Symptomen van primair hyperaldosteronisme

De klinische kenmerken van primair hyperaldosteronisme bestaan uit een ernstige elektrolytenbalansstoornis, nierfunctiestoornissen en arteriële hypertensie. Naast algemene en spierzwakte, wat vaak de eerste reden is om medische hulp te zoeken, hebben patiënten last van hoofdpijn, dorst en frequent, voornamelijk nachtelijk, urineren. Veranderingen in de kalium- en magnesiumspiegels verhogen de neuromusculaire prikkelbaarheid en veroorzaken periodieke aanvallen van wisselende intensiteit. Paresthesieën in verschillende spiergroepen, spiertrekkingen in het gelaat en positieve symptomen van Chvostek en Trousseau zijn kenmerkend.

Het calciummetabolisme wordt meestal niet beïnvloed. Er treden periodieke aanvallen van ernstige spierzwakte op, tot en met volledige immobilisatie van de onderste ledematen (pseudoparalyse), die enkele uren tot enkele dagen aanhoudt. Een van de indirecte symptomen met diagnostische waarde is een significante toename van het elektrische potentiaal in de dikke darm. De meeste symptomen van hyperaldosteronisme (met uitzondering van hypertensie) zijn niet-specifiek en worden bepaald door hypokaliëmie en alkalose.

De tabel vat de belangrijkste symptomen van hyperaldosteronisme samen (E. Glaz, gebaseerd op de werken van Conn, 1971). Opmerkelijk is het asymptomatische beloop van de ziekte bij 6% van de patiënten en hypokaliëmie bij 100%. Tegelijkertijd zijn er momenteel normokaliëmische vormen van primair hyperaldosteronisme bekend. Casuïstische normotensieve varianten van de ziekte, die alle andere kenmerken van typisch primair hyperaldosteronisme behouden, worden ook gemeld. Het belangrijkste, en in de vroege stadia vaak het enige symptoom, is arteriële hypertensie. Deze is jarenlang dominant in het klinische beeld en kan de tekenen van hyperaldosteronisme maskeren. Het bestaan van hypertensie met een laag reninegehalte (10-20% van alle patiënten met hypertensie) compliceert met name de herkenning van primair hyperaldosteronisme. Hypertensie kan stabiel zijn of gepaard gaan met paroxysmen. De bloeddruk neemt toe met de duur en ernst van de ziekte, maar een maligne beloop wordt zelden waargenomen. Hypertensie reageert niet op orthostatische belasting en tijdens de Valsalva-test neemt de bloeddruk bij primair hyperaldosteronisme niet toe, in tegenstelling tot hypertensie van andere etiologieën. De introductie van spironolactonen (veroshpiron, aldactone) in een dagelijkse dosis van 400 mg gedurende 10-15 dagen verlaagt de hypertensie gelijktijdig met normalisatie van de kaliumspiegel. Dit laatste treedt alleen op bij patiënten met primair hyperaldosteronisme. De afwezigheid van dit effect doet twijfels rijzen over de diagnose van primair hyperaldosteronisme, met uitsluiting van patiënten met uitgesproken atherosclerose. De helft van de patiënten heeft retinopathie, maar het beloop is in de regel goedaardig, zonder tekenen van proliferatie, degeneratie en bloeding. Hypertensie van het linkerventrikel en tekenen van overbelasting op het ECG worden in de meeste gevallen opgemerkt. Cardiovasculair falen is echter niet kenmerkend voor primair hyperaldosteronisme. Ernstige vasculaire veranderingen treden alleen op als de diagnose lange tijd niet is vastgesteld. Hoewel hypokaliëmie en hypokaliëmische alkalose aan veel symptomen van primair hyperaldosteronisme ten grondslag liggen, kan de kaliumspiegel in het bloed fluctueren, waardoor het noodzakelijk is de analyse te herhalen. Het kaliumgehalte stijgt en normaliseert zelfs bij een langdurig zoutarm dieet en het gebruik van spironolactonen. Hypernatriëmie is veel minder kenmerkend dan hypokaliëmie, hoewel het natriummetabolisme en het natriumgehalte in de cellen verhoogd zijn.

Symptomen van primair hyperaldosteronisme (syndroom van Conn)

Symptomen	Frequentie, %	Symptomen	Frequentie, %
Hypertensie	100	Hypernatriëmie	65
Hypokaliëmie	100	Verminderde glucosetolerantie	60
Hypochloremische alkalose	100
Verhoogde aldosteronspiegels	100	Hoofdpijn	51
Lage reninespiegels	100	Retinopathie	50
Proteïnurie	85	Dorst	46
Vasopressine-resistente hyposthenurie	80	Paresthesie	24
		Periodieke verlamming	21
Urine-oxidatiestoornis	80	Tetanie	21
ECG-veranderingen	80	Algemene zwakte	19
Verhoogde kaliumspiegels in de urine	75	Spierpijn	10
Spierzwakte	73	Asymptomatische vormen	6
Nachtelijke polyurie	72	Oedeem	3

De afwezigheid van uitgesproken en stabiele hypernatriëmie gaat gepaard met een verminderde gevoeligheid van de niertubuli voor het natriumbindende effect van aldosteron met een verhoogde secretie en uitscheiding van kalium.

Deze resistentie strekt zich echter niet uit tot het kationenuitwisselingsmechanisme van de speekselklieren, zweetklieren en het darmslijmvlies. Kalium wordt voornamelijk uitgescheiden via de nieren en in mindere mate via zweet, speeksel en het maag-darmkanaal. Dit verlies (70% van de intracellulaire reserves) verlaagt de kaliumspiegel niet alleen in het plasma, maar ook in erytrocyten, in gladde en dwarsgestreepte spiercellen. De uitscheiding met urine van meer dan 40 mEq/24 uur doet vermoeden dat er sprake is van primair hyperaldosteronisme. Opgemerkt dient te worden dat patiënten kalium niet in het lichaam kunnen vasthouden, de inname ervan niet effectief is en een natriumrijk dieet de kaliumuitscheiding versnelt en de klinische symptomen verergert. Integendeel, een natriumarm dieet beperkt de kaliumuitscheiding en verhoogt de kaliumspiegel in het bloed aanzienlijk. Hypokaliëmische schade aan het tubulaire epitheel van de nieren tegen de achtergrond van algemene hypokaliëmische alkalose verstoort een aantal nierfuncties, met name de oxidatie- en concentratiemechanismen van urine. De "kalopenische nier" is ongevoelig voor endogene (en exogene) vasopressine, waarvan de concentratie compensatoir en in verband met de hoge osmolaliteit van het plasma stijgt. Patiënten ontwikkelen milde, periodieke proteïnurie, polyurie, nycturie en hypoisosthenurie met een relatieve dichtheid van individuele urineporties van 1008-1012.

Resistentie tegen toediening van vasopressine wordt opgemerkt. De urinereactie is vaak alkalisch. In de beginfase van de ziekte kan de nierfunctie gering zijn. Polydipsie is kenmerkend en kent een complexe genese: compensatoir – als reactie op polyurie, centraal – als gevolg van het effect van lage kaliumspiegels op het dorstcentrum, en reflex – als reactie op natriumretentie in cellen. Oedeem is niet kenmerkend voor primair hyperaldosteronisme, aangezien polyurie en natriumaccumulatie in cellen, en niet in het interstitium, niet bijdragen aan vochtretentie in de intercellulaire ruimten. Daarnaast zijn een toename van het intravasculaire volume en de onveranderlijkheid ervan bij toediening van isotone zoutoplossing en zelfs albumine specifiek voor primair hyperaldosteronisme. Stabiele hypervolemie in combinatie met een hoge plasma-osmolaliteit onderdrukt ARP. Histochemische studies tonen het verdwijnen van reninegranulaties in de secretoire cellen van de vas efferens, een afname van de renineactiviteit in nierhomogenaten en in nierbiopten van patiënten. Een lage, ongestimuleerde ARP is een hoofdsymptoom van primair hyperaldosteronisme bij aldosteromen. De secretie- en excretieniveaus van aldosteron variëren aanzienlijk bij patiënten met primair hyperaldosteronisme, maar zijn in de meeste gevallen verhoogd en is het gehalte aan glucocorticoïden en androgenen normaal. De concentratie aldosteron en zijn directe voorloper, 18-hydroxycorticosteron, is hoger bij aldosteromen en lager bij hyperplastische varianten van primair hyperaldosteronisme.

Langdurige hypokaliëmie kan een geleidelijke afname van de aldosteronsecretie veroorzaken. In tegenstelling tot gezonde personen daalt de aldosteronsecretie paradoxaal genoeg bij orthostatische belasting (4 uur wandelen) en spironolactontherapie. Dit laatste blokkeert de aldosteronsynthese in de tumor. In postoperatieve studies bij patiënten die langdurig veroshpiron kregen, reageerde het verwijderde aldosteronproducerende weefsel niet op de toevoeging van angiotensine II en ACTH. Er zijn gevallen bekend van aldosteron dat 18-hydroxycorticosteron produceerde in plaats van aldosteron. De mogelijkheid van het ontwikkelen van primair hyperaldosteronisme als gevolg van een verhoogde productie van andere mineralocorticoïden is niet uitgesloten: corticosteron, DOC, 18-hydroxycorticosteron of tot nu toe onbekende steroïden. De ernst van primair hyperaldosteronisme wordt bepaald door de intensiteit van de stofwisselingsstoornissen, de duur ervan en de ontwikkeling van vasculaire complicaties. Over het algemeen wordt de ziekte gekenmerkt door een relatief goedaardig beloop.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]