Hypertensieve crisis

Hypertensieve crisis - ernstige arteriële hypertensie met tekenen van schade aan doelorganen (voornamelijk de hersenen, het cardiovasculaire systeem en de nieren).

De diagnose wordt bepaald door het meten van bloeddruk, ECG, urine-analyse en de studie van ureum en creatinine in het bloed. Behandeling van een hypertensieve crisis duidt op onmiddellijke verlaging van de bloeddruk door intraveneuze toediening van geneesmiddelen (bijvoorbeeld natriumnitroprusside, b-adrenoblokkers, hydralazine).

Doelorganen nederlaag omvat hypertensieve encefalopathie, pre-eclampsie en eclampsie, acute linker ventrikel falen met longoedeem, myocard ischemie, acute aorta dissectie, en nierfalen. Nederlagen vorderen snel en leiden vaak tot de dood.

Hypertensieve encefalopathie kan schendingen van de centrale regulatie van de bloedcirculatie omvatten. Normaal gesproken, als de bloeddruk stijgt, verkleinen de hersenvaten om een constante bloedtoevoer naar de hersenen te behouden. Op een niveau boven de significante BP, die ongeveer 160 mm Hg is. Art. (en lager bij patiënten met een normale normale bloeddruk wanneer het plotseling toeneemt), beginnen de hersenvaten zich uit te breiden. Dientengevolge, een zeer hoge bloeddruk verspreidt zich rechtstreeks naar de haarvaten, er is een transudatie en afscheiding van plasma in de hersenen, wat leidt tot hersenoedeem, inclusief oedeem van de oogzenuw.

Ondanks het feit dat veel patiënten met een beroerte of intracraniële bloeding een hoge bloeddruk hebben, kan een toename van de bloeddruk vaak het resultaat zijn van de ontwikkeling, eerder dan de oorzaak van deze aandoeningen. Het is niet duidelijk of een snelle verlaging van de bloeddruk onder dergelijke omstandigheden raadzaam is; in sommige gevallen kan het schadelijk zijn.

Zeer hoge bloeddruk (bijvoorbeeld diastolisch> 120-130 mm Hg) zonder laesie van doelorganen (met uitzondering van I-III stadia van retinopathie) kan worden beschouwd als een hypertensieve crisis. BP van dit niveau maakt de arts gewoonlijk zorgen, maar acute complicaties zijn zeldzaam, dus er is geen dringende behoefte aan een snelle daling van de bloeddruk. Tegelijkertijd hebben patiënten een combinatie van twee geneesmiddelen nodig die intern worden ingenomen? En zorgvuldige monitoring (om de effectiviteit van de behandeling te bepalen) is noodzakelijk, en blijft poliklinisch doorgaan.

[1], [2], [3], [4]

Symptomen van hypertensieve crisis

BP is verhoogd, vaak aanzienlijk (diastolisch> 120 mm Hg). Symptomen van CZS-betrokkenheid zijn snel veranderende neurologische symptomen (bijv. Verminderd bewustzijn, voorbijgaande blindheid, hemiparese, hemiplegie, toevallen). Tekenen van cardiovasculaire schade omvatten pijn op de borst en kortademigheid. Nierbeschadiging kan asymptomatisch zijn, maar ernstige azotemie als gevolg van de ontwikkeling van nierfalen kan leiden tot retardatie en misselijkheid.

Diagnose van hypertensieve crisis

Bij lichamelijk onderzoek, met bijzondere aandacht voor organen (onderzoeken zenuwstelsel, het cardiovasculaire systeem, gedrag ofthalmoscopie) richten. Veel voorkomende symptomen van de hersenen (met inbegrip van vermindering van het bewustzijn, stupor, coma) met lokale manifestaties of zonder bewijs van encefalopathie; normale mentale status met lokale symptomen is een symptoom van een beroerte. Zware retinopathie (sclerosis, arteriolaire vernauwing, bloedingen, oedeem van de oogzenuw papilla) vaak aanwezig bij hypertensieve encefalopathie en een zekere mate van retinopathie kan vele andere soorten crises. Voltage halsader, piepende ademhaling in de basale delen van de longen en III harttonen bewijs van longoedeem. De asymmetrie van het hart op de handen kan een symptoom zijn van aortadissectie zijn.

Het onderzoek omvat gewoonlijk een ECG, urineanalyse, bepaling van serumureum en creatinine. Patiënten met neurologische symptomen hebben CT van het hoofd nodig om intracraniële bloeding, oedeem of herseninfarct uit te sluiten. Patiënten met pijn op de borst en kortademigheid hebben radiografie van de borst nodig. ECG-bevindingen met laesies van doelorganen omvatten tekenen van linker ventrikelhypertrofie of acute ischemie. Veranderingen in urinetests zijn typisch voor betrokkenheid bij het nierproces en omvatten hematurie en proteïnurie.

De diagnose wordt gesteld op basis van zeer hoge cijfers van bloeddruk en schade aan doelorganen.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandeling van hypertensieve crisis

Patiënten met een hypertensieve crisis worden behandeld op intensive care-afdelingen. BP geleidelijk (maar niet scherp) verminderd door de aanstelling van intraveneuze kortwerkende geneesmiddelen. De keuze van het medicijn en de snelheid van BP-reductie kunnen verschillen en zijn afhankelijk van welk doelorgaan wordt beïnvloed. Vaker, is de snelheid van daling 20-25% per uur tot een significante BP wordt bereikt; verdere behandeling is afhankelijk van de symptomatologie. In een zeer snelle prestatie van "normale" bloeddruk is niet nodig. Gewoonlijk zijn de geneesmiddelen van de eerste lijn natriumnitroprusside, fenoldopam, nicardipine en labetalol. Nitroglycerine als monotherapie is niet zo effectief.

Geneesmiddelen voor hypertensieve crisis

Medicinale vormen voor orale toediening zijn niet voorgeschreven, omdat hypertensieve crises anders zijn en dergelijke geneesmiddelen moeilijk te doseren zijn. Orale nifedipine, kortwerkend, ondanks het feit dat het snel de bloeddruk verlaagt, kan leiden tot acute cardiovasculaire en cerebrale events (soms fataal) en wordt daarom niet aanbevolen.

Natriumnitroprusside is een veneuze en arteriële vasodilatator die pre- en postnagruzka vermindert en is daarom het meest aangewezen voor patiënten met hartfalen. Het wordt ook gebruikt bij hypertensieve encefalopathie en samen met b-adrenoblokkers met aortadissectie. De begindosis is 0,25-1,0 μg / kg per minuut, daarna 0,5 μg / kg tot een maximum van 8-10 μg / kg per minuut. De maximale dosis wordt niet langer dan 10 minuten voorgeschreven om het risico van cyanide-toxiciteit te voorkomen. Het geneesmiddel ontleedt snel in cyanide en stikstofmonoxide (de werkzame stof). Cyanide wordt omgezet in thiocyanaat. Desalniettemin kan de benoeming van meer dan 2 μg / kg per minuut leiden tot de ophoping van cyanide en toxische effecten op het centrale zenuwstelsel en het hart; manifestaties omvatten angst, convulsies, cardiale instabiliteit en anionische metabole acidose. Langdurig gebruik (langer dan 1 week of 3-6 dagen - bij patiënten met nierinsufficiëntie) leidt tot de accumulatie van thiocyanaat, wat retardatie, tremor, buikpijn en misselijkheid veroorzaakt. Andere bijwerkingen zijn voorbijgaand haarverlies, "kippenvel", als de bloeddruk te snel daalt. Het gehalte aan thiocyanaat moet dagelijks na drie opeenvolgende gebruiksdagen worden gecontroleerd; het geneesmiddel wordt geannuleerd als de concentratie thiocyanaat in het serum> 2 mmol / l (> 12 mg / dL) wordt. Omdat het medicijn wordt vernietigd door blootstelling aan ultraviolet licht, moeten de houder voor de intraveneuze bereiding en de buisjes worden afgesloten met een speciale verpakking.

Parenterale geneesmiddelen voor de behandeling van hypertensieve crises

Het medicijn	Dosis	Bijwerkingen *	Speciale indicaties
Natrium nitroprusside	0,25-10 μg / kg per minuut voor intraveneuze infusie (maximale dosis, het effect houdt 10 minuten aan)	Misselijkheid, braken, opwinding, spiertrekkingen, zweten (met een snelle daling van de bloeddruk), toxiciteit, een mechanisme vergelijkbaar met de toxiciteit van thiocyanaten en cyaniden	Meest hypertensieve crises; wees voorzichtig bij patiënten met hoge intracraniale druk of azotemie
Nikardipin	5-15 mg / uur intraveneus	Tachycardie, hoofdpijn, hyperemie van het gezicht, lokale flebitis	Meest hypertensieve crises, met uitzondering van hartfalen; met voorzichtigheid benoemen patiënten met myocard ischemie
Fenoldopam	0,1 - 0,3 μg / kg per minuut voor intraveneuze toediening; de maximale dosis van 1,6 mcg / kg per minuut	Tachycardie, hoofdpijn, misselijkheid, hyperemie van het gezicht, hypokaliëmie, verhoogde intraoculaire druk bij patiënten met glaucoom	Meest hypertensieve crises; met voorzichtigheid benoemen patiënten met myocard ischemie
Nitrogliцerin	5-100 μg / min, intraveneuze infusie	Hoofdpijn, tachycardie, misselijkheid, braken, een gevoel van angst, spanning, spiertrekkingen, hartkloppingen, methemoglobinemie, tolerantie bij langdurig gebruik	Myocardiale ischemie, hartfalen
Enalaprilaat	0.625-5 mg intraveneus om de 6 uur	Het veroorzaakt een sterke daling van de bloeddruk bij patiënten met een hoog reninegehalte, een andere gevoeligheid	Acute linkerventrikelfalen, het is noodzakelijk om het gebruik van een acuut myocardinfarct te vermijden
Gidralazin	10-40 mg intraveneus; 10-20 mg intramusculair	Tachycardie, hyperemie van het gezicht, hoofdpijn, misselijkheid, verergering van angina	Eclampsie
Labetalol	20 mg bolus intraveneus gedurende 2 minuten; ga dan verder met 40 mg om de 10 minuten, vervolgens met maximaal 3 doses van 80 mg; of 0,5-2 mg / min intraveneus als een infuus	Misselijkheid, tederheid van de hoofdhuid, keelpijn, duizeligheid, misselijkheid, hartblokkade, orthostatische hypotensie	Meest hypertensieve crises, behalve acuut linkerventrikelfalen; Het is noodzakelijk om te voorkomen dat bronchiale astma wordt voorgeschreven
Esmolol	250-500 μg / kg per minuut gedurende 1 minuut, daarna 50-100 μg / kg per minuut gedurende 4 minuten; kan in de toekomst worden herhaald	Arteriële hypotensie, misselijkheid	Perioperatief met aortadissectie

* Arteriële hypotensie kan zich ontwikkelen wanneer medicatie wordt gebruikt.

⁺ Vereist speciale apparaten voor toediening (bijv. Infusomat voor natriumnitroprusside, voor nitroglycerine).

Fenol-dopam is een perifere agonist van dopamine 1, die leidt tot systemische en renale vasodilatatie en natriumvraat. Het effect treedt snel op en de halfwaardetijd is kort, waardoor het een effectief alternatief is voor natriumnitroprusside, met een bijkomend positief effect, omdat het niet door de bloed-hersenbarrière dringt. De aanvangsdosis is 0,1 μg / kg per minuut als een intraveneuze infusie, vervolgens voegt u 0,1 μg / kg elke 15 minuten toe tot een maximale dosis van 1,6 μg / kg per minuut.

Nitroglycerine is een vasodilatator die meer op aders werkt dan op arteriolen. Het kan gebruikt worden om hoge bloeddruk te controleren tijdens en na een coronaire bypass operatie, ostrogoinfarkta infarct, instabiele angina en acuut longoedeem. Intraveneuze nitroglycerine voorkeur boven natriumnitroprusside bij patiënten met ernstige coronaire nitroglycerine verhoogt coronaire bloedstroom, terwijl nitroprusside vermindert in gebieden slagaders, mogelijk als gevolg van "stelen" syndroom. De aanvangsdosis is 10-20 μg / min. Voeg vervolgens om de 5 minuten 10 μg / min toe tot het maximale hypotensieve effect is bereikt. Voor langdurige bewaking van de bloeddruk kan nitroglycerine samen met andere geneesmiddelen worden gebruikt. De meest voorkomende bijwerking is hoofdpijn (ongeveer 2%), daarnaast zijn er tachycardie, misselijkheid, braken, angst, vermoeidheid, spiertrekkingen en hartkloppingen.

Nicardipine is een dihydropyridine-calciumantagonist met een minder uitgesproken negatief inotroop effect dan nifedipine; heeft voornamelijk effect als vasodilatator. Het wordt meestal gebruikt in de postoperatieve periode en tijdens de zwangerschap. De aanvangsdosis is intraveneus 5 mg / uur, die om de 15 minuten wordt verhoogd tot maximaal 15 mg / uur. Nicaradipine kan leiden tot rood worden van het gezicht, hoofdpijn en tachycardie; het kan de filtratiefunctie van de nieren remmen bij patiënten met nierinsufficiëntie.

Labetalol - blokker met een aantal goed ₁ blokkerende eigenschappen, hetgeen vaatverwijding zonder de typische reflex tachycardie. Kan worden gegeven als een permanente infusie of frequente bolussen; Het gebruik van bolussen toonde geen significante verlaging van de bloeddruk. Labetalol wordt gebruikt tijdens de zwangerschap, met intracraniële pathologie die controle van de bloeddruk vereist en na MI. Infusie wordt toegediend met 0,5-2 mg / min, waardoor de dosis wordt verhoogd tot een maximum van 4-5 mg / min. De bolus wordt gestart met 20 mg intraveneus, voortgezet bij 40 mg elke 10 minuten, daarna 80 mg (tot 3 doses) tot een maximale dosis van 300 mg. Bijwerkingen zijn minimaal, maar vanwege de aanwezigheid van b-blokkerende activiteit, mag labetalol niet worden voorgeschreven voor hypertensieve crises bij patiënten met bronchiale astma. Kleine doses kunnen worden gebruikt voor het falen van de linker ventrikel gelijktijdig met de toediening van nitroglycerine.