Symptomen van beschadiging van de dijbeenzenuw

De nervus femoralis (N. femoralis) wordt gevormd uit de vezels van de dorsale takken van de voorste primaire tak van de spinale zenuwen LII-LIV, en soms LI. Beginnend ter hoogte van LI, bevindt deze zich aanvankelijk achter de psoas major-spier en komt vervolgens onder de buitenrand ervan vandaan. Verder bevindt de zenuw zich in de gleuf (groef) tussen de iliacale en psoas major-spieren. Hier wordt hij van bovenaf bedekt door de fascia iliaca. De fasciale platen die zich boven de nervus femoralis bevinden, zijn verdeeld in vier platen: iliacale, pre-iliacale, transversale en peritoneale platen. Tussen deze platen kunnen zich maximaal drie bursae bevinden die een kleine hoeveelheid bindweefsel en vetweefsel bevatten. Omdat de nervus femoralis zich in een nauwe en vaste ruimte tussen de bekkenbeenderen en de fascia iliaca bevindt, kan hij op deze plaats gemakkelijk worden bekneld tijdens een bloeding met de vorming van een hematoom tot gevolg. De zenuw verlaat de bekkenholte en passeert een osteofibreuze tunnel gevormd door het ligamentum inguinale (aan de voorkant), takken van het schaambeen en het ilium. Onder het ligament loopt de zenuw door een spierlacuna. Bij het verlaten van het dijbeen bevindt de zenuw zich onder de vellen van de brede fascia van het dijbeen, die de iliacale en pectineale spieren bedekken. Hier bevindt hij zich in de femorale driehoek, aan de bovenkant begrensd door het ligamentum inguinale, aan de buitenkant door de musculus sartorius en aan de binnenkant door de lange adductorspier. Aan de laterale zijde van de femorale driehoek gaat de diepe plaat van de brede fascia van het dijbeen over in de fascia iliacus die de m. iliopsoas bedekt. De arteria femoralis ligt mediaal van de zenuw. Op dit niveau kan de nervus femoralis ook worden bekneld door een hematoom.

Boven het ligamentum inguinales loopt de nervus femoralis aftakkingen naar de iliacale, grote en kleine lumbale spieren. Deze spieren buigen het dijbeen bij het heupgewricht en draaien het naar buiten; met het dijbeen gefixeerd buigen ze het lumbale deel van de wervelkolom en kantelen de romp naar voren.

Tests om de kracht van deze spieren te bepalen:

1. bij rugligging heft de proefpersoon het gestrekte onderbeen omhoog; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging door met de handpalm in het midden van het dijbeengebied te drukken;
2. Bij zittende houding op een kruk buigt de proefpersoon de onderste extremiteit ter hoogte van het heupgewricht; de onderzoeker verhindert deze beweging door weerstand te bieden ter hoogte van het onderste derde deel van het dijbeen;
3. De proefpersoon ligt op de rug (op een harde ondergrond) en wordt gevraagd om rechtop te zitten zonder hulp van de bovenste ledematen. De onderste ledematen moeten daarbij aan het bed vastzitten.

Onder het ligamentum inguinale of distaal splitst de nervus femoralis zich in een motorische en sensorische tak. De eerste tak voedt de pectineus, sartorius en quadriceps, de laatste de huid, het onderhuids weefsel en de fascia in het onderste tweederde deel van het voorste en antero-interne oppervlak van het dijbeen, het antero-interne oppervlak van het onderbeen en soms de binnenrand van de voet ter hoogte van de mediale malleolus.

De pectineusspier (m. pectineus) buigt, adduceert en roteert het dijbeen naar buiten.

De sartoriusspier (m. sartorius) buigt de onderste ledematen bij de heup- en kniegewrichten en draait het dijbeen naar buiten.

Test om de sterkte van de sartoriusspier te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd de onderste extremiteit matig te buigen bij de knie- en heupgewrichten en de dij naar buiten te draaien in rugligging; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de aangespannen spier. Een vergelijkbare test kan ook worden uitgevoerd terwijl de proefpersoon op een stoel zit.

De quadriceps femoris-spier (m. quadriceps femoris) buigt het dijbeen bij het heupgewricht en strekt het been bij het kniegewricht.

Quadriceps-krachttest:

1. bij liggende positie op een spalk wordt de onderste extremiteit gebogen in de heup- en kniegewrichten; de te onderzoeken persoon wordt gevraagd de onderste extremiteit te strekken; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en onderzoekt de samengetrokken spier;
2. De proefpersoon zit op een stoel en strekt zijn onderbeen ter hoogte van het kniegewricht. De onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier.

Of er sprake is van hypotrofie van deze spier kan worden vastgesteld door de omtrek van het dijbeen te meten op strikt symmetrische niveaus (meestal 20 cm boven de bovenrand van de knieschijf).

De nervus femoralis kan beschadigd raken door trauma (ook door traumatische en spontane hematomen in het verloop van het traject, bijvoorbeeld bij hemofilie, behandeling met anticoagulantia, etc.), inguinale lymfadenitis, appendiculair abces, etc.

Het klinische beeld van een beschadiging van de femorale zenuw in de gleuf tussen de iliacale en lumbale spieren of in de femorale driehoek is vrijwel identiek. Aanvankelijk treedt pijn op in de liesstreek. Deze pijn straalt uit naar de lumbale regio en het bovenbeen. De intensiteit van de pijn neemt vrij snel toe tot een sterk en constant niveau.

Het heupgewricht wordt meestal in flexie en exorotatie gehouden. Patiënten nemen een karakteristieke houding aan in bed. Ze liggen vaak op de aangedane zijde, met de lumbale wervelkolom, heupen en knieën gebogen – flexiecontractuur in het heupgewricht. Extensie van het heupgewricht verergert de pijn, maar andere bewegingen zijn mogelijk als de onderste extremiteit in flexie blijft.

Bij een bloeding ter hoogte van de iliacale spier treedt verlamming op van de spieren die door de nervus femoralis worden aangestuurd, maar dit gebeurt niet altijd. Bij het ontstaan van een hematoom is meestal alleen de nervus femoralis aangedaan. In zeer zeldzame gevallen kan ook de nervus cutaneus lateralis van het bovenbeen betrokken zijn. Schade aan de nervus femoralis uit zich in de regel in een uitgesproken parese van de flexoren van de heup en extensoren van het onderbeen, en verlies van de kniereflex. Staan, lopen, rennen en vooral traplopen worden moeilijk. Patiënten proberen het functieverlies van de quadriceps te compenseren door de spier aan te spannen die de brede fascia van het bovenbeen aanspant. Lopen op een vlakke ondergrond is mogelijk, maar het looppatroon wordt vreemd; het onderbeen wordt overmatig gestrekt in het kniegewricht, waardoor het onderbeen overmatig naar voren wordt geslingerd en de voet met de hele zool op de grond terechtkomt. Patiënten vermijden het buigen van het onderbeen in het kniegewricht, omdat ze het niet kunnen strekken. De knieschijf ligt niet vast en kan passief in verschillende richtingen worden bewogen.

De neuralgische variant van beschadiging van de nervus femoralis wordt gekenmerkt door het Wasserman-symptoom: de patiënt ligt op zijn buik; de onderzoeker tilt het gestrekte been omhoog, wat pijn veroorzaakt aan de voorkant van het bovenbeen en in de lies. Hetzelfde gebeurt bij het buigen van het kniegewricht (Matskevitsj-symptoom). De pijn neemt ook toe in staande positie bij het achterover buigen van het lichaam. Gevoeligheidsstoornissen zijn gelokaliseerd in het onderste tweederde deel van het voorste en antero-interne oppervlak van het bovenbeen, het antero-interne oppervlak van het scheenbeen en de binnenrand van de voet. Vasomotorische en trofische stoornissen kunnen hierbij betrokken zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]