Retinopathie

Retinopathie is een groep niet-inflammatoire ziekten die schade aan het netvlies van het oog veroorzaken.

De belangrijkste oorzaken van retinopathie zijn vaataandoeningen die leiden tot stoornissen in de bloedsomloop in de bloedvaten van het netvlies. Retinopathie manifesteert zich als een complicatie van arteriële hypertensie, diabetes mellitus, hematologische aandoeningen en andere systemische aandoeningen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Retinopathie bij arteriële hypertensie

Arteriële hypertensie kan leiden tot verschillende veranderingen in het fundus, waarvan de pathofysiologie en de ernst afhangen van het stadium waarin de ziekte zich bevindt.

Klinisch gezien worden bij arteriële hypertensie twee soorten aandoeningen in de fundus onderscheiden:

• vasculair, vertegenwoordigd door focale intraretinale, periarteriolaire transsudaten, katoenachtige foci, veranderingen in retinale arteriolen en aderen, intraretinale microvasculaire aandoeningen;
• extravasculair - netvlies- en maculaoedeem, bloedingen, hard exsudaat, verlies van zenuwvezels.

Retinopathie bij arteriële hypertensie kan acuut of in remissie zijn, afhankelijk van de aard van de onderliggende ziekte. Focale necrose van de vaatwanden veroorzaakt bloedingen in de zenuwvezellaag, afsluiting van oppervlakkige haarvaten, vorming van wattenachtige vlekken die zich in de zenuwvezellaag bevinden, ontwikkeling van diep netvliesoedeem en exsudatie in de buitenste plexiforme lagen. In de acute fase vernauwen de arteriolen zich aanzienlijk en kan er oedeem van de oogzenuw optreden. Fluorescentieangiografie toont stoornissen in de bloedsomloop in het vaatvlies aan die voorafgaan aan veranderingen in het netvlies.

Er zijn drie kwalitatief verschillende stadia in het beloop van arteriële hypertensie. Afhankelijk van deze fasen zijn er vaak vrij karakteristieke veranderingen in de vaten van het netvlies te zien.

De eerste fase van arteriële hypertensie is de initiële fase, wanneer er bij een reeds verhoogde bloeddruk geen merkbare symptomen en disfuncties van de systemen en organen zijn. Bij arteriële hypertensie is voornamelijk de functie van de terminale haarvaten verstoord (hun permeabiliteit neemt toe, wat resulteert in talrijke haarvatbloedingen en plasmorragie). Als deze bloedingen in het netvlies optreden, is het met een tijdige oftalmoscopie mogelijk om de kleinste bloedingen en plasmorragie te zien in de vorm van witte vlekken van verschillende groottes met scherpe grenzen en in verschillende aantallen. Veranderingen in het netvlies in de eerste fase van arteriële hypertensie kunnen dus afwezig zijn of zich uiten in enkele kleine bloedingen, meestal rond van vorm, die willekeurig gelokaliseerd zijn. De dunne veneuze vertakkingen rond de macula, meestal onopvallend, worden kronkelig en gemakkelijk waarneembaar (symptoom van Gaist). Bij zorgvuldige observatie kan periodieke spastische vernauwing van de slagaders worden waargenomen. In het eerste stadium is de arteriële hypertensie omkeerbaar en met de juiste behandeling en behandeling verdwijnen de bloedingen. De functie van het oog blijft onveranderd, omdat de bloedingen zich niet uitbreiden naar het gebied van de centrale fossa.

De tweede fase van arteriële hypertensie is een overgangsfase. In deze fase vinden diepere en onomkeerbare veranderingen plaats in de terminale haarvaten. Ook de grote vaten van het netvlies veranderen: de hoeveelheid bloedingen in het netvlies neemt toe; naast ronde bloedingen worden er ook bloedingen in de vorm van strepen langs de vaten van het netvlies waargenomen. Naast de bloedingen verschijnen er grote, maar geïsoleerde witte vlekken van plasmorragie in het netvlies. In ernstige gevallen gaat de tweede fase van hypertensie over in de derde.

De derde fase van arteriële hypertensie is een fase die meestal onomkeerbaar is. Het wordt gekenmerkt door organische aandoeningen van het gehele vaatstelsel en met name de terminale haarvaten: in de hersenen, het oog en de parenchymateuze organen. Het netvlies vertoont een typisch beeld: grote witte vlekken overheersen, soms is het hele netvlies wit. Bloedingen wijken naar de achtergrond. Een witte stervormige figuur is vaak zichtbaar in het gebied van de centrale fossa. De oogzenuw is slecht gecontourd, de randen zijn scherp vervaagd. Atherosclerotische veranderingen in de netvliesvaten zijn sterk uitgesproken: de slagaderwanden verdikken en verliezen hun transparantie. De bloedstroom lijkt eerst gelig, de slagader ziet eruit als een koperdraad, en vervolgens schijnt de bloedstroom in de slagader er niet doorheen, de slagader ziet eruit als een zilverdraad. De dichte, sclerotische wand van de slagader drukt op de snijpunten met de ader de ader in de dikte van het netvlies en verstoort de bloedstroom erin.

Door de verdikking van de wand en de vernauwing van het lumen trekken de kronkeligheid van de vaten en de ongelijkmatigheid van hun diameter de aandacht. Soms breekt plasmorragie door onder het netvlies en veroorzaakt loslating. Deze foto toont diepe laesies van de terminale haarvaten. In deze gevallen is de prognose slecht, niet alleen met betrekking tot de gezichtsfunctie, maar ook tot de levensduur van de patiënt.

In de diagnostiek wordt, naast de oftalmoscopie die minstens eenmaal per jaar moet worden uitgevoerd, gebruikgemaakt van elektroretinografie om stoornissen in de bio-elektrische activiteit van het netvlies op te sporen. De mate van verandering wordt gebruikt om de mate van retinale ischemie te beoordelen. Perimetrie kan beperkte defecten in de gezichtsvelden opsporen.

Behandeling van retinopathie bij arteriële hypertensie

Energetische behandeling door therapeuten in een ziekenhuisomgeving bij de eerste twee stadia van arteriële hypertensie geeft zeer bevredigende resultaten.

De behandeling moet bestaan uit antihypertensieve therapie die gericht is op het stabiliseren van de bloeddruk. Deze therapie wordt uitgevoerd onder controle van de biochemische en reologische eigenschappen van het bloed, evenals analyse van het coagulogram.

Preventie - actieve en grootschalige detectie van arteriële hypertensie met verplichte oftalmoscopie.

Hypertensieve retinopathie

Diabetische retinopathie

Diabetische retinopathie is de belangrijkste oorzaak van blindheid bij diabetes mellitus. Oftalmoscopie toont geïsoleerde bloedingen van verschillende grootte in het netvlies, vaak gelegen in de fovea. Soms lijkt het oftalmoscopiebeeld op het beeld dat wordt waargenomen bij arteriële hypertensie. Bij succesvolle behandeling van diabetes mellitus kunnen de veranderingen in het netvlies verdwijnen en wordt het gezichtsvermogen hersteld.

Diabetische retinopathie

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Retinopathie bij ziekten van het hematopoëtische systeem

Bij myeloomleukopenie worden vrij karakteristieke veranderingen in het netvlies en de bloedvaten ervan waargenomen. Het gehele netvlies is enigszins opaalachtig en op sommige plaatsen in de lagen verschijnen meerdere geelachtig witte ronde formaties, die iets boven het netvlies uitsteken, omgeven door een ring van bloedingen. De grootte van dergelijke haarden bedraagt 1/5 tot 1/3 van de diameter van de oogzenuwschijf. Deze elementen zijn voornamelijk verspreid langs de periferie, maar worden vaak waargenomen in het gebied van de centrale fossa, waar hun grootte de diameter van de oogzenuwschijf bereikt.

Naarmate het hemoglobinegehalte daalt, verliezen de bloedvaten in het netvlies hun tonus en worden de slagaders niet meer van de aders te onderscheiden. Het netvlies rond de oogzenuw verdikt en de randen van de tussenwervelschijf worden wazig. De achtergrond van de reflex is niet rood, maar gelig, bloedarmoede. Het aantal bloedingen met witte vlekken bij ernstige myeloomleukopenie neemt met de dag toe en de laesie in de macula lutea wordt groter.

Snelle groei van myelomen vindt niet alleen plaats in het netvlies, maar ook in de dura mater (het harde hersenvlies), botten en andere organen. Moderne behandelingsmethoden, die worden gebruikt in de hematologie en oncologie, hebben een positief effect en maken het in sommige gevallen mogelijk om de levensduur van de patiënt te verlengen.

Veranderingen in het netvlies bij pernicieuze anemie Een lichtgele verkleuring van de fundusreflex wordt waargenomen als gevolg van een algemene daling van het hemoglobinegehalte (soms tot 10%), atonie en verwijding van de bloedvaten. Als gevolg van de porositeit van de wanden van kleine bloedvaten ontstaan er bloedingen in het netvlies, die over de gehele lengte verspreid zijn, soms preretinale bloedingen in het gebied van de macula lutea (in de vorm van een cirkel met een scherp afgesneden lijn langs de chorda). Dergelijke bloedingen bevinden zich vóór het netvlies en onder het glasvocht. Ondanks ingrijpende maatregelen kunnen preretinale bloedingen worden geresorbeerd, in welk geval de visuele functie wordt hersteld.

Behandeling van de ziekte en bloedtransfusies geven vrij goede resultaten.

Retinopathie bij bloedziekten

Sikkelcelretinopathie

Stralingsretinopathie

Stralingsretinopathie kan ontstaan na behandeling van intraoculaire tumoren met brachytherapie of uitwendige bestraling van kwaadaardige tumoren in de sinussen, oogkas of neuskeelholte.

Het tijdsinterval tussen het begin van de bestraling en het optreden van de ziekte is onvoorspelbaar en kan gemiddeld variëren van 6 maanden tot 3 jaar.

Tekenen van stralingsretinopathie (in volgorde van manifestatie)

• Beperkte capillaire occlusie met ontwikkeling van collateralen en microaneurysma's; het beste te zien bij foveale angiografie.
• Macula-oedeem, harde exsudaatafzettingen en netvliesbloedingen in de vorm van vlamvlekken.
• Papillopathie, uitgebreide arteriolaire occlusie en wattenlaesies.
• Proliferatieve retinopathie en tractie-netvliesloslating.

Behandeling van stralingsretinopathie

Laserfotocoagulatie is effectief bij maculaoedeem en proliferatieve retinopathie. Papillopathie wordt behandeld met systemische steroïden.

De prognose is afhankelijk van de ernst. Een slecht prognostisch teken is papillopathie en proliferatieve retinopathie, die kunnen leiden tot bloedingen en tractie-netvliesloslating.