Symptomen van laesies van de plexus lumbaris en zijn vertakkingen

De plexus lumbale (mv. lumbalis) wordt gevormd uit de voorste takken van de drie bovenste lumbale zenuwen, evenals een deel van de vezels van de spinale zenuwen TVII en LIV. Het is gelegen voor de dwarsuitsteeksels van de lendenwervels, op het voorste oppervlak van de musculus quadratus lumborum en in de dikte van de spier van de psoas major. De volgende zenuwen vertakken zich achtereenvolgens van deze plexus: iliohypogastricus, ilioinguinalus, genitofemoralis, nervus cutaneus lateralis van het dijbeen, obturatorius en femoralis. Met behulp van twee of drie verbindende takken anastomoseert de plexus lumbale met het bekkendeel van de truncus sympathicus. De motorische vezels die deel uitmaken van de plexus lumbale innerveren de spieren van de buikwand en de bekkengordel. Deze spieren buigen en kantelen de wervelkolom, buigen en strekken de onderste extremiteit bij het heupgewricht, abduceren, adduceren en roteren de onderste extremiteit en strekken deze bij het kniegewricht. De sensorische vezels van deze plexus innerveren de huid van de onderbuik, de voorste, mediale en buitenste oppervlakken van de dij, het scrotum en de bovenste buitenste delen van de bil.

Vanwege de omvang van de plexus lumbale ruptuur is deze relatief zelden volledig aangetast. Soms wordt dit waargenomen bij spierletsel met een scherp voorwerp, botfragmenten (bij fracturen van de wervelkolom en het bekken) of bij compressie door een hematoom, tumoren van omliggend weefsel, een zwangere baarmoeder, bij ontstekingen in de retroperitoneale ruimte (myositis van de lumbale spieren, flegmone, abces) en infiltratie door ontstekingen in de eierstokken, het wormvormig aanhangsel, enz. Eenzijdige schade aan de plexus, of een deel ervan, komt vaker voor.

Symptomen van lumbale plexitis worden gekenmerkt door pijn in de innervatiezone van de onderbuik, de lumbale regio en de bekkenbeenderen (neuralgische vorm van plexitis). Alle vormen van gevoeligheid zijn verminderd (hypesthesie of verdoving van de huid van de bekkengordel en de dijen).

Pijn wordt waargenomen bij diepe palpatie door de voorste buikwand van de laterale delen van de wervelkolom en achter in het gebied van de vierkante ruimte tussen de onderste rib en de crista iliaca, waar de vierkante spier van de lumbale wervelkolom zich bevindt en aanhecht. Er treedt meer pijn op bij het omhoog heffen van het gestrekte onderbeen (terwijl de patiënt op zijn rug ligt) en bij het zijwaarts buigen van de lumbale wervelkolom. Bij de paralytische vorm van lumbale plexitis ontwikkelen zich zwakte, hypotensie en hypotrofie van de spieren van de bekkengordel en de dijen. De kniereflex is verminderd of verdwenen. Bewegingen in de lumbale wervelkolom, heup- en kniegewrichten zijn verstoord.

Er moet een plaatselijke differentiële diagnose worden gesteld bij meerdere laesies van de spinale zenuwen waaruit het bestaat (in de beginfase van infectieuze-allergische polyradiculoneuritis van het type Guillain-Barré-Strohl, bij epiduritis) en bij compressie van de bovenste delen van de staart van het paard.

De nervus iliohypogastricus (N. iliohypogastricuras) wordt gevormd door de vezels van de spinale wortels THII en LI. Vanuit de plexus lumbale ontspringt hij onder de laterale rand van de m. psoas major en loopt schuin naar beneden en lateraal langs het voorste oppervlak van de musculus quadratus lumborum (achter de onderste pool van de nier). Boven de crista iliaca doorboort de zenuw de transversale buikspier en bevindt zich tussen deze en de musculus obliquus interna, langs en boven de cristae iliacae.

De nervus iliohypogastricus bereikt het ligamentum inguinale (pupartum) en loopt door de dikte van de musculus obliquus interna van de buik en bevindt zich onder de aponeurose van de musculus obliquus externus, langs en boven het ligamentum inguinale. Vervolgens nadert hij de laterale rand van de musculus rectus abdominis en vertakt zich in de huid van de hypogastrische regio. Onderweg anastomoseert deze zenuw met de nervus ilioinguinalis, waarna er drie takken van afbuigen: een motorische tak (die naar de onderste delen van de buikwandspieren leidt) en twee sensorische takken - een laterale en een anterieure cutane tak. De laterale en cutane tak vertrekt boven het midden van de crista iliaca en doorboort de musculus obliquus en bereikt de huid boven de musculus gluteus medius en de spier die de fascia van het dijbeen aanspant. De voorste huidtak is terminaal en dringt door de voorste wand van de rechte oogschede boven de buitenste ring van het lieskanaal, waar hij eindigt in de huid boven en mediaal van de uitwendige opening van het lieskanaal.

Deze zenuw wordt meestal aangetast tijdens operaties aan de buik- en bekkenorganen of tijdens een herniotomie. Na de operatie treedt er constante pijn op, die verergert bij lopen en vooroverbuigen. De pijn is gelokaliseerd in de onderbuik, boven het ligamentum inguinale, soms ter hoogte van de trochanter major van het femur. Toenemende pijn en paresthesie worden waargenomen bij palpatie van de bovenrand van de buitenste ring van het canalis inguinalis en ter hoogte van de trochanter major van het femur. Hypo-esthesie is gelokaliseerd boven de musculus gluteus medius en in de liesstreek.

De nervus ilioinguinale (N. ilioinguinalis) wordt gevormd vanuit de voorste tak van de spinale wortel van de wervelkolom (LI) (soms LII) en ligt daaronder, parallel aan de nervus iliohypogastricus. In het intra-abdominale gedeelte loopt de zenuw onder de grote psoas-spier door, doorboort of buigt zich om het buitenste deel ervan en loopt vervolgens langs het voorste oppervlak van de quadratus lumborum-spier onder de fascia. Aan de binnenkant van de spina iliaca anterior superior bevindt zich de plaats van mogelijke compressie van de zenuw, aangezien deze op dit niveau eerst de transversale buikspier of diens aponeurose doorboort, vervolgens onder een hoek van ongeveer 90° de interne schuine buikspier doorboort en opnieuw bijna loodrecht van koers verandert, waarbij hij in de opening tussen de interne en externe schuine buikspier terechtkomt. Motorische takken lopen van de nervus ilioinguinale naar de laagste delen van de transversale en interne schuine buikspier. De terminale sensorische tak doorboort de externe schuine buikspier of diens aponeurose direct ventrocaudaal van de spina iliaca anterior superior en loopt door in het lieskanaal. De takken voeden de huid boven het schaambeen, en bij mannen boven de wortel van de penis en het proximale deel van het scrotum, en bij vrouwen het bovenste deel van de grote schaamlippen. Sensorische takken voeden ook een klein gebied in het bovenste deel van de antero-interne zijde van het dijbeen, maar dit gebied kan overlapt worden door de nervus genitofemoralis. Er is ook een sensorische recurrenstak, die een smalle strook huid boven het ligamentum inguinale tot aan de crista iliaca voedt.

Niet-traumatische schade aan de nervus ilioinguisalis treedt meestal op in de buurt van de spina iliaca anterior superior, waar de zenuw door de transversale en interne schuine buikspieren loopt en van richting verandert in een zigzagpatroon ter hoogte van de contactranden van deze spieren. Hier kan de zenuw onderhevig zijn aan mechanische irritatie door spieren of vezelachtige banden wanneer hun randen, door verdichting, op de zenuw drukken tijdens constante of periodieke spierspanning, bijvoorbeeld tijdens het lopen. Compressie-ischemische neuropathie ontwikkelt zich volgens het type tunnelsyndroom. Daarnaast raakt de nervus ilioinguisalis vaak beschadigd tijdens chirurgische ingrepen, meestal na herniotomie, appendectomie, nefrectomie. Neuralgie van de nervus ilioinguisalis na herniotomie is mogelijk wanneer de zenuw wordt aangespannen met een zijden hechting in het gebied van de interne schuine buikspier. Ook na de Bassini-ingreep kan de zenuw door de aponeurose worden afgekneld. Ook kan de zenuw vele maanden of zelfs jaren na de ingreep worden afgekneld door littekenweefsel dat zich vormt tussen de inwendige en uitwendige schuine buikspieren.

De klinische manifestaties van ilioinguinale neuropathie worden onderverdeeld in twee groepen: symptomen van beschadiging van sensorische en motorische vezels. Beschadiging van sensorische vezels heeft de grootste diagnostische waarde. Patiënten ervaren pijn en paresthesie in de liesstreek, soms met uitstralende pijn naar de bovenste delen van de antero-inwendige zijde van het bovenbeen en de lumbale regio.

Kenmerkend is palpatiepijn op de typische locatie van zenuwcompressie - op een punt iets boven en 1-1,5 cm mediaal van de spina iliaca anterior superior. Digitale compressie op dit punt veroorzaakt of versterkt in geval van beschadiging van de nervus ilioinguinalis doorgaans pijn. Palpatie in het gebied van de uitwendige opening van het lieskanaal is pijnlijk. Dit symptoom is echter niet pathognomonisch. Palpatiepijn op dit punt wordt ook waargenomen bij beschadiging van de nervus femoralis-genitalis. Bovendien vertoont bij compressiesyndromen het gehele distale deel van de zenuwstam, beginnend bij het compressieniveau, een verhoogde prikkelbaarheid voor mechanische irritatie.

Daarom komt bij digitale compressie of sonderen in het gebied van de zenuwprojectie alleen het bovenste niveau van pijnprovocatie overeen met de compressieplaats. De zone van gevoelige aandoeningen omvat het gebied langs het ligamentum inguinale, de helft van de schaamstreek, de bovenste twee derde van het scrotum of de grote schaamlippen en het bovenste deel van het antero-innerale oppervlak van het dijbeen. Soms treedt een karakteristieke antalgische houding op tijdens het lopen - met een voorwaartse kanteling van de romp, lichte flexie en interne rotatie van het dijbeen aan de aangedane zijde. Een vergelijkbare antalgische fixatie van het dijbeen wordt ook opgemerkt wanneer de patiënt op zijn rug ligt. Sommige patiënten nemen een geforceerde positie op hun zij aan met hun onderste ledematen naar hun buik getrokken. Patiënten met een dergelijke mononeuropathie hebben beperkte extensie, interne rotatie en abductie van de heup. Toenemende pijn langs de zenuw wordt opgemerkt bij het proberen overeind te komen vanuit een rugligging met gelijktijdige rotatie van de romp. Een afname of toename van de tonus van de onderbuikspieren aan de aangedane zijde is mogelijk. Omdat de nervus ilioinguinalis slechts een deel van de interne schuine en dwarse buikspieren innerveert, is de zwakte ervan bij deze neuropathie moeilijk op te sporen met klinische onderzoeksmethoden; ze kan wel worden opgespoord met elektromyografie. In rust worden fibrillatie- en zelfs fasciculatiepotentialen aan de aangedane zijde waargenomen. Bij maximale spanning (trekken in de buik) is de oscillatieamplitude op het interferentie-elektromyogram aanzienlijk verminderd ten opzichte van de norm. Bovendien is de amplitude van de potentialen aan de aangedane zijde 1,5-2 keer lager dan aan de gezonde zijde. Soms is de cremasterreflex verminderd.

Schade aan de nervus ilioinguinalis is niet gemakkelijk te onderscheiden van pathologie aan de nervus genitofemoralis, aangezien beide het scrotum of de grote schaamlippen innerveren. In het eerste geval bevindt het bovenste niveau van provocatie van de pijnprikkels met digitale compressie zich nabij de spina iliaca anterior superior, in het tweede bij de interne opening van het lieskanaal. De zones met gevoelige prolapsen verschillen ook. Bij schade aan de nervus genitofemoralis is er geen gebied met huidhypotesthesie langs het ligamentum inguinale.

De nervus genitofemoralis (N. genitofemoralis) wordt gevormd door de vezels van de spinale zenuwen LI en LIII. Hij loopt schuin door de dikte van de grote psoasspier, doorboort de binnenrand ervan en volgt vervolgens het voorste oppervlak van deze spier. Op dit niveau bevindt de zenuw zich achter de ureter en loopt naar de liesstreek. De nervus genitofemoralis kan uit één, twee of drie bundels bestaan, maar splitst zich meestal op het oppervlak van de grote psoasspier (zelden in de dikte) ter hoogte van de projectie van het corpus LIII in twee takken: de femorale en de genitale tak.

De femorale tak van de zenuw bevindt zich buiten en achter de externe iliacale vaten. In zijn loop loopt hij eerst achter de fascia iliaca, dan ervoor, en passeert vervolgens de vasculaire ruimte onder het ligamentum inguinale, waar hij zich buiten en voor de arteria femoralis bevindt. Vervolgens doorboort hij de brede fascia van het dijbeen ter hoogte van de subcutane opening van de lamina cribrosa en voedt de huid van dit gebied. De andere takken innerveren de huid van het bovenste deel van de femorale driehoek. Deze takken kunnen verbinding maken met de voorste cutane takken van de nervus femoralis en met de takken van de nervus ilioinguinalis.

De genitale tak van de zenuw bevindt zich aan de voorzijde van de psoas major-spier, mediaal vanaf de femorale tak. Aanvankelijk bevindt deze zich buiten de iliacale vaten, kruist vervolgens het onderste uiteinde van de a. iliaca externa en komt via de diepe liesring het lieskanaal binnen. In het kanaal bevindt zich, samen met de genitale tak, bij mannen de zaadstreng en bij vrouwen het ligamentum uteri (baarmoederband). De genitale tak verlaat het kanaal via de oppervlakkige ring en gaat bij mannen verder naar de spier die het scrotum optilt en naar de huid van het bovenste deel van het scrotum, het membraan van de testikel en naar de huid van de binnenkant van de dij. Bij vrouwen verzorgt deze tak het ligamentum uteri, de huid van de oppervlakkige ring van het lieskanaal en de grote schaamlippen. Deze zenuw kan op verschillende niveaus worden aangedaan. Naast compressie door verklevingen van de hoofdzenuw of beide takken ter hoogte van de psoas major, kunnen soms ook de femorale en genitale takken selectief beschadigd raken. Compressie van de femorale tak treedt op wanneer deze door de vaatruimte onder het ligamentum inguinale passeert, en van de genitale tak wanneer deze door het lieskanaal passeert.

Het meest voorkomende symptoom van neuropathie van de nervus femoralis-genitalis is pijn in de liesstreek. Deze straalt meestal uit naar de binnenkant van het bovenbeen en soms naar de onderbuik. De pijn is constant en wordt zelfs in liggende positie gevoeld, maar verergert bij staan en lopen. In het beginstadium van beschadiging van de nervus femoralis-genitalis kan er alleen paresthesie optreden, de pijn treedt later op.

Bij de diagnose van neuropathie van de nervus genitofemoralis wordt rekening gehouden met de lokalisatie van pijn en paresthesie, en met gevoeligheid bij palpatie van de interna inguinale ring; de pijn straalt in dit geval uit naar het bovenste deel van de binnenkant van het dijbeen. Toenemende of optredende pijn tijdens hyperextensie van de extremiteit in het heupgewricht is kenmerkend. Hypesthesie komt overeen met de innervatiezone van deze zenuw.

De laterale cutane zenuw van het dijbeen (N. cutaneus femoris lateralis) vormt zich meestal vanuit de wortels LII en LIII, maar er zijn varianten waarbij hij zich vormt vanuit de wortels LI en LII. Hij begint vanuit de lumbale plexus, die zich onder de grote psoas-spier bevindt, doorboort vervolgens de buitenrand en loopt schuin naar beneden en naar buiten, en loopt door de fossa iliaca naar de spina iliaca anterior superior. Op dit niveau bevindt hij zich achter het ligamentum inguinale of in het kanaal gevormd door twee bladen van het buitenste deel van dit ligament. In de fossa iliaca bevindt de zenuw zich retroperitoneaal. Hier kruist hij de musculus iliacus onder de fascia die deze bedekt en de iliacale tak van de slagader iliolumbalis. Retroperitoneaal, anterieur van de zenuw, bevinden zich het caecum, de appendix en het colon ascendens, met het colon sigmoïd aan de linkerkant. Na het passeren van het ligamentum inguinale ligt de zenuw meestal op het oppervlak van de musculus sartorius, waar hij zich splitst in twee takken (ongeveer 5 cm onder de spina iliaca anterior superior). De voorste tak loopt verder naar beneden en passeert het kanaal van de brede fascia van het dijbeen. Ongeveer 10 cm onder de spina iliaca anterior superior doorboort hij de fascia en splitst zich opnieuw in een externe en interne tak voor respectievelijk de anterolaterale en laterale zijde van het dijbeen. De achterste tak van de nervus cutaneus femoralis lateralis draait posterieur, ligt subcutaan en splitst zich in takken die de huid over de trochanter major langs de laterale zijde van het bovenbeen bereiken en innerveren.

Schade aan deze zenuw komt relatief vaak voor. Al in 1895 werden twee belangrijke theorieën geopperd om de schade te verklaren: infectieus-toxisch (Bernhardt) en compressie (VK Roth). Er zijn enkele anatomische kenmerken geïdentificeerd op de plaats waar de zenuw passeert, die het risico op schade door compressie en spanning kunnen vergroten.

1. De zenuw, die de bekkenholte verlaat onder het ligamentum inguinale, maakt een scherpe bocht en doorboort de fascia iliaca. Op deze plaats kan hij bekneld raken en wrijving ondervinden tegen de scherpe rand van de fascia van de onderste extremiteit in het heupgewricht wanneer het lichaam voorovergekanteld is.
2. Beknelling en wrijving van de zenuw kunnen optreden op de plaats waar deze passeert en in een hoek buigt in het gebied tussen de spina iliaca anterior superior en de aanhechtingsplaats van het ligamentum inguinale.
3. Het buitenste deel van het liesbandje splitst zich vaak, waardoor een kanaal voor de zenuw ontstaat, die op dit niveau bekneld kan raken.
4. De zenuw kan vlak langs het oneffen botoppervlak van de bovenste iliacale wervelkolom lopen, in de buurt van de sartoriuspees.
5. De zenuw kan tussen de vezels van de sartoriusspier passeren en bekneld raken, waar hij nog steeds voornamelijk uit peesweefsel bestaat.
6. De zenuw kruist soms de bekkenkam net achter de spina iliaca anterior superior. Hier kan hij door de botrand worden bekneld en onderhevig zijn aan wrijving tijdens heupbewegingen of vooroverbuiging van de romp.
7. De zenuw kan bekneld raken in de tunnel die gevormd wordt door de brede fascia van het dijbeen en kan wrijving ondervinden tegen de rand van de fascia waar deze de tunnel verlaat.

Beknelling van de zenuw ter hoogte van het ligamentum inguinale is de meest voorkomende oorzaak van beschadiging. Minder vaak kan de zenuw bekneld raken ter hoogte van de lumbale of iliacale spieren, bijvoorbeeld door een retroperitoneaal hematoom, tumor, zwangerschap, ontstekingsziekten en operaties in de buikholte.

Bij zwangere vrouwen treedt de zenuwbeknelling niet op in het buiksegment, maar ter hoogte van het ligamentum inguinale. Tijdens de zwangerschap nemen de lumbale lordose, de bekkenkanteling en de heupextensie toe. Dit leidt tot spanning op het ligamentum inguinale en compressie van de zenuw als deze door een duplicatie in dit ligament loopt.

Deze zenuw kan worden aangetast door diabetes, tyfus, malaria, gordelroos en vitaminegebrek. Het dragen van een strakke riem, korset of strak ondergoed kan bijdragen aan het ontstaan van deze neuropathie.

In het klinische beeld van schade aan de nervus cutaneus lateralis van het bovenbeen zijn de meest voorkomende gewaarwordingen gevoelloosheid, een kruipend en tintelend gevoel, paresthesie, branderigheid en koude langs het anterolaterale oppervlak van het bovenbeen. Minder vaak voorkomend zijn jeuk en ondraaglijke pijn, die soms causalgisch van aard zijn. De ziekte wordt paresthetische meralgie genoemd (ziekte van Roth-Bernhardt). Cutane hypo-esthesie of anesthesie treedt op in 68% van de gevallen.

Bij paresthetische meralgie is de mate van gevoeligheidsverlies groter dan die van pijn en temperatuur. Ook treedt er volledig verlies van alle soorten gevoeligheid op: de pilomotorische reflex verdwijnt en trofische stoornissen kunnen zich ontwikkelen in de vorm van verdunning van de huid en hyperhidrose.

De ziekte kan op elke leeftijd voorkomen, maar treft meestal mensen van middelbare leeftijd. Mannen worden drie keer vaker ziek dan vrouwen. Er zijn gevallen bekend van deze ziekte in de familie.

Typische aanvallen van paresthesie en pijn langs het anterolaterale oppervlak van de dij, die optreden bij langdurig staan of lopen en bij gedwongen liggen op de rug met gestrekte benen, laten ons aannemen dat deze ziekte bestaat. De diagnose wordt bevestigd door het optreden van paresthesie en pijn in de onderste ledematen met digitale compressie van het buitenste deel van het ligamentum inguinale nabij de spina iliaca anterior superior. Met de introductie van een lokaal anestheticum (5-10 ml van een 0,5% novocaïne-oplossing) ter hoogte van de zenuwcompressie, verdwijnen de pijngevoelens, wat de diagnose eveneens bevestigt. Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij schade aan de spinale wortels LII - LIII, die meestal gepaard gaat met motorisch verlies. Bij coxartrose kan pijn van onzekere lokalisatie in de bovenste delen van het buitenoppervlak van de dij optreden, maar er zijn geen typische pijngevoelens en geen hypesthesie.

De nervus obturatorius (n. obturatorius) is een afgeleide, voornamelijk van de voorste takken van de spinale zenuwen LII-LIV (soms LI-LV) en bevindt zich achter of in de lumbale grote spier. Vervolgens komt hij onder de binnenrand van deze spier vandaan, doorboort de fascia iliaca en loopt naar beneden ter hoogte van het sacro-iliacale gewricht, daalt vervolgens af langs de laterale wand van het bekken en komt samen met de obturatorvaten het canalis obturatorius binnen. Dit is een botvezelige tunnel, waarvan het dak de obturatorgroef van het schaambeen is, de bodem wordt gevormd door de obturatorspieren, gescheiden van de zenuw door het obturatormembraan. De vezelige, inelastische rand van het obturatormembraan is de meest kwetsbare plaats langs het verloop van de zenuw. Door het canalis obturatorius loopt de zenuw van de bekkenholte naar het dijbeen. Boven het kanaal scheidt een spiertak zich af van de nervus obturatorius. De zenuw loopt ook door het kanaal en vertakt zich vervolgens in de obturator externus, die de onderste ledematen roteert. Ter hoogte van of onder het obturatorkanaal splitst de zenuw zich in een voorste en een achterste tak.

De voorste tak voedt de lange en korte adductoren en de dunne en onregelmatige pectineus. Deze lange en korte adductoren zorgen voor adductie, flexie en rotatie van het dijbeen. De volgende tests worden gebruikt om hun kracht te bepalen:

1. de proefpersoon, die op de rug ligt met gestrekte onderste ledematen, wordt gevraagd deze naar elkaar toe te bewegen; de onderzoeker probeert ze uit elkaar te spreiden;
2. De proefpersoon, die op zijn zij ligt, wordt gevraagd het bovenste onderbeen op te tillen en het andere onderbeen ernaartoe te brengen. De onderzoeker ondersteunt het opgeheven onderbeen en biedt weerstand tegen de beweging van het andere onderbeen dat wordt opgebracht.

De dunne spier (m. gracilis) adducteert het dijbeen en buigt het been bij het kniegewricht, waardoor het naar binnen draait.

Test om de werking van de Spitz te bepalen: de proefpersoon ligt op de rug en wordt gevraagd de onderste ledemaat bij het kniegewricht te buigen, naar binnen te draaien en de dij te adduceren; de onderzoeker palpeert de samengetrokken spier.

Nadat de spiertakken zich hebben afgescheiden, wordt de voorste tak in het bovenste derde deel van het dijbeen alleen nog gevoelig en verzorgt de huid van de binnenkant van het dijbeen.

De achterste tak innerveert de musculus adductor magnus van het dijbeen, het kapsel van het heupgewricht en het periost aan de achterkant van het dijbeen.

De musculus adductor magnus zorgt voor de adductie van het dijbeen.

Test ter bepaling van de sterkte van de grote adductorspier: de proefpersoon ligt op zijn rug, het gestrekte onderbeen wordt naar opzij geabduceerd; hij wordt gevraagd het geabduceerde onderbeen te adduceren; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de aangespannen spier. Opgemerkt dient te worden dat de gevoelige innervatiezone van de huid aan de binnenkant van de dij, van het bovenste derde deel van de dij tot het midden van de binnenkant van het scheenbeen, individueel variabel is. Dit komt doordat de gevoelige vezels van de nervus obturatorius gecombineerd zijn met dezelfde vezels van de nervus femoralis, en soms een nieuwe, onafhankelijke stam vormen: de nervus obturatorius accessorius.

Letsels van de nervus obturatorius zijn mogelijk op verschillende niveaus: aan het begin van de oorsprong - onder de lumbale spier of erin (met retroperitoneaal hematoom), ter hoogte van het sacro-iliacale gewricht (met sacroiliitis), in de laterale wand van het bekken (compressie door de baarmoeder tijdens de zwangerschap, bij een tumor van de baarmoederhals, eierstokken, sigmoïdcolon, bij appendiculair infiltraat in het geval van een bekkenlocatie van de appendix, enz.), ter hoogte van het canalis obturatorius (bij een hernia van het foramen obturatorius, ostitis pubica met oedeem van de weefsels die de wanden van het canalis vormen), ter hoogte van het superomediale oppervlak van de dij (met compressie door littekenweefsel, bij langdurige scherpe flexie van de heup onder anesthesie tijdens chirurgische ingrepen, enz.).

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door sensorische en motorische stoornissen. De pijn strekt zich uit van de lies tot aan de binnenkant van het bovenbeen en is vooral intens wanneer de zenuw in het obturatorkanaal bekneld raakt. Paresthesie en een doof gevoel in het bovenbeen worden ook waargenomen. Bij een zenuwbeknelling door een hernia van het obturatorforamen neemt de pijn toe bij verhoogde druk in de buikholte, bijvoorbeeld bij hoesten, en bij extensie, abductie en endorotatie van de heup.

Sensorisch verlies is meestal gelokaliseerd in het middelste en onderste derde deel van de binnenkant van de dij, soms is hypo-esthesie ook te zien aan de binnenkant van het scheenbeen, tot aan het midden. Door de overlapping van de cutane innervatiezone van de nervus obturatorius met aangrenzende zenuwen, bereiken sensorische stoornissen zelden het niveau van anesthesie.

Bij beschadiging van de nervus obturatorius raken de spieren aan de binnenkant van het bovenbeen verzwakt. Deze beschadiging is vrij uitgesproken, ondanks het feit dat de adductor magnus gedeeltelijk geïnnerveerd wordt door de nervus ischiadicus. Van de spieren die door de nervus obturatorius worden aangestuurd, roteert de musculus obturatorius externus het bovenbeen naar buiten, nemen de adductoren deel aan de rotatie en flexie van het bovenbeen in het heupgewricht, en neemt de musculus gracilis deel aan de flexie van het onderbeen in het kniegewricht. Wanneer de functie van al deze spieren verloren gaat, is alleen de adductie van het bovenbeen merkbaar verstoord. Flexie en exorotatie van het bovenbeen, evenals bewegingen in het kniegewricht, worden in voldoende mate uitgevoerd door spieren die door andere zenuwen worden geïnnerveerd. Wanneer de nervus obturatorius wordt uitgeschakeld, ontstaat er een sterke zwakte van de adductie van het bovenbeen, maar deze beweging gaat niet volledig verloren. Irritatie van de zenuw kan een merkbare secundaire spasme van de adductoren veroorzaken, evenals een reflexflexiecontractuur in de knie- en heupgewrichten. Omdat sommige heupbewegingen de pijn kunnen verergeren wanneer de nervus obturatorius geïrriteerd is, ontwikkelen patiënten een rustige gang en zijn de bewegingen van het heupgewricht beperkt. Door het functieverlies van de adductoren van het dijbeen is de stabiliteit verminderd tijdens het staan en lopen. De anteroposterieure bewegingsrichting van de onderste ledematen tijdens het lopen wordt vervangen door een naar buiten gerichte abductie van het ledemaat. In dit geval staan de voet in contact met de steun en bevindt het gehele onderste ledemaat zich in een onstabiele positie, en wordt circumductie waargenomen tijdens het lopen. Aan de aangedane zijde wordt ook verlies of vermindering van de reflex van de adductoren van het dijbeen opgemerkt. Er ontstaan moeilijkheden bij het plaatsen van het aangedane been op het gezonde been (in rugligging, zittend).

Vegetatieve stoornissen bij beschadiging van de nervus obturatorius uiten zich als anhidrose in de hypesthesiezone aan de binnenkant van het dijbeen.

De diagnose van beschadiging van de nervus obturatorius wordt gesteld door de aanwezigheid van karakteristieke pijn, sensorische en motorische stoornissen. Om parese van de adductoren van het bovenbeen te identificeren, worden de bovenstaande methoden gebruikt.

De reflex van de adductoren van het dijbeen wordt opgewekt door een harde slag met een percussiehamer op de wijsvinger van de arts, geplaatst op de huid boven de adductoren, loodrecht op hun lengteas, ongeveer 5 cm boven de inwendige epicondyle van het dijbeen. In dit geval wordt een contractie van de adductoren gevoeld en is er een asymmetrie van de reflex zichtbaar aan de gezonde en aangedane zijde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]