Obliteratieve trombangiitis

Thromboangiitis obliterans is een inflammatoire trombose van kleine slagaders, middelgrote slagaders en enkele oppervlakkige aders, die arteriële ischemie van de distale extremiteiten en oppervlakkige tromboflebitis veroorzaakt. Roken is de belangrijkste risicofactor. Symptomen van tromboangiitis obliterans zijn onder andere claudicatio intermittens, niet-genezende beenulcera, rustpijn en gangreen. De diagnose wordt gesteld door klinisch onderzoek, niet-invasief vaatonderzoek, angiografie en uitsluiting van andere oorzaken. De behandeling van tromboangiitis obliterans bestaat uit stoppen met roken. De prognose is zeer goed bij stoppen met roken, maar als de patiënt blijft roken, verergert de aandoening onvermijdelijk, wat vaak leidt tot amputatie van een ledemaat.

Thromboangiitis obliterans komt vrijwel uitsluitend voor bij rokers en komt vooral voor bij mannen tussen de 20 en 40 jaar.

Slechts ongeveer 5% van de gevallen wordt geregistreerd bij vrouwen. De ziekte komt vaker voor bij mensen met de genotypes HLA-A9 en HLA-B5. De prevalentie is het hoogst in Azië en het Verre en Midden-Oosten.

Tromboangiitis obliterans veroorzaakt segmentale ontsteking in kleine en middelgrote slagaders en vaak in de oppervlakkige aderen van de extremiteiten. Bij acute tromboangiitis obliterans gaan occlusieve trombi gepaard met neutrofiele en lymfocytaire infiltratie van de binnenbekleding van de bloedvaten. Endotheelcellen prolifereren, maar de interne elastische lamina blijft intact. In de tussenfase organiseren en rekanaliseren trombi zich onvolledig. De middelste laag van de bloedvaten blijft intact, maar kan geïnfiltreerd zijn door fibroblasten. In latere stadia kan periarteriële fibrose ontstaan, soms met schade aan aangrenzende aderen en zenuwen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt tromboangiitis obliterans?

De oorzaak is onbekend, hoewel roken een belangrijke risicofactor is. Het mechanisme kan overgevoeligheid of toxische vasculitis zijn. Een andere theorie is dat tromboangiitis obliterans een auto-immuunziekte is die wordt veroorzaakt door een celgemedieerde reactie op menselijk collageen type I en III, die in de bloedvaten voorkomen.

Symptomen van tromboangiitis obliterans

De symptomen zijn dezelfde als die van arteriële ischemie en oppervlakkige tromboflebitis. Ongeveer 40% van de patiënten heeft een voorgeschiedenis van migrerende flebitis, meestal in de oppervlakkige aderen van het been of de voet. Het begin is geleidelijk. De laesies tasten de distale vaten van de bovenste en onderste ledematen aan en ontwikkelen zich vervolgens proximaal, met als hoogtepunt de ontwikkeling van distaal gangreen en aanhoudende pijn.

Er kan sprake zijn van een koud, gevoelloos, tintelend of brandend gevoel voordat er objectieve tekenen van tromboangiitis obliterans ontstaan.

Het fenomeen van Raynaud komt vaak voor. Er kan sprake zijn van claudicatio intermittens in het aangedane been (meestal de voetboog of het been; minder vaak de arm, hand of dij), wat kan leiden tot pijn in rust. Als de pijn intens en aanhoudend is, is het aangedane been meestal chronisch koud, zweet het overmatig en wordt het cyanotisch, waarschijnlijk als gevolg van een verhoogde sympathische tonus. Bij de meeste patiënten ontwikkelen zich ischemische ulcera die kunnen leiden tot gangreen.

De pols is verminderd of afwezig in een of meer slagaders van de benen en vaak ook in de pols. Bij jonge mensen die roken en ulcera aan de extremiteiten hebben, bevestigt een positieve Allen-test (de hand blijft bleek nadat de onderzoeker gelijktijdig de radiale en ulnaire slagaders heeft samengedrukt en vervolgens afwisselend heeft losgelaten) de diagnose. Bleekheid bij het optillen en roodheid bij het laten zakken van de aangedane handen, voeten of vingers worden vaak opgemerkt. Ischemische ulceratie en gangreen, meestal van een of meer vingers, kunnen zich vroeg maar niet acuut ontwikkelen. Niet-invasief onderzoek toont een duidelijke vermindering van de bloedstroom en bloeddruk in de aangedane vingers, voeten en tenen aan.

Diagnose van tromboangiitis obliterans

Een vermoedelijke diagnose wordt gesteld door het verzamelen van anamnese en lichamelijk onderzoek. Deze wordt bevestigd door de volgende gegevens:

• de enkel-armindex (de verhouding tussen de systolische bloeddruk in de enkel en de bloeddruk in de arm) of segmentale veranderingen in druk in de bovenste ledematen duiden op distale ischemie;
• bij echocardiografie werden embolieën uitgesloten die vanuit de hartholten waren gemigreerd;
• bloedonderzoek (bijvoorbeeld bepaling van antinucleaire antilichamen, reumafactor, complement, anticentromeerantilichamen, anti-SCL-70-antilichamen) sluit vasculitis uit;
• Testen op antifosfolipidenantilichamen sluiten het antifosfolipidensyndroom uit (hoewel het aantal van deze antilichamen bij tromboangiitis obliterans licht verhoogd kan zijn);
• Bij vasografie worden karakteristieke veranderingen waargenomen (segmentale afsluitingen van de distale slagaders in de armen en benen, kronkelige collaterale vaten rond de afsluiting, afwezigheid van atherosclerose).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van tromboangiitis obliterans

De behandeling bestaat uit stoppen met roken. Blijven roken leidt onvermijdelijk tot ziekteprogressie en ernstige ischemie, wat vaak amputatie vereist.

Andere maatregelen zijn onder meer het voorkomen van onderkoeling, het stoppen met medicijnen die vasoconstrictie kunnen veroorzaken en het voorkomen van thermische, chemische en mechanische verwondingen, met name door slecht passend schoeisel. Bij patiënten in de eerste fase van het stoppen met roken kan intraveneuze toediening van iloprost (0,5-3 ng/kg/min) gedurende 6 uur of langer amputatie helpen voorkomen. Pentoxifylline, calciumantagonisten en tromboxaanremmers kunnen empirisch worden gebruikt, maar er is geen bewijs voor hun werkzaamheid. Monitoring van de ziekte door middel van het meten van anti-endotheelantilichamen wordt onderzocht.