Tetanus

Tetanus is een wondinfectie veroorzaakt door de toxine van de anaërobe sporenvormende bacterie Clostridium tetani. Deze infectie wordt gekenmerkt door schade aan het zenuwstelsel met aanvallen van tonische en tetanische convulsies. Symptomen van tetanus zijn onder andere intermitterende tonische spasmen van willekeurige spieren. De diagnose is gebaseerd op het klinische beeld van de ziekte. De behandeling van tetanus bestaat uit toediening van immunoglobuline en intensieve ondersteuning.

ICD-10-codes

• AZZ. Neonatale tetanus.
• A34. Obstetrische tetanus.
• A35. Andere vormen van tetanus.

Er bestaat geen eenduidige classificatie van tetanus. Er wordt algemeen een werkclassificatie gehanteerd, die verschillende posities omvat.

1. Afhankelijk van de toegangspoort zijn er wond-, endometrium- (na abortussen), infectieuze (in combinatie met purulente processen), injectie- (met de overgang naar wegwerpspuiten is het de afgelopen jaren niet meer voorgekomen), navelstreng- (tetanus bij pasgeborenen), brandwonden-, traumatische en andere zeldzame vormen, bijvoorbeeld urethrale, rectale, vaginale (met schade aan het slijmvlies door vreemde voorwerpen).
2. Afhankelijk van de wijze waarop de ziekte zich verspreidt, wordt tetanus onderverdeeld in: lokale, opstijgende en dalende (gegeneraliseerde) tetanus.
3. Afhankelijk van de ernst van de ziekte worden milde, matige, ernstige en zeer ernstige vormen onderscheiden.

Wat veroorzaakt tetanus?

Tetanus wordt veroorzaakt door de tetanusbacil, die langlevende sporen vormt en te vinden is in vuil en dierlijke uitwerpselen, waar het vele jaren levensvatbaar blijft. Wereldwijd doodt tetanus ongeveer 500.000 mensen per jaar, met het hoogste sterftecijfer onder pasgeborenen en jonge kinderen, maar niet alle gevallen van tetanus worden gedetecteerd, dus deze schattingen kunnen als ruw worden beschouwd. In de Verenigde Staten werden in 2001 slechts 37 gevallen van deze ziekte geregistreerd. De incidentie van de ziekte is direct gerelateerd aan het vaccinatieniveau van de bevolking, wat de effectiviteit van preventieve maatregelen aangeeft. In de Verenigde Staten heeft meer dan de helft van de oudere patiënten onvoldoende antilichaamniveaus. 33-50% van de gevallen van de ziekte wordt geregistreerd in deze leeftijdsgroep. De overige gevallen van de ziekte worden voornamelijk geregistreerd bij mensen van 20-59 jaar, bij wie de vaccinatie onvoldoende was. De incidentie van de ziekte bij mensen jonger dan 20 jaar is minder dan 10%. Patiënten met brandwonden, operatiewonden en mensen met een voorgeschiedenis van geïnfecteerde injectieplaatsen (drugsverslaafden) lopen de grootste kans op tetanus. Tetanus kan het gevolg zijn van triviale of zelfs onopgemerkte verwondingen. De infectie kan ook na de bevalling ontstaan. Het kan voorkomen in de baarmoeder (maternale tetanus) of in de navel van de pasgeborene (neonatale tetanus).

Wanneer anaërobe omstandigheden ontstaan, ontkiemen de sporen en vormen ze vegetatieve vormen die een specifieke tetanospasmine afscheiden die inwerkt op neuronen. Afhankelijk van de hoeveelheid toxine kan het zich verspreiden via lokale weefsels, zenuwbanen, lymfevaten of via het bloed. De aard van de klinische manifestaties van de ziekte hangt af van de verspreidingsroute.

Bij een zeer kleine hoeveelheid toxine verspreidt het zich door de spieren met schade aan de zenuwuiteinden en regionale zenuwbanen. Het proces ontwikkelt zich lokaal en veroorzaakt meestal niet-convulsieve samentrekkingen, fibrillatie. Bij een kleine hoeveelheid toxine verspreidt het zich door de spieren en perineuraal, inclusief zenuwuiteinden, zenuwen naar synapsen en de wortels van het ruggenmerg. Het proces heeft het karakter van een milde opstijgende vorm met de ontwikkeling van tonische en tetanische (clonische) aanvallen in het ledemaatsegment.

Matige en ernstige oplopende vormen van tetanus ontwikkelen zich minder frequent bij matige en significante hoeveelheden toxine. De verspreiding vindt peri- en endoneuraal, evenals intraxonaal plaats, waarbij de voor- en achterhoorns van het ruggenmerg, synapsen en neuronen, evenals de motorische kernen van het ruggenmerg en de hersenzenuwen worden aangetast. Dit gaat gepaard met de ontwikkeling van algemene tonische aanvallen, tegen de achtergrond waarvan tetanische aanvallen optreden.

Wanneer het gif in het bloed en de lymfe terechtkomt, verspreidt het zich door het hele lichaam en beïnvloedt het alle spiergroepen en zenuwbanen, en intra-axiaal van neuron tot neuron, waarbij het verschillende motorische centra bereikt. De verspreidingssnelheid is afhankelijk van de lengte van elke zenuwbaan. De kortste zenuwbaan bevindt zich in de aangezichtszenuwen, dus het convulsieproces ontwikkelt zich daar eerst, waarbij de gezichtsspieren en kauwspieren worden aangetast. Vervolgens worden de nek- en rugspieren aangetast, en later de ledematen. De ademhalingsspieren van de borstkas en het middenrif zijn als laatste betrokken bij het proces.

Dit alles bepaalt de ontwikkeling van de afdalende (gegeneraliseerde) vorm van tetanus.

De hersenen worden niet aangetast door tetanustoxine, waardoor patiënten zelfs in de ernstigste gevallen bij bewustzijn blijven. Er bestaat wel zoiets als cefalische tetanus, waarbij de hersenen direct worden aangetast door Clostridium tetani en er penetrante hoofdwonden ontstaan met algemene stuiptrekkingen. Deze hebben echter niets gemeen met de stuiptrekkingen die kenmerkend zijn voor tetanus.

Wat zijn de symptomen van tetanus?

De incubatietijd voor tetanus is gemiddeld 6-14 dagen, met schommelingen van 1 uur tot een maand, zelden langer. Hoe korter de incubatietijd, hoe ernstiger het proces. De ernst van de ziekte wordt bepaald door de ernst van het convulsiesyndroom, de frequentie en snelheid waarmee de convulsies vanaf het begin van de ziekte optreden, de duur ervan, de reactie van de lichaamstemperatuur, de toestand van het cardiovasculaire systeem, de ademhaling, en de aanwezigheid en ernst van complicaties.

Tetanus begint meestal acuut, minder vaak een kort (tot een dag) prodroom, dat gepaard gaat met algemene malaise, zeurende pijn in de wond of het reeds gevormde litteken, fibrillaire spiertrekkingen van de omliggende spieren, een verhoogde reactie van de patiënt op externe prikkels, met name geluid en licht. Zelfs lichte aanrakingen van de wond of omliggende spieren leiden tot een sterke toename van de spierspanning en meer pijn. Vervolgens verspreidt dit proces zich naar alle spieren die door de aangedane zenuw worden geïnnerveerd. Spierpijn is zeer hevig door de constante tonische spanning en wordt letterlijk ondraaglijk door tetanische samentrekkingen - en dit is het meest karakteristieke teken van tetanusschade.

De klinische verschijnselen zijn vrij karakteristiek, maar tetanus is zeldzaam en artsen, hoewel ze zich de ziekte wel herinneren, gaan er vaak niet van uit dat ze ermee te maken hebben gehad. In de meeste gevallen gaan ze ervan uit dat het een atypische vorm is van een veelvoorkomende ziekte.

De meest voorkomende in de praktijk is dalende (gegeneraliseerde) tetanus van matige ernst (68%). De prodromale periode is kort (6-8 dagen). Het gaat gepaard met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 graden, hevig zweten, vaak hevig. Keelpijn, nekpijn en gezichtspijn. De eerste vraag van de arts is: is het angina pectoris? Voor de differentiële diagnose is onderzoek van de keelholte voldoende. Maar als je het gezicht van de patiënt goed bekijkt, worden de pathognomonische symptomen duidelijk zichtbaar. Trismus, veroorzaakt door tonische contractie van de kauwspieren, waardoor de patiënt zijn mond niet kan openen.

Een sardonische (spottende, kwaadaardige) glimlach veroorzaakt door spasmen van de gezichtsspieren (het voorhoofd is gerimpeld, de oogspleten zijn vernauwd, de lippen zijn uitgerekt en de mondhoeken zijn neergeslagen). Dysfagie veroorzaakt door spasmen van de spieren die betrokken zijn bij het slikken. Tegen de tweede dag komen spasmen van de achterhoofds- en lange rugspieren erbij, waardoor het hoofd naar achteren wordt gegooid en de rug in de lendenstreek wordt gekromd, zodat een hand onder de onderrug kan worden geplaatst. Tegen het einde van de tweede dag zijn de spieren van de ledematen bij het proces betrokken. Tegelijkertijd voegen tetanische spasmen zich bij de tonische spasmen. Deze kunnen zich spontaan ontwikkelen van enkele gedurende de dag tot elk uur en gaan gepaard met scherpe spierkrampen. In dit geval ontwikkelt zich een typisch beeld van opisthotonus. Door een scherpe samentrekking van de spieren buigt de patiënt zich in een boog, leunend op zijn achterhoofd, hielen en ellebogen. In tegenstelling tot hysterie en catalepsie verergert de spierspasm bij geluidsstimulatie (het is voldoende om in de handen te klappen) of lichte stimulatie (het licht aandoen). Bovendien zijn bij tetanus alleen de grote spieren bij het proces betrokken; de handen en voeten blijven beweeglijk, wat bij hysterie en catalepsie nooit gebeurt; integendeel, de handen worden tot een vuist gebald en de voeten gestrekt. Bij tetanische samentrekking van gezicht en nek beweegt de tong naar voren en bijt de patiënt er meestal op, wat niet gebeurt bij epilepsie, meningitis en craniocerebraal trauma, die gekenmerkt worden door een wegzakkende tong. Vanaf de derde of vierde dag treedt het convulsiesyndroom op in de buik- en borstspieren, die een "rotsachtige" consistentie krijgen. De middenrifspieren zijn de laatste die bij het proces betrokken zijn. De patiënt is constant bij bewustzijn en schreeuwt van de pijn. Door de spasmen van de bekkenbodemspieren wordt het urineren en ontlasten bemoeilijkt.

Veranderingen in de inwendige organen zijn kenmerkend. In de eerste week zijn tachycardie, hypertensie en luide harttonen kenmerkend. De ademhaling is oppervlakkig en snel, en congestieve veranderingen in de longen nemen toe door onderdrukte hoest. Vanaf de 7e-8e dag ontstaan er tekenen van decompensatie: gedempte harttonen, hypotensie, aritmie; ontstekingen en ernstige congestieve veranderingen in de longen. Ademhalings- en hartinsufficiëntie, acidose en hypoxie nemen toe, wat kan leiden tot hart- of ademhalingsverlamming. Complicaties ontwikkelen zich uiteraard, maar in gematigde gevallen zijn ze niet dodelijk.

Bij de ernstige vorm duurt de prodromale periode 24-48 uur, waarna het hierboven beschreven symptomencomplex zich snel ontwikkelt. Tetanische convulsies zijn uitgesproken, duren 1-5 minuten en komen elk uur voor, en zelfs 3-5 keer per uur. Complicaties aan de longen en het hart ontwikkelen zich snel en zijn ernstiger dan bij de matige vorm. De mortaliteit neemt toe door asfyxie, het ontstaan van atelectase, hart- en ademhalingsverlamming.

Bij een zeer ernstige vorm duurt de prodromale periode enkele uren tot een dag; soms ontwikkelt tetanus zich razendsnel, zonder prodroom. Hart- en longfalen ontwikkelen zich binnen 24 uur. Tetanische convulsies zijn vrijwel constant en zeer krachtig, wat vaak leidt tot botbreuken en spierscheuringen. De mortaliteit is bijna 100%.

Het klinische beeld van opstijgende tetanus wordt gekenmerkt door een initiële laesie van de perifere spieren van de extremiteiten, met een geleidelijke uitbreiding van de prikkelbare zone en convulsies tot aan de wortels van het ruggenmerg en de motorische centra. Daarna vormt zich het klinische beeld van de typische afdalende vorm. Opgemerkt dient te worden dat de prodromale periode langer is, tot 2-4 weken, gunstiger verloopt, het convulsiesyndroom zich minder heftig manifesteert, zeldzaam en kortdurend is, en er vrijwel geen opisthotonus of schade aan de ademhalingsspieren is.

Milde (lokale) tetanus is zeldzaam, de prodromale periode is lang, de wond heeft tijd om te genezen. Maar plotseling verschijnen er convulsieve spiertrekkingen (fibrillatie) in het gebied van de voormalige wond, gevolgd door tonische convulsies met barstende pijnen; tetanische convulsies worden niet waargenomen. Het proces tast meestal één segment van de ledemaat aan. De symptomen lijken op myositis, maar in tegenstelling tot myositis nemen bij tetanus de convulsies en pijn toe bij blootstelling aan externe stimuli (licht, geluid) zonder het getroffen gebied aan te raken, wat bij myositis niet gebeurt. In de neurologische praktijk kan Rose's aangezichtsverlamming tetanus worden aangetroffen. Samen met trismus ontwikkelt zich aan de aangedane zijde verlamming van de gezichtsspieren, soms van de oogbol, en aan de andere zijde spanning van de gezichtsspieren en vernauwing van de oogspleet. In feite ontstaat er een eenzijdige sardonische glimlach. Het doet een beetje denken aan de verschijnselen van neuritis van de aangezichtszenuw, maar trismus en spierspanningen aan de andere kant zijn er niet kenmerkend voor.

Herstel en de omkering van het proces verlopen langzaam, gewoonlijk binnen 2-4 weken. Vanaf dag 10 tot en met dag 14 nemen de tetanische convulsies af in frequentie en intensiteit, en tegen dag 17 tot en met dag 18 stoppen ze volledig. Vanaf dit moment begint de herstelperiode en manifesteren zich de complicaties van tetanus. Tonische convulsies duren tot dag 22 tot en met dag 27, voornamelijk in de buikspieren, kuitspieren en rug. Trismus duurt gewoonlijk tot dag 30 en kan langer duren. Herstel van de hartactiviteit vindt pas plaats aan het einde van de tweede maand na het begin van de ziekte; tachycardie en hypotensie blijven gedurende de gehele herstelperiode aanwezig. Complicaties van tetanus

Er zijn geen specifieke complicaties die alleen kenmerkend zijn voor tetanus. Ze worden allemaal bepaald door de intensiteit en duur van het convulsiesyndroom en de schade aan de ademhalingsspieren. Verminderde ademhalingsfunctie en hoestreflex leiden allereerst tot de ontwikkeling van een aantal pulmonale complicaties bij de patiënt: bronchopneumonie, congestieve pneumonitis, longoedeem en atelectase met luchtwegobstructie. Tegen deze achtergrond kunnen zich ook purulente complicaties ontwikkelen, tot aan de generalisatie van de infectie in de vorm van sepsis, wat een van de doodsoorzaken is. Verstoringen in de ventilatie en gasuitwisseling leiden tot de ontwikkeling van hypoxie, eerst respiratoire, en vervolgens metabole acidose met verstoring van metabolische processen in alle organen en weefsels, voornamelijk de hersenen, het hart, de lever en de nieren. Hypoxische encefalopathie ontstaat door verstoring van de centrale regulatie van de functie van interne organen. De ontwikkeling van het hepatorenaal syndroom wordt niet alleen veroorzaakt door metabole stoornissen, maar ook door moeilijk urineren als gevolg van bekkenbodemspasmen. Dit alles leidt tot verstoring van de hartactiviteit. Het geleidingssysteem van het hart zelf lijdt er niet onder, maar er ontstaan hypoxische carditis en congestief hartfalen.

Ernstige tetanische convulsies kunnen leiden tot spierscheuringen, meestal van de iliopsoas en de buikwand, ontwrichtingen en, in zeldzame gevallen, botbreuken. Opisthotonus kan leiden tot compressiedeformatie van de thoracale wervelkolom (tetanokyfose), vooral bij kinderen. De structuur van de wervels herstelt zich binnen 1-2 jaar, of er ontstaan verschillende vormen van osteochondropathie (bij kinderen komen de ziekten van Scheuermann-Mau en Kohler vaker voor). Na herstel ontstaan vaak spierhypotrofie, spier- en gewrichtscontracturen en verlamming van de hersenzenuwen III, VI en VII, wat de revalidatie van de patiënt aanzienlijk bemoeilijkt.

Neonatale tetanus

Tetanusinfecties bij pasgeborenen komen vooral voor bij geboortes buiten een medische instelling, wanneer ze ter wereld komen door mensen zonder medische opleiding, in onhygiënische omstandigheden en wanneer de navelstreng wordt afgebonden met niet-steriele voorwerpen (doorgeknipt met een vuile schaar of een mes en vastgebonden met gewone, onbehandelde draadjes).

De incubatietijd is kort, 3-8 dagen, en in alle gevallen ontwikkelt zich een gegeneraliseerde, ernstige of zeer ernstige vorm. De prodromale periode is zeer kort, tot 24 uur. Het kind weigert te drinken vanwege trismus en dysfagie, en huilt. Al snel komen er krachtige tonische en tetanische convulsies bij, die gepaard gaan met een doordringende kreet, onvrijwillig urineren en ontlasting, en tremor van de onderlip, kin en tong. Trismus kan zich niet uiten door spierzwakte, maar een onvermijdelijk symptoom is blefarospasme (dichtgeknepen ogen). Tijdens convulsies wordt vaak laryngospasme met asfyxie opgemerkt, wat meestal de dood tot gevolg heeft.

Het uiterlijk van het kind is kenmerkend: het is cyanotisch, alle spieren van het lichaam zijn gespannen, het hoofd is achterovergebogen, het gezicht is bevroren, met een gerimpeld voorhoofd en samengeknepen ogen, de mond is gesloten, de lippen zijn gestrekt, de mondhoeken zijn naar beneden, de neuslippenplooien zijn scherp afgetekend. De armen zijn gebogen in de ellebogen en tegen het lichaam gedrukt, de handen zijn tot vuisten gebald, de benen zijn gebogen in de kniegewrichten, gekruist. De lichaamstemperatuur is vaak verhoogd, maar onderkoeling kan ook optreden.

De mortaliteit is zeer hoog – van 80 tot 100%. Alleen tijdige en hoogwaardige behandeling kan de kindersterfte tot 50% terugdringen. De stijfheid houdt 2-4 weken aan en het daaropvolgende herstel duurt 1-2 maanden. Een snelle afname van spierstijfheid is een zeer ongunstig prognostisch teken en wijst op toenemende hypoxie.

Tetanus van de hersenen, een tetanusinfectie van de hersenen en hersenzenuwen, is een vorm van gelokaliseerde tetanus. Deze laatste komt het vaakst voor bij kinderen en kan zich manifesteren als chronische middenoorontsteking. Deze ziekte komt het vaakst voor in Afrika en India. Alle hersenzenuwen, met name het zevende paar, kunnen bij het pathologische proces betrokken zijn. Tetanus van de hersenen kan gegeneraliseerd worden.

Acuut respiratoir falen is de meest voorkomende doodsoorzaak. Spasmen van de stemspleet, evenals stijfheid en spasmen van de spieren van de voorste buikwand, de borstkas en het middenrif, leiden tot asfyxie. Hypoxemie kan ook een hartstilstand veroorzaken, en faryngeale spasmen leiden tot aspiratie van orale inhoud, wat vervolgens longontsteking veroorzaakt, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van hypoxemische dood.

Hoe wordt tetanus vastgesteld?

Tetanus wordt klinisch gediagnosticeerd op basis van het karakteristieke klinische beeld. De behandeling kan direct worden gestart, aangezien de laboratoriumtestresultaten binnen ten minste 2 weken binnenkomen. De diagnose moet echter wel officieel worden bevestigd. Materiaal wordt verzameld van wonden, ontstekingsplekken en bloed, waarbij alle anaërobe regels in acht worden genomen. Het materiaal wordt in voedingsmedia (Martin-bouillon of Legru-Ramon-bouillon) geplaatst onder een laag plantaardige olie. Er wordt kweek uitgevoerd en op de 2e, 4e, 6e en 10e dag worden de culturen microscopisch onderzocht. Detectie van grampositieve staafjes met ronde eindsporen bevestigt nog niet dat ze tot tetanus behoren; het is noodzakelijk om de toxine te identificeren. Hiervoor wordt 1 deel van de kweek onder steriele omstandigheden uit de kweek genomen en verdund met 3 delen zoutoplossing. Dit wordt 1 uur bewaard om grote deeltjes neer te slaan. De supernatant in een volume van 1-2 ml wordt toegevoegd aan 50 ml van een medium met mycerinesulfaat en polymyxine om de gramnegatieve microflora te onderdrukken. Vervolgens wordt het intramusculair toegediend aan muizen (0,5 ml) of cavia's (3 ml). Het verschijnen van tetanusverschijnselen bij dieren 5 dagen na de injectie wijst op de aanwezigheid van tetanospasmine.

Hoe wordt tetanus behandeld?

Het sterftecijfer van tetanus is wereldwijd 50%. 15-60% bij volwassenen en 80-90% bij kinderen, zelfs met behandeling. De hoogste mortaliteit komt voor op extreem hoge leeftijd en onder intraveneuze drugsgebruikers. De prognose is slechter bij een korte incubatieperiode en snelle progressie van de symptomen, evenals bij vertraagde start van de behandeling. Het beloop van de ziekte is meestal mild in gevallen waar er geen duidelijke infectiehaard is. Behandeling van tetanus vereist het handhaven van adequate ventilatie. Aanvullende therapeutische maatregelen omvatten toediening van humaan immunoglobuline om ongebonden toxine te neutraliseren, preventie van verdere toxinevorming, sedatie, beheersing van spierspasmen en hypertensie, vochtbalans en intercurrente infectie, en langdurige ondersteuning.

Behandeling van tetanus: basisprincipes

De patiënt moet zich in een rustige kamer bevinden. Alle therapeutische interventies moeten voldoen aan drie basisprincipes:

• Het voorkomen van verdere afgifte van het toxine. Dit laatste wordt bereikt door chirurgische reiniging van de wond en toediening van metronidazol in een dosis van 500 mg intraveneus om de 6-8 uur;
• neutraliseren het toxine dat zich buiten het centrale zenuwstelsel bevindt. Hiervoor worden humaan tetanusimmunoglobuline en tetanustoxoïd voorgeschreven. Injecties moeten in verschillende delen van het lichaam worden toegediend om neutralisatie van het antitoxine te voorkomen;
• de effecten van de toxine die al in het centrale zenuwstelsel is binnengedrongen, minimaliseren.

Wondbehandeling

Omdat besmet en dood weefsel de groei van C. tetani bevordert, is zorgvuldig chirurgisch debridement essentieel, vooral bij diepe steekwonden. Antibiotica zijn geen vervanging voor zorgvuldig debridement en passieve immunisatie.

Antitoxine

De effectiviteit van humaan antitoxine hangt af van de hoeveelheid toxine die al aan de synaptische membranen gebonden is, aangezien alleen de vrije fractie van het toxine geneutraliseerd kan worden. Humaan immunoglobuline voor volwassenen wordt eenmalig intramusculair toegediend in een dosis van 3000 eenheden. Een groter volume kan worden verdeeld en in verschillende lichaamsdelen worden toegediend. De dosis immunoglobuline kan variëren van 1500 tot 10.000 eenheden, afhankelijk van de ernst van de wond. Antitoxine van dierlijke oorsprong verdient veel minder de voorkeur. Dit laatste wordt verklaard door de moeilijkheid om een adequate concentratie antitoxine in het serum van de patiënt te bereiken en het risico op het ontwikkelen van serumziekte. Bij gebruik van paardenserum dient de dosis antitoxine 50.000 eenheden intramusculair of intraveneus te zijn. Indien nodig kan immunoglobuline in de wond worden geïnjecteerd, maar deze injectie is niet zo effectief als een goede chirurgische debridement.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandeling van spierkrampen

Benzodiazepinen zijn de standaardbehandeling voor de bestrijding van stijfheid en spasmen. Deze medicijnen blokkeren de heropname van de endogene remmende neurotransmitter alfa-aminoboterzuur (AABA) bij de AABA-receptor. Diazepam kan helpen bij het beheersen van spasmen, het verminderen van stijfheid en het bereiken van de gewenste sedatie. De dosering diazepam is variabel en vereist zorgvuldige titratie en observatie van de reactie van de patiënt. In de meest acute gevallen kan een dosis van 10-20 mg intraveneus om de 3 uur nodig zijn (niet hoger dan 5 mg/kg). Voor aanvalsprofylaxe in minder acute gevallen is de dosis diazepam 5-10 mg oraal, om de 2-4 uur. De dosering voor zuigelingen ouder dan 30 dagen is 1-2 mg intraveneus, langzaam toegediend, met indien nodig herhaalde doses na 3-4 uur. Jonge kinderen krijgen diazepine toegediend in een dosis van 0,1-0,8 mg/kg/dag tot 0,1-0,3 mg/kg om de 4-8 uur. Voor kinderen ouder dan 5 jaar wordt het medicijn voorgeschreven in een dosis van 5-10 mg/kg intraveneus om de 3-4 uur. Volwassenen krijgen 5-10 mg oraal om de 4-6 uur tot 40 mg per uur intraveneus via infuus. Hoewel diazepam het meest gebruikt wordt, verdient in water oplosbaar midazolam (infusies voor volwassenen met een dosis van 0,1-0,3 mg/kg/uur; infusies voor kinderen met een dosis van 0,06-0,15 mg/kg/uur) de voorkeur voor langdurige therapie. Het gebruik van midazolam elimineert het risico op lactaatacidose door propyleenglycol (een oplosmiddel dat nodig is om diazepam en lorazepam te bereiden). Bovendien is er bij gebruik geen sprake van accumulatie van langwerkende metabolieten en dus ook geen coma.

Benzodiazepinen kunnen reflexspasmen mogelijk niet elimineren. In dit geval kan neuromusculaire blokkade nodig zijn voor effectieve ademhaling. Dit wordt bereikt met vecuroniumbromide in een dosis van 0,1 mg/kg intraveneus, andere paralytische middelen en mechanische beademing. Pancuroniumbromide kan ook worden gebruikt, maar dit middel kan de autonome instabiliteit verergeren. Vecuroniumbromide heeft geen cardiovasculaire bijwerkingen, maar is een kortwerkend middel. Langwerkende middelen (bijv. pipecuronium en rocuronium) worden ook gebruikt, maar er zijn geen vergelijkende gerandomiseerde klinische studies met deze middelen uitgevoerd.

Intrathecale baclofen (een AABK-receptoragonist) is effectief, maar niet significant beter dan benzodiazepinen. Het wordt toegediend via continue infusie. De effectieve dosis varieert van 20-2000 mg/dag. Eerst wordt een testdosis van 50 mg gegeven en als de respons onvoldoende is, wordt na 24 uur 75 mg gegeven. Als er dan nog steeds geen respons is, wordt na nog eens 24 uur 100 mg gegeven. Personen die niet reageren op 100 mg komen niet in aanmerking voor continue infusie. Mogelijke bijwerkingen van het medicijn zijn onder andere coma en ademhalingsdepressie, waarvoor beademing noodzakelijk is.

Dantroleen (1-1,5 mg/kg intraveneuze oplaaddosis gevolgd door 0,5-1 mg/kg intraveneuze infusies om de 4-6 uur gedurende ten minste 25 dagen) verlicht spasticiteit. Oraal dantroleen kan gedurende 60 dagen als vervanging voor infusie worden gebruikt. Levertoxiciteit en hoge kosten beperken het gebruik ervan.

Morfine kan elke 4 tot 6 uur worden toegediend om autonome disfunctie, met name cardiovasculaire disfunctie, onder controle te houden. De totale dagelijkse dosis is 20 tot 180 mg. Bètablokkade met langwerkende middelen zoals propranolol wordt niet aanbevolen. Plotselinge hartdood is een kenmerk van tetanus en bètablokkers kunnen het risico hierop verhogen. Esmolol, een kortwerkende blokker, is echter met succes gebruikt. Hoge doses atropine zijn ook gebruikt; blokkade van het parasympathische zenuwstelsel vermindert zweten en secretievorming aanzienlijk. Lagere sterftecijfers zijn gemeld bij clonidine in vergelijking met conventionele behandelingen.

Toediening van magnesiumsulfaat in doses die serumconcentraties van 4-8 mEq/l bereiken (bijv. een bolus van 4 g gevolgd door 2-3 g/u) heeft een stabiliserend effect en heft de effecten van catecholaminestimulatie op. De kniepeesreflex wordt gebruikt om overdosering te beoordelen. Het ademhalingsvolume kan worden beïnvloed, dus de behandeling dient te worden uitgevoerd op afdelingen waar beademing beschikbaar is.

Pyridoxine (100 mg eenmaal daags) verlaagt de kindersterfte. Nieuwere middelen die mogelijk nuttig kunnen zijn, zijn onder andere natriumvalproaat, dat AABK-transferase blokkeert en zo het AABK-katabolisme remt; ACE-remmers, die de afgifte van angiotensine II en noradrenaline uit zenuwuiteinden remmen; dexmedetomidine, een krachtige alfa-2-adrenerge receptoragonist; en adenosine, dat de presynaptische afgifte van noradrenaline blokkeert en de inotrope effecten van catecholamines tegengaat. Glucocorticoïden hebben geen bewezen effect en worden niet aanbevolen.

Behandeling van tetanus: antibiotica

De rol van antibiotica is minder belangrijk vergeleken met chirurgisch debridement en algemene ondersteuning. Typische antibiotica zijn benzylpenicilline 6 miljoen eenheden intraveneus om de 6 uur, doxycycline 100 mg oraal tweemaal daags en metronidazol 500 mg oraal om de 8 uur.

Steun

Bij matige of acute ziekte moet de patiënt geïntubeerd worden. Mechanische beademing is essentieel wanneer neuromusculaire blokkade nodig is om spierspasmen te beheersen die spontane ademhaling belemmeren. Intraveneuze voeding elimineert het risico op aspiratiecomplicaties die kunnen optreden bij sondevoeding. Omdat constipatie vaak voorkomt bij tetanus, moet de ontlasting van de patiënt zacht worden gehouden. Een rectale sonde kan nuttig zijn om een opgeblazen gevoel in de darmen te beheersen. Bij acute urineretentie moet een urinekatheter worden geplaatst. Fysiotherapie voor de borstkas, frequent draaien en geforceerd hoesten zijn noodzakelijk om longontsteking te voorkomen. Narcotische analgesie is vaak vereist.

Hoe voorkom je tetanus?

Tetanus wordt voorkomen door een primaire immunisatieserie van 4 doses, gevolgd door boosterdoses om de 10 jaar met geadsorbeerd (primair) en vloeibaar (booster) toxoïd, wat een voorkeursmethode van preventie is boven antitoxine dat wordt gegeven in geval van letsel. Tetanustoxoïd kan alleen worden gegeven, in combinatie met difterietoxoïd (bij zowel kinderen als volwassenen), of in combinatie met difterie en kinkhoest (DPT). Volwassenen hebben elke 10 jaar boosterdoses nodig om de immuniteit te behouden. Tetanusvaccinatie bij niet-geïmmuniseerde of onvoldoende geïmmuniseerde zwangere vrouwen creëert zowel actieve als passieve immuniteit bij de foetus en moet worden gegeven. Het wordt gegeven tijdens 5-6 maanden zwangerschap, met een boosterdosis gegeven na 8 maanden zwangerschap. Passieve immuniteit ontwikkelt zich wanneer de moeder een toxoïd krijgt toegediend tijdens een zwangerschap van minder dan 6 maanden.

Na een verwonding is de tetanusvaccinatie afhankelijk van de aard van de verwonding en de vaccinatiegeschiedenis. Tetanusimmunoglobuline kan ook worden voorgeschreven. Patiënten die nog niet eerder zijn gevaccineerd, krijgen 2 of 3 doses van het toxoïd met tussenpozen van 1 maand.