Pijnstillers voor spier- en gewrichtspijn: welke helpen en hoe maak je de juiste keuze?

Musculoskeletale pijn kent verschillende oorzaken en mechanismen, waardoor de keuze voor systemische tabletten altijd ondergeschikt is aan niet-medicamenteuze maatregelen en topische middelen. Bij acute aandoeningen met beschadiging van zacht weefsel en artrose vormen topische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen de eerstelijnsbehandeling, waarbij tabletten worden toegevoegd wanneer topische vormen onvoldoende of niet beschikbaar zijn. In alle gevallen gelden de minimale effectieve dosis en een korte behandelingskuur. [1]

Bij artrose bij volwassenen adviseren de huidige richtlijnen voorzichtigheid met systemische pijnstillers: paracetamol wordt niet routinematig voorgeschreven vanwege de zwakke pijnstilling, zwakke opioïden zijn slechts incidenteel toegestaan als andere opties niet effectief zijn, en bij het voorschrijven van orale niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen moeten gastro-intestinale, cardiovasculaire en renale risico's in acht worden genomen. [2]

Bij acute, niet-convulsieve ledemaatletsels bij volwassenen wordt aanbevolen om prioriteit te geven aan plaatselijke niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en opioïden te vermijden; als tabletten nodig zijn, biedt een korte kuur met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen of paracetamol een klinisch significant effect met een beter veiligheidsprofiel. [3]

Als pillen het probleem niet oplossen: "Rode vlaggen"

Er is dringend medische hulp nodig bij acute, hete, rode en gezwollen gewrichten, hoge koorts of ernstige systemische symptomen, omdat pijnstillers het beeld zullen maskeren en een goede behandeling zullen vertragen totdat septische artritis is uitgesloten. [4]

Plotselinge misvorming van de gewrichten, verlies van steun, toenemende neurologische symptomen, aanzienlijk trauma, snel toenemende zwelling en, bij kinderen, elke acute zwelling van de gewrichten in combinatie met koorts vereisen eveneens onmiddellijk onderzoek. [5]

Tabel 1. Rode vlaggen waarvoor pillen niet de oplossing zijn

Situatie	Waarom is het gevaarlijk?	Wat te doen
Warme, rode, gezwollen gewrichten, hevige pijn	Hoog risico op septische artritis	Raadpleeg onmiddellijk een arts en sluit een infectie uit voordat u systemische pijnstillers gebruikt.
Acute vervorming, onvermogen om te ondersteunen	Fractuur, ontwrichting, bandruptuur	Leg geen enkele belasting op de ledemaat, dringende visualisatie
Neurologisch tekort, zwakte, verminderde urinecontrole	Compressie van zenuwstructuren, caudasyndroom	Spoedbeoordeling door een specialist
Hoge koorts, koude rillingen	Systemische infectie of ontsteking	Spoeddiagnostiek
Het kind heeft last van acute gewrichtszwelling en koorts.	Orthopedische spoedeisende hulp	Raadpleeg onmiddellijk een arts

Gebaseerd op de huidige klinische richtlijnen voor hete gewrichten en noodsituaties in de reumatologie en de huisartsenpraktijk. [6]

Eerste lijnen van systemische therapie

Paracetamol. Veilig voor kortdurend gebruik in standaarddoses, maar biedt beperkte pijnverlichting bij artrose en diverse musculoskeletale pijnklachten, dus het wordt niet als routinematige monotherapie beschouwd. De maximale dagelijkse dosis voor een gezonde volwassene is 4000 mg uit alle bronnen, maar bij langdurig gebruik is een veiliger streefwaarde 3000 mg per dag, en bij leveraandoeningen 2000 mg. [7]

Orale niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Ibuprofen, naproxen, diclofenac en selectieve cyclo-oxygenase-2-remmers zijn effectief tegen de ontstekingscomponent van pijn. Risico's zijn onder meer gastro-intestinale bloedingen, cardiovasculaire voorvallen en door geneesmiddelen veroorzaakte verslechtering van de nierfunctie. Schrijf minimale doses voor gedurende een korte periode; voeg bij patiënten met een hoog gastro-intestinaal risico een protonpompremmer toe; en evalueer bij patiënten met chronische nierziekte en hart- en vaatziekten zorgvuldig de risico-batenverhouding. [8]

Selectieve cyclo-oxygenase-2-remmers verminderen het risico op gastro-intestinale complicaties in vergelijking met niet-selectieve geneesmiddelen, maar behouden het cardiovasculaire risico. Selectieve geneesmiddelen zijn geschikt voor een hoog gastro-intestinaal risico en een laag cardiovasculair risico, terwijl de minimale dosis en een korte behandelingsduur verplicht blijven. [9]

Tabel 2. Startdoseringen en limieten voor gangbare tabletten

Voorbereiding	Typische startdoseringen	Maximaal per dag	Belangrijkste opmerkingen
Paracetamol	500-1000 mg elke 6-8 uur	4.000 mg, bij voorkeur ≤ 3.000 mg voor frequent gebruik	Bij leverziekte, beperken tot 2000 mg; risico op overdosering bij combinatie met combinatiemedicijnen
Ibuprofen	200-400 mg elke 6-8 uur	1200 mg zonder recept; hogere doses kunnen voor korte periodes worden gebruikt indien voorgeschreven	Houd rekening met gastro-intestinale, cardiovasculaire en nierrisico's
Naproxen	250-500 mg tweemaal daags	1.000 mg	Kan een neutraler trombogeen risicoprofiel hebben, maar toch voldoen aan het principe van de korte kuur
Diclofenac	50 mg twee tot drie keer per dag	150 mg	Beoordeel cardiovasculaire risico's, gebruik minimale doses
Celecoxib	100 mg tweemaal daags of 200 mg eenmaal daags	400 mg	De voorkeur gaat uit naar een hoog gastro-intestinaal risico en een laag cardiovasculair risico

Doseringen en beperkingen zijn samengevat op basis van de huidige veiligheidsvoorschriften en klinische richtlijnen. [10]

Selectie van tabletten voor typische klinische situaties

Artrose van de knie- en heupgewrichten. De basis blijft educatie, fysiotherapie en gewichtsbeheersing. Indien systemische tabletten noodzakelijk zijn, worden in de risicogroep kortdurende niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen met maagbescherming gekozen; paracetamol wordt niet routinematig gebruikt; duloxetine kan worden toegevoegd bij aanhoudende pijn. [11]

Acuut letsel aan zacht weefsel. In eerste instantie worden topische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) gebruikt. Indien systemische therapie vereist is, kan een korte kuur met orale NSAID's of paracetamol de pijn verlichten en de terugkeer naar activiteit versnellen; opioïden worden niet aanbevolen. [12]

Niet-specifieke lage rugpijn. Niet-farmacologische behandelingen zijn de eerste keus; indien nodig is een korte kuur met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen acceptabel. Skeletspierverslappers kunnen de pijn in de eerste paar dagen verminderen, maar bieden weinig verbetering in de functie en veroorzaken vaak bijwerkingen, dus hun gebruik moet selectief en kort zijn. [13]

Chronische wijdverspreide pijn en fibromyalgie. Systemische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn meestal niet effectief; overweeg duloxetine of tricyclische antidepressiva als onderdeel van een multimodale aanpak, waarbij prioriteit wordt gegeven aan niet-farmacologische methoden. [14]

Tabel 3. Snelle selectie per situatie

Situatie	Wat komt eerst?	Wanneer tabletten toevoegen	Wat te kiezen
Artrose	Training, oefening, gewichtsbeheersing	Pijn verstoort de activiteit	Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) kortstondig; indien er een risico is op gastro-intestinale complicaties, voeg dan een protonpompremmer toe; duloxetine bij aanhoudende pijn
Acuut letsel aan zacht weefsel	Lokale niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, rust, geleidelijke belasting	Niet genoeg effect	Een korte kuur met orale niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen of paracetamol
Pijn in de onderrug	Activiteit, warmtebehandelingen, training	Kortdurende farmacotherapie	Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen; kortdurende spierverslappers bij geselecteerde patiënten
Fibromyalgie	Lichamelijke activiteit, cognitief-gedragsmatige methoden	Bij hevige pijn	Duloxetine of tricyclische antidepressiva, individuele selectie

Samenvattingstabel van de huidige aanbevelingen. [15]

Adjuvante geneesmiddelen: indien van toepassing

Duloxetine kan chronische nociceptieve en gemengde pijn bij artrose en chronische lage rugpijn verminderen, vooral met gelijktijdige depressie of hyperalgesie; het wordt gebruikt als aanvulling op de basistherapie. [16]

Er is bewijs voor de werkzaamheid van tricyclische antidepressiva en serotonine-noradrenaline-heropnameremmers bij een reeks chronische pijnsyndromen, maar de verdraagzaamheid en het risico op geneesmiddelinteracties dienen te worden beoordeeld. [17]

Neuropathische pijnstillers zijn geschikt voor mensen met een duidelijke neuropathische component en niet voor mensen met louter nociceptieve musculoskeletale pijn; zie de gespecialiseerde richtlijnen voor neuropathische pijn. [18]

Tabel 4. Adjuvanstabletten en belangrijkste notities

Klas	Wanneer moet u overwegen	Notities
Duloxetine	Artrose met aanhoudende pijn, chronische lage rugpijn	Kan pijn verminderen en de functie verbeteren, beoordeling van de tolerantie
Amitriptyline en andere tricyclische antidepressiva	Chronische pijnsyndromen met slaapstoornissen	Verhoog het risico op bijwerkingen, titreer de dosis
Medicijnen voor neuropathische pijn	Neuropathische component	Volg gespecialiseerde handleidingen over neuropathische pijn

Generalisatie vanuit moderne bronnen. [19]

Beveiliging: risico's en interacties die vaak over het hoofd worden gezien

Alle orale niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen verhogen het risico op cardiovasculaire voorvallen, mogelijk al binnen de eerste paar weken van gebruik; het risico is hoger bij patiënten met bestaande cardiovasculaire aandoeningen. Gebruik minimale doses gedurende korte perioden en beoordeel uw individuele risico. [20]

De nierrisico's worden verhoogd bij de combinatie van een ACE-remmer of angiotensine-receptorblokker plus een diureticum plus een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel – een bekende combinatie met een hoog risico op acuut nierletsel. Vermijd deze drievoudige combinatie, vooral tijdens de eerste weken van de behandeling, en controleer creatinine en kalium bij gevoelige patiënten. [21]

Ibuprofen kan het antitrombotische effect van lage doseringen aspirine verminderen als het op het verkeerde tijdstip wordt ingenomen; als gelijktijdige toediening noodzakelijk is, moeten er intervallen worden aangehouden om de cardioprotectie van aspirine te behouden.[22]

Selectieve serotonineheropnameremmers en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) verhogen samen het risico op gastro-intestinale bloedingen; bij dergelijke patiënten moet de drempel voor het voorschrijven van een protonpompremmer laag zijn.[23]

Paracetamol is over het algemeen veilig, maar het overschrijden van de totale dagelijkse dosis en het combineren ervan met alcohol of chronische leverziekte verhoogt het risico op hepatotoxiciteit; bereken de totale dosis van alle medicijnen zorgvuldig.[24]

Tabel 5. Gevaarlijke combinaties en wat te doen

Combinatie	Wat is het risico?	Hoe het risico te verminderen
Angiotensine-converterend enzymremmer of angiotensine-receptorblokker + diureticum + niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel	Acuut nierletsel, hyperkaliëmie	Vermijden; indien nodig creatinine en kalium controleren, vochtinname op peil houden
Niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel + selectieve serotonineheropnameremmer	Gastro-intestinale bloedingen	Voeg een protonpompremmer toe, overweeg een alternatief
Ibuprofen met lage dosering aspirine zonder tussenpozen	Verlies van aspirine cardioprotectie	Verdeel de doses volgens de aanbevelingen.
Niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel bij een patiënt met atherosclerose	Cardiovasculaire gebeurtenissen	Minimale dosis, korte kuur, individuele risicobeoordeling
Paracetamol in een hoge totale dosis	Levertoxiciteit	Bereken strikt de totale dosis, limiet bij patiënten met leverziekten

Samengevat op basis van wettelijke waarschuwingen en interactie-samenvattingen. [25]

Speciale groepen: waar extra voorzorgsmaatregelen nodig zijn

Zwangerschap. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd in de tweede helft van de zwangerschap vanwege het risico op oligohydramnion en schade aan de foetale nieren; paracetamol blijft het middel van keuze voor kortdurend gebruik bij pijn en koorts na overleg met een arts. [26]

Chronische nierziekte. De huidige richtlijnen adviseren om systemische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen te vermijden of deze zeer voorzichtig en kort te gebruiken, met monitoring van de nierfunctie, omdat ze de progressie kunnen verergeren en acuut letsel kunnen veroorzaken. [27]

Hart- en vaatziekten. Elk systemisch niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel verhoogt het relatieve risico op cardiovasculaire gebeurtenissen, dus de keuze wordt gemaakt ten gunste van de minimale doses gedurende de kortst mogelijke periode na beoordeling van het risicoprofiel. [28]

Leverziekte en alcoholgebruik. Paracetamol wordt beperkt tot een dagelijkse dosis, waarbij zorgvuldig alle bronnen in overweging worden genomen. In gevallen van ernstige leverdisfunctie wordt een individueel pijnbestrijdingsplan geselecteerd. [29]

Tabel 6. Speciale groepen en praktische richtlijnen

Situatie	Waar u op moet letten	Praktische oplossing
Zwangerschap	Risico's van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen vanaf week 20	Paracetamol heeft de voorkeur, kort samengevat op basis van indicaties
Chronische nierziekte	Risico op verslechtering van de nierfunctie	Vermijd niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen of gebruik ze gedurende korte perioden onder toezicht
Hart- en vaatziekten	Verhoogd risico op hartaanval en beroerte	Minimale doses, korte kuren, evaluatie van alternatieven
Leverziekten	Risico op hepatotoxiciteit door paracetamol	Beperk de dagelijkse inname, overweeg alle bronnen

Volgens de huidige klinische richtlijnen en wettelijke waarschuwingen. [30]

Hoe pillen correct in te nemen

Begin met de laagste effectieve dosis en beoordeel het effect met regelmatige tussenpozen, waarbij u de frequentie vermindert naarmate er verbetering optreedt. Vermijd gelijktijdig gebruik van twee niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en bereken zorgvuldig de totale dosis paracetamol van alle medicijnen. Als u risicofactoren voor gastro-intestinale bloedingen heeft, bescherm uw maag dan met een protonpompremmer en vermijd combinatie met alcohol. [31]

Indien NSAID's samen met lage doseringen aspirine moeten worden gebruikt, dienen er tijdsintervallen te worden aangehouden om de cardioprotectieve effecten van aspirine niet in gevaar te brengen. Bij het voorschrijven van therapie aan patiënten met chronische aandoeningen dient het veiligheidsprofiel te worden bewaakt en moeten risicovolle combinaties worden vermeden, waaronder een "drievoudige klap" voor nierschade. [32]

Kort selectiealgoritme

1. Elimineer 'rode vlaggen'. 2) Maximaliseer niet-farmacologische maatregelen en topische vormen. 3) Begin bij systemische therapie met een korte kuur niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen als er sprake is van een ontstekingscomponent, of paracetamol als dit gecontra-indiceerd is. 4) Overweeg bij chronische, aanhoudende pijn duloxetine of tricyclische antidepressiva als adjuvantia. 5) Beoordeel altijd de risico's en interacties, inclusief het cardiovasculaire en renale profiel. [33]