sulfonamiden.

In de vroege stadia van ontwikkeling van de meeste nefropathieën dringen laagmoleculaire plasma-eiwitten (albumine, ceruloplasmine, transferrine, enz.) De urine binnen. Het is echter mogelijk om hoogmoleculaire eiwitten (alfa-2-macroglobuline, y-globuline) te detecteren, meer typisch voor ernstige nieraandoening met "grote" proteïnurie.

Selectief verwijst naar proteïnurie, voorgesteld door eiwitten met een laag molecuulgewicht van niet meer dan 65.000 kD, voornamelijk albumine. Niet-selectieve proteïnurie wordt gekenmerkt door een verhoogde klaring van middel- en eiwit: eiwit urinesamenstelling wordt gedomineerd door een ₂ -macroglobuline, p-lipoproteïne, y-globuline. Naast plasma-eiwitten in de urine, worden eiwitten van renale oorsprong bepaald - uroproteïne Tamm-Horsfall, uitgescheiden door het epitheel van ingewikkelde tubuli.

Glomerulaire (eiwit glomerulaire) proteïnurie wordt veroorzaakt door een toename in de filtratie van plasma-eiwitten door de glomerulaire haarvaten. Het hangt af van de structurele en functionele toestand van de wand van de glomerulaire capillairen, de eigenschappen van eiwitmoleculen, de druk en de bloedstroomsnelheid die de GFR bepalen. Glomerulaire proteïnurie is een onmisbaar teken van de meeste nierziekten.

Glomerulaire capillaire wand omvatten endotheelcellen (met afgeronde openingen daartussen), drielaags basaalmembraan - het gehydrateerde gel en epitheelcellen (podocyten) gevlochten nozhkovyh processen. Vanwege de complexe structuur van de glomerulaire capillaire wand "ziften" plasma moleculen van capillairen in de glomerulus van de capsule, met de functie van "moleculaire zeven" grotendeels afhankelijk van de druk en snelheid van de bloedstroom in de haarvaten.

In pathologische omstandigheden nemen de "poriën" -groottes toe, de afzettingen van immuuncomplexen veroorzaken lokale veranderingen in de capillaire wand, verhogen de permeabiliteit voor macromoleculen. Naast de grootte van de glomerulaire "poriën" zijn ook elektrostatische factoren belangrijk. Het glomerulaire basale membraan is negatief geladen; Een negatieve lading wordt gedragen door de voetsonden van de podocyten. Onder normale omstandigheden stoot de negatieve lading van het glomerulaire filter anionen af - negatief geladen moleculen (inclusief albuminemoleculen). Het veranderen van de lading draagt bij aan de filtratie van albumine. Er wordt aangenomen dat het samenvoegen van beenbenen het morfologische equivalent is van een verandering van lading.

Buis (buis) proteïnurie wordt veroorzaakt door het onvermogen van de proximale tubulus aan plasma-eiwitten met laag molecuulgewicht reabsorb de gefiltreerde normale glomeruli. Proteïnurie zelden meer dan 2 g / dag, uitgescheiden eiwitten gepresenteerd albumine, en zelfs meer fracties met een laag molecuulgewicht (lysozym, beta ₂ microglobuline, ribonuclease-vrije lichte keten van immunoglobuline), afwezig zijn bij gezonde personen en glomerulaire proteïnurie in verband met 100 % door reabsorptie door epitheel van ingewikkelde tubuli. Kenmerkend buisvormige proteïnurie - het overwicht van beta ₂ -microglobuline albumine, alsmede het ontbreken van hoogmoleculaire eiwitten. Tubulaire proteïnurie wordt waargenomen in laesies van de renale tubuli en interstitium: het tubulo-interstitiële nefritis, pyelonefritis, kaliypenicheskoy nieren, acute tubulaire necrose, chronische nier transplantaatafstoting. Tubular proteïnurie is ook kenmerkend voor veel aangeboren en verworven tubulopathie, met name  Fanconi-syndroom.

Proteïnurie "overflow" ontwikkelt zich met een toename in de concentratie van laagmoleculaire eiwitten (lichte ketens van immunoglobulinen, hemoglobine, myoglobine) in bloedplasma. Tegelijkertijd worden deze eiwitten gefilterd door onveranderde glomeruli in een hoeveelheid die het vermogen van de tubuli om opnieuw te absorberen overschrijdt. Dit is het mechanisme van proteïnurie bij multipel myeloom (Bens-Jones proteininuria) en andere plasmacel-dyscrasie, evenals myoglobinurie.

De zogenaamde functionele proteïnurie wordt toegewezen. De mechanismen van ontwikkeling en de klinische betekenis van de meeste van zijn varianten zijn niet bekend.

• Orthostatische proteïnurie treedt op bij langdurig staan of lopen ("proteinuria en marche") met snelle verdwijning in een horizontale positie. De hoeveelheid excretie van eiwitten met urine overschrijdt niet meer dan 1 g / dag. Orthostatische proteïnurie is glomerulair en niet-selectief en is volgens lange prospectieve studies altijd goedaardig. Met zijn geïsoleerde aard zijn er geen andere tekenen van nierbeschadiging (veranderingen in urinesediment, verhoogde bloeddruk). Vaker waargenomen in de adolescentie (13-20 jaar), de helft van de mensen verdwijnt na 5-10 jaar vanaf het moment van optreden. Kenmerkend voor het gebrek aan eiwit in urinemonsters genomen onmiddellijk na het verblijf van de patiënt in een horizontale positie (inclusief in de ochtend voordat hij uit bed opstijgt).
• De stress-proteïnurie die wordt gedetecteerd na intensieve lichamelijke inspanning bij ten minste 20% van de gezonde personen, waaronder atleten, is blijkbaar ook goedaardig. Volgens het mechanisme van zijn oorsprong wordt het als tubulair beschouwd, veroorzaakt door herverdeling van de intrarenale bloedstroom en relatieve ischemie van de proximale tubuli.
• Bij koorts met een lichaamstemperatuur van 39-41 ° C, vooral bij kinderen en ouderen en ouderen, wordt de zogenaamde febriele proteïnurie gevonden. Het is glomerulair, de mechanismen van zijn ontwikkeling zijn niet bekend. Het voorkomen van proteïnurie bij een patiënt met koorts geeft soms aan dat de nieren worden aangetast; in het voordeel hiervan is bewijs van gelijktijdig optredende veranderingen in urinesediment (leukocyturie, hematurie), grote, in het bijzonder nefrotische waarden van excretie van urine-eiwit en hypertensie.

Proteïnurie, meer dan 3 g / dag, is een belangrijk symptoom van  nefrotisch syndroom.

Proteïnurie en progressie van chronische nefropathieën

De waarde van proteïnurie als een marker voor de progressie van nier laesies wordt grotendeels veroorzaakt door de toxische werkingsmechanismen van de afzonderlijke componenten van het eiwit ultrafiltraat op proximale tubulus epitheelcellen en andere structuren renale tubulo-interstitium.

Bestanddelen van het eiwit-ultrafiltraat, die een nefrotoxisch effect hebben

eiwit	Werkingsmechanisme
albumine	Verhoogde expressie van pro-inflammatoire chemokinen (monocyte chemoattractant protein type 1, RANTES *) Toxisch effect op de epitheelcellen van de proximale tubuli (overbelasting en breuk van lysosomen met de afgifte van cytotoxische enzymen) Inductie van de synthese van vasoconstrictiemoleculen, verergering van de hypoxie van tubulo-interstitiële structuren Activering van apoptose van epitheelcellen van proximale tubulus
transferrine	Inductie van synthese van complementcomponenten door epitheelcellen van proximale tubuli Verhoogde expressie van pro-inflammatoire chemokinen Vorming van reactieve zuurstofradicalen
Complementcomponenten	Vorming van cytotoxisch MAA ** (C5b-C9)

• * RANTES (gereguleerd door activering, normale T-lymfocyten tot expressie gebracht en uitgescheiden) is een geactiveerde stof die tot expressie wordt gebracht en wordt uitgescheiden door normale T-lymfocyten.
• ** MAC - membraanaanval complex.

Veel mesangiocyten en gladde spiercellen van de bloedvaten ondergaan vergelijkbare veranderingen, wat betekent dat de basiseigenschappen van de macrofaag worden verworven. In het renale tubulointerstitium migreren monocyten uit het bloed ook actief, en transformeren ze ook in macrofagen. Plasma-eiwitten induceren de processen van tubulo-interstitiële ontsteking en fibrose, proteïnurisch remodellerend tubulo-interstitium genoemd.

De ernst van de proteïnurische remodellerende tubulointerstitcia is een van de belangrijkste factoren die de progressiesnelheid van nierfalen bij chronische nefropathieën bepalen. De afhankelijkheid van de toename in serumcreatinineconcentratie op de grootte van proteïnurie en de prevalentie van tubulo-interstitiële fibrose is herhaaldelijk aangetoond voor verschillende vormen van  chronische glomerulonefritis  en amyloïdose van de nieren.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Symptomen proteïnurie

Proteïnurie is in de regel een teken  van een nieraandoening. Hoge ("grote") proteïnurie wordt ook gezien als een marker voor de ernst en activiteit van nierschade.

Vormen

Afhankelijk van het gehalte aan bepaalde eiwitten in het plasma en de urine, worden de volgende soorten proteïnurie conventioneel onderscheiden:

• selectieve;
• neselektivnaя.

Door lokalisatie:

• glomerulaire;
• buis.

Over de etiologie:

• proteïnurie van "overloop";
• functionele proteïnurie:
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • spanning proteïnurie;
  • febriele proteïnurie.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostics proteïnurie

Laboratoriumdiagnostiek van proteïnurie

Bij het kwantificeren van de uitscheiding van eiwitten in de urine in het bereik van waarden van niet meer dan 1 g / dag, heeft de pyrogallol-methode voordelen wat betreft gevoeligheid voor de meer prevalente sulfosalicylzuur.

Typen proteïnurie worden gedifferentieerd door individuele eiwitfracties in de urine te bepalen met behulp van biochemische en immunohistochemische methoden.

Orthostatische proteïnurie bevestigd speciale tests: urine op de ochtend voor het opstaan, dan na een verblijf in een rechtopstaande positie (bij voorkeur na het wandelen met hyperlordose) gedurende 1-2 uren verhoogde uitscheiding van eiwit in de urine slechts in het tweede gedeelte bevestigt orthostatische proteïnurie ..

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Differentiële diagnose

De uitscheiding van eiwit in de urine bereikt significante waarden (meer dan 3 g / dag) bij chronische en zelden acute glomerulonefritis, glomerulonefritis bij systemische ziekten (systemische lupus erythematosus, purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), nierschade in subacute infectieuze endocarditis en paraproteïnemie (veelvoudige myeloma, gemengde cryoglobulinemia), trombose van renale aderen, evenals bij diabetische nefropathie.

Gematigd, waaronder "trace" (minder dan 1 g / dag) proteïnurie gedetecteerd niet alleen bij patiënten met chronische glomerulonefritis, Bright of via systemische ziekten, maar ook wanneer de vasculaire nefropathie, waaronder nierschade bij essentsialnoi hypertensie, polyartritis nodosa en atherosclerotische stenose van de nierslagaders (ischemische nierziekte).

Belangrijke gelijktijdige veranderingen in proteïnurie in urinesediment en nierfunctie. Bij de meeste chronische nefropathieën wordt proteïnurie in de regel gecombineerd met erytrocyten. De geïsoleerde aard van proteïnurie, vaak nefrotisch, is geassocieerd met trombose van de nerven en, vooral, amyloïdose van de nieren. Behoud van significante uitscheiding van eiwitten in de urine met aanhoudende of snel toenemende verslechtering van de nierfunctie is kenmerkend voor amyloïdose van de nieren, evenals voor diabetische nefropathie.

De aanwezigheid van microalbuminurie bij patiënten met type 1 en type 2 diabetes met essentiële arteriële hypertensie geeft op betrouwbare wijze de ontwikkeling van nierschade aan.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Behandeling proteïnurie

Proteïnurie behandeling op basis van de ernst nierbeschermende werking van de meeste geneesmiddelen (ACE remmers, angiotensine II-receptorblokkers, statinen, calciumantagonisten), die juist door hun antiproteinuric effect.

Het effect op de tubulaire ontsteking van proteïnurie is een van de meest effectieve manieren om de progressie van chronisch nierfalen te remmen ("Nefroprotectieve strategie").

Prognose

De dynamiek van de uitscheiding van eiwitten met urine is belangrijk bij de benoeming van pathogenetische therapie. De relatief snelle afname van proteïnurie wordt gezien als een gunstig prognostisch teken.

Tijdige diagnose en behandeling van proteïnurie kan in de meeste gevallen de progressie van de meeste chronische nefropathieën voorkomen of tenminste verminderen.

Microalbuminurie wordt beschouwd als een marker van algemene endotheeldisfunctie, dat is een aanzienlijke verslechtering van niet alleen renale prognose, maar ook een verhoogd risico op cardiovasculaire voorvallen, waaronder in individuen die niet lijden aan de glucosestofwisseling is verstoord (zie. " Klinisch onderzoek van de urine ") .

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]