Symptomen van gegeneraliseerde lipodystrofie

Het belangrijkste symptoom van het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom is het volledig of gedeeltelijk verdwijnen van de onderhuidse vetlaag bij patiënten. Op basis hiervan kunnen twee klinische vormen van gegeneraliseerde lipodystrofie worden onderscheiden: totale en gedeeltelijke lipodystrofie.

De totale vorm van gegeneraliseerde lipodystrofie wordt gekenmerkt door het verdwijnen van onderhuids vet in het gezicht en alle andere lichaamsdelen, vaak met een uitstekende navel. Bij de partiële vorm verdwijnt het onderhuidse vet voornamelijk uit de romp en ledematen, maar niet uit het gezicht, en sommige patiënten hebben zelfs een toename van onderhuids vet in het gezicht en in de supraclaviculaire gebieden. Beide vormen van gegeneraliseerde lipodystrofie vertonen echter vrij specifieke, vergelijkbare stofwisselingsstoornissen met hetzelfde eindresultaat in veranderingen in de koolhydraat- en lipidenstofwisseling. De belangrijkste zijn insulineresistentie, hyperinsulinemie, hyperglykemie en hyperlipidemie. In sommige gevallen ontwikkelt zich niet alleen een verminderde glucosetolerantie, maar ook diabetes mellitus. De ziekte kan op elke leeftijd voorkomen: bij kinderen en ouderen.

Chronische endogene hyperinsulinemie bepaalt grotendeels het karakteristieke uiterlijk van patiënten, aangezien het leidt tot de overheersing van anabole processen boven katabole. Dit verklaart tot op zekere hoogte de frequente echte hypertrofie van skeletspieren, matige prognathie, vergroting van handen en voeten, visceromegalie, flebomegalie, verdikking van alle lagen van de lederhuid, hypertrichose bij gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom. Chronische endogene hyperinsulinemie uit zich door periodieke aanvallen van ernstige zwakte, zweten, tremoren, een sterk hongergevoel die optreden na fysieke inspanning, tijdens lange pauzes tussen maaltijden en soms spontaan. Insulineresistentie in het lichaam van patiënten met gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom verergert in de loop der jaren en leidt tot de geleidelijke ontwikkeling van matige koolhydraatintolerantie, gemiddeld 7-12 jaar na het begin van de ziekte. Tegen deze achtergrond verdwijnen hypoglykemieaanvallen niet, wat erop wijst dat hyperinsulinemie bij patiënten aanhoudt.

Chronische endogene hyperinsulinemie bij het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom bevordert overmatige proliferatie van bindweefsel in parenchymateuze organen, in het slijmvlies van het maag-darmkanaal en in de wanden van bloedvaten. Deze ziekte veroorzaakt daarom vaak vezelachtige veranderingen in de lever en pancreas, evenals dystrofische veranderingen in maag en darmen met bijbehorende symptomen. Hypertrofie van bindweefselformaties van de vaatwand (vooral de grote) leidt tot vernauwing van het lumen bij het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom. Als gevolg hiervan ervaren patiënten vroegtijdige cardiovasculaire aandoeningen en een verslechtering van de bloedtoevoer naar de inwendige organen.

Aanzienlijke hyperlipidemie, kenmerkend voor het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom, dat het gevolg is van het onvermogen van adipocyten om neutrale vetten af te zetten, leidt tot de snelle ontwikkeling van leververvetting. Klinisch wordt deze aandoening gekenmerkt door uitgesproken hepatomegalie, een bittere en droge mond in de ochtend, een zwaar gevoel en doffe pijn in het rechter hypochondrium. In combinatie met veranderingen in de grote bloedvaten, kenmerkend voor het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom, draagt hyperlipidemie bij deze ziekte bij aan het optreden van hypertensie en ischemische veranderingen in de hartspier op jonge leeftijd.

Een stoornis in de hypothalamische regulatie bij het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom leidt tot een verhoging van de basale stofwisseling zonder verstoring van de schildklierfunctie, het ontstaan van hyperpigmentatie op plekken waar kleding schuurt en frequente lactatie. Hypothalamische stoornissen bij deze ziekte, samen met het effect van chronische hyperinsulinemie op de bindweefselformaties van de eierstokken, veroorzaken frequente verstoringen van de ovariële functie met verschillende manifestaties van hypoluteïnisme en in 23-25% van de gevallen de ontwikkeling van hyperandrogene disfunctie van de eierstokken met uitgesproken virilisatieverschijnselen.

Een belangrijk symptoom van gegeneraliseerde lipodystrofie kan worden beschouwd als een toestand van hypermetabolisme, een verstoring van de thermogenese van voedsel. We nemen aan dat dit een van de belangrijke factoren kan zijn in de pathogenese van de ziekte. We zijn in de literatuur geen resultaten van studies in deze richting tegengekomen, hoewel er wel aanwijzingen zijn voor hypermetabolisme bij patiënten met gegeneraliseerde lipodystrofie.

Tijdens routineonderzoek bij patiënten met gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom worden doorgaans de volgende veranderingen vastgesteld. In het klinische bloedonderzoek - echte matige erythrocytose en hyperhemoglobinemie. In de urine - vaak proteïnurie. In het biochemische bloedonderzoek wordt de aandacht gevestigd op een significante toename van het gehalte aan triglyceriden, niet-veresterde vetzuren, totaal cholesterol en zijn esters, een laag gehalte aan ketonlichamen, zelfs bij een uitgesproken verstoring van het koolhydraatmetabolisme; versnelling van sedimentatietesten, verminderde activiteit van alkalische fosfatase, verhoogde activiteit van transaminasen, matige hyperbilirubinemie, wat kenmerkend is voor leververvetting. Een verhoogd gehalte aan totaal eiwit in het bloedplasma wordt bijna altijd opgemerkt. Bij overzichtscraniografie worden frequente bevindingen gevonden: verkalking van de dura mater in de frontale en pariëtale regio's, evenals achter de rug van de sella turcica, hyperpneumatisatie van de sinus van het wiggenbeen, bij sommige patiënten wordt radiografisch een grote sella turcica in de vorm van een liggende ovaal vastgesteld. Bij elektro-encefalografie worden bij bijna alle patiënten tekenen van disfunctie van de mesodiencephalische structuren van de hersenen gevonden. Het ECG toont in de regel hypertrofie van het myocard van de linker hartkamer met gelijktijdige metabole of ischemische veranderingen; tekenen van geleidingsstoornissen in het linkerbeen van de bundel van His komen vaak voor. Tijdens onderzoek door een oogarts wordt spastische angioretinopathie gevonden bij de meeste patiënten die geen aanhoudende hypertensie lijden.

Tegen de achtergrond van de uitgesproken basale en gestimuleerde hyperinsulinemie die aanwezig is bij het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom, hebben de meeste patiënten een normale of licht verminderde glucosetolerantie. Tegelijkertijd zijn er verstoorde correlaties tussen koolhydraatmetabolisme-indices en de functionele toestand van de pancreas, evenals tussen koolhydraat- en lipidenmetabolisme-indices, vastgesteld. Bij het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom is een lichte afname van de binding van IRI aan specifieke insulinereceptoren op monocyten waargenomen. De gevoeligheidsindex voor exogene insuline is bij patiënten licht verlaagd en verschilt niet van die bij insuline-onafhankelijke diabetes mellitus. Dit wijst erop dat de oorzaak van insulineresistentie bij het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom een extrareceptor-oorsprong heeft.

Bij het bepalen van de reserves van hypofysehormonen bij patiënten met gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom werd een onbetrouwbare stijging van het basale prolactineniveau vastgesteld: het maximale prolactineniveau als reactie op stimulatie met thyroliberine is aanzienlijk hoger dan normaal.

Bij het bepalen van de hypofysereserves van groeihormoon bij patiënten met gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom werden geen verschillen ten opzichte van de norm gevonden.

Uit onderzoek is gebleken dat bij patiënten met gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom de mate van stijging van het gehalte aan lipidenmetabolisme-indicatoren in het bloedplasma, zoals vrije cholesterol, vrije vetzuren, triglyceriden en het totale aandeel totale lipiden, rechtstreeks afhankelijk is van de omvang van de hyperinsulinemie.

Vastgesteld is dat bij het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom de ernst van de cardiovasculaire aandoeningen ook direct afhankelijk is van de omvang van de hyperinsulinemie. Zoals reeds opgemerkt, hebben patiënten met het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom vaak ovariële disfunctie, die zich in de meest ernstige gevallen manifesteert als polycysteus-ovariumsyndroom met uitgesproken hyperandrogenisme. Bij het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom is een directe afhankelijkheid van de mate van ovariële hyperandrogenisme en de omvang van de hyperinsulinemie vastgesteld.

Deze gegevens, samen met klinische observaties, stellen ons in staat te concluderen dat hyperinsulinemie een van de belangrijkste factoren is bij de verstoring van de hormonaal-metabole relaties en de vorming van het klinische beeld bij het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom.

Conventioneel kunnen er 4 types van het ziekteverloop worden onderscheiden, afhankelijk van de leeftijd waarop het zich manifesteert. Voor alle types van het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom waren de meest karakteristieke gegeneraliseerde lipodystrofie, tekenen van vroege leververvetting en klinische tekenen van chronische endogene hyperinsulinemie (periodieke hypoglykemie en de geboorte van grote kinderen van meer dan 4 kg bij vrouwen met gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom), die zelfs na de toevoeging van verminderde koolhydraattolerantie aanhielden. Type I omvat patiënten bij wie het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom zich manifesteerde op de leeftijd van 4-7 jaar. Voor de meeste patiënten in deze groep was de manifestatie van gegeneraliseerde lipodystrofie kenmerkend voor totale lipoatrofie. Tegelijkertijd werd een lang asymptomatisch beloop van de ziekte opgemerkt, waarbij lipodystrofie slechts als een cosmetisch defect werd beschouwd.

Bij patiënten met type I van het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom werden lichte gynaecologische statusstoornissen waargenomen: de vruchtbaarheid bleef doorgaans behouden. Een matige afname van de glucosetolerantie en veranderingen in het cardiovasculaire systeem - hypertensie en myocardiale hypertrofie met metabole veranderingen - werden pas in een laat stadium (30-35 jaar) na het optreden van de eerste klinische tekenen van de ziekte opgemerkt.

Type II van het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom werd waargenomen bij patiënten die tijdens de puberteit ziek werden. In deze groep kwamen beide vormen van herverdeling van onderhuids vet (totale lipoatrofie en hypermusculaire lipodystrofie) even vaak voor en waren de eerste tekenen van de ziekte. Er werd een hoge frequentie van erfelijke vormen opgemerkt. Het begin van de ziekte ging gepaard met het verschijnen van hyperpigmentatie op plekken waar kleding schuurt. De meeste patiënten met type II van het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom leden aan vroege, uitgesproken ovariële functiestoornissen, vaak gemanifesteerd door het ovarieel hyperandrogenismesyndroom.

De beschreven groep patiënten wordt gekenmerkt door een snelle ontwikkeling van een verstoorde koolhydraattolerantie, evenals door uitgesproken veranderingen in het cardiovasculaire systeem in de vorm van aanhoudende hypertensie en klinische en ECG-verschijnselen van myocardischemie.

Klinisch type III van het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom werd waargenomen bij vrouwen van 20-35 jaar en de directe oorzaak van de ziekte was zwangerschap of bevalling. Bij patiënten in deze groep manifesteerde de ziekte zich als hypertensie, reversibele zwangerschapsdiabetes en vergroting van het gezichtsskelet, handen en voeten. Gegeneraliseerde lipodystrofie (voornamelijk van het type hypermusculaire lipodystrofie) werd, in tegenstelling tot andere klinische varianten van het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom, later toegevoegd (na 2-4 jaar).

Bij patiënten met type III van het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom werden vroege veranderingen in het cardiovasculaire systeem waargenomen, vergelijkbaar met die bij patiënten in groep II. Matige koolhydraatmetabolismestoornissen werden vastgesteld bij 35% van de patiënten in groep III 6-12 jaar na het begin van de ziekte. Daarnaast waren een hoge frequentie van lactorea en een grote (bovengrens van de norm) omvang van de sella turcica kenmerkend.

En tot slot omvat type IV van het gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom patiënten met een late (na 35 jaar) aanvang van de ziekte. Voor patiënten in deze groep waren de volgende kenmerken kenmerkend: manifestatie van gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom in de vorm van lipodystrofie van beide typen, diverse gynaecologische aandoeningen, maar een lage frequentie van ovariële hyperandrogenisme en lactorea; snelle opkomst en progressie van koolhydraatmetabolismestoornissen en cardiovasculaire complicaties. Bij deze variant van gegeneraliseerd lipodystrofiesyndroom zijn enkele veelvoorkomende manifestaties van de ziekte soms afwezig.

De gepresenteerde gegevens tonen aan dat het meest gunstige prognostische type type I van het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom is, en het minst gunstige type II, met een frequentie van 37,7%. Aandoeningen van het cardiovasculaire systeem komen in alle beschreven klinische varianten van het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom even vaak voor, waardoor we ze niet als een complicatie, maar als een manifestatie van het gegeneraliseerde lipodystrofiesyndroom kunnen beschouwen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]