Syndromen van plexus brachialis laesies

Naast selectieve schade aan individuele zenuwen die vanuit de plexus brachialis lopen, worden er ook vaak disfuncties van de gehele plexus of delen daarvan waargenomen.

Volgens de anatomische structuur worden de volgende symptoomcomplexen onderscheiden: schade aan de primaire en secundaire bundels van de plexus brachialis. Bij een pathologisch proces in de supraclaviculaire regio zijn de primaire bundels aangetast.

Het syndroom van beschadiging van de bovenste primaire fasciculus (CV - CVI) wordt waargenomen met een pathologische focus na passage tussen de scalenusspieren, met name ter hoogte van de aanhechting aan de fascia van de subclaviaspier. Projectief gezien bevindt deze plaats zich 2 tot 3 cm boven het sleutelbeen, ongeveer een vingerbreedte achter de musculus sternocleidomastoideus (punt van Erb supraclaviculaire). In dit geval zijn de nervus axillaris, de nervus longus van de thorax, de nervus thoracicus anterior, de nervus subscapularis, de nervus dorsalis van de scapula, de nervus cutaan-musculaire en een deel van de nervus radialis gelijktijdig aangetast.

In dergelijke gevallen hangt de bovenste extremiteit als een zweep, waardoor de patiënt deze niet actief kan optillen, buigen in het ellebooggewricht, abduceren en naar buiten draaien, of supineren. De functie van de brachioradialis-spier en de supinator is verminderd (geïnnerveerd door CV-CVI, de vezels maken deel uit van de nervus radialis). Alle bewegingen van de hand en vingers blijven behouden.

Gevoeligheid is verminderd aan de buitenkant van de schouder en onderarm, afhankelijk van het perifere type. Druk op het supraclaviculaire punt van Erb is pijnlijk.

Twee tot drie weken na het begin van de verlamming ontwikkelt zich atrofie van de deltoïde, supraspinatus en infraspinatus spieren, evenals van de schouderbuigers. Diepe reflexen verdwijnen - van de biceps brachii en carporadius spieren.

Schade aan de bovenste primaire bundel van de plexus brachialis wordt Duchenne-Erb-verlamming genoemd. Deze vorm van verlamming treedt op bij trauma (vallen op een gestrekte bovenste ledemaat, langdurig achter het hoofd houden van de armen tijdens een operatie, het dragen van een rugzak, enz.), bij pasgeborenen tijdens pathologische bevallingen met behulp van baringstechnieken, na diverse infecties, en bij allergische reacties op de toediening van antirabiësmedicijnen en andere serums.

Een van de klinische varianten van ischemische schade aan de bovenste romp van de plexus brachialis en zijn vertakkingen is neuralgische amyotrofie van de schoudergordel (syndroom van Parsonage-Turner): aanvankelijk treedt er toenemende pijn op in de regio van de schoudergordel, bovenarm en schouderblad, en na enkele dagen neemt de intensiteit van de pijn af, maar ontwikkelt zich een diepe verlamming van de proximale delen van de arm. Na 2 weken wordt een duidelijke atrofie van de voorste serratus, de deltoïdeus, de periscapulaire spieren en een deel van de biceps en triceps brachii vastgesteld. De kracht van de handspieren verandert niet. Matige of lichte hypo-esthesie in de regio van de schoudergordel en bovenarm (CV - CVI).

Het syndroom van beschadiging van de middelste primaire bundel van de plexus brachialis (CVII) wordt gekenmerkt door moeilijkheden (of onmogelijkheden) bij het strekken van de schouder, hand en vingers. De musculus triceps brachii, extensor pollicis en abductor pollicis longus zijn echter niet volledig verlamd, aangezien vezels deze niet alleen vanuit het CVII-segment van het ruggenmerg, maar ook vanuit de segmenten CV en CVI benaderen. De functie van de musculus brachioradialis, geïnnerveerd door CV en CVI, blijft behouden. Dit is een belangrijk teken bij het onderscheiden van beschadiging van de nervus radialis en de wortels van de plexus brachialis. Bij geïsoleerde beschadiging van de spinale wortel of de primaire bundel van de plexus brachialis, samen met de functiestoornis van de nervus radialis, is ook de functie van de laterale wortel van de nervus medianus aangetast. Flexie en abductie van de hand naar de radiale zijde, pronatie van de onderarm en oppositie van de duim zullen daarom aangetast zijn.

Sensorische stoornissen beperken zich tot een smalle strook hypo-esthesie op de rug van de onderarm en de buitenkant van de handrug. Reflexen van de triceps brachii en de metacarpofalangeale spieren verdwijnen.

Het syndroom van beschadiging van de primaire bundel van de plexus brachialis (CVII – TI) manifesteert zich door een Dejerine-Klumpke-paralyse. De ulnaire, cutane interne zenuwen van de schouder en onderarm, en een deel van de mediane zenuw (mediale wortel) zijn uitgeschakeld, wat gepaard gaat met een handparalyse.

In tegenstelling tot gecombineerde schade aan de nervus medianus en nervus ulnaris blijft de functie van de spieren die door de laterale wortel van de nervus medianus worden geïnnerveerd, behouden.

Extensie en abductie van de duim zijn eveneens onmogelijk of moeilijk vanwege parese van de korte extensor van de duim en de spier die de duim abduceert, geïnnerveerd door de nervus radialis, aangezien deze spieren vezels ontvangen van neuronen in de segmenten CVIII en TI. De functie van de belangrijkste spieren die door de nervus radialis worden aangestuurd, blijft bij dit syndroom behouden.

De gevoeligheid in de bovenste ledematen is verminderd aan de binnenkant van de schouder, de onderarm en de hand, afhankelijk van het radiculaire type.

De pijn wordt gelijktijdig verstoord door de functie van de verbindingstakken die naar het ganglion stellatum gaan, waarna het syndroom van Claude Bernard-Horner ontstaat (ptosis, miosis, enoftalmie, verwijding van de sclerale vaten). Bij irritatie van deze sympathische vezels is het klinische beeld anders: verwijding van de pupil en oogspleet, exoftalmie (syndroom van Pourfur du Petit).

Wanneer het proces zich in de subclaviaregio ontwikkelt, kunnen de volgende syndromen van beschadiging van de secundaire bundels van de plexus brachialis ontstaan.

Het laterale brachiale plexus-laesiesyndroom wordt gekenmerkt door een disfunctie van de nervus musculocutaneus en de superieure tak van de nervus medianus.

Het posterieure brachiale plexussyndroom wordt gekenmerkt door een uitschakeling van de functie van de radiale en axillaire zenuwen.

Het syndroom van beschadiging van de mediale streng van de plexus brachialis uit zich in een functiestoornis van de nervus ulnaris, de nervus medianus binnenste been, de nervus cutaneus medialis van de arm en de nervus cutaneus medialis van de onderarm.

Wanneer de gehele plexus brachialis is aangetast (totale beschadiging), is de functie van alle spieren van de bovenste extremiteitsgordel verminderd. In dit geval kan alleen het vermogen om de schouders op te halen behouden blijven dankzij de functie van de trapeziusspier, geïnnerveerd door de nervus accessorius, de achterste takken van de cervicale en thoracale spinale zenuwen. De plexus brachialis wordt aangetast door schotwonden in de supra- en subclaviaregio, door een fractuur van het sleutelbeen, de eerste rib, door een ontwrichting van de humerus, door compressie door een aneurysma van de arteria subclavia, een extra cervicale rib, een tumor, enz. Soms wordt de plexus aangetast door overrekking wanneer de bovenste extremiteit sterk naar achteren wordt getrokken, wanneer deze achter het hoofd wordt geplaatst, wanneer het hoofd plotseling naar de andere kant wordt gedraaid, of wanneer er een geboortetrauma optreedt bij pasgeborenen. Minder vaak gebeurt dit bij infecties, intoxicaties en allergische reacties van het lichaam. Meestal wordt de plexus brachialis aangetast door spasticiteit van de voorste en middelste scalenusspieren als gevolg van irritatiereflexverschijnselen van cervicale osteochondrose - syndroom van de voorste scalenusspieren (syndroom van Naffziger).

Het klinische beeld wordt gedomineerd door klachten over een zwaartegevoel en pijn in de nek, de deltoïdeusregio, de schouder en langs de ulnaire rand van de onderarm en de hand. De pijn kan matig, zeurend of extreem scherp zijn, tot aan het gevoel alsof de arm "afscheurt". Meestal treedt de pijn 's nachts op, maar al snel treedt deze overdag op. De pijn verergert bij diep ademhalen, het draaien van het hoofd naar de gezonde zijde, bij heftige bewegingen van de bovenste ledematen, vooral bij abductie (bij scheren, schrijven, tekenen), bij trillingen (bij het werken met drilboren). Soms breidt de pijn zich uit naar de okselstreek en de borstkas (bij pijn links bestaat vaak het vermoeden van coronaire vaatschade).

Paresthesie (tintelingen en gevoelloosheid) treedt op langs de ulnaire rand van de hand en onderarm, hypalgesie in dit gebied. Zwakte van de bovenste ledematen, met name in de distale delen, hypotensie en hypotrofie van de hypothenarspieren en gedeeltelijk van de thenarspieren worden vastgesteld. Oedeem en zwelling in de supraclaviculaire regio zijn mogelijk, soms in de vorm van een tumor (Kovtunovich pseudotumor) als gevolg van lymfostase. Palpatie van de voorste scalenusspier is pijnlijk. Vegetatief-vasculaire aandoeningen in de bovenste ledematen komen vaak voor; oscillografie toont een afname van de amplitude van arteriële oscillaties, bleekheid of cyanoticiteit, pasteuze weefsels, een daling van de huidtemperatuur, broze nagels, osteoporose van de botten van de hand, enz. worden waargenomen. De arteriële druk in de bovenste ledematen kan veranderen onder invloed van spanning van de voorste scalenusspier (bij abductie van het hoofd naar de gezonde zijde).

Er bestaan verschillende testen om dit fenomeen op te sporen: Test van Eaton (door het hoofd van de proefpersoon naar de pijnlijke arm te draaien en tegelijkertijd diep adem te halen, daalt de bloeddruk in die arm; de radiale pols wordt zachter); Test van Odeon-Coffey (de hoogte van de polsgolf neemt af en er ontstaat een kruipend gevoel in de bovenste ledematen bij diep ademhalen van de proefpersoon in zittende positie met de handpalmen op de kniegewrichten en een licht gestrekt hoofd); Test van Tanozzi (de proefpersoon ligt op zijn rug, kantelt zijn hoofd passief lichtjes en draait naar de zijde tegenovergesteld aan de bovenste ledemaat waarop de pols wordt gemeten; bij een positieve test daalt de pols); Test van Edson (de polsgolf neemt af of verdwijnt zelfs en de bloeddruk daalt bij de proefpersoon bij diep ademhalen, het optillen van de kin en het draaien van het hoofd naar de ledemaat waarop de pols wordt gemeten).

Het scalenussyndroom ontwikkelt zich vaak bij mensen die zware voorwerpen op hun schouders dragen (waaronder rugzakken, militair materieel), evenals bij directe spierblessures, osteochondrose en deformerende spondyloartrose van de cervicale wervelkolom, tumoren van de wervelkolom en het ruggenmerg, tuberculose van de longtop en irritatie van de nervus phrenicus door pathologie van inwendige organen. Van onmiskenbaar belang zijn de erfelijke en constitutionele kenmerken van zowel de spieren zelf als het skelet.

Differentiële diagnose van het scalenussyndroom moet worden gesteld bij vele andere pijnlijke aandoeningen die ook gepaard gaan met compressie en ischemie van de zenuwformaties van de plexus brachialis of irritatie van de receptoren van de bovenste extremiteitsgordel. Een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom helpt bij de diagnose van het syndroom van de extra cervicale rib.

Overmatige rotatie van de schouder en de buitenwaartse abductie ervan (bijvoorbeeld bij worstelen) kan leiden tot compressie van de vena subclavia tussen het sleutelbeen en de voorste scalenusspier.

Actieve samentrekking van de scalenusspieren (het achterovergooien en draaien van het hoofd) leidt tot een afname van de pulsgolf op de radiale slagader

Dezelfde compressie van de ader is mogelijk tussen de eerste rib en de pees van de subclaviaspier. In dit geval kan de binnenbekleding van het bloedvat beschadigd raken, gevolgd door trombose van de ader. Er ontstaat perivasculaire fibrose. Dit alles vormt de essentie van het syndroom van Paget-Schroetter. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door oedeem en cyanose van de bovenste ledematen, pijn daarin, vooral na plotselinge bewegingen. Veneuze hypertensie gaat gepaard met spasmen van de arteriële vaten van de bovenste ledematen. Vaak moet het scalenussyndroom worden onderscheiden van het pectoralis minorsyndroom.

Het pectoralis minor-syndroom ontstaat wanneer de neurovasculaire bundel in de oksel wordt samengedrukt door een pathologisch veranderde pectoralis minor-spier als gevolg van neuroosteofibrose bij cervicale osteochondrose. In de literatuur wordt dit ook wel het Wright-Mendlovich-hyperabductiesyndroom genoemd.

De musculus pectoralis minor ontspringt tussen de 2e en 5e rib en loopt schuin naar buiten en omhoog, met een korte pees die vasthecht aan de processus coracoideus van het schouderblad. Bij sterke abductie van de arm met buitenwaartse rotatie (hyperabductie) en bij het hoog optillen van de bovenste extremiteit, wordt de neurovasculaire bundel strak tegen de gespannen musculus pectoralis gedrukt en buigt eroverheen boven de aanhechtingsplaats aan de processus coracoideus. Bij frequente herhaling van dergelijke bewegingen, uitgevoerd met spanning, raakt de musculus pectoralis minor uitgerekt, beschadigd, gescleroseerd en kan de stammen van de plexus brachialis en de arteria subclavia comprimeren.

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door pijn op de borst met uitstralende pijn naar de schouder, onderarm en hand, soms naar de schouderbladstreek, paresthesie in de IV-V vingers van de hand.

De volgende techniek heeft diagnostische waarde: de arm wordt weggenomen en achter het hoofd geplaatst; na 30-40 seconden treedt pijn op in de borst en schouderstreek, paresthesie op de handpalm, bleekheid en zwelling van de vingers, en verzwakking van de pulsatie in de arteria radialis. Differentiële diagnose is ook nodig bij het Steinbrocker brachiaal syndroom en brachialgie bij aandoeningen van het schoudergewricht.

Het Steinbrockersyndroom, of schouder-handsyndroom, wordt gekenmerkt door hevige brandende pijn in de schouder en hand, reflexcontracturen van de spieren van de schouder- en polsgewrichten met uitgesproken vegetatief-trofische stoornissen, met name in de hand. De huid van de hand is oedeem, glad, glanzend, soms verschijnt er erytheem op de handpalm of cyanose van de hand en vingers. Na verloop van tijd komen spieratrofie, flexiecontracturen van de vingers en osteoporose van de hand (Sudeck-atrofie) erbij en ontstaat er gedeeltelijke ankylose van het schoudergewricht. Het Steinbrockersyndroom wordt veroorzaakt door neurodystrofische stoornissen bij cervicale osteochondrose, myocardinfarct, ischemie van de trofische zones van het ruggenmerg, evenals bij trauma aan de bovenste ledematen en de schoudergordel.

Bij brachialgie geassocieerd met artrose of artritis van het schoudergewricht en de omliggende weefsels (periartritis) worden geen symptomen van functieverlies van sensorische en motorische vezels waargenomen. Hypotrofie van de schouderspier is mogelijk als gevolg van langdurige onthouding van de bovenste extremiteit. De belangrijkste diagnostische criteria zijn beperkte mobiliteit in het schoudergewricht, zowel tijdens actieve als passieve bewegingen, en röntgenfoto's van het gewricht.

Meestal moet het syndroom van de voorste scalenusspier worden onderscheiden van spondylogene laesies van de onderste cervicale wortels. De complexiteit van het probleem is dat zowel het scalenussyndroom als cervicale radiculitis meestal een spondylogene oorzaak hebben. De scalenusspier wordt geïnnerveerd door vezels van de spinale zenuwen CIII - CVII en wordt, bij osteochondrose van bijna alle cervicale tussenwervelschijven, al vroeg meegenomen in irritatiereflexstoornissen die gepaard gaan met pijn en spasticiteit van deze spieren. De spastische musculus scalenus anterior wordt uitgerekt bij het draaien van het hoofd naar de tegenovergestelde (gezonde) zijde. In een dergelijke situatie neemt de compressie van de arteria subclavia tussen deze spier en de eerste rib toe, wat gepaard gaat met een hervatting of een sterke toename van de corresponderende klinische manifestaties. Het draaien van het hoofd naar de zijde van de aangedane spier veroorzaakt deze symptomen niet. Als het draaien van het hoofd (met of zonder belasting) naar de pijnlijke zijde paresthesie en pijn in het CVI-CVII-dermatoom veroorzaakt, is de doorslaggevende rol van de scalenusspier uitgesloten. In dergelijke gevallen kunnen paresthesie en pijn worden verklaard door compressie van de spinale zenuwen CVI en CVII nabij het foramen intervertebrale. Een test met het inbrengen van een novocaïneoplossing (10-15 ml) in de voorste scalenusspier is eveneens belangrijk. Bij het scalenussyndroom verdwijnen de pijn en paresthesie 2-5 minuten na de blokkade, neemt de kracht in de bovenste ledematen toe en stijgt de huidtemperatuur. Bij het radiculair syndroom blijven de klinische verschijnselen na een dergelijke blokkade bestaan.

De stammen van de plexus brachialis kunnen niet alleen worden samengedrukt door de musculus scalenus anterior en de musculus pectoralis minor, maar soms ook door de musculus omohyoideus. De peesbrug en de laterale kop in de subclaviaregio bevinden zich boven de scalenusspieren. Bij dergelijke patiënten treedt pijn in de schouder en nek op wanneer de bovenste extremiteit naar achteren wordt geabduceerd en het hoofd in de tegenovergestelde richting. Pijn en paresthesie nemen toe met druk op het gebied van de gehypertrofieerde laterale buik van de musculus omohyoideus, wat overeenkomt met het gebied van de musculus scalenus medialis en anterior.