Thrombotische microangiopathie en nierschade

Hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) en trombotische trombocytopenische purpura (TTP) - ziekten met vergelijkbare klinische beeld, die gebaseerd zijn op trombotische microangiopathie. Met de term "trombotische microangiopathie" gedefinieerd klinisch syndroom en morfologische gemanifesteerd door microangiopathische hemolytische anemie en thrombocytopenie dat als gevolg ontwikkelt occlusie door een trombus met geaggregeerde bloedplaatjes en fibrine microvasculatuur (arteriolen, capillairen) van verschillende organen waaronder de nier.

Oorzaken trombotische microangiopathie

Trombotische trombocytopenische purpura, werd voor het eerst beschreven in 1925 door E. Moschowitz in 16 - jaar oud meisje met koorts, hemolytische anemie, petechiën huiduitslag, hemiparese en nierschade veroorzaakt door "hyaline thrombi terminal arteriolen en de haarvaten." In 1955, S. Gasser et al. Publiceerden hun observatie van trombocytopenie, Coombs-negatieve hemolytische anemie en nierfalen in 5 kinderen, noemde het symptoom "hemolytisch-uremisch syndroom." De term trombotische microangiopathie werd geïntroduceerd WS Symmers in 1952 om de term te vervangen "trombotische trombocytopenische purpura." Echter, vandaag wordt niet gebruikt als de naam van de ziekte en het bepaalde type microvasculaire (hoofdzakelijk arteriolen en capillairen), weergegeven oedeem en / of loslaten van endotheliale cellen van de basale membraan extensie subendothele ruimte met de accumulatie daarin losse membraanachtige materiaal dat intravasculaire bepalen bloedplaatjes trombusvorming in de afwezigheid van tekenen van ontsteking van de vaatwand.

Hemolytisch-uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura - de meest voorkomende vormen van trombotische microangiopathie. In het hart van hun differentiatie verschillen zijn in de preferentiële lokalisatie van microangiopathic proces en patiënten met een leeftijd. Hemolytisch uremisch syndroom wordt geacht het infectieuze aard van de ziekte van de kinderen, vooral tot uiting nierziekte, trombotische trombocytopenische purpura - vorm een vorm van systemische trombotische microangiopathie die zich ontwikkelt bij volwassenen en stroomt met centrale zenuwstelsel.

Er is echter een duidelijk onderscheid van deze ziekten gehinderd door het feit dat de ontwikkeling van hemolytisch uremisch syndroom bij volwassen patiënten kan (indien dit lukt neurologische symptomen gemerkt) en bij patiënten met trombotische trombocytopenische purpura beschreven ernstig acuut nierfalen. In gevallen waarin het moeilijk is om het hemolytisch-uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura te onderscheiden, is het gebruik van de term HUS / TGP aanvaardbaar.

De oorzaak van trombotische microangiopathie is divers. Isoleer besmettelijke vormen van hemolytisch-uremisch syndroom en zijn niet geassocieerd met infectie, sporadisch. De meeste gevallen van besmettelijke hemolytisch-uremisch syndroom (90% bij kinderen en 50% bij volwassenen) is een intestinale Prodromou - typisch geassocieerd met diarree of postdiareyny hemolytisch uremisch syndroom. De meest voorkomende verwekker bij deze vorm van hemolytisch-uremisch syndroom E. Coli, verotoxine-producerende (ook bekend als stilstaand en shiga-achtige toxine om de structurele en functionele overeenkomsten met Shigella dysenteriae I toxine type veroorzaakt ook hemolytisch uremisch syndroom). Bijna 90% van de patiënten met diarree + hemolytisch uremisch syndroom in economisch ontwikkelde landen die E. Coli serotype 0157: H echter nog steeds bekend ten minste 10 serotypen van het pathogeen geassocieerd met de ontwikkeling van trombotische microangiopathie. In ontwikkelingslanden, samen met de E. Coli pathogeen is vaak Shigella dysenteriae ik typ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Symptomen trombotische microangiopathie

Een typisch post-diarree hemolytisch-uremisch syndroom wordt voorafgegaan door een prodrome, die tot uiting komt in de meerderheid van de patiënten met bloedige diarree die 1 tot 14 dagen duurt (een gemiddelde van 7 dagen). Bij de opname in het ziekenhuis was 50% van de patiënten al gestopt met diarree. De meeste kinderen hebben braken, matige koorts, intense buikpijn, en imiteren het beeld van "acute buik". Na een diarree-prodrome kan een asymptomatische periode van verschillende duur optreden.

Hemolytisch-uremisch syndroom manifesteert zich door scherpe bleekheid, zwakte, remming, oligoanurie, hoewel diurese in sommige gevallen niet verandert. Mogelijke ontwikkeling van  geelzucht  of huidpurpura.

De meeste patiënten ontwikkelen oligurisch acuut nierfalen, in 50% van de gevallen vereist behandeling met glomerulonefritis. Echter, waarnemingen met weinig of geen nierdisfunctie zijn beschreven.

Diagnostics trombotische microangiopathie

Hemolytische anemie en trombocytopenie zijn de belangrijkste laboratoriummarkers voor trombotische microangiopathie.

Bloedarmoede  ontwikkelt zich in de periode van 1 tot 3 weken vanaf het begin van de ziekte, bij de meeste patiënten wordt het significant tot expressie gebracht en in 75% van de gevallen zijn bloedtransfusies vereist. Bij patiënten met hemolytisch-uremisch syndroom is het gemiddelde hemoglobinegehalte 70-90 g / l, hoewel het mogelijk is om het snel te verlagen tot 30 g / l. De ernst van bloedarmoede correleert niet met de graad van acuut nierfalen. Hoge reticulocytose, een verhoging van het gehalte ongeconjugeerd bilirubine, een afname van het haptoglobine van het bloed duiden op de aanwezigheid van hemolyse. De meest gevoelige marker voor hemolyse, direct gecorreleerd aan de ernst ervan, is een verhoging van de LDH-waarden. Bij trombotische microangiopathie is de toename van LDH-activiteit niet alleen te wijten aan de afgifte van het enzym uit erytrocyten, maar ook aan ischemische orgaanschade. Natuur microangiopathic hemolyse bij HUS / TTP bevestigd Coombs negatieve reactie en detectie in randbloedvlek vervormd, bewerkt erytrocyten (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Behandeling trombotische microangiopathie

De behandeling van trombotische microangiopathie omvat het gebruik van vers bevroren plasma, die is bedoeld om te voorkomen of te beperken intravasculaire trombusvorming en weefselschade, en ondersteunende therapie ter voorkoming of beperking van de ernst van de belangrijkste klinische manifestaties. De verhouding van deze behandelingen voor hemolytisch-uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura is echter anders.

De basis voor de behandeling van post-diarree hemolytisch-uremisch syndroom is onderhoudstherapie: correctie van waterelektrolytstoornissen, bloedarmoede, nierfalen. Wanneer uitgedrukte manifestaties van hemorragische colitis bij kinderen parenterale voeding nodig hebben.

Prognose

Het risico van typische hemolytisch-uremisch syndroom na het ondergaan van E. Coli infectie toeneemt vele malen bij het gebruik van middelen tegen diarree en antimicrobiële middelen, bloederige diarree, koorts, braken en hoge leukocytose, vooral bij jonge kinderen (jonger dan 2 jaar) en ouderen.

Post-diarree hemolytisch-uremisch syndroom heeft een gunstige prognose: in 90% van de gevallen vindt volledig herstel plaats. Sterfte tijdens acute episoden van 3-5% (scherpe daling van de sterfte wordt geschat op 60 jaar van de vorige eeuw, 50%, was het gevolg van aanzienlijke vooruitgang geboekt in de behandeling van acuut nierfalen, bloedarmoede, hoge bloeddruk, is verstoring van de elektrolytenbalans gemaakt tijdens de afgelopen 40 jaar ). Bijna 5% van de patiënten die een acuut stadium van de ziekte hebben gehad, ontwikkelt chronisch nierfalen of ernstige extrarenale manifestaties en 40% heeft een langdurige afname van de GFR.

Anurie die langer dan 10 dagen aanhoudt, de behoefte aan hemodialyse tijdens de acute fase van de ziekte, proteïnurie, aanhoudend gedurende een jaar na het arresteren van een acute episode, worden in de toekomst geassocieerd met een risico op het ontwikkelen van chronisch nierfalen. Morfologische risicofactoren voor nadelige prognose voor nierfunctie zijn focale corticale necrose, laesie van meer dan 50% van de glomeruli en arteriolaire laesie.

Er zijn 2 varianten van het beloop van het atypisch hemolytisch-uremisch syndroom

De eerste wordt gekenmerkt door een uitgesproken gastro-intestinaal prodrome, anurisch acuut nierfalen en kwaadaardige hypertensie. In de acute periode wordt een hoge mortaliteit vastgesteld als gevolg van ernstige laesies van het maagdarmkanaal en het centrale zenuwstelsel. Herstel van de nierfunctie is mogelijk bij minder dan 50% van de patiënten. De tweede variant wordt gekenmerkt door een progressieve verslechtering van de nierfunctie en neurologische symptomen, die doet denken aan trombotische trombocytopenische purpura. Deze vorm kan erfelijk zijn, meestal recursief en gestaag leidend tot chronisch nierfalen of overlijden.

Acute trombotische trombocytopenische purpura in de vroege jaren 60 was bijna een dodelijke ziekte met een sterftecijfer van 90%. Echter, op dit moment, als gevolg van vroege diagnose, de ontwikkeling van nieuwe therapeutische benaderingen (behandeling met vers ingevroren plasma), moderne methoden van intensieve therapie, sterfte is afgenomen tot 15-30%.

Terugkerende episodes van trombotische trombocytopenische purpura worden herhaald met tussenpozen van 4 weken of langer na volledig herstel. Ze moeten worden onderscheiden van de voortzetting van een acute episode na een te snelle stopzetting van de introductie van vers bevroren plasma, dat een nieuwe golf van trombocytopenie en hemolyse veroorzaakt. Momenteel is de terugval verhoogd tot 30%, wat geassocieerd is met een afname van de mortaliteit tijdens de eerste acute episode als gevolg van een verbeterde behandeling. Terugvallen is mogelijk na enkele maanden of zelfs jaren vanaf het begin van de ziekte. Hoewel de exacerbatie reageert op de behandeling, zoals de eerste episode, is een langetermijnprognose in de terugkerende vorm van trombotische trombocytopenische purpura over het algemeen ongunstig.

Bij acute trombotische trombocytopenische purpurea voorkomt een tijdige behandeling met vers bevroren plasma de ontwikkeling van terminaal nierfalen in de toekomst.

[13], [14], [15], [16]