Chololithiasis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Cholithiasis impliceert de aanwezigheid van één of meerdere concrementen (galstenen) in de galblaas.

In de VS heeft 20% van de mensen ouder dan 65 jaar galstenen en de meeste stoornissen in de extrahepatische galwegen zijn het gevolg van cholelithiasis. Galstenen kunnen asymptomatisch zijn of galkoliek veroorzaken, maar zonder dyspepsie. Andere belangrijke complicaties van cholelithiasis zijn cholecystitis; obturatie van de galwegen (concrementen in de galwegen), soms met infectie (cholangitis); evenals gal pancreatitis. Diagnose wordt meestal vastgesteld met behulp van echografie. Als cholelithiasis complicaties veroorzaakt, wordt het noodzakelijk om cholecystectomie uit te voeren.

[1], [2], [3], [4], [5]

Wat veroorzaakt cholelithiasis?

Risicofactoren voor de vorming van galstenen zijn onder meer vrouwelijk geslacht, zwaarlijvigheid, leeftijd, etniciteit (voor de VS - Amerikaanse Indianen), Westerse voeding en erfelijkheid.

Galstenen en galslib worden gevormd door verschillende soorten stoffen.

Cholesterolstenen zijn goed voor meer dan 85% van de galstenen in westerse landen. Drie voorwaarden zijn noodzakelijk voor de vorming van cholesterische galstenen.

1. Gal is oververzadigd met cholesterol. Gewoonlijk wordt in water onoplosbaar cholesterol wateroplosbaar wanneer het wordt gecombineerd met galzouten en lecithine. In dit geval worden gemengde micellen gevormd. Gipernasyschennost gal met cholesterol kan worden veroorzaakt door een verhoogde afscheiding van cholesterol (bijvoorbeeld diabetes), waardoor de afscheiding van galzouten (bijvoorbeeld slechte absorptie van vet) of lecithine deficiëntie (bijvoorbeeld genetische aandoening veroorzaakt progressieve vorm intrahepatische cholestase erfelijke).
2. Overtollig cholesterol precipiteert uit de oplossing in de vorm van vaste microkristallen. Precipitatie wordt versneld door mucine, fibronectine, su globuline of immunoglobuline. Apolipoproteïnen A-I en A-II kunnen het proces vertragen.
3. Microkristallen vormen complexen. Het proces van aggregatie mucine vergemakkelijkt, verminderde contractiliteit van de galblaas (een direct gevolg van overtollige cholesterol in de gal) en vertraagt de intestinale transit, waardoor bacteriële galzuur desoxycholzuur transformeren.

Het gal sediment bestaat uit bilirubine Ca, microkristallen van cholesterol en mucine. Slakken worden gevormd tijdens congestie in de galblaas, die wordt waargenomen tijdens de zwangerschap of met volledige parenterale voeding (PPP). Kortom, het slib is asymptomatisch en verdwijnt als de eerste voorwaarde voor de vorming van stenen is geëlimineerd. Aan de andere kant kan het slib leiden tot gal koliek, de vorming van galstenen of pancreatitis.

Zwart gepigmenteerde stenen zijn klein en vast, bestaande uit calciumbilirubine en anorganische zouten van Ca (bijv. Calciumcarbonaat, calciumfosfaat). Factoren die de vorming van stenen versnellen omvatten alcoholisme, chronische hemolyse en seniele leeftijd.

Bruin gepigmenteerde stenen zijn zacht en vet, bestaande uit bilirubine en vetzuren (calciumpalmitaat of stearaat). Ze worden gevormd als een gevolg van infectie, parasitaire infestatie (bijvoorbeeld leverinsufficiëntie in Azië) en ontsteking.

Galstenen nemen met ongeveer 1-2 mm per jaar toe en bereiken 5-20 jaar in een grootte die specifieke storingen kan veroorzaken. De meeste galstenen vormen zich in de galblaas, maar bruine gepigmenteerde stenen kunnen zich in de kanalen vormen. Galstenen kunnen na cholecystectomie in het galkanaal migreren of vormen, vooral in het geval van bruine pigmentstenen, boven de strictuur als gevolg van stasis.

Symptomen van cholelithiasis

In 80% van de gevallen zijn galstenen asymptomatisch; in de resterende 20% varieert de symptomatologie van de ziekte van galkoliek en tekenen van cholecystitis tot ernstige en levensbedreigende cholangitis. Patiënten met diabetes hebben een predispositie voor met name ernstige manifestaties van de ziekte. Stenen kunnen zonder klinische manifestaties naar het vesiculaire kanaal migreren. Niettemin, met blokkering van de cystic duct, pijn meestal optreedt (galkoliek). Pijn komt voor in het bovenste kwadrant rechts, maar kan vaak gelokaliseerd zijn of zich manifesteren in andere delen van de buik, vooral bij diabetische patiënten en ouderen. Pijn kan in de rug of arm uitstralen. Het begint plotseling, wordt gedurende 15 minuten tot 1 uur intenser, blijft 1-6 uur constant en verdwijnt na 30-90 minuten geleidelijk en krijgt het karakter van doffe pijn. De pijn is meestal sterk. Vaak is er misselijkheid en braken, maar ook geen koorts en koude rillingen. Wanneer palpatie wordt vastgesteld, matige pijn in het rechter hypochondrium en de overbuikheid, maar peritoneale symptomen worden niet veroorzaakt en laboratoriumindicatoren vallen binnen de norm. Tussen afleveringen van pijn voelt de patiënt zich goed.

Hoewel pijn als galkoliek kan optreden na het nemen van zware maaltijden, zijn vet voedsel geen specifieke provocerende factor. Symptomen van dyspepsie, zoals oprispingen, opgeblazen gevoel, braken en misselijkheid, worden niet volledig geassocieerd met galblaasaandoeningen. Deze symptomen kunnen worden waargenomen met cholelithiasis, maagzweer en met functionele aandoeningen van het maagdarmkanaal.

De ernst en frequentie van galkoliek correleren zwak met pathologische veranderingen in de galblaas. Galkoliek kan ontwikkelen in afwezigheid van cholecystitis. Als koliek langer dan 6 uur duurt, is er echter braken of koorts, er is een grote kans op het ontwikkelen van acute cholecystitis of pancreatitis.

Diagnose van cholelithiasis

Vermoeden voor de aanwezigheid van galstenen komt voor bij patiënten met galkoliek. Laboratoriumtests zijn meestal niet informatief. Echografie van de buikholte is de belangrijkste methode voor de diagnose van cholecystolithiasis en de sensitiviteit en specificiteit van de methode is 95%. Je kunt ook de aanwezigheid van gierslib detecteren. CT en MRI, evenals orale cholecystografie (momenteel zeldzaam gebruikt, maar voldoende informatief) zijn alternatief. Endoscopische echografie is vooral informatief voor de diagnose van galstenen van minder dan 3 mm, als andere methoden gemengde resultaten geven. Het asymptomatische verloop van galstenen wordt vaak per ongeluk gedetecteerd tijdens onderzoeken die zijn uitgevoerd op andere indicaties (bijvoorbeeld 10-15% van verkalkte niet-cholesterolstenen worden gevisualiseerd op eenvoudige röntgenfoto's).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandeling van cholelithiasis

Asymptomatische galstenen

Klinische symptomen van asymptomatische galstenen komen gemiddeld voor bij 2% van de patiënten per jaar. De meeste patiënten met asymptomatische cholecystolithiasis niet geloven dat het noodzakelijk is om naar alle ongemakken, kosten en risico's van het verwijderen van een orgaan, dat ziekte kan zich nooit klinisch manifesteren chirurgie, ondanks alle mogelijke complicaties. Bij patiënten met diabetes moeten asymptomatische galstenen worden verwijderd.

Galstenen met klinische symptomen

Hoewel in de meeste gevallen spontaan ontstaan galkoliek, gal pathologie symptomen terug in 20-40% van de patiënten per jaar, en complicaties zoals cholecystitis, holedo-holitiaz, cholangitis en pancreatitis optreden bij 1-2% van de patiënten per jaar. Er zijn dus alle indicaties voor de verwijdering van de galblaas (cholecystectomie).

Open cholecystectomie, waarbij laparotomie is betrokken, is een veilige en effectieve operatie. Als het op een geplande manier wordt uitgevoerd vóór de ontwikkeling van complicaties, is de totale letaliteit niet hoger dan 0,1 - 0,5%. Echter, laparoscopische cholecystectomie was de voorkeursmethode. Met deze methode van chirurgie is het herstel sneller, met minder postoperatief ongemak, cosmetische resultaten zijn beter en de percentages postoperatieve complicaties of mortaliteit verslechteren niet. In 5% van de gevallen, vanwege de moeilijkheden van volledige anatomische visualisatie van de galblaas of de mogelijkheid van complicaties bij laparoscopische cholecystectomie, ga naar een open operatie. Oudere leeftijd verhoogt over het algemeen het risico op elke vorm van interventie.

Bij patiënten met galkoliek verdwijnen episoden van pijn na cholecystectomie meestal. Om onverklaarbare redenen verdwenen bij een aantal patiënten die last hadden van dyspepsie en vet voedselintolerantie vóór de operatie, deze symptomen na de operatie. Cholecystectomie leidt niet tot voedingsproblemen en na een operatie zijn er geen beperkingen in het dieet vereist. Sommige patiënten ontwikkelen diarree, vaak als gevolg van malabsorptie van galzouten.

Patiënten die een operatie indiceerd of het exploitatierisico voldoende hoog (bijvoorbeeld bijkomende ziekten of seniele leeftijd) kunnen soms gebruik van een werkwijze voor het oplossen van galstenen ontvangen orale toediening van galzuren enkele maanden. De stenen moeten bestaan uit cholesterol (radiolucente een eenvoudige abdominale radiografie), azhelchny bubble mogen niet geblokkeerd, dat wordt bevestigd door holestsintigrafii of, indien mogelijk, peroralnoyholetsistografii. Sommige clinici zijn echter van mening dat de stenen in de hals van de blaasbuis niet tot obturatie leiden en raden daarom af om cholecintigrafie of orale cholecystografie uit te voeren. Maakt gebruik van ursodiol (ursodeoxycholzuur) 8-10 mg / kg / dag oraal in 2-3 verdeelde doses; het 's avonds innemen van de hoofddosis van het medicijn (bijvoorbeeld 2/3 of 3/4) vermindert de secretie en verzadiging van gal met cholesterol. Door de hoge verhouding van oppervlakte tot volume lossen kleine galstenen sneller op (bijvoorbeeld 80% van de stenen kleiner dan 0,5 cm lost binnen 6 maanden op). Bij grotere concrementen is de werkzaamheid lager, zelfs bij hogere doses ursodeoxycholzuur (10-12 mg / kg / dag). Ongeveer bij 15-20% van de patiënten worden stenen die minder dan 1 cm groot zijn in 40% van de gevallen opgelost na 2 jaar behandeling. Echter, zelfs na volledige ontbinding komen stenen terug in 50% van de patiënten gedurende 5 jaar. Ursodeoxycholzuur kan de vorming van stenen bij zwaarlijvige patiënten voorkomen die snel gewicht verliezen als gevolg van een rangeeroperatie op de maag of na een kuur met een caloriearm dieet. Alternatieve oplossen stenen (injectie-methyl tributyl ether direct in de galblaas) of fragmentatie (extracorporele lithotripsie) nu praktisch niet gebruikt, omdat de methode van keus laparoscopische cholecystectomie.