Plevralynыy vыpot

Pleurale effusie is de ophoping van vocht in de pleuraholte. De redenen voor effusies kunnen zeer divers zijn, daarom worden ze gewoonlijk geclassificeerd als transudaten of exsudaten. Identificeer bij lichamelijk onderzoek en radiografie van borstorganen; Punctie van de pleuraholte met daaropvolgende studie van de pleuravocht kunt u vaak de oorzaak van de effusie bepalen. Asymptomatische transsudaten vereisen geen behandeling. Integendeel, transsudaten, vergezeld van klinische symptomen en bijna alle exsudaten vereisen het uitvoeren van pleurale punctie, drainage, pleurodese en / of pleurectomie.

Normaal gesproken is tussen 10 en 20 ml pleuravocht, vergelijkbaar in samenstelling met bloedplasma, maar met een lager eiwitgehalte (<1,5 g / dl), fijn verdeeld tussen de viscerale en pariëtale pleura. Dit is nodig om bewegingen tussen de long- en borstwand te vergemakkelijken. De vloeistof komt de pleuraholte binnen vanuit de bloedcapillairen van de pariëtale pleura en wordt uitgescheiden in de pleurale lymfevaten. Accumulatie van de pleuravocht treedt op wanneer het een aanzienlijke mate bereikt in de pleuraholte of als het te langzaam wordt verwijderd van daar.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Volgens verschillende onderzoeken wordt pleurale effusie gediagnosticeerd bij meer dan 20% van de patiënten op de IC. Pleurale effusie dient zelden als een onafhankelijke oorzaak van ziekenhuisopname van patiënten op de ICU (behalve in gevallen van massale pleurale effusie met ernstige dyspnoe), deze aandoening ontwikkelt zich als een complicatie van verschillende ziekten. Dus, met pneumonie wordt pleurale effusie geregistreerd in 40-60% van de gevallen, met PE - in 40%, met congestief hartfalen in 50% van de gevallen. Pleurale effusie wordt ook gevonden bij 7-27% van de patiënten met een HIV-infectie die in een ziekenhuis zijn opgenomen.

Pleurale effusie kunnen optreden als gevolg van verschillende mechanismen, waaronder verhoogde permeabiliteit pleurale platen, verhoogde pulmonaire capillaire druk, verminderde negatieve intrapleurale druk, afname van de plasma oncotische druk en lymfatische obstructie uitstroombaan.

Normaal bevat de pleuraholte niet meer dan 30 ml vloeistof en de totale productie van vloeistof is ongeveer 0,3 ml / kg per dag. Het uiterlijk van pleurale effusie duidt op de aanwezigheid van een ernstige extrapulmonaire pathologie of pathologie van de longen. Onder normale omstandigheden kan het drainagesysteem van de pleuraholten omgaan met een meer dan 20-voudige toename (ongeveer 700 ml) van de vloeistofstroom in de pleuraholte. Omdat differentiële diagnose een breed scala van ziekten omvat, moet de arts een systematische benadering bieden voor het onderzoeken van een dergelijke patiënt om zo snel mogelijk de juiste diagnose te stellen, met een minimum aantal invasieve onderzoeken tot gevolg.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Wat veroorzaakt pleurale effusie?

Pleurale effusies hebben vele oorzaken en worden gewoonlijk verdeeld in transudaten of exsudaten op basis van de resultaten van hun laboratoriumonderzoek. Het transsudaat kan meestal worden behandeld zonder een grondig onderzoek, terwijl de oorzaak van het exsudaat verduidelijking behoeft. Bilaterale effusies hebben meestal vergelijkbare kenmerken.

Oorzaken van pleurale effusie

redenen	Comments
Hartfalen	Dubbelzijdig (81%), rechtszijdig (12%), linkszijdig (7%). Linker ventrikelfalen verhoogt de interstitiële druk, wat leidt tot vloeiende transudatie en pleurale effusie
Cirrose van de lever met ascites (hepatische hydrothorax)	Rechterhand (70%); linkszijdig (15%); bilateraal (15%). Ascetische vloeistof migreert door diafragmatische defecten in de pleuraholte; komt voor bij ongeveer 5% van de patiënten met klinisch evidente ascites
nefrose	Komt niet vaak voor. Bilateraal in meer dan 90% van de gevallen; afname van intravasculaire oncotische druk veroorzaakt transudatie in de pleurale holte; is geassocieerd met oedeem of anasarka in andere gebieden
hydronefrose	Meestal bilateraal, vaak subgericht; verlaging van de intravasculaire oncotische druk in combinatie met hypervolemie leidt tot transudatie in de pleuraholte
Syndroom van de superieure vena cava	Urine verspreidt zich retroperitoneaal in de pleurale holte, resulterend in de ontwikkeling van urinothorax
Constrictieve pericarditis	Kwaadaardige neoplasmata of thrombosed centrale katheters blokkeren de intrathoracale lymfatische ductus
atelectase	Hydrostatische druk in aders neemt toe; in sommige gevallen vergezeld van een massale anasarka; het mechanisme is vergelijkbaar met hepatische hydrothorax
Peritonealyse dialyse	Verhoogt de negatieve intrapleurale druk. Het mechanisme is vergelijkbaar met hepatische hydrothorax; Pleuravocht heeft kenmerken die vergelijkbaar zijn met dialysaat
Kort Licht	De vorming van een fibreuze capsule leidt tot een nog grotere afname van intrapleurale druk
Syndroom van systemische toename van capillaire permeabiliteit	Komt zelden voor in combinatie met een ansarca en effusie in de pericardholte
myxedema	Komt ongeveer 5% voor; transsudaat, als er ook een effusie in de pericardholte is; Met geïsoleerde pleurale effusie kan er echter zowel exsudaat als transudaat zijn
Longontsteking (parapneumonisch exsudaat)	Het kan ongecompliceerd zijn, verdeeld in verschillende fragmenten en / of etterig (empyeem); met het oog op differentiële diagnose is het noodzakelijk om een pleurale punctie uit te voeren
Maligne neoplasmata	Meestal longkanker, pleuraal mesothelioom en borstkanker, maar effusie kan optreden bij elke tumor die metastaserend is voor het borstvlies; pijn op de borst, meestal saai en aanhoudend
Trombo-embolie van de longslagader	Het komt voor in ongeveer 30% van de gevallen; bijna altijd exsudaat; hemorragisch - minder dan 50%; verdenking van trombo-embolie treedt op met dyspnoe, niet evenredig met het volume van de effusie
Virale infectie	Uitscheiding, meestal ondergeschikt, vergezeld van een parenchymaal infiltraat of zonder; Systemische symptomen hebben de overhand, geen longaandoeningen
Aortocoronaire bypass-operatie	Links of links groter (73%); bilateraal, gelijk in volume (in 20%); rechts of meer naar rechts (7%). In 10% van de gevallen wordt meer dan 25% van het volume van de kist gevuld binnen 30 dagen na de operatie; hemorrhagische effusies zijn geassocieerd met postoperatieve bloeding en zijn verdwenen; niet-hemoragische effusies komen terug, hun oorzaak blijft vaak onbekend
tuberculose	Een effusie, meestal eenzijdig of vanaf de zijkant van het parenchymale infiltraat; wordt veroorzaakt door een overgevoeligheidsreactie op het eiwit van de mycobacterium tuberculosis; Het veroorzakende middel wordt gezaaid wanneer het in minder dan 20% van de gevallen wordt geteeld.
sarcoïdose	Uitscheiding wordt opgemerkt in 1-2% van de gevallen; patiënten hebben uitgebreide parenchymale laesies en beschadigen vaak weefsels buiten de borstkas; In het pleuravocht hebben lymfocyten de overhand
uremie	Uitscheiding wordt opgemerkt in ongeveer 3% van de gevallen; meer dan 50% van de patiënten heeft klinische manifestaties, meestal een stijging van de lichaamstemperatuur (50%), pijn op de borst (30%), hoest (35%) en dyspneu (20%); diagnose wordt vastgesteld door andere waarschijnlijke oorzaken uit te sluiten
Subdiaphrafmatisch abces	Veroorzaakt een sympathieke postoperatieve effusie; neutrofielen overheersen in pleuravocht, maar pH- en glucoseconcentratie zijn normaal
HIV-infectie	Er zijn verschillende redenen: parapneumonic, tuberculeuze, Kaposi's sarcoma, longontsteking veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci (voorheen bekend als P. Carinii) en andere opportunistische infecties
Reumatologische aandoeningen	Een typische patiënt is een bejaarde persoon met reumatoïde knobbeltjes en vervormende artritis; moet differentiëren van parapneumonische effusie
Systemische lupus erythematosus	Het is misschien de eerste manifestatie van SLE; vaak waargenomen met SLE; De diagnose wordt gesteld door de resultaten van serologische bloedtests, maar niet door pleuravocht
Bijwerking van medicamenteuze therapie	Veel geneesmiddelen kunnen de ontwikkeling van borstvliesuitstroming, meestal, bromocriptine, dantroleen, nitrofurantoïne, interleukine-2 (gebruikt voor de behandeling van niercelcarcinoom en melanoom) en metizergid veroorzaken. Komt ook voor bij drug-lupus
Ovarieel hyperstimulatiesyndroom	Het compliceert de inductie van ovulatie door humaan choriongonadotrofine (hCG) en soms clomifeen; effusie ontwikkelt 7-14 dagen na toediening van hCG; In 52% van de gevallen wordt rechtszijdige effusie genoteerd, in 27% - bilateraal
pancreatitis	Acuut: komt voor in ongeveer 50% van de gevallen; bilateraal (77%); linkszijdig (16%); rechtszijdig (8%). Het is het resultaat van trans-diafragmatische verspreiding van inflammatoir exsudaat en ontsteking van het diafragma. Chronisch: door de penetratie van pancreas pseudocysten door het middenrif in de pleuraholte; de klinische manifestaties van de borstzijde, niet de buikholte, domineren, de patiënten zien er visueel uit als oncologische patiënten
Slokdarmruptuur	De patiënt verkeert in extreem ernstige toestand; een noodsituatie; de ontwikkeling van complicaties en letaliteit wordt veroorzaakt door infectie van de mediastinum- en pleuraholte
Simpele asbestose	Komt voor meer dan 30 jaar na de eerste blootstelling; vaak asymptomatisch, heeft de neiging toe te nemen en te verdwijnen; het is noodzakelijk om mesothelioom uit te sluiten
Ovariële tumoren (ziekte van Meig)	Het mechanisme is vergelijkbaar met hepatische hydrothorax; Niet alle patiënten met eierstoktumoren met ascites en pleurale effusies zijn onbruikbaar
Syndroom van gele nagels	Triade van pleurale effusie, lymfatisch oedeem en gele nagels; Individuele elementen van het syndroom kunnen verschillende decennia van elkaar verschillen; pleuravocht heeft een relatief hoog eiwitgehalte, maar een lage concentratie van LDH; effusie neigt terug te keren, er is geen pleurale pijn in de borst

Transudaat wordt gevormd door de combinatie van verhoogde hydrostatische druk en verminderde oncotische druk in een kleine of grote cirkel van bloedcirculatie. De meest voorkomende oorzaak van deze aandoening is hartfalen, minder vaak vanwege levercirrose met ascites en hypoalbuminemie, meestal een gevolg van nefrotisch syndroom.

Exsudaat wordt veroorzaakt door lokale processen die leiden tot een toename van de permeabiliteit van haarvaten, wat dientengevolge tot zweten leidt door hun wand van vloeistof, eiwitten, cellen en andere componenten van bloedplasma. De oorzaken zijn talrijk, de meest voorkomende zijn pneumonie, maligne neoplasmata, longembolie, virale infecties en tuberculose. Het syndroom van gele nagels is een zeldzame ziekte die chronische exudatieve pleurale effusies, lymfatisch oedeem en dystrofische veranderingen van de nagels veroorzaakt wanneer ze geel worden; alle manifestaties worden beschouwd als het gevolg van een verminderde drainagewerking van lymfevaten.

Chylous effusie (chylothorax) - effusie melkachtig wit van kleur met een hoog gehalte aan triglyceriden, veroorzaakt door traumatische of neoplastische (meestal lymfomatose) thoracale duct letsel.

Lymfeachtige (cholesterol of pseudo-cholus) effusie lijkt op een pijnlijke effusie, maar heeft een laag triglyceridengehalte en een hoog cholesterolgehalte. Chyliform ontboezemingen kunnen evolueren als gevolg van de verwijdering van cholesterol uit het bloed gelyseerde rode bloedcellen en neutrofielen naar de lange-bestaande ontboezemingen, wanneer de absorptie van wondvocht geschonden door een verdikking van de pleura.

Hemothorax - aanwezigheid van hemorragische vloeistof (pleurale vloeistof hematocriet 50% gelijk is aan de perifere bloedwaarden) in de borstholte, verschijnen als gevolg van letsel of zelden in de spleet van coagulopathie of grote bloedvaten (bijvoorbeeld aorta en longslagader).

Empyema - de aanwezigheid van pus in de pleuraholte. Het kan een complicatie zijn van zowel pneumonie, thoracotomie, abces (long, lever of subdiaphragmatisch) en penetrerend trauma. Vervolgens de verspreiding van pus in het zachte weefsel, wat leidt tot infectie van de borstwand en uitwendige afvoer van de etterende focus.

De gepantserde long is een long, ingesloten in een vezelige omhulling (armor), als gevolg van empyeem of een tumor. Omdat de long niet recht kan worden, wordt de druk in de pleuraholte verder verlaagd, waardoor de afscheiding van de vloeistof uit de pariëtale pleurale haarvaatjes toeneemt. Vloeistofkenmerken bevinden zich op de grens tussen het transudaat en exsudaat, inclusief biochemische parameters - binnen 15% van de diagnostische waarden van de Light-criteria.
Iatrogene effusies kunnen worden veroorzaakt door migratie of verplaatsing van een voedingsstof of centrale veneuze katheter, wat leidt tot inname van voedsel of intraveneuze oplossingen in de pleurale holte.

Uitscheidingen zonder duidelijke oorzaak (idiopathisch) ontwikkelen zich vaak door stomme longembolie, tuberculose of maligne neoplasmata. Etiologie is niet vastgesteld in ongeveer 15% van de gevallen, zelfs na een grondig onderzoek; Van veel van deze effusies wordt aangenomen dat ze het gevolg zijn van virale infecties.

Symptomen van pleurale effusie

Sommige pleuravocht zijn asymptomatisch en overigens gevonden tijdens lichamelijk onderzoek of röntgenfoto van de borstkas. Talrijk zijn de oorzaak van kortademigheid en / of pleuritische pijn op de borst. Pleurapijn, niet gespecificeerd ongemak of scherpe pijn in de borst, erger op inspiratie, geven aan een ontsteking van de pariëtale pleura. De pijn wordt meestal gevoeld op het gebied van ontsteking, maar de achterste en omtreksgedeelte van het membraan pleura geïnnerveerde dan zes lagere intercostale zenuwen en irritatie in deze zones kan gepaard gaan met pijn in de lagere regionen van de thorax of abdomen, het nabootsen van de ziekte soms buikorganen. Irritatie van het centrale deel van het middenrif pleura, geprikkeld diafragmapnymi zenuwen, waardoor pijn, van genoemde nek en schouders.

Lichamelijk onderzoek onthult de afwezigheid van vocale tremor, saaiheid met percussie en een afname van ademhalingsgeluid aan de effusiekant. Deze tekenen kunnen ook een gevolg zijn van een verdikking van het borstvlies. Bij grote volume-effusies is de ademhaling meestal frequent en oppervlakkig. Het geluid van wrijving van het borstvlies, hoewel zeldzaam, is een klassiek fysiek teken. De ernst ervan kan variëren van een klein aantal onstabiele geluiden die lijken op knetteren tot intense intense harde wrijving, kraken of het geluid van een gerimpelde huid, die samenvalt met ademhalen en die kan worden gehoord bij in- en uitademen. Wrijving, die wordt gehoord in het precordiale gebied (pleuropericardiale ruis), kan veranderen met hartcontracties en ten onrechte worden genomen als een pericardiale wrijvingsruis. Dit laatste wordt het best gehoord op de linkerrand van het sternum in de III en IV intercostale ruimten als een kenmerkende bifasische klank synchroon met cardiale samentrekking en niet in grote mate afhankelijk van de ademhaling. De gevoeligheid en specificiteit van lichamelijk onderzoek bij het vinden van een effusie is laag.

Parapneumonische effusie en pleuraal empyeem

Ongeveer 55% van alle gevallen van pneumonie waarvoor ziekenhuisopname van patiënten in het ziekenhuis nodig is, gepaard gaand met de vorming van effusie in de pleuraholte. De ernst van het verloop van parapneumonische pleurale effusies varieert aanzienlijk - van ongecompliceerde effusie tot de ontwikkeling van pleuraal empyeem. Sommige vormen van parapneumonische effusie vereisen geen speciale therapie, behalve de benoeming van antibacteriële geneesmiddelen, terwijl bij gecompliceerde pleuritis vaak een chirurgische ingreep wordt uitgevoerd. Conditioneel worden in het proces van parapneumonische effusie drie stadia onderscheiden: ongecompliceerde parapneumonische effusie, gecompliceerde parapneumonische effusie, empyeem van het borstvlies.

Ongecompliceerde parapneumonic effusies een steriliteit neutrofiele exsudaat (neutrofielen in het algemeen groter is dan 10x10 ³ cellen / ml), geen speciale procedures en behandeldoeleinden nodig, de resolutie treedt longontsteking regressie.

De ontwikkeling van gecompliceerde parapneumonische effusie (ook neutrofiel exsudaat) is geassocieerd met de penetratie van infectieuze agentia in de pleuraholte. Bacteriën veroorzaken omlegging anaëroob glucosemetabolisme route, daarom is er een afname van de concentratie van glucose en de ontwikkeling van acidose pleuravocht, als gevolg van leukocyt lysis te bepalen verhoogde activiteit van LDH effusie. De klaring van bacteriën uit de pleuraholte wordt snel genoeg uitgevoerd, patiënten krijgen een antibacteriële behandeling voorgeschreven, dus een gecompliceerde parapneumonische effusie is in de regel steriel. Aanhoudende ontsteking veroorzaakt de afzetting van fibrine op de viscerale en pariëtale borstvliesvellen en leidt tot de ontwikkeling van een adhesieproces en het invangen van de effusie.

Pleura-empyeem gedefinieerd als de aanwezigheid van pus in de borstholte. Deze stap parapneumonic effusies gekenmerkt door een groot aantal bacteriën (gedetecteerd door kleuring Gram) en leukocyten (meer 25h10 ³ / ml, hun aanwezigheid tot een macroscopische beeld van pus). Bij de vorming van pus vrijwel altijd is de vorming van fibrine klonters en membranen pleurale platen en osumkovanie effusie bovendien in de latere stadia (2-3 weken) gegevens fibroblastmigratie in fibrine afzettingen, leidt dit tot de organisatie van de borstholte. Met de ontwikkeling van empyeem noodzakelijkerwijs opereren thoracostomie, en vaak een chirurgische pleura ontdopping.

Het optreden van gecompliceerde pleurale effusies en empyeem is meestal te wijten aan de aanwezigheid van achtergrondziekten zoals diabetes mellitus, alcoholisme, COPD, bronchiëctatische ziekte, reumatoïde artritis. Bij mannen worden deze vormen van pleuritis ongeveer tweemaal zo vaak gediagnosticeerd.

Microbiologie parapneumonic ontboezemingen weerspiegelt het scala van oorzakelijke factoren van longontsteking. Studies hebben aangetoond dat er significante veranderingen in de eigenschappen van micro-organismen in de afgelopen jaren zijn geweest, waardoor parapneumonic borstvliesuitstroming (dit feit wordt geassocieerd met het gebruik van antimicrobiële stoffen voor de behandeling van longontsteking). Momenteel is de belangrijkste oorzaak van gecompliceerde parapneumonic effusies eens binnendringen in de pleurale holte van Grampositieve (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) en gramnegatieve (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aërobe bacteriën. Anaërobe micro-organismen (meestal samen met aerobe bacteriën) leiden tot de vorming van 36-76% van empyeem, maar ongeveer 15% parapneumonic effusies ontstaan uitsluitend berust op anaërobe infecties prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaërobe micro-organismen, meestal verkregen tot de vorming van gecompliceerde parapneumonische effusies.

Pleurale effusie bij longembolie

Een pleurale effusie van een klein volume wordt gevonden bij 40% van de patiënten die voor PE in het ziekenhuis worden opgenomen. Onder hen, 80% van de effusies zijn exsudaten, 20% - transudaten, in de regel is er een vermenging van bloed in de pleurale vloeistof (in 80% van de gevallen). Als er een groot aantal erytrocyten wordt aangetroffen in de pleurale vloeistof (meer dan 100.000 cellen / mm ³ ), is het noodzakelijk maligne neoplasma, longinfarct of trauma uit te sluiten. Een kleiner aantal rode bloedcellen heeft geen diagnostische significantie. De exacerbaties veroorzaakt door PE hebben geen specifieke kenmerken. Daarom wordt de diagnose gesteld op basis van klinische gegevens, die het mogelijk maken PE met een hoge waarschijnlijkheid te vermoeden.

Tuberculeuze pleuritis

Zuurbestendige sticks in uitstrijkjes worden alleen aangetroffen bij 10-20% van de patiënten met tuberculeuze pleuritis, en pleurale vloeistofkweek maakt het mogelijk om mycobacterium tuberculosis alleen in 25-50% van de gevallen te bepalen. Het uitvoeren van histologisch onderzoek en kweken van de pleurale biopsie verbetert de diagnose van tuberculose met tot 90%. Bij tuberculose treedt, in tegenstelling tot exudaten van andere etiologie, een toename in de activiteit van adenosine-deaminase op in de pleuravocht. Het verhogen van deze index ook opgenomen met empyeem, rheumatoide pleuritis en kwaadaardige aandoeningen, waarbij de diagnostische waarde van ADA-analyse in landen met een lage incidentie van tuberculose vermindert. Verhogingen van adenosine-deaminase-activiteit treden niet op bij patiënten met HIV-infectie die tuberculose hebben.

Pleurale effusie bij HIV-infectie

Pleuravocht wordt gediagnosticeerd bij 7-27% van de patiënten met een HIV-infectie, in het ziekenhuis opgenomen Kaposi's sarcoma, parapneumonic ontboezemingen en tuberculose - de belangrijkste redenen voor de nederlaag van het borstvlies bij deze patiënten. Een prospectieve studie omvatte 58 mensen met een HIV-infectie. Alle proefpersonen vonden radiografische tekenen van pleurale effusie. De studie toonde aan dat de oorzaak van pleuravocht is een derde van de patiënten diende als Kaposi-sarcoom, in 28% van de patiënten - parapneumonic ontboezemingen, en tuberculose en longontsteking veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci, - 14% en 10% respectievelijk. Lymfomen werden gediagnosticeerd bij 7% van de patiënten die aan het onderzoek deelnamen.

Chilothorax en pseudochlorotorax

Echte chyloïde-effusie treedt op als een gevolg van breuk van het thoracale kanaal of de takken ervan, wat leidt tot het binnendringen van lymfe in de pleuraholte. Ongeveer 50% van dergelijke gevallen bij patiënten met maligne neoplasmata (voornamelijk lymfomen). De aanwezigheid van trauma (vooral bij chirurgische ingrepen) veroorzaakt ook de vorming van een echte chyloïde-effusie (25% van de gevallen). Soms zijn de oorzaken van deze aandoening ziekten zoals tuberculose, sarcoïdose of amyloïdose.

Chilothorax moet worden onderscheiden van pseudochloorthorax, oftewel "cholesterol pleuritis", dat wordt gevormd als gevolg van de ophoping van cholesterol kristallen in een langdurige pleurale effusie. In dit geval is er in de regel een aanzienlijke verdikking van het borstvlies en de fibrose daarvan. De belangrijkste oorzaken van pseudochloorthorax zijn tuberculose en reumatoïde artritis. De diagnose chylothorax en pseudochlorothorax wordt vastgesteld op basis van een analyse van het lipidengehalte in de pleuravocht.

In zeldzame gevallen werd met empyeem een melkachtige effusie vergelijkbaar met chylothorax waargenomen. Deze toestanden onderscheiden zich door centrifugatie. Hierna wordt, met empyeem van de pleura, een transparante supernatant gevormd en de celmassa bezinkt. De vloeistof na centrifugatie blijft melkachtig.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnose van pleurale effusie

Diagnostische onderzoeken zijn bedoeld om de aanwezigheid van pleuravocht te documenteren en de oorzaak ervan vast te stellen.

X-thorax is de eerste studie om de aanwezigheid van pleuravocht te bevestigen. Als er een vermoeden is van pleurale effusie, moet thoraxfoto worden uitgevoerd in de laterale projectie, in de verticale positie van de patiënt. In dit geval is 75 ml vloeistof gelokaliseerd in de posterieure costo-diafragmatische hoek. Grote pleurale effusies worden gevisualiseerd als black-outs van een deel van de thorax; effusies van meer dan 4 liter kunnen een compleet donker worden en zelfs een verplaatsing van het mediastinum veroorzaken.

Gelokaliseerde (uitgelekte) effusies - de ophoping van vloeistof die zich tussen de pleurale punten of in de interstitiële spleet bevindt. Wanneer dubbelzinnigheden natuur verduistering, alsmede voor het bepalen of de verdachte ingekapselde effusie of vrij, geschiedt onder röntgen- in zijaanzicht in rugligging CT van de borst of haar ultrasone onderzoek. Deze onderzoeken zijn gevoeliger dan röntgenonderzoek in de verticale positie van de patiënt en kunnen vloeistoffen van minder dan 10 ml detecteren. De ingekapselde vloeistof, vooral in de horizontale of schuine interstitiële spleet, kan worden aangezien voor een vaste vorming van de long (valse tumor). Deze formatie kan van vorm en grootte veranderen wanneer de positie van de patiënt verandert en de hoeveelheid pleurale effusie.

CT is niet normaal, maar ingesteld op aangrenzende secties van het longparenchym beoordelen in de aanwezigheid te bepalen of infiltreert tumoren wanneer het licht verduisterd effusie en de differentiële diagnose van ingekapselde vloeibare accumulatie en massief.

Punctie van de borstholte moet vrijwel alle patiënten worden gevormd, het eerste deel hebben voorgedaan en pleurale effusie van onbekende etiologie waarbij meer dan 10 mm dik op een laterale röntgenfoto liggende of ultrageluid. Ondanks het wijdverbreide praktijk zou röntgen- niet worden herhaald na de procedure, behalve in het geval van symptomen van de patiënt, wijzen op pneumothorax (kortademigheid of borstpijn) en de mogelijke intrede van lucht in de pleura-holte tijdens de procedure. Punctie van de borstholte en de daaropvolgende studies pleuravocht vaak niet nodig is voor chronische en pleuravocht van bekende oorzaak en geen klinische veroorzaken.

Echografie is nuttig voor het bepalen van de locatie van de pleurale vloeistof vóór punctie, wanneer de blinde pleurocentese niet succesvol was.

Pleuraal vloeistofonderzoek wordt uitgevoerd om de oorzaak van pleurale effusie te diagnosticeren. Het begint met een visuele inspectie, waarmee je hemorragische en chylotische (of chylo-achtige) differentiatie van andere effusies kunt onderscheiden; het is ook mogelijk om purulente effusies te identificeren, wat wijst op de aanwezigheid van pleuraal empyeem en een viskeuze vloeistof, kenmerkend voor sommige mesotheliomen. In alle gevallen is het doen van onderzoek op het totale eiwit, lactaatdehydrogenase, het tellen van het totale aantal cellen en hun samenstelling, microscopie na de Gramkleuring en cultuur op de aërobe en anaërobe cultuur media. Andere studies (concentratie van glucose, cytologisch, tuberculose markers in de vloeistof (adenosinedeaminase, of interferon gamma), amylase, mycobacteriën en microscopie na kleuring op de aanwezigheid van schimmels en isolatie van hun culturen) worden gebruikt in de juiste klinische situaties.

Onderzoek van de chemische samenstelling van de vloeistof maakt het mogelijk de transudaten te onderscheiden van exudaten; er zijn veel criteria, geen daarvan is universeel. Bij gebruik van criteria Lite bloedafname voor bepaling van LDH concentratie en totaal serum eiwit daarin ten behoeve van vergelijking met die van pleurale vloeistof moet zo dicht mogelijk bij het moment thoracocentese worden. De criteria van Licht identificeren bijna alle exsudaten correct, maar definiëren ten onrechte ongeveer 20% van de transudaten als exsudaten. Als vermoed wordt dat transsudaat (bijvoorbeeld hartinsufficiëntie of levercirrose) en geen van de biochemische parameters niet meer bedragen dan 15% drempel criteria Light, onderzoekt vervolgens het verschil van totale eiwitconcentratie in serum en pleurale vloeistof. Als het verschil meer is dan 3,1 g / dl, dan is het waarschijnlijk een kwestie van het transsudaat.

Als de diagnose onduidelijk is, en na de studie uitgevoerd pleuravocht uitgevoerd spiraal CT, die tot taak heeft om emboli te detecteren in de longslagader, longinfiltraten of mediastinale laesies. Detectie van de embolie in de longslagader geeft de behoefte aan langdurige antistollingstherapie aan; parenchymaal infiltraat vereist bronchoscopie, volumetrische mediastinale formaties - transthoracale aspiratiebiopsie of mediastinoscopie. Om een spiraal CT vast te houden, is het echter noodzakelijk om langer dan 24 seconden uw adem in te houden, wat niet alle patiënten kunnen. Als spiraalvormige CT is niet informatief, de beste optie voor nader onderzoek - horloge, of behalve wanneer er kwaadaardige gezwellen in de voorgeschiedenis van de patiënt, gewichtsverlies, constant koorts of andere veranderingen, waardoor verdenking maligniteit of tuberculose; in de laatste situatie is het mogelijk thoracoscopie uit te voeren. Een punctiebiopt van het borstvlies kan worden uitgevoerd als het onmogelijk is om thoracoscopie uit te voeren. In geval van niet-informatieve thoracoscopie, moet in sommige gevallen een thoracotomie worden uitgevoerd. De meeste patiënten met exudatieve effusie zouden ook een tuberculinatie-test met controle moeten ondergaan.

[18], [19], [20], [21], [22]

Hoe wordt pleurale effusie behandeld?

De hoofdziekte wordt behandeld ; De feitelijke effusie vereist geen behandeling als deze asymptomatisch is, omdat veel van hen spontaan worden opgelost, met name die welke optreden als gevolg van ongecompliceerde pneumonie, longembolie en chirurgische ingrepen. Pleurische pijn wordt meestal gestopt door orale pijnstillers te gebruiken, maar in sommige gevallen is een korte reeks orale opioïden vereist.

Punctie van de pleuraholte met evacuatie van exsudaat is voldoende behandeling voor vele symptomatische effusies en kan herhaaldelijk worden uitgevoerd met herhaalde ophoping van vocht. Het verwijderen van meer dan 1,5 liter pleuravocht is tegelijkertijd onaanvaardbaar, omdat dit kan leiden tot longoedeem als gevolg van de snelle uitzetting van de alveoli die eerder zijn samengeperst door de vloeistof.

Chronische terugkerende effusies, vergezeld van klinische symptomen, kunnen worden behandeld door periodieke pleurale punctie of door de installatie van permanente drainage van de pleuraholte. Uitscheidingen veroorzaakt door pneumonie en maligne neoplasmata kunnen een speciale behandeling vereisen.

Geneesmiddel

Transudaten vereisen meestal geen mechanische verwijdering van vloeistof uit de pleuraholte, behalve in gevallen van massale pleurale effusies, die uitgesproken dyspneu veroorzaken. In de regel is de belangrijkste methode van therapie van transudaten de behandeling van de onderliggende ziekte, bijvoorbeeld verbetering van myocardiale contractiliteit en correctie van watermetabolisme bij congestief hartfalen. De benoeming van diuretica en albumine-oplossing heeft een redelijk goed effect bij de behandeling van patiënten met transudaten tegen hypoproteïnemie. Correctie van ernstige hypoproteïnemie moet geleidelijk worden uitgevoerd om een snelle toename van het volume intravasculaire vloeistof te voorkomen. Het verdient de voorkeur om infusies van furosemide op lange termijn te maken (terwijl het verlies van kalium en magnesium wordt gecorrigeerd) in plaats van het te injecteren met bolus. Bij ernstige hypoproteïnemische aandoeningen wordt het aanbevolen spironolacton te gebruiken Een bijzonder probleem is de behandeling van patiënten met parapneumonische pleurale effusies en pleuraal empyeem.

Werkwijze voor het behandelen van pleurale effusie parapneumonic voornamelijk afhankelijk van het stadium en het risico van een ongunstige uitkomst. In 2000, bij het American College of Chest Physicians ABC Meeting voorgestelde indeling parapneumonic ontboezemingen ontworpen rekening houdend met anatomische kenmerken borstvliesuitstroming (A), bacteriologie pleuravocht (B) en de gegevens van biochemische analyse van pleuravocht (C). Op basis van deze categorie indeling is verdeeld in vier prognostische bepaling indicaties voor vaststelling van een drainagebuis in parapneumonic effusions groep (patiënten moeten vormen III en IV risicocategorie).

Met ongecompliceerde parapneumonische pleurale effusie wordt de patiënt gevolgd en wordt antimicrobiële therapie voorgeschreven. Gebruik cefalosporinen van de tweede of derde generatie of penicillines die door een inhibitor zijn beschermd om patiënten met een in de gemeenschap verworven pneumonie te behandelen.

Als een anaerobe flora wordt verdacht van besmetting, wordt een combinatietherapie met metronidazol of clindamycine voorgeschreven, penitillines met remmers of carbapenems. Antibiotica die goed doordringen in de pleuraholte omvatten penicillinen, metronidazol, ceftriaxon, clindamycine en vancomycine. Aminoglycosiden dringen praktisch niet door in de holte van het borstvlies. Er zijn geen bewijzen voor de effectiviteit van directe instillaties van antibacteriële geneesmiddelen in de pleuraholte.

Regelingen voor het voorschrijven van antibacteriële geneesmiddelen die worden gebruikt voor het starten van therapie van pleurale effusies met negatieve kweek die wordt aangetroffen in de pleuravocht

Door de gemeenschap verworven infectie	Cefuroxim in een dosis van 1,5 g (3 maal daags intraveneus) in combinatie met 400 mg metronidazol (3 maal daags oraal) of 500 mg metronidazol (3 maal daags intraveneus)	Amoxicilline / clavulanaat in een dosis van 825/125 mg (3 maal per dag)
	Amoxicilline / clavulanaat in een dosis van 1,2 g (3 maal daags intraveneus) in combinatie met 400 mg ciprofloxacine (2 maal daags intraveneus)	Amoxicilline in een dosis van 1 g (3 maal per dag) in combinatie met 400 mg metronidazol (3 maal per dag)
	Meropenem in een dosis van 1 g (3 maal daags intraveneus) in combinatie met 400 mg metronidazol (3 maal daags oraal) of 500 mg metronidazol (3 maal daags intraveneus)	Clindamycine in een dosis van 300 mg (4 maal per dag)
Intrahospital-infectie	Piperacilline / tazobactam in een dosis van 4,5 g (3 maal per dag intraveneus)	Niet gebruiken
	Ceftazidim in een dosis van 2 g (3 maal per dag intraveneus)
	Meropenem in een dosis van 1 g (3 maal per dag intraveneus) wordt soms gecombineerd met 400 mg metronidazol (3 maal daags oraal) of 500 mg metronidazol (3 maal daags intraveneus)

Bij gecompliceerde pleurale effusie wordt een drainagebuis geïnstalleerd of thoracocentese uitgevoerd (zoals herhaaldelijk lekke banden). Bij empyeem wordt de drainage van de pleurale holte beschouwd als de voorkeursmethode. De drainagebuis wordt in de regel geïnstalleerd onder fluoroscopisch onderzoek, echografie of CT. In de aanwezigheid van verschillende stemholtes, worden verschillende drainagebuizen gebruikt. Het verdient de voorkeur buizen met grote diameter (24-36 P) te gebruiken, vooral als er sprake is van een viskeus exsudaat in de pleuraholte. Normaal, stel tijdens de manipulatie negatieve druk in (10-20 cm H2O). Met de juiste locatie van de buis, vindt een snelle evacuatie van de vloeistof en de verspreiding van de long plaats. Met een afname in pleurale afscheiding (tot 50 ml per dag), wordt de drainagebuis verwijderd.

In aanwezigheid van adhesies in de pleurale holte of holtes na detectie ingekapselde wegvloeien de borstholte mogelijk om de introductie te bereiken erin fibrinolytica oplossen van fibrine klonters en de membranen. De meest gebruikte streptokinase (in een dosering van 250.000 eenheden) of urokinase (in een dosering van 100.000 eenheden) worden de preparaten toegediend in 100 mL zoutoplossing en overlappen de afvoerslang 2-4 uur, dan produceren verwijdering van pleuravocht. Afhankelijk van de klinische respons wordt indruppeling van fibrinolytica gedurende 3-14 dagen herhaald. Intrapureurale toediening van fibrinolytische middelen veroorzaakt geen systemische fibrinolyse. De effectiviteit van het gebruik van fibrotische geneesmiddelen bij de behandeling van vernauwde pleurale effusies is 70-90%.

Contra-indicaties voor het gebruik van fibrinolytische geneesmiddelen

• Absolute contra-indicaties
  • Vorige allergische reacties
  • Aanwezigheid van bronchopleurale fistels
  • Verwonding of operatie (binnen de voorgaande twee dagen)
• Relatieve contra-indicaties
  • Grote chirurgische ingrepen uitgevoerd in de laatste twee weken
  • Hemorragische beroerte in de geschiedenis
  • Hoofdtrauma of operatie (in de voorafgaande twee weken)
  • Overtredingen van het stollingssysteem
  • Eerdere trombolyse met streptokinase (contra-indicatie alleen voor streptokinase)
  • Eerdere streptokokkeninfecties (contra-indicatie alleen voor streptokinase)

Thoracoscopie is een alternatief voor de fibrinolytische methode van therapie van gecoaguleerde pleurale effusies. De effectiviteit van thoracoscopie bij het draineren van empyeem van de pleura bereikt 90%. Bij afwezigheid van het effect van drainage van de pleuraholte nemen fibrinolytische therapie en thoracoscopie hun toevlucht tot chirurgische drainage - open thoracotomie en longdecorticatie.

Chirurgische behandeling

Chirurgische methoden zijn zeer effectief (tot 95%), maar de implementatie ervan hangt samen met een bepaald operationeel risico.

Parapneumonische effusie

In slechte prognostische factoren (pH <7,20; glucoseconcentratie <60 mg / dl lactaat van> 1000 IE / l; detectie van micro-organismen door microscopie na kleuring Gram of uitgeplaat op een voedingsbodem, empyeem) is nodig om de vloeistof volledig te verwijderen door de pleuraholte leeg te maken of door te prikken. Op onmogelijkheid om volledige afvoer van gebruikte intrapleurale toediening van fibrinolytische middelen (bijvoorbeeld, urokinase 100 000 eenheden per 100 ml zoutoplossing). Bij afwezigheid van het effect van een dergelijke behandeling, wordt een thoracoscopie uitgevoerd, waarvan het doel is om de verklevingen te vernietigen en om drainage van de focus te verschaffen. Aangezien er het effect thoracotomie uitgevoerd en gemakkelijk pellen (verwijderen adhesies, stolsels of vezelig kapsel rond de long).

Pleurale effusie bij kwaadaardige tumoren

Als de dyspnoe veroorzaakt door maligne pleurale effusie afneemt na de pleurocentese, maar de vloeistof blijft accumuleren, wordt permanente drainage vastgesteld in de pleurale holte of pleurodese; asymptomatische effusies en effusies die resistent zijn tegen de pleurocentese, vereisen geen aanvullende behandeling.

De installatie van permanente drainage is de geprefereerde behandelingsmethode voor poliklinische patiënten, omdat deze procedure op poliklinische basis kan worden uitgevoerd, waarna de pleurale vloeistof direct in vacuümflesjes wordt geëvacueerd. Rangeren van pleurale vloeistof in de buikholte (plevroperitonealny shunt) wordt gebruikt bij patiënten met exsudaat veroorzaakt door kwaadaardige tumoren, bij afwezigheid of pleurodesis gepantserde longontwikkeling effect.

Pleurodez wordt geproduceerd door een scleroserend middel in de pleurale holte in te brengen om de fusie van viscerale en pariëtale pleurale vellen en vernietiging van de pleurale holte te induceren. De meest effectieve en meest gebruikte scleroserende middelen zijn talk, doxycycline en bleomycine, toegediend via de pleurale drainagebuis of tijdens thoracoscopie. Pleurodez is gecontra-indiceerd bij de verplaatsing van het mediastinum naar de zijde van effusie en bij afwezigheid van pulmonale dilatatie na de installatie van pleurale drainage.

Welke prognose heeft pleurale effusie?

Voorspelling pleuravocht voornamelijk afhankelijk van hun aard, maar kan worden aangenomen dat de vorming van pleurale effusie verslechtert de prognose voor de onderliggende ziekte Pleuravocht - een van de onafhankelijke voorspellers van pneumonia, die een onderdeel van een prognostische indices. Studies hebben aangetoond dat pleurale effusie een ongunstig prognostisch teken is, vooral voor patiënten met pneumonie veroorzaakt door legionella, en voor patiënten met een HIV-infectie.