Anaërobe infectie

Een anaërobe wondinfectie trekt de aandacht van chirurgen, besmettelijke ziektespecialisten, microbiologen en andere specialisten. Dit komt door het feit dat anaërobe infecties een speciale plaats innemen vanwege de uitzonderlijke ernst van het ziekteverloop, hoge mortaliteit (14-80%), frequente gevallen van diepe invaliditeit van patiënten. Anaerobam en hun associaties met aeroben behoren nu tot een van de leidende plaatsen in menselijke infectieuze pathologie.

Anaërobe infectie kan voorkomen als gevolg van trauma, chirurgie, brandwonden, injecties, alsook bij gecompliceerde acute en chronische purulente ziekten van zachte weefsels en bot, vaatziekten op de achtergrond van atherosclerose, diabetische angioneyropatii. Afhankelijk van de oorzaak van infectieziekten van zachte weefsels, de aard van de schade en de localisatie anaërobe micro-organismen gevonden in 40-90% van de gevallen. Dus, volgens sommige auteurs frequentietoewijzing als anaërobe bacteriëmie ten hoogste 20%, terwijl de hals flegmon, odontogene infecties, intra-abdominale purulent verwerkt deze bereikt 81-100%.

Traditioneel verwijst de term "anaerobe infectie" alleen naar infecties veroorzaakt door clostridia. Onder moderne omstandigheden nemen deze echter niet zo vaak deel aan besmettelijke processen, in slechts 5-12% van de gevallen. De hoofdrol wordt toegewezen aan niet-sporenvormende anaëroben. Het combineren van beide soorten pathogenen is dat het pathologische effect op weefsels en organen wordt uitgevoerd door hen onder omstandigheden van algemene of lokale hypoxie met behulp van de anaërobe route van het metabolisme.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ziekteverwekkers van anaerobe infectie

Over het algemeen, de middelen anaërobe infecties omvatten pathologische processen veroorzaakt door obligate anaeroben, die zich ontwikkelen en de pathogene effecten onder omstandigheden van anoxie (strikte anaërobe) of bij lage zuurstofconcentraties (micro-aerofiel). Er is echter een grote groep zogenaamde facultatieve anaëroben (Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, E. Coli, etc.) die krijgen in omstandigheden van hypoxie omgeschakeld van aërobe tot anaërobe route en kan de ontwikkeling van de infectie klinisch en pathologisch vergelijkbaar met typische anaërobe.

Anaeroben zijn alomtegenwoordig. Meer dan 400 soorten anaerobe bacteriën worden geïsoleerd in het maagdarmkanaal van de mens, wat hun belangrijkste habitat is. De verhouding van aeroben tot anaëroben is 1: 100.

Hieronder vindt u een lijst met de meest voorkomende anaëroben, waarvan de deelname aan infectieuze pathologische processen in het menselijk lichaam is bewezen.

Microbiologische classificatie van anaëroben

• Anaërobe grampositieve sticks
  • Bacteriën been, sordellii, Novy, histolyticum, septische, bifermentans, sporogenes, derde, vertakt, butyricum, bryantii, hard
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterim acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Anaërobe grampositieve cocci
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella hemolysans
  • Ventriculaire belasting
• Anaërobe gramnegatieve staven
  • Bacteroides fragilis, King James Bible thetaiotaomicron, distasonis, uniform, Caccia, ovaal, Merdø,
  • mest, ureolyticus slanke
  • Prevotella melaninogenica, tussenproduct meet, loescheii, hermsii, disiens, orale, buccale, veroralis, oulora lichaam
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, parodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Anaërobe gramnegatieve cocci
  • Veillonella parvula

In de meeste pathologische infectieprocessen (% van 92,8-98,0) anaëroben geïdentificeerd in associatie met aërobe en in het bijzonder van streptococci, staphylococci en bacteriën van de familie Enterobacteriaceae, fermentatieve gramnegatieve bacteriën.

Een van de vele classificaties van anaërobe infecties in de chirurgie is de meest volledige en reagerend op de behoeften van clinici is de indeling voorgesteld door AP Kolesov et al. (1989).

Classificatie van anaërobe infecties bij operaties

Volgens de microbiële etiologie:

• clostridium;
• niet-clostridium (peptostreptococcus, peptococcus, bacteroid, fuzobacterieel, etc.).

Door de aard van microflora:

• monoinfection;
• polyinfecties (veroorzaakt door verschillende anaëroben);
• gemengd (anaëroob-aeroob).

Op het getroffen deel van het lichaam:

• infecties van zachte weefsels;
• infecties van inwendige organen;
• infectie van botten;
• infectie van sereuze holten;
• bloedbaaninfectie.

Door prevalentie:

• lokaal, beperkt;
• onbeperkt, neiging tot verspreiding (regionaal);
• systeem of gegeneraliseerd.

Op bron van infectie:

• ékzogennıe;
• éndogennıe.

Van oorsprong:

• -Gemeenschap verworven;
• nosocomiale.

Om redenen van voorkomen:

• trauma;
• spontaan;
• iatrogene.

De meeste anaëroben zijn natuurlijke bewoners van de huid en slijmvliezen van een persoon. Meer dan 90% van alle anaërobe infecties zijn endogeen. Exogene infecties onder andere een clostridium gastro-enteritis, post-traumatische clostridium cellulitis en myonecrose, infecties na beten van mens en dier, septische abortus en anderen.

Endogene anaerobe infectie ontstaat in het geval dat conditioneel pathogene anaëroben verschijnen op plaatsen die ongebruikelijk zijn voor hun leefgebied. Penetratie van anaerobe bacteriën in het weefsel en bloed optreedt tijdens operaties, trauma, tumoren invasieve manipulaties verval, de translocatie van bacteriën darm bij acute abdominale ziekten en sepsis.

Echter, voor de ontwikkeling van de infectie is nog steeds niet genoeg net bacteriën in onnatuurlijke plaatsen van hun bestaan. Voor de introductie van een anaërobe flora en de ontwikkeling van een besmettelijke ziekte proces vereist de deelname van bijkomende factoren, die een groot bloedverlies, lokale weefsel ischemie, shock, honger, stress, vermoeidheid en anderen op te nemen. Een belangrijke rol wordt gespeeld door andere aandoeningen (diabetes, collageen ziekten, kwaadaardige tumoren en anderen. ), langdurig gebruik van hormonen en cytostatica, primaire en secundaire immuundeficiëntie geassocieerd met HIV en andere chronische besmettelijke en auto-immuunziekten.

Een van de belangrijkste factoren in de ontwikkeling van anaerobe infecties de partiële zuurstofdruk in weefsels die optreedt als gevolg van algemene oorzaken (shock, bloeding, etc.), en lokale weefselhypoxie lage arteriële bloedstroom (occlusieve vasculaire ziekten) te verminderen, de grote het aantal geschelpte, verbrijzelde, niet-levensvatbare weefsels.

Onredelijke en ontoereikende antibioticum-co-therapie, voornamelijk gericht op het onderdrukken van antagonistische aerobe flora, draagt ook bij aan de ongehinderde ontwikkeling van anaëroben.

Anaërobe bacteriën bezitten een aantal eigenschappen waardoor ze hun pathogeniteit alleen kunnen manifesteren wanneer gunstige omstandigheden optreden. Endogene infecties treden op wanneer de natuurlijke balans tussen de immuunafweer van het lichaam en virulente micro-organismen wordt verstoord. Exogene anaerobe infectie, en in het bijzonder clostridiale infectie, is meer pathogeen en verloopt klinisch ernstiger dan de infectie veroorzaakt door niet-sporenvormende bacteriën.

Anaeroben hebben pathogeniciteitsfactoren die hun invasie in weefsels, reproductie en manifestatie van pathogene eigenschappen bevorderen. Deze omvatten enzymen, producten van het leven en het verval van bacteriën, antigenen van celwanden, enz.

Aangezien Bacteroides, die voornamelijk leven in verschillende delen van het maagdarmkanaal, bovenste luchtwegen en onderste delen van de urinewegen, kunnen factoren die hechting aan het endotheel stimuleren en beschadigen produceren. Zware microcirculatie stoornissen gaan gepaard met een verhoogde vasculaire permeabiliteit, slib erytrocyten, microthrombogenesis de ontwikkeling van immuuncomplex vasculitis waardoor het progressief verloop van het ontstekingsproces en de generalisatie. Heparinase anaeroob bevordert de opkomst van vasculitis, micro- en macro-tromboflebitis. De capsule van anaëroben is een factor die hun virulentie drastisch verhoogt en ze zelfs naar de eerste plaats in associaties brengt. Afscheiding bacteroïden neuraminidase, hyaluronidase, fibrinolizina, superoxide dismutase als gevolg van hun cytotoxische effecten leidt tot vernietiging van weefsel en de verspreiding van de infectie.

Bacteriën van het genus Prevotella produceren endotoxineactiviteit groter is dan de werking van lipopolysaccharide Bacteroides en produceren fosfolipase A geschonden de integriteit van het membraan van epitheelcellen, waardoor hun dood.

De pathogenese van laesies veroorzaakt door bacteriën van het geslacht Fusobacterium is te wijten aan het vermogen leukocidine en fosfolipase A uit te scheiden, die een cytotoxisch effect hebben en invasie vergemakkelijken.

Gram-positieve anaerobe cocci koloniseren normaal gesproken de mondholte, de dikke darm, de bovenste luchtwegen, de vagina. Hun virulente en pathogene eigenschappen zijn niet voldoende bestudeerd, ondanks het feit dat ze vaak worden gedetecteerd tijdens de ontwikkeling van zeer ernstige purulent-necrotische processen van verschillende lokalisatie. Het is mogelijk dat de pathogeniciteit van anaerobe cocci te wijten is aan de aanwezigheid van een capsule, de werking van lipopolysacchariden, hyaluronidase en collagenase.

Clostridia kan zowel een exogene als een endogene anaerobe infectie veroorzaken.

Hun natuurlijke habitat is de bodem en de dikke darm van mens en dier. Het belangrijkste generatieve kenmerk van clostridia is sporulatie, wat hun weerstand tegen ongunstige omgevingsfactoren veroorzaakt.

C. Perfringens, het meest voorkomende pathogene micro-organisme, identificeerde ten minste 12 toxinen-enzymen en enterotoxine, die de pathogene eigenschappen bepalen:

• alfa-toxine (lecithinase) - vertoont dermatoneukrotische, hemolytische en letale effecten.
• bèta-toxine - veroorzaakt weefselnecrose en heeft een dodelijk effect.
• sigma-toxine - toont hemolytische activiteit.
• theta-toxine - heeft dermatonekroticheskoe, hemolytisch en letaal effect.
• e-toxines - veroorzaken dodelijke en dermatonecrotiserende effecten.
• To-toxine (collagenase en gelatinase) - vernietigt het reticulaire weefsel van spieren en bindweefselcollageenvezels, heeft een necrotiserend en letaal effect.
• Lamda-toxine (proteïnase) - klieft als fibrinolysine gedenatureerd collageen en gelatine, en veroorzaakt necrotische eigenschappen.
• gamma en nu-toxines - hebben een dodelijk effect op proefdieren.
• mu en v-toxines (hyaluronidase en deoxyribonuclease) - verhoog de doorlaatbaarheid van weefsels.

Anaërobe infecties zijn uiterst zeldzaam in de vorm van een mono-infectie (minder dan 1% van de gevallen). De pathogeniciteit van anaërobe pathogenen komt tot uiting in associatie met andere bacteriën. Anaëroben symbiose met elkaar en ook met sommige soorten facultatieve anaëroben, in het bijzonder van streptococci bacteriën Enterobacteriaceae familie, fermentatieve gramnegatieve bacteriën, dat een synergistisch associatieve verbindingen te maken om hun pathogene besmetting en expressie eigenschappen te vergemakkelijken.

[6], [7], [8], [9]

Hoe manifesteert zich een anaerobe infectie van het zachte weefsel?

Klinische manifestaties van anaërobe infecties waarbij anaëroben betrokken zijn, worden bepaald door de ecologie van pathogenen, hun metabolisme, pathogeniciteitsfactoren die worden gerealiseerd in omstandigheden van een afname van de algemene of lokale immunobeschermende krachten van het macro-organisme.

Anaërobe infecties, ongeacht de locatie van de focus, hebben een aantal zeer kenmerkende klinische symptomen. Deze omvatten:

• wissen van lokale klassieke tekenen van infectie waarbij de symptomen van algemene intoxicatie overheersen;
• lokalisatie van de focus van infectie in de habitats van anaëroben;
• een onaangename verweringsgeur van exsudaat, die een gevolg is van anaërobe oxidatie van eiwitten;
• het overwicht van de processen van alternatieve ontsteking over het exudatieve met de ontwikkeling van weefselnecrose;
• gasvorming met ontwikkeling van emfyseem en crepitatie van zachte weefsels als gevolg van de vorming van slecht oplosbare anaerobe metabolismeproducten voor water van bacteriën (waterstof, stikstof, methaan, enz.);
• sereus-hemorrhagisch, purulent-hemorragisch en etterend exsudaat met bruine, grijsbruine kleur van afscheiding en aanwezigheid van kleine druppeltjes vet daarin;
• kleuring van wonden en holtes in zwart;
• de ontwikkeling van infecties op de achtergrond van langdurig gebruik van aminoglycosiden.

Als de patiënt twee of meer van de bovenstaande symptomen heeft, is de kans op anaërobe infecties in het pathologische proces erg hoog.

Purulent-necrotische processen die plaatsvinden met de deelname van anaëroben kunnen voorwaardelijk worden onderverdeeld in drie klinische groepen:

1. Het purulente proces is lokaal van aard, vindt plaats zonder significante intoxicatie, stopt snel na chirurgische behandeling of zelfs zonder dit, hebben patiënten gewoonlijk geen intensieve aanvullende therapie nodig.
2. Het infectieuze proces in het klinische verloop verschilt praktisch niet van de gebruikelijke purulente processen, verloopt gunstig, zoals gebruikelijk phlegmon met matig tot expressie gebrachte verschijnselen van intoxicatie.
3. Purulent-necrotisch proces verloopt gewelddadig, vaak kwaadwillig; vordert, bezet enorme gebieden van zacht weefsel; snelle ontwikkeling van ernstige sepsis en MI met een ongunstige prognose van de ziekte.

Anaërobe infecties van zachte weefsels verschillen heterogeniteit en diversiteit, zowel in ernst van de pathologische processen die door hen worden veroorzaakt, als in pathomorfologische veranderingen die zich in weefsels met hun deelname ontwikkelen. Verschillende anaëroben, evenals aerobe bacteriën, kunnen hetzelfde type ziekte veroorzaken. Tegelijkertijd kunnen dezelfde bacteriën onder verschillende omstandigheden verschillende ziekten veroorzaken. Desondanks kunnen verschillende basale klinische en pathomorfologische vormen van infectieuze processen met anaëroben worden vastgesteld.

Soorten anaërobe bacteriën kan zowel oppervlakte als diepe necrotische processen leiden tot de ontwikkeling van sereuze en necrotische cellulitis, fasciitis, myositis en myonecrose het gecombineerde verlies van verscheidene zachte weefsels en botstructuren.

Clostridiale anaerobe infectie wordt gekenmerkt door agressieve agressiviteit. In de meeste gevallen is de ziekte ernstig en snel, met de snelle ontwikkeling van sepsis. Clostridium anaërobe infectie ontstaat bij patiënten met verschillende vormen van zacht weefsel letsel en bot onder bepaalde omstandigheden, die massaal besmetting gemalen weefsel omvatten de aanwezigheid in de wond gebied doden en fijnmaken beroofd van bloedtoevoer naar de weefsels, de aanwezigheid van vreemde lichamen. Endogene anastische clostridiale infectie treedt op bij acute paraproctitis, na operaties aan de buikorganen en onderste ledematen bij patiënten met uitwissende vaatziekten en diabetes mellitus. Minder vaak is een anaërobe infectie die ontstaat als gevolg van een beet van mens of dier, waarbij drugs worden geïnjecteerd.

Clostridiale anaerobe infectie vindt plaats in de vorm van twee belangrijke pathomorfologische vormen: cellulitis en myonecrose.

Clostridium cellulitis (creping cellulitis) wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van necrose van subcutaan of intermusculair weefsel in het wondgebied. Het verloopt relatief gunstig. Brede tijdige dissectie van de wond en excisie van niet-levensvatbare weefsels zorgt in de meeste gevallen voor herstel.

Bij patiënten met diabetes mellitus en obliterative ziekten van vasculaire onderste ledematen kans op een gunstig klinisch resultaat minder, als een cellulitis optreedt besmettelijke proces alleen in de eerste fase, dan Pyo-necrotische weefsels snel overgaat tot diepere structuren (pezen, spieren, botten). Verbonden door secundaire infectie met Gram-negatieve anaerobe betrokkenheid bij het necrotische proces van het gehele complex van de zachte weefsels, gewrichten en botstructuren. Het vochtige gangreen van de ledemaat of het segment wordt gevormd, daarom is het vaak noodzakelijk om gebruik te maken van amputatie.

Clostridium-myonecrose (gasgangreen) is de meest ernstige vorm van anaerobe infectie. De duur van de incubatieperiode is van enkele uren tot 3-4 dagen. Er is een sterke, ontluikende pijn in de wond, het vroegste lokale symptoom. De staat blijft ongewijzigd. Later is er een progressieve zwelling. De wond wordt droog, er verschijnt een stinkende ontlading met bellen van gas. De huid krijgt een bronzen kleur. Snel gevormde intradermale blisterverpakkingen met sereus hemorragisch exsudaat, foci van vochtige necrosen van de huid van paarsachtig-cyanotische en bruine kleur. Gasvorming in weefsels is een veel voorkomend teken van anaerobe infectie.

Parallel aan lokale symptomen verslechtert ook de algemene toestand van de patiënt. Tegen de achtergrond van de massale endotoxemie snel groeiende processen van disfunctie van alle organen en systemen met de ontwikkeling van ernstige anaërobe sepsis en septische shock, waaruit patiënten sterven als chirurgische zorg volledig zal niet aanstaande in de tijd.

Een kenmerkend teken van infectie is de nederlaag van het necrotische proces van spieren. Ze worden slap, saai, bloeden slecht, krimpen niet, krijgen een vuile bruine kleur en hebben een consistentie van "gekookt vlees". Met de voortgang van het proces, anaerobe infectie snel overgaat naar andere spiergroepen, naburige weefsels met de ontwikkeling van gas gangreen.

De zeldzame oorzaak van clostridiale myonecrose is de injectie van medicijnen. De behandeling van dergelijke patiënten is een moeilijke taak. Levens redden zijn mogelijke eenheden van patiënten. Een van deze gevallen wordt geïllustreerd door de volgende casusgeschiedenis.

Anaërobe streptokokkencellulitis en myositis treden op als gevolg van verschillende wonden van zachte weefsels, chirurgische operaties en manipulaties. Ze worden veroorzaakt door Gram-positieve facultatieve anaëroben Streptococcus spp. En anaerobe cocci (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). De ziekte wordt gekenmerkt door de ontwikkeling in de vroege stadia van overwegend sereuze en late necrotische cellulitis of myositis en gaat gepaard met symptomen van ernstige intoxicatie, die vaak in een septische shock veranderen. Lokale symptomen van infectie worden gewist. Oedeem van weefsels en hyperemie worden niet uitgedrukt, fluctuaties worden niet bepaald. Gasvorming komt zelden voor. Bij necrotische cellulitis ziet de cellulose er somber uit, bloedt hij slecht, is grijs van kleur, is hij overvloedig geïmpregneerd met sereus en sereus purulent exsudaat. Huidcovers zijn weer betrokken bij het ontstekingsproces: er zijn cyanotische vlekken met ongelijke randen, blaren met sereuze inhoud. De aangetaste spieren zien er oedemateus uit, zijn slecht samengetrokken, geïmpregneerd met sereus, sereus-purulent exsudaat.

Vanwege de schaarste van lokale klinische symptomen en de prevalentie van symptomen van ernstige endotoxicose, is de operatie vaak vertraagd. Tijdige chirurgische behandeling van de inflammatoire focus met intensieve antibacteriële en ontgiftingsbehandeling onderbreekt snel het verloop van anaerobe streptokokkencellulitis of myositis.

Synergistische necrotische cellulitis is een ernstige, snel progressieve purulent-necrotische celluloseziekte veroorzaakt door associatieve nonclostridiale anaerobe infectie en aerobes. De ziekte gaat verder met oncontroleerbare vernietiging van cellulose en secundaire betrokkenheid van aangrenzende weefsels (huid, fascia, spieren) in het purulent-necrotische proces. De huid is het vaakst betrokken bij het pathologische proces. Paars-cyanotische ontladingsvlekken verschijnen zonder een duidelijke grens, die later verandert in vochtige necrose met ulceratie. Met de progressie van de ziekte, uitgebreide arrays van verschillende weefsels en vooral spieren zijn betrokken bij het infectieuze proces, ontwikkelt zich niet-clostridiaal gangreen.

Necrotische fasciitis is een synergistisch anaeroob aëroob snel progressief purulent necrotisch proces met schade aan de oppervlakkige fasciae van het lichaam. Anaëroob niet-clostridium infectie Daarnaast ziekteverwekkers vaak Streptococcus, Staphylococcus, Enterobacteriaceae en Pseudomonas aeruginosa, gedefinieerd aansluitend bij elkaar. In de meeste gevallen zijn de onderliggende gebieden van vezel-, huid- en oppervlakkige spierlagen opnieuw betrokken bij het ontstekingsproces. Typisch, necrotiserende fasciitis ontwikkelt na een weke delen letsel en chirurgische ingrepen. De minimale externe tekenen van infectie komen meestal niet overeen met de ernst van de toestand van de patiënt en de massale en wijdverspreide vernietiging van weefsels die intraoperatief worden gedetecteerd. Vertraagde diagnose en latere operaties leiden vaak tot een fatale afloop van de ziekte.

Fournier-syndroom (Fournier, J., 1984) is een van de variëteiten van anaerobe infectie. Het manifesteert zich door progressieve necrose van de huid en het diepe weefsel van het scrotum met snelle betrokkenheid van het perineum, de schaamstreek en de penis in het huidproces. Vaak wordt vochtig anaëroob gangreen van perineumweefsel (gangreen Fournier) gevormd. De ziekte ontwikkelt zich spontaan of als gevolg van een lichte verwonding, acute paraproctitis of andere purulente perineale ziekten en treedt op met ernstige symptomen van toxemie en septische shock. Vaak eindigt het met de dood van de zieken.

In een echte klinische situatie, vooral in de late stadia van het infectieuze proces, is het soms moeilijk om onderscheid te maken tussen de hierboven beschreven klinische en morfologische ziektevormen veroorzaakt door anaëroben en hun associaties. Vaak worden tijdens een chirurgische interventie verschillende anatomische structuren onmiddellijk aangetast als necrotische fasciolitis of fasciomyositis. Vaak leidt de progressieve aard van de ziekte tot de ontwikkeling van niet-clostridiaal gangreen met de betrokkenheid van de volledige dikte van zachte weefsels in het infectieuze proces.

Purulent necrotisch proces veroorzaakt door anaëroben kan zich verspreiden naar zachte weefsels vanuit de inwendige organen van de buik- en pleuraholten die door dezelfde infectie zijn aangetast. Een van de factoren die hieraan predisponeren, is een onvoldoende drainage van diepe purulente focus, bijvoorbeeld met empyeem van de pleura en peritonitis, in de ontwikkeling waarvan anaëroben in bijna 100% van de gevallen deelnemen.

Anaërobe infecties worden gekenmerkt door een gewelddadig begin. In de voorhoede zijn meestal de ernstige endotoxemie symptomen (hoge koorts, koude rillingen, tachycardie, tachypneu, anorexie, lethargie, enz.), Die vaak 1-2 dagen voorafgaand aan de ontwikkeling van de lokale tekenen van ziekte. Zo valt of verborgen blijft een deel van de klassieke symptomen van etterige ontsteking (zwelling, roodheid, tederheid en al.), Die belemmert tijdige preklinische en soms nosocomiale, anaërobe cellulitis diagnose en uitstelt begin chirurgie. Het is kenmerkend dat vaak de patiënten zelf hun "malaise" niet tot een bepaald tijdstip verbinden met het lokale ontstekingsproces.

In een groot aantal gevallen, met name voor anaërobe of necrotische fastsiotsellyulite myositis, wanneer de lokale symptomen overhand slechts matige roodheid of zwelling van de weefsels in afwezigheid van fluctuaties, de ziekte onder het masker van andere pathologieën. Deze patiënten zijn vaak in het ziekenhuis opgenomen met de diagnose van erysipelas, tromboflebitis, lymphovenous mislukking ileofemoralnogo trombose, diep-veneuze trombose kalf longontsteking, enz., En soms -. In niet-chirurgische afdeling van een ziekenhuis. De late diagnose van ernstige weke delen-infectie is voor veel patiënten dodelijk.

Hoe wordt anaerobe infectie herkend?

Anaërobe infecties van zachte weefsels differentiëren met de volgende ziekten:

• purulent-necrotische laesies van zachte weefsels van andere infectieuze etiologie;
• verschillende vormen van erysipelas (erythemateus-buleznoy, bulezno-hemorrhagic);
• hematomen van zachte weefsels met intoxicatieverschijnselen;
• blaasdermatosen, ernstige toxische dermis (polymorfe exudatieve erytheem, Stephen-Johnson-syndroom, Lyell-syndroom, enz.);
• diepe veneuze trombose van de onderste ledematen, ileofemorale trombose, Paget-Shreter-syndroom (subclaviale veneuze trombose);
• syndroom van langdurige vermaling van weefsels in de vroege stadia van de ziekte (in het stadium van etterende complicaties wordt de hechting van anaerobe infectie in de regel bepaald);
• bevriezing van II-IV graad;
• ganglion-ischemische veranderingen van zachte weefsels op de achtergrond van acute en chronische tromboblitterende ziekten van de aderen van de ledematen.

Infectieuze emfyseem zachte weefsel ontwikkelt zich als gevolg zhiznedeyatelnosti anaëroben, moet onderscheid met emfyseem andere etiologie geassocieerd met pneumothorax, pneumoperitoneum, doorboorde holle buikorganen in retroperitoneale weefsels, chirurgische ingrepen, het wassen van de wonden en holten oplossing van waterstofperoxide en anderen. Dus behalve crepitaties Zachte weefsels missen meestal lokale en algemene tekenen van anaerobe infectie.

De intensiteit van de verspreiding van etterige necrotisch proces anaërobe infecties afhankelijk van de aard van de interactie tussen macro- en micro-organismen van de mogelijkheden van het immuunsysteem om de agressiviteit van de bacteriële factoren weerstaan. Lightning anaërobe infectie wordt gekenmerkt door het feit dat reeds in de eerste dagen van een gemeenschappelijk pathologisch proces dat het weefsel beïnvloedt over een groot oppervlak en gaat gepaard met de ontwikkeling van ernstige sepsis, MODS nekorregiruemoy en septische shock. Deze kwaadaardige variant van infectie leidt tot de dood van meer dan 90% van de patiënten. In de acute vorm van de ziekte ontwikkelen deze aandoeningen zich meerdere dagen in het lichaam. Subacute anaerobe infectie wordt gekenmerkt door het feit dat de relatie tussen het macro- en micro-organisme meer in evenwicht is en met de tijdige start van een complexe chirurgische behandeling, heeft de ziekte een gunstiger uitkomst.

Microbiologische diagnose van anaerobe infectie is uiterst belangrijk, niet alleen in verband met wetenschappelijke belangstelling, maar ook noodzakelijk voor praktische behoeften. Tot nu toe is het klinische beeld van de ziekte de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van anaërobe infecties. Alleen een microbiologische diagnose met de identificatie van een infectieus agens zal waarschijnlijk een antwoord geven op de deelname aan het pathologische proces van anaëroben. Ondertussen verwerpt de negatieve reactie van het bacteriologisch laboratorium op geen enkele manier de mogelijkheid van anaërobe betrokkenheid bij de ontwikkeling van de ziekte, omdat volgens sommige gegevens ongeveer 50% van de anaëroben niet-gecultiveerd is.

Anaërobe infecties worden gediagnosticeerd door moderne precisiewerkwijzen. Deze omvatten in de eerste plaats gas-vloeistofchromatografie (GLC) en massaspectrometrie, gebaseerd op de registratie en kwantitatieve bepaling van metabolieten en vluchtige vetzuren. De gegevens van deze methoden correleren met de resultaten van bacteriologische diagnose bij 72%. De gevoeligheid van GLC is 91-97%, specificiteit is 60-85%.

Andere veelbelovende werkwijzen voor de isolatie van anaerobe pathogenen, met inbegrip van bloed omvatten Lachema systeem Bactec, Isolator, kleurstoffen voor het detecteren van bacteriën of hun antigenen in bloed acridine geel, immuno-elektroforese, immunnofermentny analyse en meer.

Een belangrijke taak van klinische bacteriologie in de huidige fase is de uitbreiding van studies naar de soortensamenstelling van pathogenen met de identificatie van alle soorten die betrokken zijn bij de ontwikkeling van het wondproces, inclusief anaerobe infectie.

Er wordt aangenomen dat de meeste infecties van zachte weefsels en botten een gemengd, polymicrobieel karakter hebben. Volgens VP Yakovlev (1995) worden gevonden in 50% van de gevallen, in combinatie met aerobe bacteriën in een 48% detecteren slechts 1,3% in monocultuur op grote anaerobe purulente ziekten van zachte weefsels verplicht anaëroben.

Echter, de werkelijke specifieke samenstellingsverhouding waarbij facultatief anaërobe, aërobe en anaërobe micro-organismen te bepalen, in de praktijk moeilijk is. Grotendeels is dit te wijten aan de ingewikkeldheid van de identificatie van anaërobe bacteriën gevolg van een objectieve en subjectieve redenen. De voormalige omvatten grillige anaërobe bacteriën, vertragen hun groei, de behoefte aan gespecialiseerde apparatuur, zeer voedzaam media met speciale additieven voor de teelt, etc. Om het tweede -. Significante financiële en tijd kosten, de noodzaak van een strikte naleving uit meerdere stappen protocollen en meerdere studies, gebrek aan gekwalificeerde professionals.

Echter, naast academische interesse, identificatie van anaërobe microflora is van grote klinische waarde bij het bepalen van de etiologie van primaire pyonecrotic focus en sepsis, en in de bouw van medische tactiek, waaronder antibiotica.

Hieronder tonen we de standaardschema's voor het bestuderen van de microflora van etterende focus en bloed in aanwezigheid van klinische tekenen van anaerobe infectie, gebruikt in het bacteriologische laboratorium van onze kliniek.

Elke studie begint met een Gram-kleuring van de uitstrijkafdrukken van de diepe weefsels van de etterende focus. Deze studie is een van de methoden voor snelle diagnose van wondinfecties en kan binnen ongeveer een uur een benaderend antwoord geven over de aard van de microflora die aanwezig is in de etterende focus.

Het is noodzakelijk om de middelen te gebruiken om micro-organismen te beschermen tegen de toxische effecten van zuurstof waarvoor ze worden gebruikt:

• microanoisaat voor het cultiveren van gewassen;
• commerciële gasgeneratorpakketten (GasPak of HiMedia) om voorwaarden te scheppen voor anaerobiose;
• anaerobiosis-indicator: planten van P. Aeruginosa op Simons-citraat onder anaerobe omstandigheden (P. Aeruginosa maakt geen gebruik van citraat, en de kleur van het medium verandert niet).

Direct na de operatie worden uitstrijkjes en biopsiespecimens van diepe secties van de wond, afgenomen van één locus, afgeleverd aan het laboratorium. Voor het transport van monsters worden speciale transportsystemen van verschillende typen gebruikt.

Als er een vermoeden van bacteriëmie bestaat, wordt het bloed parallel in twee injectieflacons (elk 10 ml) gezeefd met commerciële media voor aërobe en anaerobe micro-organismen.

Het zaaien wordt uitgevoerd met wegwerpbare plastic lussen op verschillende media:

1. op de vers gebroken Schadler-bloedagar met het vitamine K + -heminecomplex voor teelt in een microanoaerostat. Bij het initiële zaaien wordt een schijf met kanamycine gebruikt om keuzevoorwaarden te creëren (de meeste anaëroben zijn van nature resistent tegen aminoglycosiden);
2. 5% bloedagar voor kweken onder aerobe omstandigheden;
3. op verrijkingsmedium voor kweken in een microanero-aerostaat (de waarschijnlijkheid van vrijmaking van pathogeen is verhoogd, thioglycolzuur of ijzersulfiet wordt vermoed voor een Clostridium-infectie.

Microanoaerostat en een 5% bloedagarplaat worden in een thermostaat geplaatst en 48-72 uur bij +37 ° C geïncubeerd. De uitstrijkjes op de glazen worden gekleurd met Gram. Het is raadzaam om tijdens de operatie een paar slagen van de wond afneembaar te maken.

Al bij microscopie in een aantal gevallen is het mogelijk om een veronderstelde conclusie te trekken over de aard van de infectie, aangezien bepaalde soorten anaërobe micro-organismen een karakteristieke morfologie hebben.

De verwerving van een zuivere cultuur dient als bevestiging van de diagnose van Clostridium-infectie.

Na 48-72 uur incubatie, gekweekt in aerobe en anaerobe omstandigheden, worden de kolonies vergeleken door hun morfologie en door de resultaten van microscopie.

Kolonies gekweekt op Shedler-agar worden gecontroleerd op aerotolerantie (verschillende kolonies van elk type). Ze worden per sector in segmenten verdeeld in twee kopjes: met Shedler-agar en 5% bloedagar.

Kolonies die in aërobe en anaërobe omstandigheden op de relevante sectoren worden geteeld, worden geacht onverschillig te zijn voor zuurstof en worden onderzocht volgens bestaande technieken voor facultatieve anaerobe bacteriën.

Kolonies die alleen onder anaërobe omstandigheden zijn gegroeid, worden als verplichte anaëroben beschouwd en geïdentificeerd, gegeven:

• morfologie en grootte van kolonies;
• aanwezigheid of afwezigheid van hemolyse;
• aanwezigheid van pigment;
• groeien naar agar;
• katalase-activiteit;
• generieke gevoeligheid voor antibiotica;
• celmorfologie;
• biochemische kenmerken van de stam.

Significant vergemakkelijkt de identificatie van micro-organismen het gebruik van commerciële testsystemen die meer dan 20 biochemische tests bevatten die niet alleen het geslacht, maar ook het type micro-organisme kunnen bepalen.

Micropreparaten van sommige soorten anaëroben, geïsoleerd in zuivere kweek, worden hieronder weergegeven.

Detectie en identificatie van de anaerobe pathogenen uit het bloed niet in zeldzame gevallen, zoals bijvoorbeeld kweek P. Niger, geïsoleerd uit het bloed van een patiënt met ernstige sepsis gewikkeld foto anaërobe midden dij cellulitis.

Soms is een deel van associaties van micro-organismen kunnen aanwezig verontreinigingen zonder eigen etiologische rol in infectueuze en ontstekingsprocessen zijn voorzien. Isolatie van dergelijke bacteriën in monocultuur of associaties met pathogene micro-organismen, met name bij de analyse van biopten van de diepe wond secties, kan een aanwijzing lage specifieke weerstand van het organisme en wordt algemeen geassocieerd met een slechte prognose. Vergelijkbare resultaten van bacteriologische tests zijn niet ongewoon in ernstig verzwakte patiënten, bij patiënten met diabetes mellitus, immuungecompromitteerd tegen verschillende acute en chronische ziekten.

In aanwezigheid van purulente focus in de zachte weefsels, botten en gewrichten en klinische anaërobe infecties (de clostridium of niet-clostridium) anaërobe algemeen frequentietoewijzing, volgens onze gegevens is 32%. De frequentie van detectie van obligate anaëroben in het bloed voor deze ziekten is 3,5%.

Hoe wordt anaerobe infectie behandeld?

Anaërobe infecties behandelen hoofdzakelijk chirurgische interventiemethoden en complexe intensieve therapie. De kern van chirurgische behandeling is de radicale GOOGO met daaropvolgende herbehandeling van een grote wond en de sluiting van de toegankelijke plastische methoden.

De tijdsfactor in de organisatie van chirurgische zorg speelt een belangrijke, soms cruciale rol. De vertraging in de operatie leidt tot de verspreiding van infecties naar grote gebieden, waardoor de toestand van de patiënt verslechtert en het risico van de interventie zelf toeneemt. Aanhoudend progressiviteit stroom anaërobe infecties voorbehoud voor noodgevallen of dringende chirurgische behandeling toegepast na een korte vooraf preoperatieve voorbereiding bestaande uit verwijdering van hypovolemie en grove verstoring van homeostase. Bij patiënten met septische shock is chirurgische interventie alleen mogelijk na stabilisatie van de bloeddruk en het oplossen van oligoanurie.

De klinische praktijk heeft aangetoond dat het noodzakelijk is om de zogenaamde "lampachtige" incisies achterwege te laten, al tientallen jaren geleden algemeen aanvaard en niet vergeten door sommige chirurgen, zonder necrectomie. Een dergelijke tactiek leidt in bijna 100% van de gevallen tot de dood van patiënten.

Tijdens de chirurgische behandeling, is het noodzakelijk om een brede dissectie uit te voeren van weefsels die zijn aangetast door infectie, met de invoer van incisies tot het niveau van visueel onveranderde locaties. De verspreiding van anaërobe infecties wordt gekenmerkt door agressieve agressie, waarbij verschillende barrières in de vorm van fascia, aponeurosen en andere structuren worden overwonnen, wat niet typerend is voor infecties die optreden zonder de dominante deelname van anaëroben. Pathomorfologische veranderingen in de focus van infectie kunnen zeer heterogeen zijn: de gebieden van sereuze ontsteking worden afgewisseld met foci van oppervlakkige of diepe weefselnecrose. Deze laatste kunnen voor aanzienlijke afstanden van elkaar worden verwijderd. De maximale pathologische veranderingen in de weefsels worden in sommige gevallen ver van de toegangspoort van de infectie gedetecteerd.

Door deze maatregelen van de verspreiding onder anaërobe infecties dienen een grondige controle van de inflammatoire focus met een brede inzet van huid-vet en huid-fasciaal flappen, dissectie van het dashboard worden uitgevoerd en aponeurosen de controle intramusculaire, paravasal, paraneuronen weefsel spiergroepen en elke spier afzonderlijk. Onvoldoende wond herziening leidt tot een onderschatting van de prevalentie flegmon, omvang en diepte van de weefselbeschadiging, wat leidt tot onvoldoende volledige Hogoev en onvermijdelijke progressie van de ziekte met de ontwikkeling van sepsis.

Bij GOOGO is het noodzakelijk om alle niet-levensvatbare weefsels te verwijderen, ongeacht de omvang van de laesie. Foci van de huid van lichtcyaanachtige of karmozijnrode kleuring zijn al verstoken van bloedtoevoer als gevolg van vasculaire trombose. Ze moeten worden verwijderd door een enkele eenheid met het onderliggende vetweefsel. Ook moeten alle aangetaste gebieden van de fascia, aponeurose, spier en intermusculair weefsel worden weggesneden. In gebieden grenzend aan sereuze holten, moeten grote vasculaire en zenuwstammen, gewrichten en nekrektomii een zekere terughoudendheid uitoefenen.

Na de radicale GOHO moeten de randen en onderkant van de wonde visueel onveranderde weefsels zijn. Het gebied van de wond na de operatie kan 5 tot 40% van het lichaamsoppervlak innemen. Wees niet bang voor de vorming van zeer grote wondoppervlakken, omdat alleen volledige necroctomie de enige manier is om het leven van de patiënt te redden. Palliatieve dezelfde chirurgische behandeling leidt onvermijdelijk tot de progressie van phlegmon, het syndroom van systemische inflammatoire respons en de verslechtering van de prognose van de ziekte.

Met anaërobe streptokokkencellulitis en myositis in het stadium van sereuze ontsteking zou chirurgische ingreep meer terughoudend moeten zijn. Een brede verdunning van huid-vet flappen, circulaire blootstelling van een groep aangetaste spieren met de verdunning van intermusculair weefsel is voldoende om het proces te stoppen met voldoende intensieve ontgifting en gerichte antibacteriële therapie. Bij necrotische cellulitis en myositis zijn de operatietechnieken vergelijkbaar met die hierboven beschreven.

In clostridiale myositis worden, afhankelijk van de omvang van de laesie, de spier, groep of verschillende spiergroepen, niet-levensvatbare delen van de huid, onderhuids vet en fascia verwijderd.

Indien de chirurgische wond herziening blijkt een aanzienlijke hoeveelheid weefselschade (gangreen, of misschien laatste) met weinig kans handhaven van de functionele mogelijkheden van de ledemaat, in deze situatie is weergegeven ekzarti amputatie of ledemaat kulyatsiya. Een radicale ingreep in de vorm van een afgeknotte ledematen zou ook gebruik bij patiënten met uitgebreide weefselbeschadiging één of meer segmenten met symptomen van ernstige sepsis en MODS nekorrigiruemoy bij het vooruitzicht van ledemaatsreddingsmodel is beladen met verlies van leven van de patiënt, en fulminante anaërobe infecties.

Amputatie van een extremiteit bij anaerobe infectie heeft de kenmerken. Het wordt op een circulaire manier uitgevoerd, zonder de vorming van huidspierflappen, in de gezonde weefsels. Om een langere ledemaatstomp te verkrijgen, AP Kolesov et al. (1989) suggereren amputatie aan de rand van het pathologische proces met dissectie en verdunning van de zachte weefsels van de stronk. In alle gevallen wordt de stompwond niet gehecht, openlijk met losse tamponadezalven op een in water oplosbare basis of met oplossingen van jodoforen. De groep patiënten met ledemaatamputatie is de ernstigste. Postoperatieve letaliteit blijft, ondanks de voortdurende intensieve zorg, hoog - 52%.

Anaërobe infectie wordt gekenmerkt door ontsteking wordt verlengd aard van de verandering van vertraging wondgenezende fasen. Fase wondreiniging door necrotische sterk aangetrokken. De ontwikkeling van granulaat wordt vertraagd door polymorfisme optreedt in de zachte weefsels van het proces dat is geassocieerd met ernstige microcirculatie verstoringen, secondaire infectie van wonden. Bij deze is de behoefte aan herhaalde chirurgische behandeling van Pyo-necrotische scherpstelling (fig. 3.66.1), waarbij het verwijderen wordt uitgevoerd secundaire necrose, waarvan de beschrijving nieuwe purulente strepen en zakken, zorgvuldige aanpassing gewikkeld behulp van aanvullende methoden van terugkoppeling (ultrasone cavitatie behandeling pulserende jet antiseptische, ozonisatie, enz ..). Progressie van het proces van anaërobe infecties verspreiden naar nieuwe gebieden is een indicatie voor noodgevallen re Hogoev. Weigering landmark necrectomy mogelijk nadat de verlichting van hardnekkige lokale inflammatoire processen en verschijnselen van SIRS.

Onmiddellijke postoperatieve periode bij patiënten met ernstige anaërobe infectie gaat onder intensive care eenheid, waarbij de intensieve ontgifting Nye therapie, antibiotische therapie, behandeling van multipel orgaanfalen, adequate anesthesie, parenterale en enterale sondevoeding et al. Indicaties voor verplaatsing van de patiënt op de chirurgische afdeling van het ziekenhuis positieve spreker tijdens het wondgenezingsproces, de groeistage herhaalde chirurgische behandeling van purulente aandacht en soms plastic BME atelstv resistente klinische en laboratorium verschijnselen eliminatie OPA.

Antibioticatherapie is een belangrijke schakel in de behandeling van patiënten met een ziekte zoals een anaerobe infectie. Gezien de gemengde microbiële etiologie van het primaire purulent-necrotische proces, worden allereerst preparaten met een breed werkingsspectrum, waaronder antianaerobic-geneesmiddelen, voorgeschreven. De meest gebruikte combinaties van geneesmiddelen: cefalosporines II-IV-generatie of fluoroquinolonen in combinatie met metronidazol, dioxidine of clindamycine, carbapenems in monotherapie.

Controle over de dynamiek van de wondgenezing en sepsis, microbiële monitoring van ontslag uit wonden en andere biologische omgevingen kunt u tijdig aanpassingen aan het veranderen van de samenstelling, de dosering en wijze van toediening van antibiotica. Dus, tijdens de behandeling van ernstige sepsis tegen een anaerobe infectie, kunnen antibiotica-regimes variëren van 2 tot 8 of meer keer. Indicaties voor de afschaffing ervan zijn aanhoudende verlichting van ontstekingsverschijnselen in primaire en secundaire purulente foci, wondgenezing na plastische chirurgie, negatieve resultaten van bloedkweken en afwezigheid van koorts gedurende meerdere dagen.

Een belangrijk onderdeel van een complexe chirurgische behandeling van patiënten met anaerobe infectie is de lokale behandeling van de wond.

Het gebruik van dit of dat verband is gepland, afhankelijk van het stadium van het wondproces, pathomorfologische veranderingen in de wond, het type microflora en ook de gevoeligheid voor antibiotica en antiseptica.

De I fase van wondgenezing bij een anaërobe of gemengd drugs gekozen infecties zalven op een hydrofiele basis met anti-anaërobe werking - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% dioksidinovaya zalven enz. In aanwezigheid van de wond gramnegatieve flora als een zalf op de hydrofiele basis. En antiseptica - 1% oplossing jodoforen, 1% dioksidina oplossing miramistina oplossingen van natriumhypochloriet en anderen.

In de afgelopen jaren hebben we op grote schaal gebruikt moderne applicatieve sorptie wondtherapie bioactieve zwelling sorbenten meerdere componenten actie op de wond-type proces lizosorb, Collado-sorbitol, diotevin, anilodiotevin en anderen. Deze middelen veroorzaken een uitgesproken anti-inflammatoire, hemostatische, anti-inflammatoire, antimicrobiële effect op bijna alle soorten bacteriële flora, maken een necrolysis draai wondvocht in de gel te absorberen en verwijderen van toxinen, ontledingsproducten en micro nye lichaam buiten de wond. Toepassing van biologisch actieve drainage sorbentia maakt arrestatie in de vroege stadia van Pyo-necrotische werkwijze ontstekingsaandoeningen in het wondgebied en voor te bereiden op de plastic sluiting.

De vorming van uitgebreide wondoppervlakken die voortkomen uit de chirurgische behandeling van een gemeenschappelijke etterende focus creëert een probleem van hun snelle sluiting door verschillende soorten kunststoffen. Voer de plastische chirurgie zo snel mogelijk uit, voor zover de toestand van de wond en patiënt dit toelaat. Praktisch gezien is het mogelijk om de plastische chirurgie niet eerder uit te voeren dan het einde van de tweede - het begin van de derde week, die geassocieerd is met de hierboven beschreven kenmerken van het wondproces tijdens anaerobe infectie.

Vroege plastic etterende wonden wordt beschouwd als een van de belangrijkste elementen van de complexe chirurgische behandeling van anaerobe infecties. Vroegtijdige uitschakeling van uitgebreide wond defecten, waardoor massaal eiwitverlies en elektrolyt treedt vervuiling van de wond flora poliantibiotikorezistentnoy ziekenhuis met weefsel secundaire necrotische Pyo-proces pathogenetisch waarborgt en noodzakelijke chirurgische maatregelen voor de behandeling van sepsis en het voorkomen van de progressie.

In de vroege stadia van plastische chirurgie moeten eenvoudige en minst traumatische methoden worden gebruikt, waaronder plastic met lokale weefsels, gedoseerde weefselenrekking van weefsels, ADP, een combinatie van deze methoden. Complete (éénstadium) cutane plastie kan bij 77,6% van de patiënten worden uitgevoerd. Bij de resterende 22,4% van de patiënten kan het wonddefect in verband met de eigenaardigheden van het verloop van het wondproces en zijn uitgestrektheid slechts in fasen worden gesloten.

De letaliteit in de groep patiënten die een complex van plastische interventies onderging, was bijna 3,5 keer lager dan in de groep patiënten die geen plastic maakten of laat in de periode presteerden, respectievelijk 12,7% en 42,8%.

De totale postoperatieve mortaliteit bij ernstige anaërobe infecties van zachte weefsels, met de prevalentie van purulente necrotische focus op een oppervlakte van meer dan 500 cm2 ^, is 26,7%.

Kennis van de klinische kenmerken van de cursus stelt praktische chirurgie in de vroege stadia van een levensbedreigende ziekte te onthullen, zoals anaërobe infectie en responsplan complexe diagnostische en therapeutische maatregelen. Tijdige groep uitgebreide debridement pyonecrotic haard herhaalde etapnye necrectomy, vroege dermepenthesis combinatie met meerdere componenten intensieve therapie en geschikte antibacteriële behandelingen aanzienlijk de sterfte en verbetering behandelresultaten.