Schouderartroscopie

Het schoudercomplex is het meest beweeglijke van de gewrichten van het menselijk lichaam. Het bestaat uit vijf gewrichten: twee fysiologische (of valse) en drie anatomische.

De fysiologische gewrichten zijn de subschouder en het scapulair-sternale, de anatomische - de sternoclaviculaire, acromioclaviculaire en schouderschouder. Voor de normale werking van het schoudercomplex is een nauwkeurige, gecoördineerde en synchrone interactie van deze gewrichten vereist.

Wat veroorzaakt instabiliteit van de schoudergewrichten?

De medische literatuur heeft een grote hoeveelheid informatie verzameld met betrekking tot de oorzaken en mechanismen van posttraumatische, terugkerende schouderdislocatie, maar veel auteurs verschillen in het beoordelen van hun rol en plaats in de complexe keten van acute traumatische dislocatie van de schouder naar de terugkerende instabiliteit. Onder de binnenlandse auteurs, het gezichtspunt van Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): ze geloven dat de belangrijkste factor in de pathogenese van deze ziekte musculaire onbalans is als gevolg van primaire traumatische dislocatie, die niet vatbaar is voor conservatieve behandelingsmethoden. Daarnaast wordt bepaalde betekenis gehecht aan veranderingen in paraarticulaire weefsels, de uitgerekte capsule met de schouder-scapulaire ligamenten. Dit is de eerste formatie op de weg van de ontwrichte kop van de schouder, het uiterlijk van de dislocatie hangt af van de kracht en het vermogen om weerstand te bieden aan de druk van het hoofd. Kraakbeenlip (bevestigd aan de rand van het gewrichtsproces van de schouderblad) heeft een zekere waarde in het stabilisatiesysteem van het schoudergewricht, dat volgens Bankart de rol speelt van een sucker die een "vacuümeffect" creëert tussen de humeruskop en het articulaire proces van de scapula (dit effect vergemakkelijkt de rotatie van de humeruskop aanzienlijk door het bereik van de beweging in het gewricht). Schade aan de gewrichtsrand leidt tot horizontale instabiliteit van het schoudergewricht. Onder binnenlandse orthopedisten was er een mening over de secundaire rol van deze schade in de pathogenese van de gebruikelijke schouderdislocatie. DI Circassian-Zade et al. (1992) de eerste van de binnenlandse auteurs merkte een zeer belangrijk feit op: de belangrijkste oorzaak van de ontwikkeling van de gebruikelijke schouderluxatie en postoperatieve terugvallen is instabiliteit van het schoudergewricht, vanwege de insufficiëntie van het schouder-ligamentapparaat van het schoudergewricht. De instabiliteit van het schoudergewricht is in de regel het gevolg van beschadiging van verschillende elementen van het summit-ligamentapparaat van het schoudergewricht, die elk een bepaalde stabiliserende functie hebben. Het is duidelijk dat het bij dergelijke patiënten onmogelijk is om de verloren stabiliteit van het schoudergewricht te herstellen met methoden die geen rekening houden met de rol van elk beschadigd element.

Tot op heden is de theorie van schoudergewrichtinstabiliteit, voorgesteld door JPJon, Scott Lephart (1995), de meest moderne en wetenschappelijk gefundeerde theorie. Laten we er verder op ingaan.

Zodoende kunnen capsulair-ligamenteuze structuren de stabiliteit aanzienlijk beïnvloeden door afferente feedback te bieden - de reflexspiercontractie van de rotatormanchet en biceps van de schouder als reactie op excessieve rotatie en translatiebewegingen van de kop van de schouder. Schade aan deze structuren leidt tot een significant tekort in het mechanisme van afferente feedback, zowel bij acuut traumatisch letsel als bij de geleidelijke ontwikkeling van terugkerende schouderinstabiliteit als gevolg van cumulatieve schade aan de capsulair-ligamenteuze structuren. Chirurgisch herstel van de normale anatomie van onstabiele gewrichten leidt tot het herstel van proprioceptieve gevoeligheid.

Het mechanisme van schade, de frequentie van instabiliteit van het schoudergewricht

Mogelijke dislocatie van een gezonde schouder, als de blessure behoorlijk sterk is. Bij sommige patiënten kan echter instabiliteit van het schoudergewricht spontaan optreden, zonder significant letsel als gevolg van overmatige capsulegrootte of andere aangeboren afwijkingen.

Talrijke gegevens die de omstandigheden analyseren waarin sprake is van een traumatische instabiliteit van het schoudergewricht, tonen aan dat de verplaatsing van de kop van de schouder plaatsvindt op een bepaalde positie van de bovenste extremiteit. Natuurlijk kan de schouder worden ingezet onder invloed van een direct letsel gericht op de proximale schouder, maar een indirecte, indirecte kracht is de meest voorkomende oorzaak van traumatische subluxatie of dislocatie aan de voorkant. Anterieure instabiliteit treedt op wanneer de schouder wordt verwijderd boven het horizontale niveau, ten tijde van de combinatie van de krachten van abductie, extensie en externe rotatie en supinatie. Instabiliteit kan ook optreden als gevolg van zeer sterke spiercontracties of convulsieve aanvallen.

De meest voorkomende oorzaak van acute traumatische instabiliteit van de schouder is een val met een nadruk op de arm. Op het moment van impact van de handpalm op de grond, komt contact van het bovenste buitenste deel van de humeruskop met de voorste rand van het gewrichtsproces van de scapula voor. Een merkwaardige hendel met een draaipunt verschijnt op het contactpunt tussen de bovengenoemde zones, de lange arm van de hendel bevindt zich distaal van dit punt en het proximale deel van de humeruskop wordt de korte arm. De verhouding van de lengten van deze armen 1:20, waardoor het uiteinde van de lange arm ontwikkelt druk omgevende weefsel van enkele honderden kilo en botweefsel wordt vernietigd met een kracht van 300 kg / cm ². Dit is het meest typische mechanisme voor het optreden van schouderdislocaties, hoewel verschillende afwijkingen mogelijk zijn. Een kenmerkende consequentie van een dergelijk mechanisme van verwonding is de grote vernietiging van de omliggende weefsels. Met zo'n hefboommechanisme, als de kop van de schouder zich verwijdert van het midden van het gewrichtsproces van de scapula, neemt de ernst van de beschadiging toe, daarom gaan lagere dislocaties vaker gepaard met botbreuken, schade aan bloedvaten en zenuwen.

De grootste frequentie van alle instabiliteit van het schoudergewricht valt op de anterieure instabiliteit: volgens verschillende auteurs is dit 75-98%.

Traumatische schouderverstrekking achter is de zeldzaamste vorm van instabiliteit van het schoudergewricht: deze wordt in 2% van de gevallen aangetroffen. In de regel is het het resultaat van een ernstige directe verwonding, een auto-ongeluk, een operatie, elektroshockbehandeling. Bij dit type van instabiliteit wordt de kop van de schouder subacromiaal verplaatst achter het articulaire proces van de scapula, en komt vaak een indrukbreuk van het achterste deel voor. Met dergelijke instabiliteit komen diagnostische fouten het vaakst voor. Volgens de materialen van Cyto hen. NN Priorov, alle fouten waren te wijten aan het feit dat ze geen röntgenonderzoek hadden uitgevoerd in axiale projectie.

De verticale instabiliteit van het schoudergewricht werd voor het eerst beschreven in 1859 door M. Meddeldorph in de vorm van een lagere dislocatie. In zijn pure vorm is dit een zeer zeldzame richting van instabiliteit. Dit veroorzaakt ernstige schade aan de zachte weefsels, breuken in de proximale schouder en de onderste rand van het gewrichtsproces van de schouderblad.

De bovenste dislocatie, volgens M. Wirth, werd geregistreerd in de literatuur in 1834, hij rapporteert ook 12 beschreven gevallen. In de moderne literatuur is er weinig melding gemaakt van dit type traumatische dislocatie: er zijn meldingen van geïsoleerde observaties. De gebruikelijke reden voor het optreden van dergelijke schade is extreme kracht, naar voren en naar boven gericht en inwerkend op de teruggetrokken arm. Met deze verplaatsing komen fracturen van het acromion, acromioclaviculaire gewricht en grote knobbeltjes voor. Extreme verwondingen aan zacht weefsel treden op met de gewrichtscapsule, de rotatormanchet en de omliggende spieren. Neurovasculaire complicaties zijn meestal aanwezig.

Traumatische acute en terugkerende instabiliteit van het schoudergewricht tussen de leeftijden van patiënten van 20 tot 30 jaar in 55-78% van de gevallen treedt op tijdens sport.

Traumatische instabiliteit van het schoudergewricht

De allereerste en gedetailleerde beschrijving van traumatische schouderschouderinstabiliteit verwijst naar 460 v.Chr. Het is van Hippocrates. Hij beschreef eerst de anatomie van het schoudergewricht, de soorten van zijn dislocatie en de eerste chirurgische ingreep die hij zelf had ontwikkeld om "de brede ruimte waarin het hoofd van de schouder is ontwricht" te verminderen. In de volgende eeuwen werden meer nauwkeurige beschrijvingen van de traumatische pathologie van dislocatie van het schoudergewricht gepubliceerd, maar de vraag met betrekking tot de "belangrijkste laesie" blijft nog steeds onderwerp van controverse.

Een traumatisch defect dat optreedt in het achterste uitwendige deel van de humeruskop als een resultaat van contact met de voorrand van het articulaire proces van de scapula tijdens dislocatie is lang geïdentificeerd.

In 1940 publiceerden Hill and Sachs een zeer duidelijke en specifieke beoordeling, met informatie over de pathologische anatomie van de humeruskop met schouderdislocaties. De essentie van hun boodschap is als volgt.

• Een indrukbreuk van de humeruskop treedt op bij de meeste dislocaties van de schouder.
• Hoe langer de kop van de humerus gestationeerd blijft, hoe groter dit defect.
• Deze indrukfracturen zijn meestal groter bij anterieure dislocatie dan bij anterieure dislocaties.
• Het defect van de humeruskop is meestal groter en groter met herhaalde anterieure dislocaties van de schouder.

In het afgelopen decennium hebben veel auteurs deze schade arthroscopisch geïdentificeerd in 82-96% van de gevallen op groot klinisch materiaal.

Bovendien maakten de mogelijkheden van arthroscopische chirurgie het mogelijk om het morfologische begrip van Bankart-schade aanzienlijk te verdiepen. Dankzij het werk van R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), werd een classificatie van verschillende varianten van deze schade gecreëerd. Schade aan het capsulair-ligamentische complex van het schoudergewricht met recidiverende schouder dislocatie is verdeeld in vijf types.

• Klassieke schade Bankart - de kraakbeenachtige lip is gescheiden van de voorkant van het gewrichtsproces van de schouderblad, samen met de capsule en de schouder-schouder ligamenten.
• Onvolledige schade aan Bankart - de kraakbeenachtige lip en de capsule van het schoudergewricht zijn niet volledig losgemaakt van het gewrichtsproces van de schouderblad.
• De capsule wordt afgesneden van de nek van de scapula, de kraakbeenachtige lip wordt afgesneden en geïsoleerd. In dit geval wordt de capsule duidelijk overbodig, het onderste humerus-schouderligament is te lang uitgerekt en naar beneden verplaatst. Aan de voorste rand van het gewrichtsproces van de scapula, op de 2-4 uur positie, wordt de bot- en kraakbeenlesie veroorzaakt door de traumatische impact van het achterste uitwendige deel van de humeruskop tijdens de eerste dislocatie bepaald. Dit is een typische, meest voorkomende verwonding met een terugkerende dislocatie van de voorste schouder.
• Fractuur van de voorste onderbeenrand van het gewrichtsproces van de scapula, het onderste schouder-schouderligament wordt omlaag gebracht, de capsule wordt uitgerekt, de kraakbeenachtige lip kan afwezig zijn op de positie van 2-6 uur.
• Labral degeneratie met anterieure capsulaire overmaat. In deze gevallen is de laesie moeilijk te herkennen als gevolg van cicatriciale degeneratie van de kraakbeenachtige lip en het complex van de schouder-schouder ligamenten.

Opleiding

Pre-operatieve voorbereiding is typisch voor een orthopedische patiënt en onderscheidt zich niet door specificiteit. De operatie wordt uitgevoerd onder algemene endotracheale anesthesie. Na een vergelijkend onderzoek, onder anesthesie, worden beide schoudergewrichten van de patiënt op een gezonde zijde op de operatietafel geplaatst, wordt de te opereren ledemaat gefixeerd in een hangende toestand met een leiding van 30 ° en een anterieure afwijking van 15 °, in interne rotatie, met een belasting van 5 kg op de as van de ledemaat Artreks".

Artroscopische stabilisatie van het schoudergewricht

Van het werk van Perthes en Bankart is bekend over het belang van het complex van de humerus-schouder ligamenten en de kraakbeenachtige lip in de stabiele werking van het schoudergewricht. In een zeer groot percentage van de gevallen (meer dan 90%) in de chirurgische behandeling van traumatische schouder dislocatie, vonden veel auteurs dat deze ligamenten en de kraakbeenachtige lip waren losgemaakt van de voorste lage marge van het gewrichtsproces van de scapula. Het onderste schouder-schouderligament functioneert als een primaire statische stop, waardoor wordt voorkomen dat de bovenarmkop naar voren beweegt tijdens schouderabductie. Bovendien draagt kraakbeenachtige lip als anatomische formatie bij tot de vorming van 25-50% van de gehele holte van een relatief vlakke scapulaire holte. Intacte kraakbeenachtige lip werkt als de rand van een beker met een zuignap, waardoor een vacuümeffect ontstaat in de beladen schouder, waardoor de spieren van de rotatiemanchet de schouderkop in de articulaire fossa van de schouderblad centreren met actieve amplitude van bewegingen. Na een traumatische schouderdislocatie gaan de functies van de humerus-schouder ligamenten en de kraakbeenachtige lip verloren, voornamelijk als gevolg van het verlies van hun anatomische verbinding met de scapula.

De bloedtoevoer van de kraakbeenlip wordt enerzijds ten koste van het periosteel uitgevoerd ten koste van de gewrichtscapsule. Na een traumatische scheiding van de kraakbeenachtige lip kan het genezingsproces alleen beginnen ten koste van de omliggende zachte weefsels. Fibroblastische heling is in deze gevallen in gevaar. Om deze redenen moeten reconstructieve maatregelen die verband houden met schade aan deze anatomische structuren, eerst zo snel mogelijk worden gericht op hun fixatie aan het gewrichtsproces van de scapula.

De basis van de chirurgische techniek van arthroscopische behandeling van instabiliteit van het schoudergewricht, zetten we de methode beschreven door Morgan en Bodenstab in het herstel van schade aan Bankart. Voor de operatie werden de arthroscopische sets van de Storz- en Stryker-firma's met de chirurgische instrumenten van het bedrijf Artrex gebruikt.

Na het bewerken van het operatieveld en het aanbrengen van een markering op de huid van de oriëntatiepunten van het schoudergewricht, vanaf de toegang tot de achterkant tot het mediale deel van de top van het coracoïde proces van de scapula, wordt het schoudergewricht doorboord met een injectiespuit met een priknaald. Tegelijkertijd wordt de naald die het schoudergewricht raakt voelbaar in de vorm van een lichte "dip", waarna de synoviale vloeistof uit de naald begint te stromen. Vervolgens wordt 50-60 ml zoutoplossing voor zijn gewrichtsholte geïnjecteerd in de gewrichtsholte. Daarna wordt een huidincisie van 0,5 cm gemaakt in de projectie van de achterste toegang, waardoor er met behulp van een stompe trocar, de richting van de priknaald wordt herhaald, een artroscoop wordt ingebracht in de verbinding, de trocar wordt vervangen door een optische artroscoop met een videocamera. Via de toegang aan de voorkant, die zich tussen de bovenkant van het coracoïde proces en de kop van de humerus bevindt, wordt een plastic canule in de verbinding langs de geleiding geplaatst om vloeistof uit de verbinding af te voeren. Via deze canule worden de nodige arthroscopische instrumenten ingebracht in het gewricht, waarna diagnostische artroscopie van het schoudergewricht wordt uitgevoerd met een standaard 30-graden artroscoop met een diameter van 4 mm.

De stroom van vloeistof in de verbinding wordt uitgevoerd door de behuizing van de arthroscoop met behulp van een mechanische pomp (om een constante druk van zoutoplossing in de verbinding te handhaven). De ervaring leert dat het gebruik van een mechanische pomp veilig is en helpt de chirurg om voortdurend mogelijke bloedingen uit de weefsels te controleren. Na Bankard wordt schade visueel vastgesteld (scheuren van het voorste en onderste deel van de kraakbeenlip van de middelste en onderste humeroscapulaire ligamenten en de capsule van het schoudergewricht van het articulaire proces van de schouderblad, soms met een botfragment), de mate van mobiliteit en diepte van de scheiding van zacht weefsel van de schoudermarge hals.

Wanneer het loslaten van de kraakbeenachtige lip klein is, moet deze worden vergroot met behulp van een speciale hand raspator.

Vervolgens wordt door de plastic canule een elektro-rotatie boor geïnjecteerd in de verbinding voor het behandelen van het botoppervlak (arthroscheur), met zijn hulp wordt de gehele voorrand van het articulaire proces van de scapula verwerkt tot een bloedende botwond.

Deze fase is erg belangrijk, omdat het de voorwaarden schept voor fibroblastische genezing tussen de schade van Bankart en het articulaire proces van de scapula. Ik wil vooral aandacht besteden aan een nette, uniforme behandeling van het botoppervlak, om het gewrichtskraakbeen niet te beschadigen en om het bolvormige oppervlak van het gewrichtsproces van de scapula niet te verstoren. Wanneer een punt uit een bot wordt verkregen, wordt de diepte van de behandeling voldoende geacht.

Het vrijstaande schouderschoudercomplex (onderste schouder-schouderligament + kraakbeenachtige lip) wordt vastgegrepen met een speciale klemgeleider, verschoven naar de anatomische plaats van bevestiging op het articulaire proces van de scapula en in deze positie gehouden.

De volgende zeer belangrijke fase is het opleggen van transglenoïde hechtingen. Een naald met een oor (30 cm lang, 2 mm in diameter) wordt geïnjecteerd door de klemkop, de kraakbeenachtige lip wordt doorboord, het hele complex wordt maximaal 5 - 5 mm naar het maximum verplaatst (craniaal). Dit is een zeer belangrijk punt in de fysiologische spanning van het onderste schouderschouderblad en de fixatie ervan in de anatomische plaats van bevestiging aan de anterieure rand van het gewrichtsproces van de schouderblad. Tegelijkertijd moet de naald 2-3 mm onder de rand van het gewrichtslagproces gaan, door de nek van de scapula onder een hoek van 30 ° en 10-15 ° middellijn ten opzichte van het glenoïdevlak. De naalden worden uitgevoerd met behulp van een boor, het scherpe uiteinde van de naalden komt naar buiten via het achteroppervlak van de nek van het schouderblad en onder de apostelspier onder de huid. Een incisie van 1 cm wordt gemaakt met een scalpel, het scherpe uiteinde van de spaken wordt erin gestoken. De plaats van uitgang van de spaken op het scapulieroppervlak wordt vooraf bepaald met behulp van een stereoscopische boog, die is bevestigd op de basis van de klemgeleider, waardoor per ongeluk beschadiging van de supra-scapulaire zenuw wordt voorkomen (zie nr. Suprascapularis). Een monofiele hechtdraad "polydioxanon" nr. 1 wordt in de naald van de naald gestoken. Door de naald aan het scherpe einde te verwijderen, wordt een hechtdraad door het zachte weefselcomplex en de nek van de schouderblad gepasseerd. De tweede naald wordt eerst op dezelfde manier 1 cm (craniaal) uitgevoerd, het vrije uiteinde van de eerste draad wordt in zijn oor vastgemaakt, de tweede draad wordt eraan vastgemaakt. Bij de passage door de scapula worden de draden 1 cm boven de eerste in de incisie van de huid gebracht. De uiteinden van de eerste draad worden samengebonden onder de fascia van de subscapularis wanneer de tractie van de ledemaat wordt verwijderd en de arm de positie van de geest en interne rotatie geeft.

In totaal worden 3-4 van dergelijke naden geplaatst, in serie gerangschikt van onder naar boven. De naden fixeren de kraakbeenachtige lip op het gewrichtsproces van de schouderblad op betrouwbare wijze in de anatomische positie. In dit geval moet het gereconstrueerde complex van de humerus-schouderligamenten en de kraakbeenachtige lip er uitzien als een gestrekte structuur en moet de lip zich boven de voorrand van het articulaire proces van de scapula bevinden, gelijkmatig langs de gehele omtrek.

De huidwonden zijn gestikt en aseptisch gekleed. Het ledemaat is gefixeerd in de interne rotatie in de immobilisatieband.

Zo is het belangrijkste operationele principe van een arthroscopische bankcardhechting in geval van primaire of recurrente posttraumatische instabiliteit van het schoudergewricht een anatomisch gefundeerde re-fixatie van het glenoïde labrum met het ligcomplex. Glenohumerale naar de anterieure marge van het gewrichtsproces van de scapula. Na arthroscopische re-fixatie, kan de kraakbeenachtige lip opnieuw functioneren als de plaats van bevestiging van deze ligamenten en als een afdichtingsring tussen het articulaire proces van de scapula en de kop van de humerus, waardoor een zuigeffect wordt verschaft door negatieve druk in deze ruimte over het gehele bewegingsbereik in het schoudergewricht.

[1], [2], [3]