Urine-incontinentie bij vrouwen

Prolaps van de geslachtsorganen gaat vaak gepaard met stressincontinentie (SUI) en cystocele. De belangrijkste oorzaak van cystocele is verzwakking van de fascia pubocervicalis, divergentie van de ligamenta cardinalis en een defect van de detrusorspier zelf. De vorming van cystocele gaat gepaard met prolaps van de voorste vaginawand, het urethrovesicale segment en, dienovereenkomstig, urineerproblemen.

Urine-incontinentie is een pathologische aandoening waarbij de vrijwillige controle over het urineren verloren gaat en waarbij sprake is van onvrijwillig urineverlies.

Epidemiologie

De verlegenheid en houding van vrouwen ten opzichte van het probleem als een integraal teken van veroudering, leiden ertoe dat de cijfers de prevalentie van de ziekte niet weerspiegelen. Wel moet worden opgemerkt dat 50% van de vrouwen tussen de 45 en 60 jaar ooit last heeft gehad van onvrijwillige urine-incontinentie. In een onderzoek in de VS onder 2000 vrouwen ouder dan 65, had 36% van de respondenten last van aandrang tot urineren. Volgens D. Yu. Pushkar (1996) bedraagt de prevalentie van urine-incontinentie bij vrouwen 36,8%, en volgens IA Apolikhina (2006) 33,6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaken urine-incontinentie bij vrouwen

De belangrijkste oorzaak van urine-incontinentie wordt beschouwd als de bevalling: stressincontinentie wordt waargenomen bij 21% van de vrouwen na een spontane bevalling en bij 34% na gebruik van een pathologische verlostang.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenese

Het is inmiddels bewezen dat een pathologische bevalling een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van deze ziekte. Ongewild urineverlies treedt vaak op na een moeizame bevalling, die lang duurde of gepaard ging met verloskundige operaties. Een constante metgezel van een pathologische bevalling is trauma aan het perineum en de bekkenbodem. Het optreden van urine-incontinentie bij vrouwen die niet bevallen zijn en zelfs geen seks hebben gehad, dwong ons echter om de pathogenese te heroverwegen. Talrijke studies hebben aangetoond dat urine-incontinentie gepaard gaat met een uitgesproken stoornis van het occlusale apparaat van de blaashals, veranderingen in de vorm, mobiliteit en de "blaas-urethra"-as. S. Raz is van mening dat urine-incontinentie onderverdeeld moet worden in twee hoofdtypen:

• een ziekte die gepaard gaat met ontwrichting en verzwakking van het ligamentaire apparaat van de onveranderde urethra en het urethrovesicale segment, wat anatomische urine-incontinentie wordt genoemd;
• een ziekte die gepaard gaat met veranderingen in de plasbuis zelf en het sluitspierapparaat, waardoor de functie van het sluitspierapparaat verstoord raakt.

In 82% van de gevallen is er sprake van stressincontinentie met genitale prolaps, in 100% van de gevallen is er sprake van gemengde incontinentie.

Een positieve urethrale drukgradiënt (de druk in de urethra is hoger dan de intravesicale druk) wordt beschouwd als een aandoening die urineretentie veroorzaakt. Bij urine-incontinentie en urinedisfunctie wordt deze gradiënt negatief.

De ziekte ontwikkelt zich onder invloed van fysieke activiteit en hormonale stoornissen (een daling van de oestrogeenconcentratie tijdens de menopauze, en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd spelen schommelingen in de verhouding van geslachts- en glucocorticoïdehormonen en hun indirecte effect op α- en β-adrenoreceptoren een belangrijke rol). Bindweefseldysplasie speelt een belangrijke rol.

Bij het ontstaan van genitale prolaps en urine-incontinentie speelt niet alleen het totale aantal bevallingen een doorslaggevende rol, maar ook de specifieke kenmerken van het beloop ervan. Zo vertoont 20% van de vrouwen, zelfs na een ongecompliceerde bevalling, een vertraging van de distale geleiding in de nervus pudendus (in 15% van de gevallen van voorbijgaande aard). Dit geeft aanleiding tot de veronderstelling dat de lumbosacrale plexus tijdens de bevalling beschadigd raakt, wat leidt tot verlamming van de nervus obturatorius, nervus femoralis en nervus ischiadicus en als gevolg daarvan incontinentie van urine en ontlasting. Bovendien wordt incontinentie van urine en ontlasting na een normale bevalling verklaard door spierrekking of beschadiging van het perineumweefsel als gevolg van een verstoring van de innervatie van de bekkenbodemsfincterspieren.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vormen

JG Stronglaivas en EJ McGuire ontwikkelden in 1988 een classificatie die sindsdien talloze aanvullingen en aanpassingen heeft ondergaan. Deze classificatie wordt aanbevolen door de International Continence Society (ICS) en is algemeen aanvaard.

Internationale classificatie van urine-incontinentie

• Type 0. In rust bevindt de onderkant van de blaas zich boven de symfyse. Bij staand hoesten worden een lichte rotatie en dislocatie van de plasbuis en de onderkant van de blaas vastgesteld. Bij het openen van de hals wordt geen spontane urinelozing waargenomen.
• Type 1. In rust bevindt de bodem van de blaas zich boven de symfyse. Bij inspanning zakt de bodem van de blaas ongeveer 1 cm, en wanneer de blaashals en de plasbuis opengaan, lekt er onwillekeurig urine. Een cystocele wordt mogelijk niet gedetecteerd.
• Type 2a. In rust bevindt de onderkant van de blaas zich ter hoogte van de bovenrand van de symfyse. Bij hoesten is er een duidelijke afzakking van de blaas en urethra onder de symfyse. Bij een wijde opening van de urethra wordt spontane urinelozing waargenomen. Er wordt een cystocele vastgesteld.
• Type 26. In rust bevindt de onderkant van de blaas zich onder de symfyse. Bij hoesten wordt een aanzienlijke prolaps van de blaas en urethra vastgesteld, die gepaard gaat met een sterke spontane urinelozing. Er wordt cystouretrocele vastgesteld.
• Type 3. In rust bevindt de fundus van de blaas zich iets onder de bovenrand van de symfyse. De blaashals en de proximale urethra zijn in rust open bij afwezigheid van detrusorcontracties. Spontaan urineverlies wordt waargenomen als gevolg van een lichte stijging van de intravesicale druk. Urine-incontinentie treedt op met verlies van de anatomische configuratie van de achterste vesicoureterale hoek.

Zoals blijkt uit de gegeven classificatie, is er bij urine-incontinentie type 0, 1 en 2 sprake van een dislocatie van het normale urethrovesicale segment en het proximale deel van de urethra, wat vaak gepaard gaat met de ontwikkeling van een cystocele of het gevolg ervan is. Deze vormen van urine-incontinentie worden anatomische incontinentie genoemd.

Bij type 3-incontinentie functioneren de plasbuis en de blaashals niet meer als sluitspier, maar bestaan ze vaker uit een stijve buis en een littekenvormig veranderd urethrovesicaal segment.

Het gebruik van deze classificatie maakt het mogelijk om de aanpak van dergelijke patiënten te standaardiseren en de keuze van behandelmethoden te optimaliseren. Patiënten met type 3 urine-incontinentie hebben behoefte aan extra ondersteuning van de urethra en blaashals, evenals aan passieve urineretentie door compressie van de urethra, aangezien de sluitspierfunctie bij deze patiënten volledig verloren is gegaan.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen waar en niet waar.

• Valse urine-incontinentie is het onvrijwillig lozen van urine zonder aandrang om te plassen. Dit kan verband houden met aangeboren of verworven afwijkingen van de urineleider, de urinebuis of de blaas (blaasexstrofie, afwezigheid van de voorwand, totale epispadias van de urinebuis, enz.).
• De classificatie van echte urine-incontinentie volgens de definitie van de International Continence Society ICS (2002) wordt als volgt gepresenteerd.
  • Stress-urine-incontinentie, of stress-urine-incontinentie (SUI), is een klacht van onvrijwillig urineverlies bij inspanning, niezen of hoesten.
  • Urge-incontinentie is het onvrijwillig lekken van urine dat optreedt direct na een plotselinge, sterke aandrang om te plassen.
  • Gemengde urine-incontinentie is een combinatie van inspannings- en aandrangincontinentie.
  • Bedplassen is elk ongewild urineverlies.
  • Nachtelijk bedplassen - klachten over urineverlies tijdens de slaap.
  • Overloopincontinentie (paradoxale ishurie).
  • Extra-urethrale urine-incontinentie is het lozen van urine buiten de urethra (kenmerkend voor verschillende urogenitale fistels).

Overactieve blaas (OAB) is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een aantal symptomen: frequent urineren (meer dan 8 keer per dag), aandrang met (of zonder) aandrang tot urineren, en nycturie. Urgente urine-incontinentie wordt beschouwd als een manifestatie van een overactieve blaas.

Urgente urine-incontinentie is een onvrijwillig urineverlies als gevolg van een plotselinge, sterke aandrang tot urineren, veroorzaakt door een onvrijwillige samentrekking van de detrusor tijdens het vullen van de blaas. Overactiviteit van de detrusor kan neurogene oorzaken hebben, maar ook idiopathische oorzaken (wanneer er geen neurogene pathologie is vastgesteld), of een combinatie van beide.

• Idiopathische oorzaken zijn onder meer: leeftijdsgebonden veranderingen in de detrusor, myogene en sensorische stoornissen en anatomische veranderingen in de positie van de urethra en de blaas.
• Neurogene oorzaken zijn het gevolg van suprasacrale en supraspinale schade: gevolgen van circulatiestoornissen en schade aan de hersenen en het ruggenmerg, de ziekte van Parkinson, multiple sclerose en andere neurologische ziekten die leiden tot een verminderde innervatie van de detrusor.

Classificaties die rekening houden met symptomen van urgentie vanuit het standpunt van de arts en de patiënt, voorgesteld door A. Browden en R. Freeman in 2003.

Schaal voor het beoordelen van de ernst van klinische manifestaties van dwingende symptomen:

• 0 - geen urgentie;
• 1 - mild;
• 2 - gemiddelde graad;
• 3 - ernstige graad.

R. Freeman classificatie:

• Meestal kan ik mijn urine niet ophouden;
• Ik houd mijn urine op als ik meteen naar het toilet ga;
• Ik kan ‘uitpraten’ en naar het toilet gaan.

Deze schaal wordt actief gebruikt om de symptomen van detrusoroveractiviteit te beoordelen. Symptomen van een overactieve blaas en urgente incontinentie moeten worden onderscheiden van stressincontinentie, urolithiasis, blaaskanker en interstitiële cystitis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostics urine-incontinentie bij vrouwen

Diagnostische metingen hebben tot doel de vorm van urine-incontinentie vast te stellen, de ernst van het pathologische proces te bepalen, de functionele toestand van de onderste urinewegen te beoordelen, mogelijke oorzaken van incontinentie te identificeren en een correctiemethode te selecteren. Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan het mogelijke verband tussen het optreden en de toename van incontinentieklachten tijdens de perimenopauze.

Het onderzoek van patiënten met urine-incontinentie gebeurt in 3 fasen.

Fase I - klinisch onderzoek

Meestal wordt NMPN gevonden bij patiënten met genitale prolaps, dus het is vooral belangrijk om de gynaecologische status in het eerste stadium te beoordelen: onderzoek van de patiënt op een gynaecologische stoel, wanneer het mogelijk is om de aanwezigheid van prolaps en prolaps van de inwendige geslachtsorganen te identificeren, beoordeling van de mobiliteit van de blaashals tijdens een hoesttest of persing (Valsalva-test), de conditie van de huid van het perineum en het vaginale slijmvlies.

Bij het verzamelen van anamnese moet speciale aandacht worden besteed aan het identificeren van risicofactoren: bevalling, met name pathologisch of meervoudig, zwaar lichamelijk werk, obesitas, spataderen, splanchnoptose, somatische pathologie gepaard gaande met verhoogde intra-abdominale druk (chronische hoest, constipatie, enz.), eerdere chirurgische ingrepen aan de bekkenorganen, neurologische pathologie.

Het klinisch onderzoek van patiënten met incontinentie moet noodzakelijkerwijs laboratoriumonderzoeksmethoden omvatten (voornamelijk klinische urineanalyse en urinekweek op flora).

De patiënt moet gevraagd worden om gedurende twee dagen een plasdagboek bij te houden. Hierin noteert ze de hoeveelheid urine die ze per keer plast, de frequentie van het plassen per 24 uur, alle episodes van urine-incontinentie, het aantal gebruikte inlegkruisjes en de fysieke activiteit. Een plasdagboek maakt het mogelijk om het plassen in een voor de patiënt vertrouwde omgeving te beoordelen. Door het dagboek meerdere dagen in te vullen, krijgt de patiënt een objectievere beoordeling.

Voor de differentiële diagnose van stress- en urgente urine-incontinentie is het noodzakelijk om de gespecialiseerde vragenlijst van P. Abrams, AJ Wein (1998) te gebruiken voor patiënten met urineerproblemen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Functionele tests

Maakt visuele bevestiging van urine-incontinentie mogelijk.

Hoesttest: de patiënt met een volle blaas (150-200 ml) in een gynaecologische stoel wordt gevraagd te hoesten: drie hoeststoten, 3-4 keer, met daartussen een volledige ademhaling. De test is positief als er urineverlies optreedt tijdens het hoesten. Deze test wordt steeds vaker toegepast in de klinische praktijk. Er is een verband aangetoond tussen een positieve hoesttest en de insufficiëntie van de inwendige urethrale sluitspier. Als er geen urineverlies optreedt tijdens het hoesten, mag de patiënt de test niet herhalen, maar moeten er andere tests worden uitgevoerd.

Valsalva-test of perstest: een vrouw met een volle blaas in een gynaecologische stoel wordt gevraagd diep adem te halen en, zonder lucht te laten ontsnappen, te persen: bij urine-incontinentie komt er urine uit de uitwendige opening van de urethra onder persing. De aard van het urineverlies uit de urethra wordt visueel vastgelegd en zorgvuldig vergeleken met de kracht en duur van de persing. Bij patiënten met genitale prolaps worden de hoesttest en de Valsalva-test uitgevoerd met een barrière. De achterste lepel van het Simps-speculum wordt als barrière gebruikt.

Een-uurs padtest (60-minuten staptest): Eerst wordt het begingewicht van de pad bepaald. De patiënt drinkt vervolgens 500 ml water en wisselt gedurende een uur verschillende soorten fysieke activiteit af (lopen, voorwerpen van de vloer oprapen, hoesten, traplopen). Na een uur wordt de pad gewogen en worden de gegevens geïnterpreteerd:

• een gewichtstoename van het verband met minder dan 2 g - geen urine-incontinentie (stadium I);
• toename met 2–10 g - urineverlies van zwak tot matig (stadium II);
• toename met 10–50 g - ernstig urineverlies (stadium III);
• gewichtstoename van meer dan 50 gram - zeer ernstig urineverlies (stadium IV).

Een test met een tamponapplicator die in de vagina wordt ingebracht ter hoogte van de blaashals. De resultaten worden beoordeeld bij afwezigheid van urineverlies tijdens provocatietests met de applicator.

"Stoptest": de patiënt wordt gevraagd te plassen met de blaas gevuld met 250-350 ml steriele 0,9% natriumchloride-oplossing. Zodra er een straaltje "urine" verschijnt, na maximaal 1-2 seconden, wordt de patiënt gevraagd te stoppen met plassen. De hoeveelheid uitgescheiden urine wordt gemeten. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd te stoppen met plassen en wordt de hoeveelheid uitgescheiden "urine" opnieuw gemeten. Met deze aanpassing van de "stoptest" is het mogelijk om het volgende te evalueren: de werkelijke effectiviteit van de remmende mechanismen - als meer dan 2/3 van de geïnjecteerde vloeistof in de blaas achterblijft, functioneren deze normaal; als er minder dan 1/3 - 1/2, dan langzaam, als er "urine" in de blaas achterblijft < 1/3 van het geïnjecteerde volume, dan zijn de mechanismen die het plassen remmen praktisch verstoord. Een volledige afwezigheid van remmende reflexen manifesteert zich in het feit dat de vrouw de begonnen plas niet kan stoppen. Het vermogen om het plassen spontaan te onderbreken, stelt ons in staat om het contractievermogen van de dwarsgestreepte bekkenbodemspieren, die betrokken zijn bij de vorming van het sluitspierstelsel van de blaas en de urethra (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus en m. levator ani), te beoordelen, evenals de toestand van het sluitspierapparaat van de blaas. De "stoptest" kan niet alleen het onvermogen van de sluitspier om vrijwillig samen te trekken, maar ook het onvermogen van de overactieve detrusor om een bepaalde hoeveelheid urine vast te houden, aantonen.

Stadium II - echografie

Met echografie (US) via de perineale of vaginale toegang kunnen gegevens worden verkregen die overeenkomen met de klinische gegevens. Hierdoor kan in de meeste gevallen het gebruik van radiologische onderzoeken, met name urethrocystografie, worden beperkt.

De diagnostische mogelijkheden van transvaginale echografie zijn vrij hoog en hebben een onafhankelijke waarde voor het specificeren van de dislocatie van het urethrovesicale segment en het diagnosticeren van sfincterinsufficiëntie bij patiënten met stressincontinentie. Met perineale scans is het mogelijk om de lokalisatie van de blaasbodem en de relatie ervan tot de bovenrand van het schaambeen te bepalen, de lengte en diameter van de urethra over de gehele lengte, de achterste urethrovesicale hoek (β) en de hoek tussen de urethra en de verticale as van het lichaam (α) te meten, en de configuratie van de blaashals, de urethra en de positie van de blaashals ten opzichte van de symfyse te beoordelen.

Met driedimensionale reconstructie van het echobeeld is het mogelijk om de toestand van het binnenoppervlak van het slijmvlies te beoordelen, de diameter en de dwarsdoorsnede van de urethra in dwarsdoorsneden in het bovenste, middelste en onderste derde deel van de urethra, de blaashals "van binnenuit" te onderzoeken en de interne "sluitspier" van de blaas te visualiseren.

Stressincontinentie bij tweedimensionale scanning uit zich in een complex van symptomen bij echografie: ontwrichting en pathologische mobiliteit van het urethrovesicale segment, het meest demonstratief gemanifesteerd in de rotatie van de afwijkingshoek van de urethra ten opzichte van de verticale as (α) - 200 of meer en de achterste urethrovesicale hoek (β) tijdens een inspanningstest; een afname van de anatomische lengte van de urethra, verwijding van de urethra in het proximale en middelste gedeelte, een toename van de afstand van de blaashals tot het schaambeen in rust en tijdens de Valsalva-test.

Karakteristieke tekenen van sfincterinsufficiëntie bij driedimensionale reconstructie: de doorsnede van de urethra is meer dan 1 cm in het proximale gedeelte, een afname van de breedte van de musculaire sfincter tot 0,49 cm of minder, vervorming van de urethrale sfincter, de verhouding van de numerieke waarden van de doorsnede van de urethra en de breedte van de sfincter is meer dan 0,74 cm. Ook kenmerkend is het beeld van een trechtervormige vervorming van het urethrovesicale segment met een minimaal uitgedrukte sfincter, met een maximale verhouding van de doorsnede van de urethra en de breedte van de sfincter (tot 13 met een norm van 0,4–0,7).

Stadium III - urodynamisch onderzoek

Indicaties voor een uitgebreid urodynamisch onderzoek (CUDS): aanwezigheid van symptomen van urgente urine-incontinentie, vermoeden van een gecombineerd karakter van de aandoening, gebrek aan effect van de therapie, discrepantie tussen klinische symptomen en de resultaten van de onderzoeken, aanwezigheid van obstructieve symptomen, aanwezigheid van neurologische pathologie, urinedisfunctie die is ontstaan bij vrouwen na een operatie aan de bekkenorganen, "recidieven" van urine-incontinentie na antistressoperaties, voorgestelde chirurgische behandeling van urine-incontinentie.

KUDI wordt beschouwd als een alternatieve methode voor het diagnosticeren van urethrale instabiliteit en detrusoroveractiviteit. Hiermee kunnen de juiste behandelmethoden worden ontwikkeld en onnodige chirurgische ingrepen bij patiënten met een overactieve blaas worden vermeden.

Urodynamisch onderzoek omvat uroflowmetrie, cystometrie en profilometrie.

Uroflowmetrie is een meting van het volume urine dat per tijdseenheid wordt uitgescheiden, meestal uitgedrukt in ml/s. Het is een goedkope en niet-invasieve onderzoeksmethode en een waardevolle screeningstest voor de diagnose van mictieproblemen. Uroflowmetrie dient als eerstelijnsonderzoek te worden uitgevoerd. Het kan worden gecombineerd met gelijktijdige registratie van blaasdruk, detrusordruk, abdominale druk, sfincter-elektromyografie en registratie van cystourethrogrammen.

Cystometrie is het vastleggen van de relatie tussen het blaasvolume en de druk erin tijdens het vullen. Deze methode levert informatie op over de aanpassing van de blaas aan een toename van het blaasvolume, en over de regulatie van de mictiereflex door het centrale zenuwstelsel.

Het urethrale drukprofiel stelt ons in staat de functies van de urethra te evalueren. De functie van urineretentie is te wijten aan het feit dat de druk in de urethra op elk moment de druk in de blaas overschrijdt. Het urethrale drukprofiel is een grafische weergave van de druk in de urethra op opeenvolgende punten langs de lengte ervan.

Aanvullende onderzoeksmethoden

Cystoscopie is geïndiceerd om ontstekings- en neoplastische laesies van de blaas uit te sluiten.

Voorafgaand aan de eerste fase van het onderzoek ondergaan alle patiënten een algemeen urine- en bloedonderzoek en een standaard biochemische bloedserumtest. Indien tekenen van een urineweginfectie of erytrocyturie worden vastgesteld, wordt het onderzoek aangevuld met een bacteriologisch urineonderzoek en nystourethroscopie om blaastumoren uit te sluiten. Indien tekenen van een urineweginfectie worden vastgesteld, is de eerste stap de behandeling ervan. Een goed uitgevoerd patiëntenonderzoek is van groot belang voor het identificeren van verschillende vormen van urine-incontinentie.

Met vaginaal onderzoek bij patiënten met urine-incontinentie kunnen we het volgende vaststellen:

• de grootte van de vagina, de toestand van het slijmvlies en de aard van de afscheiding (macroscopische tekenen van colpitis of atrofische veranderingen in het slijmvlies);
• de aanwezigheid van littekenvorming van de vagina en urethra (als gevolg van eerdere operaties of radiotherapie);
• grootte van het voorste vaginale fornix;
• positie van de urethra en de blaashals;
• de aanwezigheid en vorm van cystocele en urethrocele;
• positie van de baarmoederhals en het baarmoederlichaam;
• de aanwezigheid van hypermobiliteit van de blaashals en de proximale urethra tijdens het persen (indirecte tekenen van sluitspierinsufficiëntie, zelfs bij afwezigheid van onvrijwillig urineverlies tijdens hoesten of persen);
• onvrijwillig urineverlies bij het hoesten of persen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandeling urine-incontinentie bij vrouwen

Er bestaan talrijke behandelmethoden voor stressincontinentie. Deze kunnen op dit moment in twee grote groepen worden onderverdeeld: conservatief en chirurgisch.

De voorkeur voor de ene of de andere behandelmethode wordt bepaald door de oorzaak van de ziekte, de ontstane anatomische stoornissen en de mate van urine-incontinentie.

Conservatieve methoden:

• oefeningen om de bekkenbodemspieren te versterken;
• oestrogeentherapie;
• alfa-sympathicomimetica;
• pessaria;
• verwijderbare urethrale obturators,

Chirurgische methoden:

• suprapubische benadering:
• Marshall-Marchetti-Krantz-operatie;
• Operatie Kerk;
• vaginale toegang:
• De operatie van Figurnov;
• Raz blaashals ophanging;
• naaldsuspensie volgens Stamey;
• Gunes naald ophanging;
• naald-suspensie volgens Peery;
• anterieure vaginale wand sling;
• TVT (tension-free vaginal tape) operatie;
• laparoscopische suspensie.

Bij patiënten met urine-incontinentie type 2 is het hoofddoel van de chirurgische behandeling het herstellen van de normale anatomische positie van de organen door het urethrovesicale segment te verplaatsen en te fixeren in een normale topografisch-anatomische positie.

Patiënten met urine-incontinentie type 3 hebben extra ondersteuning van de plasbuis en de blaashals nodig en ook passieve urineretentie door compressie van de plasbuis, omdat de sluitspierfunctie bij deze patiënten volledig verloren is gegaan.

Bij insufficiëntie van het sluitspierapparaat van de urineblaas worden momenteel de volgende soorten chirurgische ingrepen gebruikt:

• slingoperaties met flappen van de voorste vaginawand;
• fasciale slings (automatisch of kunstmatig);
• injectie van een stof (collageen, autofat, teflon);
• kunstmatige sluitspieren.

De essentie van alle sling-ingrepen is het creëren van een betrouwbaar "sluitmechanisme" dat niet het herstel van het beschadigde sluitspierapparaat inhoudt, maar leidt tot de zogenaamde passieve urineretentie door compressie van de urethra. Het vormen van een sling (lus) rond de blaashals en de proximale urethra herstelt ook hun normale anatomische locatie. Tijdens deze operaties wordt de urethra verlengd, de achterste vesico-ureterale hoek gecorrigeerd, de hellingshoek van de urethra ten opzichte van de symfyse verkleind en tegelijkertijd de blaashals opgetild.

Behandeling van een overactieve blaas

Het doel van de behandeling is om de frequentie van het urineren te verminderen, de tijd tussen het urineren te verlengen, de capaciteit van de blaas te vergroten en de kwaliteit van leven te verbeteren.

De belangrijkste behandelmethode voor een overactieve blaas is behandeling met anticholinergica, geneesmiddelen met gemengde werking, α-adrenerge receptorantagonisten en antidepressiva (tricyclische of serotonine- en noradrenalineheropnameremmers). De bekendste geneesmiddelen zijn: oxybutynine, tolterodine en trospiumchloride.

Anticholinergica blokkeren muscarine cholinerge receptoren in de detrusor, waardoor het effect van acetylcholine op de detrusor wordt voorkomen en aanzienlijk wordt verminderd. Dit mechanisme leidt tot een afname van de frequentie van detrusorcontracties tijdens hyperactiviteit. Momenteel zijn er vijf typen muscarinereceptoren bekend (M1-M5), waarvan er twee in de detrusor gelokaliseerd zijn: M2 en M3.

Tolterodine is een competitieve muscarinereceptorantagonist met een hoge selectiviteit voor blaasreceptoren ten opzichte van speekselklierreceptoren. De goede verdraagbaarheid van het geneesmiddel maakt langdurig gebruik bij vrouwen van alle leeftijden mogelijk. Detrusitol wordt voorgeschreven in een dosering van 2 mg tweemaal daags.

Trospiumchloride is een anticholinergicum, een quaternaire ammoniumbase, dat een ontspannend effect heeft op de gladde spieren van de blaasblaas, zowel door het anticholinerge effect als door een direct krampstillend effect, dat de tonus van de gladde spieren verlaagt. Het werkingsmechanisme van dit geneesmiddel is de competitieve remming van acetylcholine op de receptoren van postsynaptische membranen van gladde spieren. Het geneesmiddel heeft een ganglionblokkerende werking. De werkzame stof van het geneesmiddel, trospiumchloride (quaternaire ammoniumbase), is hydrofieler dan tertiaire verbindingen. Daarom dringt het geneesmiddel praktisch niet door de bloed-hersenbarrière, wat bijdraagt aan een betere verdraagbaarheid en de afwezigheid van bijwerkingen garandeert. Het geneesmiddel wordt voorgeschreven in een dosering van 5-15 mg, 2-3 keer per dag.

Oxybutynine is een geneesmiddel met een gecombineerd werkingsmechanisme: naast anticholinerge werking heeft het ook een krampstillend en lokaal anestheticum. Het geneesmiddel is zeer effectief tegen alle symptomen van een overactieve blaas en wordt voorgeschreven in een dosering van 2,5-5 mg, 2-3 keer per dag. Net als andere anticholinergica kan oxybutynine bijwerkingen veroorzaken die verband houden met de blokkade van M-cholinerge receptoren in verschillende organen; de meest voorkomende hiervan zijn een droge mond, constipatie en tachycardie. De ernst van deze bijwerkingen kan worden verminderd of geëlimineerd door individuele doseringskeuze.

Alfablokkers zijn geïndiceerd bij infravesicale obstructie en urethrale instabiliteit:

• tamsulosine 0,4 mg eenmaal daags 's ochtends;
• terazosine in een dosis van 1–10 mg 1–2 keer per dag (maximale dosis 10 mg/dag);
• prazosine 0,5–1 mg 1–2 maal daags;
• alfuzosine 5 mg eenmaal daags na de maaltijd.

Tricyclische antidepressiva: imipramine 25 mg 1-2 maal per dag.

Selectieve serotonineheropnameremmers:

• citalopram in een dosering van 20 mg eenmaal daags 's avonds;
• Fluoxetine 20 mg 's ochtends of in twee doses: 's ochtends en 's avonds. De duur van de behandeling voor OAB en urgente urine-incontinentie bepaalt de intensiteit van de symptomen en bedraagt in de regel minimaal 3-6 maanden. Na het staken van de behandeling keren de symptomen bij 70% van de patiënten terug, wat herhaalde kuren of continue behandeling vereist.

De effectiviteit van de behandeling wordt beoordeeld op basis van de gegevens uit het urinedagboek en de subjectieve beoordeling van de patiënte zelf. Urodynamisch onderzoek wordt uitgevoerd op basis van indicaties: bij patiënten met een negatieve dynamiek tegen de achtergrond van de therapie, bij vrouwen met neurologische pathologie. Alle postmenopauzale patiënten krijgen gelijktijdig hormoonvervangingstherapie in de vorm van oestriolzetpillen, tenzij er contra-indicaties zijn.

Behandeling van stressincontinentie

Niet-chirurgische behandelmethoden zijn geïndiceerd voor patiënten met milde urine-incontinentie. De meest effectieve methode voor de behandeling van stressincontinentie is een chirurgische ingreep. Momenteel wordt de voorkeur gegeven aan minimaal invasieve slingoperaties met synthetische prothesen - urethropexie met een vrije synthetische lus (TVT, TVT-O).

Bij stressincontinentie in combinatie met cystocele, gedeeltelijke of volledige prolaps van de baarmoeder en de vaginawand, wordt het belangrijkste principe van de chirurgische behandeling beschouwd als herstel van de normale anatomische positie van de bekkenorganen en het diafragma via abdominale, vaginale of gecombineerde benaderingen (extirpatie van de baarmoeder met colpopexie met eigen weefsel of synthetisch materiaal). De tweede fase is colpoperineolevatoroplastie en, indien nodig, urethropexie met een vrije synthetische lus (TVT, TVT-O).

Behandeling van gemengde urine-incontinentie

Complexe vormen van urine-incontinentie omvatten stressincontinentie in combinatie met genitale prolaps en detrusoroveractiviteit, evenals recidiverende vormen van de ziekte. Er is nog steeds geen duidelijke aanpak voor de behandeling van patiënten met gemengde incontinentie en genitale prolaps, die de ernstigste groep patiënten vormen.

De noodzaak van chirurgische ingrepen bij dergelijke patiënten is een controversieel onderwerp. Veel onderzoekers zijn van mening dat een langdurige medicamenteuze behandeling met anticholinergica noodzakelijk is, terwijl anderen pleiten voor een gecombineerde behandeling: chirurgische correctie van de stresscomponent en daaropvolgende medicamenteuze behandeling. Tot voor kort bedroeg de effectiviteit van de correctie van incontinentieklachten bij dergelijke patiënten niet meer dan 30-60%.

Etiologisch gezien heeft de insufficiëntie van de urethrale sluitspier veel gemeen met de prolaps van de vrouwelijke geslachtsorganen; ze komen bijna altijd in combinatie voor. Volgens gynaecologen en verloskundigen wordt een genitale prolaps vastgesteld bij 80% van de patiënten met stressincontinentie en bij 100% van de patiënten met gemengde incontinentie. Daarom moeten de behandelprincipes bestaan uit het herstel van de sluitspiermechanismen van de urethra, de verstoorde anatomie van het kleine bekken en de reconstructie van de bekkenbodem.

De beslissing over de noodzaak van chirurgische behandeling van patiënten met gemengde urine-incontinentie wordt genomen na 2-3 maanden conservatieve behandeling. Deze periode is voldoende om de veranderingen die tijdens de behandeling optreden te beoordelen.

De omvang van de operatie hangt af van de bijkomende gynaecologische aandoening, de mate van genitale prolaps, de leeftijd en de sociale activiteit van de vrouw. De meest geprefereerde methode voor de correctie van stressincontinentie is urethropexie met een vrije synthetische lus (TVT-O). Een belangrijke factor voor het bereiken van goede functionele resultaten bij patiënten met complexe en gemengde vormen van incontinentie is niet alleen de tijdige diagnose van niet-gerealiseerde sfincterinsufficiëntie, maar ook de keuze van gynaecologische chirurgie die de genitale prolaps zelf corrigeert. Volgens een aantal onderzoekers is de kans op het verdwijnen van klinische manifestaties van imperatieve urine-incontinentie na chirurgische correctie van de prolaps bijna 70%.

De effectiviteit van chirurgische behandeling bij patiënten met gemengde en complexe vormen van urine-incontinentie werd beoordeeld aan de hand van de volgende parameters: eliminatie van aandrangklachten, herstel van normaal urineren en herstel van verstoorde anatomische relaties tussen de bekkenorganen en de bekkenbodem. De criteria voor een positieve beoordeling van de operatie omvatten ook de tevredenheid van de patiënt met de behandelresultaten.

Bij afwezigheid van een uitgesproken genitale prolaps begint de behandeling van patiënten met gemengde urine-incontinentie met het gebruik van antimuscarinica. Alle postmenopauzale patiënten wordt gelijktijdig hormoontherapie aanbevolen in de vorm van lokale toepassing van zetpillen of crème met het natuurlijke oestrogeen estriol (estriol).

Na conservatieve therapie meldt ongeveer 20% van de patiënten een significante verbetering van hun toestand. Karram MM, stronghatia A. (2003) concludeerden dat de combinatie van stressincontinentie en detrusorinstabiliteit in eerste instantie met medicatie behandeld dient te worden, wat de noodzaak van chirurgische ingrepen kan verminderen.

Voorafgaande behandeling met M-anticholinergica en nootropische middelen (piracetam, nicotinoyl-gamma-aminoboterzuur) schept de voorwaarden voor herstel van het normale urineringsmechanisme door verbetering van het samentrekkende vermogen van de detrusor en herstel van de bloedcirculatie in de blaas en de urethra.

Bij een uitgesproken prolaps en prolaps van de inwendige geslachtsorganen (IGP), obstructief urineren en ongerealiseerde sluitspierinsufficiëntie is het raadzaam om eerst een correctie van de genitale prolaps en een anti-stressoperatie uit te voeren, waarna de noodzaak van medicamenteuze behandeling moet worden bepaald. De optimale keuze van de behandelmethode, en daarmee het behalen van de beste resultaten, hangt af van de kwaliteit van de preoperatieve diagnostiek en het verduidelijken van de relatie tussen het primaire en het effect van de gecombineerde pathologie.

Een analyse van factoren die incontinentie veroorzaken, toonde aan dat er geen nulliparae waren met complexe en gemengde incontinentie; alle patiënten hadden 1 tot 5 bevallingen in hun anamnese. De frequentie van perineumrupturen tijdens de bevalling is 33,4%. Opvallend aan het verloop van de bevalling is dat elke 4e patiënt een kind baart dat meer dan 4000 g weegt.

Het beloop van de onderliggende ziekte wordt verergerd door de aanwezigheid van verschillende gynaecologische extragenitale aandoeningen bij patiënten. Patiënten met complexe en gemengde incontinentie hebben meestal hart- en vaatziekten (58,1%), chronische gastro-intestinale aandoeningen (51,3%) en luchtwegaandoeningen (17,1%), en endocriene pathologie (41,9%). De frequentie van osteochondrose van verschillende delen van de wervelkolom is 27,4%, daarnaast worden neurologische aandoeningen (voorgeschiedenis van acuut cerebrovasculair accident, cerebrale atherosclerose, de ziekte van Alzheimer) vastgesteld bij 11,9%. Een vrij hoge frequentie van spataderen (20,5%) en hernia's van verschillende lokalisaties (11,1%) wijst op systemisch bindweefselfalen bij patiënten met gemengde incontinentie.

Gecombineerde genitale pathologie wordt bij 70,9% van de patiënten vastgesteld. De meest voorkomende diagnoses zijn uterusmyoom (35,9%), adenomyose (16,2%) en ovariumcystitis (100%).

De combinatie van organische pathologie en de ligging van de bekkenorganen bepaalt de diversiteit aan klinische manifestaties. De meest voorkomende klachten zijn het gevoel van een vreemd voorwerp in de vagina, onvolledige lediging van de blaas, aandrang tot urineren, urine-incontinentie met aandrang, urine-incontinentie tijdens fysieke inspanning en nycturie.

Echografie (tweedimensionaal en 3D) maakt het mogelijk om tekenen van urethrale sfincterinsufficiëntie (brede en korte urethra, minimale blaascapaciteit, trechtervormige vervorming van de urethra) op te sporen. Dit wordt beschouwd als "ongerealiseerde" sfincterinsufficiëntie. Deze wordt hersteld na correctie van genitale prolaps bij 15,4% van de patiënten met een complete/incomplete uterusprolaps. Het is echografie met driedimensionale beeldreconstructie die foutieve chirurgische ingrepen voorkomt. In gevallen waarin er sprake is van een combinatie van genitale prolaps met een uitgesproken cystocele en sfincterinsufficiëntie, wordt tijdens vaginaal onderzoek alleen OiVVPO bepaald, volgens KUDI - obstructief type urinelozing. Als we geen rekening houden met de gegevens van echografie en 3D-beeldreconstructie, is de reikwijdte van chirurgische ingrepen in de regel beperkt tot een operatie ter correctie van de genitale prolaps. In de postoperatieve periode, met het herstel van de normale anatomische verhoudingen van de organen, verdwijnt het mechanisme van urethrale obstructie en bestaat de mogelijkheid dat symptomen van urine-incontinentie zich klinisch manifesteren onder stress veroorzaakt door sluitspierinsufficiëntie. De manifestatie van incontinentiesymptomen wordt in dit geval beschouwd als een recidief en onvoldoende effectiviteit van de chirurgische behandeling.

Indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten met een gemengde vorm van incontinentie zijn een aanzienlijke genitale prolaps, de aanwezigheid van een gynaecologische aandoening die chirurgische behandeling vereist, onvoldoende effectiviteit van de medicamenteuze behandeling en de overheersing van symptomen van stressincontinentie.

Correctie van een genitale prolaps wordt uitgevoerd via zowel een abdominale als vaginale toegang. Indien nodig wordt een hysterectomie uitgevoerd als een "basisoperatie". Bij een laparotomie wordt de vaginakoepel gefixeerd met een aponeurotische, synthetische lap of met behulp van het ligamentum uteri. Vaginopexie compliceert de operatie niet, is fysiologisch verantwoord, maakt gelijktijdige repositie van de blaas en het rectum mogelijk, en herstel of verbetering van de verminderde functies van de bekkenorganen. De operatie leidt niet tot ernstige intra- en postoperatieve complicaties en vermindert de frequentie van recidieven aanzienlijk.

Colpoperineolevatoroplastiek is een verplichte tweede fase van de correctie van een genitale prolaps; tegelijkertijd wordt een antistressoperatie (vrije synthetische lus-urethropexie: TVT of TVT-O) uitgevoerd.

Vaginale toegang maakt het mogelijk om gelijktijdig genitale prolaps en symptomen van stressincontinentie te verhelpen.

Bij vaginale hysterectomie wordt het gebruik van synthetische prolene-prothesen (Gynemesh soft, TVM-totaal, TVM-anterieur, TVM-posterior) aanbevolen. Tegelijkertijd wordt uretropexie met een vrije synthetische lus (TVT of TVT-O) uitgevoerd.

Bij ongeveer 34% van de patiënten blijven de symptomen van een overactieve blaas na de operatie bestaan.

De effectiviteit van gecombineerde chirurgische behandeling met anti-stress technologie met een vrije synthetische lus bedroeg 94,2% met een observatieperiode van maximaal 5 jaar.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Bij ziekten van het centrale en/of perifere zenuwstelsel is een consult bij een neuroloog, endocrinoloog en in sommige gevallen een consult bij een psycholoog aangewezen.

Prognose

De prognose voor het leven is gunstig.

[ 32 ], [ 33 ]