Ziekte van Lyme (lyme borreliose)

De ziekte van Lyme (tekenborreliose, systemische tekenborreliose, Lyme-borreliose) is een ontstekingsziekte die wordt veroorzaakt door spirocheten en wordt overgedragen door teken. De ziekte wordt gekenmerkt door vroege huidlaesies en chronisch migrerend erytheem (CMO), waarna zich weken en maanden na de infectie pathologische veranderingen in het zenuwstelsel, het hart en de gewrichten kunnen ontwikkelen. De diagnose van de ziekte van Lyme vindt in eerste instantie klinisch plaats, maar kan ook worden gesteld door antilichaamtiters te bepalen tijdens de ziekte en het herstel. De behandeling van de ziekte van Lyme vindt plaats met antibiotica zoals doxycycline of, in ernstige gevallen, ceftriaxon.

ICD-10-codes

• A69.2. Ziekte van Lyme. Erythema chronicum migrans veroorzaakt door Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Acrodermatitis chronica atrophica.
• M01.2. Artritis bij de ziekte van Lyme.

Wat veroorzaakt de ziekte van Lyme?

De ziekte van Lyme (Lyme-borreliose) werd in 1975 vastgesteld, toen een aantal gevallen werden gemeld in de regio Old Lyme in Connecticut. Sindsdien is de ziekte in 49 staten in de Verenigde Staten aangetroffen, met name in de vorm van focale uitbraken aan de noordoostkust van Massachusetts tot Maryland, in Wisconsin, Minnesota, Californië en Oregon. De ziekte is ook bekend in Europa en wordt aangetroffen in de voormalige Sovjet-Unie, China en Japan. Mensen worden meestal ziek in de zomer of vroege herfst, ongeacht geslacht en leeftijd, hoewel de meeste gevallen kinderen en jongeren treffen die in bosrijke gebieden wonen.

De ziekte van Lyme wordt overgedragen door Ixodes scapularis, een hertenteek. In de Verenigde Staten zijn witvoetmuizen het natuurlijke reservoir van infectie. Zij vormen de primaire bron en de voorkeursgastheer voor tekennimfen en -larven. Herten zijn gastheren voor volwassen teken, maar dragen geen Borrelia bij zich. Andere zoogdieren (zoals honden) kunnen toevallig gastheer zijn en de ziekte van Lyme ontwikkelen. In Europa zijn schapen gastheren, maar zij worden nooit ziek.

B. burgdorferi dringt de huid binnen op de plaats van de tekenbeet. Na een incubatietijd van 3 tot 32 dagen verspreiden ze zich in de huid rond de beet via lymfevaten (regionale lymfadenopathie) of via de bloedbaan naar andere organen en huidgebieden. Het relatief lage aantal organismen in weefsels suggereert dat de meeste klinische manifestaties van de ziekte verband houden met de immuunreactie van de gastheer en niet met de schadelijke rol van de organismen.

Wat zijn de symptomen van de ziekte van Lyme?

De ziekte van Lyme kent drie stadia: vroeg gelokaliseerd, vroeg verspreid en laat. De vroege en late stadia worden meestal gescheiden door een asymptomatische periode.

Chronisch migrerend erytheem (CMO) is het belangrijkste klinische kenmerk van de ziekte van Lyme. Het begint bij 75% van de patiënten met het verschijnen van een rode vlek of papule, meestal op de proximale delen van de ledematen of op de romp (vooral op de dijen, billen en oksels), tussen de 30e en 32e dag na de tekenbeet. Deze formatie wordt groter (tot 50 cm in diameter) en wordt vaak bleek in het centrum. In de helft van de gevallen verschijnen er kort na de eerste vlek vele vergelijkbare huidlaesies, maar deze zijn kleiner en zonder centrale verharding. Kweek van biopsiemateriaal van deze secundaire laesies kan positief zijn en wijzen op verspreiding van de infectie. Chronisch migrerend erytheem houdt meestal enkele weken aan; tijdens de herstelperiode kan de huiduitslag snel verdwijnen. Er worden geen veranderingen in de slijmvliezen waargenomen.

Symptomen van vroeg gedissemineerde Lyme-ziekte beginnen enkele dagen tot weken na de eerste laesies, naarmate de bacteriën zich door het lichaam verspreiden. CME gaat meestal gepaard met (soms voorafgegaan door enkele dagen) een griepachtig symptoomcomplex dat zwakte, malaise, koude rillingen, koorts, hoofdpijn, nekstijfheid, spierpijn en artralgie omvat. Omdat de symptomen van de ziekte van Lyme vaak niet-specifiek zijn, wordt de diagnose niet altijd gesteld; een hoge mate van verdenking is noodzakelijk. Artritis van Frank is in dit stadium zeldzaam. Minder vaak voorkomend zijn rugpijn, misselijkheid en braken, een pijnlijke of schorre keel, lymfadenopathie en een vergrote milt. De meeste symptomen komen en gaan, met uitzondering van zwakte en malaise, die weken aanhouden. Sommige patiënten ontwikkelen symptomen van fibromyalgie. Minder ernstige laesies kunnen op dezelfde plaatsen verschijnen vóór een artritisaanval. Ernstige neurologische stoornissen ontwikkelen zich bij ongeveer 15% van de patiënten binnen enkele weken of maanden na CME (vaak vóór artritis).

Neurologische symptomen van de ziekte van Lyme ontwikkelen zich bij ongeveer 15% van de patiënten, gedurende weken tot maanden tegen de achtergrond van erythema migrans. Ze houden meestal enkele maanden aan en verdwijnen spoorloos. De meest voorkomende symptomen – afzonderlijk en in verschillende combinaties – zijn lymfocytaire meningitis (pleocytose in het hersenvocht, ongeveer 100/mcl), meningo-encefalitis, hersenzenuwontsteking (met name de ziekte van Bell, soms bilateraal), sensorische of motorische radiculoneuropathie.

Myocarddisfunctie wordt waargenomen bij 8% van de patiënten, enkele weken na het begin van chronisch migrerend erytheem. Het bestaat uit symptomen van atrioventriculair blok met wisselende ernst (graad 1, Wenckebach-blok, graad 3), minder vaak myopericarditis met een afname van de linkerventrikel-ejectiefractie en cardiomegalie.

Bij onbehandelde patiënten begint het late stadium maanden tot jaren na het begin van de ziekte. Artritis treedt op bij ongeveer 60% van de patiënten met chronisch erythema migrans binnen enkele weken of maanden na het begin, maar soms ook later - tot wel 2 jaar. Intermitterende zwelling en pijn in sommige grote gewrichten, met name de knie, keren meestal over meerdere jaren terug. De zwelling is meer uitgesproken dan de pijn; het gewricht is heet en soms rood. Bakerse cysten kunnen zich vormen en scheuren. Symptomen van de ziekte van Lyme, zoals zwakte, malaise en lichte koorts die gepaard gaan met chronisch erythema migrans, kunnen voorafgaan aan of gepaard gaan met exacerbaties van artritis. Chronische artritis van de knie (langer dan 6 maanden) ontwikkelt zich bij 10% van de patiënten. Andere late (jaren later) gevolgen zijn onder meer chronische atrofische acrodermatitis, die reageert op antibiotica, en chronische neurologische aandoeningen zoals polyneuropathie, encefalopathie, geheugenverlies en slaapstoornissen.

Hoe wordt de ziekte van Lyme vastgesteld?

Isolatie van de ziekteverwekker uit weefsels of lichaamsvloeistoffen is zeldzaam; deze moeten worden gebruikt om andere pathogenen te diagnosticeren. Het aantonen van antilichaamtiters tijdens de acute fase van de ziekte en tijdens herstel is van diagnostische waarde. Een positieve titer dient te worden bevestigd door middel van Western blot. Seroconversie kan echter laat (> 4 weken) of soms afwezig zijn. Een positieve IgG-antilichaamtiter kan wijzen op een eerdere infectie. PCR-testen van hersenvocht en synoviaalvocht zijn vaak positief wanneer deze structuren zijn aangetast. De diagnose hangt af van de resultaten van beide testen en de aanwezigheid van typische klinische gegevens. Klassiek erytheem is indicatief voor de ziekte van Lyme indien andere gegevens aanwezig zijn (recente tekenbeet, verblijf in een endemisch gebied, typische systemische symptomen).

Bij afwezigheid van huiduitslag is de diagnose moeilijk omdat andere symptomen van de ziekte van Lyme mogelijk niet tot uiting komen. De eerder verspreide fase kan juveniele RA bij kinderen, reactieve artritis, atypische RA bij volwassenen imiteren. Deze ziekten kunnen worden uitgesloten bij afwezigheid van ochtendstijfheid, subcutane noduli, iridocyclitis, mucosale laesies, reumafactor, antinucleaire antilichamen. De ziekte van Lyme, gemanifesteerd door een musculoskeletaal, griepachtig syndroom in de zomer, kan lijken op ehrlichiose, door teken overgedragen rickettsiose. De afwezigheid van leukopenie, trombocytopenie, verhoogde transaminasen en inclusie van lichaampjes in neutrofielen stellen ons in staat de ziekte van Lyme te bepalen. In sommige gevallen, namelijk bij migrerende polyartritis met ECG-veranderingen (verlenging van het PQ-interval) of chorea (als een manifestatie van meningo-encefalitis), omvat de differentiële diagnose acute reumatische koorts. Bij de ziekte van Lyme worden zelden hartruisen gehoord en er zijn geen aanwijzingen voor een eerdere streptokokkeninfectie.

In het late stadium is het axiale skelet niet betrokken, in tegenstelling tot spondylartropathie met perifere gewrichtsaandoeningen. De ziekte van Lyme kan de ziekte van Bell, fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom veroorzaken, en kan lymfocytaire meningitis, perifere neuropathieën en vergelijkbare CZS-syndromen imiteren.

In endemische gebieden kunnen veel patiënten met artralgie, chronische vermoeidheid, concentratieproblemen of andere aandoeningen verdacht worden van de ziekte van Lyme. Ondanks de afwezigheid van een voorgeschiedenis van erytheem of andere symptomen van een vroege gelokaliseerde of gedissemineerde ziekte, zijn deze patiënten inderdaad ziek. Bij dergelijke patiënten wijst een stijgende IgG-antilichaamtiter op een eerdere blootstelling, maar niet op een aanhoudende infectie, en dit leidt vaak tot een langdurige en zinloze antibioticakuur.

Hoe wordt de ziekte van Lyme behandeld?

Antibacteriële behandeling van de ziekte van Lyme is effectief in alle stadia van de ziekte, maar is het meest effectief in de vroege stadia. In de latere stadia kunnen antibiotica de bacteriën bij de meeste patiënten uitroeien, maar sommige patiënten blijven aanhoudende artritisklachten houden. De behandeling van de ziekte van Lyme bij kinderen verloopt op een vergelijkbare manier, maar doxycycline dient te worden vermeden bij kinderen jonger dan 8 jaar; pediatrische doses zijn gebaseerd op het lichaamsgewicht. De duur van de behandeling is niet vastgesteld in klinische studies en de literatuurgegevens zijn inconsistent.

Antibiotische behandeling van de ziekte van Lyme bij volwassenen

Vroege ziekte van Lyme

• Amoxicilline 500 mg 3 maal daags oraal gedurende 10-21 dagen of 1 g oraal om de 8 uur (sommige deskundigen raden aan om probenecide 500 mg oraal 3 maal daags toe te voegen; dit is niet nodig als amoxicilline wordt voorgeschreven volgens het laatste regime)
• Doxycycline oraal 2 maal daags gedurende 10-21 dagen
• Cefuroximaxetil 500 mg oraal 2 maal daags gedurende 10-21 dagen
• Azitromycine, 500 mg oraal eenmaal daags gedurende 7 dagen (minder effectief dan andere regimes)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neurologische symptomen

• Bellse parese (geen andere neurologische manifestaties)
• Doxycycline als middel bij vroege meningitis (met of zonder radiculaire neuropathie of encefalitis)
• Ceftriaxon 2,0 g IV eenmaal daags gedurende 14-28 dagen
• Benzylpenicilline 5 miljoen eenheden intraveneus elke 6 uur gedurende 14-28 dagen
• Doxycycline 100 mg oraal 2 maal daags gedurende 14-28 dagen
• Chlooramfenicol 500 mg oraal of intraveneus 4 maal daags gedurende 14-28 dagen

Bij hartschade

• Ceftriaxon 2 g IV eenmaal daags gedurende 14-28 dagen
• Penicilline G 20 miljoen eenheden intraveneus eenmaal daags gedurende 14-28 dagen
• Doxycycline 100 mg oraal 2 maal daags gedurende 21 dagen (bij matige carditis met eerstegraads hartblok - PQ minder dan 30 sec, normale ventrikelfunctie)
• Amoxicilline 500 mg oraal 3 maal per dag of 1 g oraal om de 8 uur gedurende 21 dagen (bij matige carditis met eerstegraads hartblok - PQ minder dan 30 sec, normale ventrikelfunctie)

Artritis

• Amoxicilline 500 mg PO 4 maal daags of 1 g PO elke 8 uur en probenecide 500 mg PO 4 maal daags gedurende 30 dagen (indien geen neurologische betrokkenheid)
• Doxycycline 100 mg oraal 2 maal daags gedurende 30 dagen (als er geen neurologische letsels zijn)
• Ceftriaxon 2,0 g IV eenmaal daags gedurende 14-28 dagen
• Penicilline G 20 miljoen eenheden intraveneus eenmaal daags gedurende 14-28 dagen

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chronische atrofische acrodermatitis

• Amoxicilline 1 g oraal eenmaal daags gedurende 30 dagen
• Doxycycline 100 mg oraal 2 maal daags gedurende 30 dagen (als er geen neurologische letsels zijn)

1. Zwangere vrouwen mogen gedurende 21 dagen driemaal daags 500 mg/kg amoxicilline krijgen. Voor zwangere vrouwen die seropositief maar asymptomatisch zijn, is geen behandeling nodig.
2. Zonder neurologische, cardiale of gewrichtsaandoening. Bij vroege Lyme-ziekte, beperkt tot erythema simplex migrans, is 10 dagen voldoende. De optimale behandelingsduur is onbekend. Er zijn geen gecontroleerde klinische studies die langer dan 4 weken duren voor neurologische manifestaties van de ziekte van Lyme.

Symptomatische behandeling van de ziekte van Lyme is gebaseerd op het gebruik van NSAID's. Een volledige hartblokkade kan een kunstmatige pacemaker vereisen. Bij aanzienlijke vochtophoping in het kniegewricht wordt vocht afgezogen; het gebruik van krukken wordt aanbevolen. Als antibiotica niet effectief zijn bij knieartrose, kan een artroscopische synovectomie goede resultaten opleveren.

[ 8 ], [ 9 ]

Hoe voorkom je de ziekte van Lyme?

De ziekte van Lyme kan worden voorkomen door tekenbeten in endemische gebieden te vermijden. De nimfen van de hertenteek die mensen infecteren, zijn erg klein en moeilijk te zien. Eenmaal op de huid voedt de teek zich enkele dagen lang met bloed. B. burgdorferi wordt overgedragen wanneer de teek langer dan 36 uur op de beetplek blijft, waardoor het uiterst belangrijk is om de teek op te sporen en te verwijderen.

Een enkele orale dosis doxycycline 200 mg vermindert het risico op de ziekte van Lyme, maar veel artsen raden deze behandeling af of reserveren deze alleen voor patiënten met een bekende tekenbesmetting. Als een patiënt een beet heeft gehad, moet de patiënt worden geïnstrueerd om de beetplek in de gaten te houden en medische hulp te zoeken als er huiduitslag ontstaat; het is veel moeilijker om te beslissen wat te doen met een patiënt die geen voorgeschiedenis van een beet heeft.

De vaccins zijn niet effectief en zijn daarom uit de handel genomen.