Ziekte van Lyme (kalk-borreliose)

Ziekte van Lyme (ixodide door teken overgedragen borreliose, systemische door teken overgedragen borreliose, kalk-borreliose) is een ontstekingsziekte veroorzaakt door spirocheten en wordt gedragen door mijten; wordt gekenmerkt door vroege huidlaesies en chronisch migrerend erytheem (HME), waarna weken en maanden na infectie pathologische veranderingen in het zenuwstelsel, hart en gewrichten kunnen ontstaan. De diagnose van de ziekte van Lyme is aanvankelijk klinisch, maar de detectie van antilichaamtiters tijdens ziekte en herstel kan worden gebruikt. Behandeling van de ziekte van Lyme wordt uitgevoerd met antibiotica, zoals doxycycline of in ernstige gevallen ceftriaxon.

ICD-10 codes

• A69.2. Ziekte van Lyme. Chronisch migrerend erytheem veroorzaakt door Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Acrodermatitis is chronisch atrofisch.
• M01.2. Artritis bij de ziekte van Lyme.

Wat veroorzaakt de ziekte van Lyme?

De ziekte van Lyme (kalk-borreliose) werd in 1975 geïdentificeerd toen een aantal gevallen werd gemeld in het Old Lyme-gebied van Connecticut. Sindsdien is het aangetroffen in 49 staten van de VS, met name in de vorm van brandende fakkels aan de noordoostkust van Massachusetts tot Maryland, in Wisconsin, Minnesota, Californië en Oregon. Het is ook bekend in Europa en is te vinden op het grondgebied van de voormalige USSR, in China, Japan. Mensen worden meestal ziek in de zomer of vroege herfst, ongeacht geslacht en leeftijd, hoewel in de meeste gevallen kinderen en jongeren die in de bosrijke omgeving wonen, lijden.

Kalk-borreliose wordt overgedragen door Ixodes Scapularis, een hertekruid. In de Verenigde Staten zijn het natuurlijke besmettingshaard voornamelijk witpotige hamsters, zij zijn het primaire reservoir en de voorkeursgastheer voor nimfen en larven van teken. Herten zijn meesters voor volwassen mijten, maar draag geen Borrelia. Andere zoogdieren (bijv. Honden) kunnen toevallige gastheren zijn en zij kunnen de ziekte van Lyme ontwikkelen. In Europa zijn de eigenaren schapen, maar ze worden nooit ziek.

B. Burgdorferi dringen de huid binnen op de plaats van een tekenbeet. Na de incubatietijd van 3 tot 32 dagen, verspreiden ze zich in de huid rond de beet langs de lymfatische manier (regionale lymfadenopathie) of met de bloedtoevoer naar andere organen en huidgebieden. Het relatief kleine aantal micro-organismen in weefsels suggereert dat de meeste klinische manifestaties van de ziekte geassocieerd zijn met de immuunrespons van de gastheer, in plaats van de schadelijke rol van micro-organismen.

Wat zijn de symptomen van de ziekte van Lyme?

De ziekte van Lyme kent drie stadia: vroeg gelokaliseerd, vroeg verspreid, laat. Vroege en late stadia worden meestal gedeeld door een asymptomatische periode.

Chronische erythema migrans (CME) - de belangrijkste klinische tekenen van de ziekte van Lyme, begint 75% van de patiënten met het verschijnen van rode vlekken of pukkels, meestal op de proximale delen van de ledematen of op de romp (vooral op de dijen, billen, oksels), onder 30-32- m dag na de tekenbeet. Deze formatie neemt toe (tot 50 cm in diameter), vaak bleek in het midden. In de helft van de gevallen al snel na de eerste vlekken verschijnen veel van dergelijke huidletsels, maar kleiner en zonder verharding op het centrum. Het kweken van biopten van deze secundaire letsels kan positief zijn en geven de lokale verspreiding van de infectie. Chronisch migrerend erytheem duurt in de regel enkele weken; tijdens de herstelperiode zijn snelle uitbarstingen mogelijk. Veranderingen in slijmvliezen worden niet waargenomen.

Symptomen van de ziekte van Lyme in de vroege verspreide fase beginnen enkele dagen of weken na de primaire laesies, wanneer de bacteriën zich door het lichaam verspreiden. Meestal begeleidt CME (soms voorafgegaan door een paar dagen) symptoom lijkt op influenza-achtig syndroom en met inbegrip van zwakte, malaise, koude rillingen, koorts, hoofdpijn, stijfheid van de nek spieren, spierpijn en gewrichtspijn. Omdat de symptomen van de ziekte van Lyme vaak niet-specifiek zijn, is de diagnose niet altijd vastgesteld; een hoge alertheid nodig hebben. In dit stadium is de artritis van Frank zeldzaam. Minder vaak zijn er rugpijn, misselijkheid en braken, pijn of keelpijn, lymfadenopathie en vergrote milt. De meeste symptomen verschijnen dan en verdwijnen dan, behalve zwakheid en malaise, die wekenlang niet verdwijnen. Sommige patiënten ontwikkelen symptomen van fibromyalgie. Huiduitslag in de voormalige plaatsen, maar veel minder uitgesproken, kan verschijnen vóór het begin van artritis. Ernstige neurologische stoornissen ontwikkelen zich bij ongeveer 15% van de patiënten na een paar weken of maanden van CML (vaak vóór artritis).

Neurologische symptomen van de ziekte van Lyme ontwikkelt zich in ongeveer 15% van de patiënten binnen enkele weken maanden tegen de achtergrond van erythema migrans. Meestal duren ze enkele maanden en gaan ze zonder sporen achter. De meest voorkomende - alleen en in verschillende combinaties - lymfocytaire meningitis (pleocytose in CSF van ongeveer 100 / ul), meningo-encefalitis, neuritis craniale zenuwen (vooral Bell's palsy, soms bilateraal), sensorische en motorische radikulonevropatii.

Verstoringen van de myocardfunctie worden waargenomen bij 8% van de patiënten enkele weken na het begin van chronisch migrerend erytheem. Zij bestaan in symptomatologie atrioventriculair blok met instabiele ernst (graad 1, Wenckebach blok, 3 graden), ten minste - myopericarditis met verminderde linker ventrikel ejectiefractie en cardiomegalie.

Bij onbehandelde patiënten begint het late stadium maanden en jaren na het begin van de ziekte. Artritis komt voor bij ongeveer 60% van de patiënten met chronisch migrerend erytheem enkele weken of maanden na het begin, maar soms zelfs later - tot 2 jaar. Intermitterend oedeem en pijn in sommige grote gewrichten, vooral in de knie, komen meestal meerdere jaren terug. Oedeem is meer uitgesproken dan tederheid; gewricht heet, soms rood van kleur. De cysten van Baker kunnen worden gevormd en gescheurd. Dergelijke symptomen van de ziekte van Lyme als begeleidend chronisch migraine erytheem, zoals zwakte, malaise en lichte koorts, kunnen voorafgaan aan of gepaard gaan met exacerbaties van artritis. Chronische artritis van het kniegewricht (meer dan 6 maanden) ontwikkelt zich in 10% van de hobbels. Onder andere later (na jaren) effecten waargenomen chronische atrofische acrodermatitis vatbaar is voor behandeling met antibiotica, en chronische neurologische aandoeningen zoals neuropathie, encefalopathie, geheugenstoornis, slapen.

Hoe wordt de ziekte van Lyme gediagnosticeerd?

Isoleer de ziekteverwekker uit weefsels of lichaamsvloeistoffen is zelden mogelijk; ze moeten worden gebruikt om andere pathogenen te diagnosticeren. Identificatie van de antilichaamtiter op het hoogtepunt van de ziekte en tijdens de herstelperiode is van diagnostische betekenis. Als de titer positief is, moet er een bevestiging zijn door Western-blotting. Seroconversie kan echter te laat zijn - meer dan 4 weken of soms afwezig. Een positieve IgG-antilichaamtiter kan praten over een eerdere infectie. PCR-analyse van CSF en synoviale vloeistof levert vaak positieve resultaten op met het belang van deze structuren. De diagnose hangt af van de resultaten van beide tests en de beschikbaarheid van typische klinische gegevens. Klassiek erytheem duidt op de ziekte van Lyme als er andere gegevens zijn (recente tekenbeet, verblijf in een endemisch gebied, typische systemische symptomen).

Bij afwezigheid van huiduitslag is de diagnose moeilijk, omdat de resterende symptomen van de ziekte van Lyme mogelijk niet worden uitgedrukt. Voorheen kon de verspreide fase juveniele RA nabootsen bij kinderen, reactieve artritis, atypische RA bij volwassenen. Deze ziekten kunnen worden uitgesloten in de afwezigheid van ochtendstijfheid, subcutane knobbeltjes, iridocyclitis, mucosale schade, reumafactor, antinucleaire antilichamen. Ziekte van Lyme, gemanifesteerd musculo-skeletaal, influenza-achtig syndroom in de zomer kan lijken op erlichiose, tekengerelateerde rickettsiose. De afwezigheid van leukopenie, trombocytopenie, verhoogde transaminasen en de opname van bloedlichaampjes in neutrofielen maken het mogelijk de ziekte van Lyme te bepalen. In sommige gevallen, namelijk met migrerende polyartritis met ECG-veranderingen (verlenging van PQ-interval) of chorea (als manifestatie van meningoencephalitis), omvat de differentiaaldiagnose acute reumatische aanval. Bij de ziekte van Lyme zelden afgetapt hartgefluister en geen indicatie van voorgaande streptokokken infecties.

In een laat stadium is het axiale skelet niet betrokken, in tegenstelling tot spondyloarthropathie met laesie van perifere gewrichten. De ziekte van Lyme kan Bell's verlamming, fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom veroorzaken en kan lymfocytische meningitis, perifere neuropathieën en soortgelijke ziektebeelden van CZS nabootsen.

In endemische gebieden kan de ziekte van Lyme worden vermoed bij veel patiënten met artralgie, chronische vermoeidheid, concentratiestoornissen of andere stoornissen. Ondanks de afwezigheid van een geschiedenis van erytheem of andere symptomen van een vroege gelokaliseerde of verspreide ziekte, zijn deze patiënten echt ziek. Bij dergelijke patiënten wijst een verhoging van de IgG-antilichaamtiter in het verleden op contact, maar niet op een aanhoudende infectie, en dit leidt vaak tot langdurige en nutteloze antibioticatherapie.

Hoe wordt de ziekte van Lyme behandeld?

Antibacteriële behandeling van de ziekte van Lyme brengt positieve resultaten in alle stadia van de ziekte, maar is het meest effectief in een vroeg stadium. In de latere stadia maakt het gebruik van antibiotica uitroeiing van bacteriën bij de meeste patiënten mogelijk, maar in sommige ervan blijven de symptomen van artritis bestaan. De ziekte van Lyme bij kinderen wordt op dezelfde manier behandeld, maar het gebruik van doxycycline bij kinderen jonger dan 8 jaar moet worden uitgesloten; kinderdoses komen overeen met het lichaamsgewicht. De duur van de behandeling in klinische onderzoeken is niet gedefinieerd en de literatuurgegevens zijn anders.

Behandeling van de ziekte van Lyme met antibiotica bij volwassenen

Vroege Ziekte van Lyme

• Amoxicilline 500 mg driemaal daags per os 10-21 dag of 1 g oraal om 8 uur (sommige deskundigen adviseren probenicide toegevoegd 500 mg oraal drie keer per dag, dit is niet nodig als de afgesproken amoxicilline laatste schema)
• Doxycycline wordt 2 keer per dag toegediend gedurende 10-21 dagen
• Cefuroxim-aksetil 500 mg oraal 2 maal per dag 10-21 dagen
• Azitromycine, 500 mg oraal eenmaal per dag gedurende 7 dagen (minder effectief dan andere regimes)

[1], [2], [3],

Neurologische symptomen

• Bell's verlamming (geen andere neurologische manifestaties)
• Doxycycline zoals in de vroege Meningitis-ziekte (met of zonder radiculoropathie of encefalitis)
• Ceftriaxon 2,0 g IV eenmaal per dag 14-28 dagen
• Benzylpenicilline 5 miljoen eenheden IV elke 6 uur 14-28 dagen
• Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag 14-28 dagen
• Chloramphenicol 500 mg oraal of iv 4 maal per dag 14-28 dagen

Wanneer het hart is aangetast

• Ceftiakson 2 g IV eenmaal per dag 14-28 dagen
• Penicilline G 20 miljoen eenheden iv eenmaal daags 14-28 dagen
• Doxycycline 100 mg oraal 2 keer per dag 21 dagen (met matig tot expressie gebrachte carditis met de eerste graad van hartblokkade - PQ minder dan 30 seconden, normale functie van de ventrikels)
• Amoxicilline 500 mg oraal 3 keer per dag of 1 g oraal elke 8 uur 21 dagen (met matig tot expressie gebrachte carditis met de eerste graad van hartblokkade - PQ minder dan 30 seconden, normale functie van de ventrikels)

Artritis

• Amoxicilline 500 mg oraal 4 maal per dag of 1 g oraal elke 8 uur en probenecid 500 mg oraal 4 maal per dag gedurende 30 dagen (als er geen neurologische laesies zijn)
• Doxycycline 100 mg oraal 2 keer per dag gedurende 30 dagen (als er geen neurologische laesies zijn)
• Ceftriaxon 2,0 g IV eenmaal per dag 14-28 dagen
• Penicilline G 20 miljoen eenheden iv eenmaal daags 14-28 dagen

[4], [5], [6], [7]

Chronische atrofische acrodermatitis

• Amoxicilline 1 g oraal 1 keer per dag 30 dagen
• Doxycycline 100 mg oraal 2 keer per dag gedurende 30 dagen (als er geen neurologische laesies zijn)

1. Zwangere vrouwen kunnen amoxicilline 500 mg / kg 3 keer per dag gedurende 21 dagen krijgen. Geen behandeling is vereist voor zwangere vrouwen die seropositief zijn, maar geen klinische symptomen hebben.
2. Zonder neurologische, cardiale en gewrichtsblessures. Voor vroege Lyme-ziekte, beperkt tot eenvoudig migrerend erytheem, volstaat het 10 dagen. De optimale duur van de behandeling is onbekend. Er zijn geen gecontroleerde klinische onderzoeken van meer dan 4 weken voor neurologische manifestaties van de ziekte van Lyme.

Symptomatische behandeling van de ziekte van Lyme is gebaseerd op het gebruik van NSAID's. Een volledig hartblok kan een kunstmatige pacemaker vereisen. Bij aanzienlijke zwelling in het kniegewricht wordt er vloeistof uit gelekt; het wordt aanbevolen om krukken te gebruiken. Als artritis van het kniegewricht-antibioticum niet effectief is, kan arthroscopische synovectomie goede resultaten opleveren.

[8], [9]

Hoe de ziekte van Lyme te voorkomen?

De ziekte van Lyme kan worden voorkomen door tekenbeten in endemische gebieden te voorkomen. Nimfen van hertenmijten die mensen infecteren zijn extreem klein en het is moeilijk om ze te zien. Eenmaal op de huid drinkt de mijt meerdere dagen bloed. De overdracht van B.burgdorferi vindt plaats wanneer de teek zich meer dan 36 uur op de plaats van de beet bevindt, wat het uitermate belangrijk maakt om het te zoeken en te verwijderen.

Een enkele orale dosis doxycycline bij een dosis van 200 mg verlaagt de kans op het ontwikkelen van de ziekte van Lyme, maar veel artsen bevelen een dergelijke behandeling niet aan of geven deze alleen door aan patiënten met geïdentificeerde mijten. Als bekend is dat een beet heeft plaatsgevonden, moet de patiënt worden geïnstrueerd over de noodzaak om de plaats van de beet te observeren en wanneer de uitslag optreedt, naar de arts gaan; het is veel moeilijker om te beslissen wat je met de patiënt moet doen als er geen informatie over de beet is.

Vaccins hebben onvoldoende effect en worden daarom uit de handel genomen.