Proteïnurie

Proteïnurie is de uitscheiding van eiwitten in de urine die de normale waarden (30-50 mg/dag) overschrijdt, meestal een teken van nierschade.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken proteïnurie

Bij uitgesproken leukocyturie en vooral hematurie wordt een positieve kwalitatieve reactie op eiwitten in de urine veroorzaakt door de afbraak van cellulaire elementen bij langdurig staan van de urine; in deze situatie wordt proteïnurie van meer dan 0,3 g/dag als pathologisch beschouwd.

Precipitatie-eiwittesten geven vals-positieve resultaten bij aanwezigheid van jodiumhoudende contrastmiddelen, grote hoeveelheden antibiotica (penicillines of cefalosporines) en sulfonamidemetabolieten in de urine.

In de vroege stadia van de ontwikkeling van de meeste nefropathieën dringen laagmoleculaire plasma-eiwitten (albumine, ceruloplasmine, transferrine, enz.) voornamelijk door in de urine. Het is echter ook mogelijk om hoogmoleculaire eiwitten (alfa-2-macroglobuline, y-globuline) te detecteren, die kenmerkender zijn voor ernstige nierschade met "grote" proteïnurie.

Selectieve proteïnurie omvat eiwitten met een laag moleculair gewicht van maximaal 65.000 kDa, voornamelijk albumine. Niet-selectieve proteïnurie wordt gekenmerkt door een verhoogde klaring van eiwitten met een gemiddeld en hoog moleculair gewicht: α _-2 -macroglobuline, bètalipoproteïnen en β-globuline overheersen in de urine-eiwitten. Naast plasma-eiwitten worden in de urine ook eiwitten van renale oorsprong aangetroffen: Tamm-Horsfall-uroproteïne, afgescheiden door het epitheel van de tubuli contortus.

Glomerulaire proteïnurie wordt veroorzaakt door een verhoogde filtratie van plasma-eiwitten door glomerulaire capillairen. Dit is afhankelijk van de structurele en functionele toestand van de glomerulaire capillairwand, de eigenschappen van eiwitmoleculen, druk en bloedstroomsnelheid, die de SCF bepalen. Glomerulaire proteïnurie is een kenmerkend symptoom van de meeste nierziekten.

De wand van de glomerulaire capillairen bestaat uit endotheelcellen (met daartussen ronde openingen), een drielaags basaalmembraan - een gehydrateerde gel - en epitheelcellen (podocyten) met een plexus van gesteelde uitsteeksels. Door zijn complexe structuur kan de wand van de glomerulaire capillairen plasmamoleculen uit de capillairen "ziften" naar de glomerulaire capsule, en deze functie van de "moleculaire zeef" hangt grotendeels af van de druk en de snelheid van de bloedstroom in de capillairen.

Onder pathologische omstandigheden neemt de grootte van de "poriën" toe, en veroorzaken afzettingen van immuuncomplexen lokale veranderingen in de capillaire wand, waardoor de permeabiliteit voor macromoleculen toeneemt. Naast de grootte van de glomerulaire "poriën" zijn ook elektrostatische factoren van belang. Het glomerulaire basaalmembraan is negatief geladen; de gesteelde uitsteeksels van podocyten dragen ook een negatieve lading. Onder normale omstandigheden stoot de negatieve lading van het glomerulaire filter anionen af – negatief geladen moleculen (waaronder albuminemoleculen). De ladingsverandering bevordert de albuminefiltratie. Aangenomen wordt dat de fusie van de gesteelde uitsteeksels een morfologisch equivalent is van een ladingsverandering.

Tubulaire proteïnurie wordt veroorzaakt door het onvermogen van de proximale tubuli om laagmoleculaire plasma-eiwitten te reabsorberen die in normale glomeruli worden gefilterd. Proteïnurie overschrijdt zelden 2 g/dag, uitgescheiden eiwitten worden vertegenwoordigd door albumine, evenals fracties met een nog lager molecuulgewicht (lysozym, bèta- ₂ -microglobuline, ribonuclease, vrije lichte ketens van immunoglobulinen), die afwezig zijn bij gezonde individuen en bij glomerulaire proteïnurie vanwege 100% reabsorptie door het epitheel van de tubuli contortus. Een karakteristiek kenmerk van tubulaire proteïnurie is de overheersing van bèta _-2 -microglobuline ten opzichte van albumine, evenals de afwezigheid van hoogmoleculaire eiwitten. Tubulaire proteïnurie wordt waargenomen in gevallen van schade aan de niertubuli en het interstitium: tubulo-interstitiële nefritis, pyelonefritis, kaliumpenische nier, acute tubulaire necrose, chronische afstoting van een niertransplantaat. Tubulaire proteïnurie is ook kenmerkend voor veel aangeboren en verworven tubulopathieën, met name het syndroom van Fanconi.

Overloopproteïnurie ontwikkelt zich bij een verhoogde concentratie laagmoleculaire eiwitten (lichte ketens van immunoglobuline, hemoglobine, myoglobine) in het bloedplasma. In dit geval worden deze eiwitten door onveranderde glomeruli gefilterd in hoeveelheden die de reabsorptiecapaciteit van de tubuli te boven gaan. Dit is het mechanisme van proteïnurie bij multipel myeloom (Bence-Jones-proteïnurie) en andere plasmaceldyscrasieën, evenals bij myoglobinurie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen zogenaamde functionele proteïnurie. De ontwikkelingsmechanismen en klinische betekenis van de meeste varianten zijn onbekend.

• Orthostatische proteïnurie treedt op tijdens langdurig staan of lopen ("proteïnurie en marche") en verdwijnt snel in horizontale positie. De hoeveelheid eiwituitscheiding in de urine bedraagt niet meer dan 1 g/dag. Orthostatische proteïnurie is glomerulair en niet-selectief en is, volgens prospectieve langetermijnstudies, altijd goedaardig. In geïsoleerde gevallen zijn er geen andere tekenen van nierschade (veranderingen in het urinesediment, verhoogde bloeddruk). Het wordt het vaakst waargenomen in de adolescentie (13-20 jaar) en verdwijnt bij de helft van de mensen 5-10 jaar na het begin. Kenmerkend is dat er geen eiwit wordt aangetroffen in urinetests die direct nadat de patiënt horizontaal heeft gelegen (ook 's ochtends voor het opstaan) worden afgenomen.
• Spanningsproteïnurie, die na intensieve fysieke inspanning bij ten minste 20% van de gezonde personen, waaronder sporters, wordt vastgesteld, is blijkbaar ook goedaardig. Volgens het mechanisme van de aandoening wordt het als tubulair beschouwd en veroorzaakt door herverdeling van de intrarenale bloedstroom en relatieve ischemie van de proximale tubuli.
• Bij koorts met een lichaamstemperatuur van 39-41 °C, vooral bij kinderen, ouderen en senielen, wordt zogenaamde febriele proteïnurie vastgesteld. Deze proteïnurie is glomerulair; de mechanismen van de proteïnurie zijn onbekend. Het optreden van proteïnurie bij een patiënt met koorts wijst soms op een bijkomende nierbeschadiging; dit blijkt uit gelijktijdig optredende veranderingen in het urinesediment (leukocyturie, hematurie), hoge, vooral nefrotische waarden van eiwituitscheiding in de urine, en arteriële hypertensie.

Proteïnurie van meer dan 3 g/dag is een belangrijk teken van nefrotisch syndroom.

Proteïnurie en progressie van chronische nefropathie

Het belang van proteïnurie als merker voor de progressie van nierschade wordt grotendeels bepaald door de mechanismen van de toxische werking van individuele componenten van het proteïne-ultrafiltraat op de epitheelcellen van de proximale tubuli en andere structuren van het tubulo-interstitium van de nieren.

Componenten van proteïne-ultrafiltraat die nefrotoxische effecten hebben

Eiwit	Werkingsmechanisme
Eiwit	Verhoogde expressie van pro-inflammatoire chemokines (monocyt chemoattractant proteïne type 1, RANTES*) Toxische werking op proximale tubulaire epitheelcellen (overbelasting en ruptuur van lysosomen met vrijgave van cytotoxische enzymen) Inductie van de synthese van vasoconstrictiemoleculen, waardoor de hypoxie van tubulo-interstitiële structuren wordt verergerd Activering van apoptose van proximale tubulaire epitheelcellen
Transferrine	Inductie van de synthese van complementcomponenten door proximale tubulaire epitheelcellen Verhoogde expressie van pro-inflammatoire chemokines Vorming van reactieve zuurstofradicalen
Aanvullende componenten	Vorming van cytotoxische MAC** (C5b-C9)

• * RANTES (Gereguleerd bij activering, normale T-lymfocyten tot expressie gebracht en afgescheiden) - geactiveerde stof die tot expressie wordt gebracht en afgescheiden door normale T-lymfocyten.
• **MAC - membraan-aanvalcomplex.

Veel mesangiocyten en gladde spiercellen van bloedvaten ondergaan vergelijkbare veranderingen, wat duidt op de verwerving van de belangrijkste eigenschappen van een macrofaag. Monocyten uit het bloed migreren actief naar het tubulo-interstitium van de nieren en transformeren daar ook tot macrofagen. Plasma-eiwitten induceren processen van tubulo-interstitiële ontsteking en fibrose, ook wel proteïnurie van het tubulo-interstitium genoemd.

De ernst van de proteïnurie-remodellering van het tubulo-interstitium is een van de belangrijkste factoren die de snelheid van progressie van nierfalen bij chronische nefropathie bepaalt. De afhankelijkheid van de stijging van de serumcreatinineconcentratie van de omvang van de proteïnurie en de prevalentie van tubulo-interstitiële fibrose is herhaaldelijk aangetoond voor verschillende vormen van chronische glomerulonefritis en renale amyloïdose.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen proteïnurie

Proteïnurie is meestal een teken van nierziekte. Hoge ("grote") proteïnurie wordt ook beschouwd als een indicator voor de ernst en activiteit van nierschade.

Vormen

Op basis van het gehalte aan bepaalde eiwitten in plasma en urine worden de volgende typen proteïnurie conventioneel onderscheiden:

• selectief;
• niet-selectief.

Op basis van lokalisatie:

• glomerulair;
• kanaalvormig.

Volgens etiologie:

• "overloop"-proteïnurie;
• functionele proteïnurie:
  • orthostatisch;
  • idiopathisch;
  • spanningsproteïnurie;
  • koortsige proteïnurie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics proteïnurie

Laboratoriumdiagnostiek van proteïnurie

Bij de kwantitatieve bepaling van de uitscheidingssnelheid van eiwitten in de urine in een bereik van waarden die niet groter zijn dan 1 g/dag, heeft de pyrogallolmethode voordelen wat betreft de gevoeligheid ten opzichte van de meer gangbare sulfosalicylzuurmethode.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten proteïnurie door de individuele eiwitfracties in de urine te bepalen met behulp van biochemische en immunohistochemische methoden.

Orthostatische proteïnurie wordt bevestigd door de uitslag van een speciale test: de urine wordt 's ochtends verzameld vóór het opstaan, en vervolgens na 1-2 uur in verticale positie (bij voorkeur na lopen met hyperlordose). Een verhoogde uitscheiding van eiwitten met de urine alleen in het tweede deel bevestigt orthostatische proteïnurie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiële diagnose

De uitscheiding van eiwitten in de urine bereikt significante waarden (meer dan 3 g/dag) bij chronische en, minder vaak, acute glomerulonefritis, glomerulonefritis bij systemische ziekten (systemische lupus erythematodes, purpura van Henoch-Schönlein), nierschade bij subacute infectieuze endocarditis en paraproteïnemie (multipel myeloom, gemengde cryoglobulinemie), trombose van de nierader en ook bij diabetische nefropathie.

Matige, waaronder “sporen” (minder dan 1 g/dag) proteïnurie wordt niet alleen aangetroffen bij patiënten met chronische glomerulonefritis, de ziekte van Bright of in het kader van systemische ziekten, maar ook bij vasculaire nefropathieën, waaronder nierschade bij essentiële arteriële hypertensie, nodulaire polyarteriitis en atherosclerotische stenose van de nierarteriën (ischemische nierziekte).

Belangrijk zijn de veranderingen in urinesediment en nierfunctie die gepaard gaan met proteïnurie. Bij de meeste chronische nefropathieën gaat proteïnurie meestal gepaard met erytrocyturie. Geïsoleerde proteïnurie, vaak nefrotisch, is kenmerkend voor veneuze trombose in de nieren en met name voor renale amyloïdose. Het behouden van een significante hoeveelheid eiwitten in de urine met een aanhoudende of snel toenemende verslechtering van de nierfunctie is kenmerkend voor renale amyloïdose, evenals voor diabetische nefropathie.

De aanwezigheid van microalbuminurie bij patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2 met essentiële arteriële hypertensie wijst op de ontwikkeling van nierschade.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandeling proteïnurie

De behandeling van proteïnurie is gebaseerd op de ernst van het nefroprotectieve effect van de meeste geneesmiddelen (ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers, statines, calciumantagonisten), dat het gevolg is van hun antiproteïnurie-effect.

Invloed op de proteïnurische remodellering van tubulo-interstitium is een van de meest effectieve manieren om de progressie van chronisch nierfalen te vertragen (“nefroprotectieve strategie”).

Prognose

De dynamiek van de eiwituitscheiding met de urine is belangrijk bij het voorschrijven van pathogene therapie. Een relatief snelle afname van proteïnurie wordt beschouwd als een gunstig prognostisch teken.

Een tijdige diagnose en behandeling van proteïnurie maakt het in de meeste gevallen mogelijk om de progressie van de meeste chronische nefropathieën te voorkomen of op zijn minst te verminderen.

Microalbuminurie wordt beschouwd als een marker voor gegeneraliseerde endotheeldisfunctie, wat duidt op een aanzienlijke verslechtering van niet alleen de nierprognose, maar ook op een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties, ook bij personen die geen last hebben van koolhydraatstofwisselingsstoornissen (zie " Klinisch onderzoek van de urine ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]