Multiple sclerose: behandeling en prognose

Voor de behandeling van multiple sclerose worden geneesmiddelen met ontstekingsremmende en immunosuppressieve werking gebruikt. Het doel van immunotherapie voor multiple sclerose is om het resultaat van exacerbaties te verbeteren, het risico op herhaalde exacerbaties te verminderen, de progressie van de ziekte te voorkomen of te vertragen. Glucocorticoïden en adrenocorticotrope hormoonpreparaten hebben de langste gebruiksgeschiedenis en worden het meest gebruikt bij de behandeling van multiple sclerose. Momenteel wordt de voorkeur gegeven aan intraveneuze toediening van hoge doses methylprednisolon, die, indien verergerd, het herstel versnelt en de functionele toestand op de korte termijn verbetert. Noch de techniek noch langdurig gebruik van glucocorticoïden in niet functionele status op lange termijn te verbeteren, hoewel een zeer klein aantal patiënten met steroïd afhankelijkheid wordt gevormd, en wanneer u glucocorticoïden annuleren optreedt verergering van multiple sclerose.

• Behandeling van exacerbaties van multiple sclerose
• Interferonen en multiple sclerose
• Symptomatische behandeling van multiple sclerose

De uitgebreide schaal van invaliditeit Kurtzke (Kurtzke Extended Disabi1ity Status Sca1e - EDSS)

• 0 - normale neurologische status
• 1-2.5 - Minimaal defect in een of meerdere functionele systemen (bijvoorbeeld piramidale, romp, sensorische, cerebrale / paranormale, cerebellaire, intestinale en urinaire, visuele, anderen)
• 3-4.5 - matig of ernstig defect in een of meer functionele systemen, maar in staat om zichzelf binnen ten minste 300 m te verplaatsen
• 5-5,5 - een uitgesproken defect in een of meer functionele systemen; Het is in staat om zonder extra ondersteuning te bewegen binnen een minimum van 100 m.
• 6 - eenzijdige ondersteuning is vereist (bijvoorbeeld een kruk of een wandelstok van ten minste 100 m)
• 6.5 - tweezijdige steun is vereist (bijvoorbeeld een rollator, twee krukken of twee wandelstokken binnen een minimum van 20 m)
• 7-7,5 - vastgeketend aan een rolstoel
• 8-8,5 - bedlegerig
• 10 - overlijden door multiple sclerose

In de afgelopen jaren bleken nieuwe immunomodulerende middelen multiple sclerose te behandelen. Niet-selectieve middelen omvatten het antivirale cytokine INFBb. Op dit moment zijn 2 geneesmiddelen van INFB toegestaan voor gebruik bij multiple sclerose - INFB1b en INFB1a. Een meer specifieke benadering voor de behandeling van multiple sclerose is gebaseerd op het gebruik van glatirameeracetaat.

Bepaling van de effectiviteit van geneesmiddelen in multiple sclerose voornamelijk gebaseerd op neurologisch onderzoek gesteunde gegevens neuroimaging kwantitatieve schatting van het bedrag van de brandpunten en hun activiteit. Om de functionele defect te evalueren, is het meest gebruikte functionele Status Scale Kurtzke (Kurtzke Functiona1 Status Sca1e - FSS) en de uitbreiding van de omvang van de schendingen van het leven Kurtzke (Kurtzke Extended Disabi1ity Status Sca1e - EDSS), begon meer dan 30 jaar geleden. Beide schalen worden beoordeeld in termen van de toestand van neurologische functies die het vaakst worden geassocieerd met multiple sclerose

[1], [2], [3], [4]

Problemen bij de behandeling van multiple sclerose

Vroege therapie

Momenteel worden deze geneesmiddelen gewoonlijk voorgeschreven voor patiënten met klinisch betrouwbare multiple sclerose, die tekenen van een actief proces vertoont. Tegelijkertijd worden ze niet gebruikt in gevallen van waarschijnlijke multiple sclerose, wanneer de patiënt slechts één exacerbatie had. Er is echter geen consensus over wanneer een langdurige therapie moet worden gestart. Een onderzoek werd afgerond waaruit blijkt dat het vroege gebruik van INFB1a na de eerste aanval van demyeliniserende ziekte de ontwikkeling van een tweede aanval en bijgevolg klinisch significante multiple sclerose mogelijk maakt. Momenteel zijn de kosten van de behandeling hoog (ongeveer $ 10.000 per jaar), maar deze wordt mogelijk gecompenseerd door de kosten van het behandelen van exacerbaties of complicaties van de ziekte, evenals het handhaven van de economische productiviteit van de patiënt.

[5], [6], [7], [8], [9]

Combinatietherapie

Een ander probleem, dat intensief wordt bestudeerd, is de mogelijkheid om medicijnen te combineren met verschillende werkingsmechanismen. Bijvoorbeeld, een combinatie van in vitro glatirameeracetaat en INFbeta1b uitgeoefend additief effect, waardoor de proliferatie Infu geactiveerde MBP-reactieve cellen verkregen van gezonde vrijwilligers. Tot op heden zijn er geen gegevens over het gebruik van een combinatie van glatirameeracetaat en INFBb in klinische settings. In sommige centra bij patiënten met progressieve multipele sclerose getest behandelingswerkwijze, welke het toedienen bolus methylprednisolon en cyclofosfamide inductie therapie gevolgd door onderhoudstherapie INFb patiënten stabiliseren. Momenteel moeten eventuele meldingen van de gunstige effecten van combinatietherapie als voorlopig worden beschouwd, aangezien de werkzaamheid en veiligheid van dergelijke methoden niet zijn onderzocht in adequate gecontroleerde klinische onderzoeken.

[10], [11], [12],

Nieuwe strategieën voor de behandeling van multiple sclerose

Er zijn een aantal andere mogelijke richtingen van immunotherapie, mogelijk in staat om een gunstig effect te hebben bij multiple sclerose. In de toekomst zal deze reeks waarschijnlijk groter worden naarmate de kennis over de immunopathogenese van de ziekte dieper wordt. Sommige geneesmiddelen hebben voorafgaande klinische proeven ondergaan (bijvoorbeeld getransformeerde groeifactor P, T-celvaccin, antilichamen tegen a4-integrine, fosfodiësteraseremmers, anti-CD4-antilichamen, T-celantagonisten). Soms verschillen de resultaten van deze onderzoeken van de verwachtingen, wat een onvolledig begrip van de pathogenese van multiple sclerose weerspiegelt. Bijvoorbeeld, behandeling met antilichamen tegen TNF bij twee patiënten met snel progressieve multipele sclerose had geen invloed op de klinische status, maar veroorzaakte een voorbijgaande toename van het aantal actieve, contrastaccumulerende focussen op MPT.

Prognose van multiple sclerose

Een onderzoek onder 1.099 patiënten wees uit dat 51% van hen het vermogen om zelfstandig te bewegen behield. In deze studie had 66% van de patiënten een recidiverende loop aan het begin van de ziekte, terwijl 34% de neiging had om verder te gaan. De frequentie van transformatie van de remitterende stroom naar een tweede progressie in de eerste 5 jaar na de diagnose was 12%. Binnen 10 jaar werd deze transformatie opgemerkt bij 41% van de patiënten, gedurende 25 jaar - bij 66% van de patiënten.

In andere onderzoeken was er een trend in de richting van een stabiele, zij het trage, progressie, waarbij het aandeel patiënten met een milde vorm in de loop van de tijd afnam. In de studie Weinshenker et al. (1989) werd opgemerkt dat het gemiddelde van de groep vanaf het moment van de diagnose tot de patiënt beweging is onmogelijk zonder enige hulp van buitenaf, een looptijd van 15 jaar, maar bij patiënten met een progressief verloop van de periode bedraagt gemiddeld 4,5 jaar. Vergelijkbare gegevens werden verkregen door het observeren van 308 patiënten met een remissieziekte binnen 25 jaar. Het werd opgemerkt in beide studies dat vrouwelijke en vroeg begin zijn gunstig prognostische kenmerken, evenals het begin met gevoelsstoornissen (inclusief optische neuritis), gevolgd door volledige reductie, zeldzame exacerbaties in de eerste jaren van de ziekte, de minimumgrens functies na de eerste 5 jaren ziekte.

Biologische factoren, die de variabiliteit bepalen van het begin van de ziekte en de transformatie van de remitterende stroom naar een progressieve, vormen de focus van wetenschappelijk onderzoek. Hun detectie zal zorgen voor een meer rationele planning van de behandeling bij specifieke patiënten.

MRI-onderzoeken. De studie van MRI in dynamica maakt het mogelijk om het begrip van de pathogenese van multiple sclerose en het beloop van de ziekte te verdiepen. Hoewel in dwarsdoorsnedenstudies de relatie tussen het volume van foci gemeten door MRI en de mate van functionele beperking variabel is, gaat in prospectieve studies een toename in het volume van het aangetaste weefsel gepaard met een toename in functioneel defect. Daarnaast werd een verband gelegd tussen de klinische activiteit van de ziekte en het verschijnen van nieuwe actieve foci geproduceerd door gadolinium tegenover elkaar te stellen op T1-gewogen beelden. De grootte van de haarden neemt meestal binnen 2-4 weken toe en neemt dan af in een periode van 6 weken. Klinische betekenis heeft foci, die zowel hyperintensief zijn op T2-gewogen beelden als hypo-intensief op T1-gewogen beelden. Deze foci corresponderen met zones van gliosis, meer ernstige demyelinatie of significantere axonale degeneratie.

De studie van MRI in dynamica bij patiënten met een remitterende stroom onthult nieuwe actieve foci van maand tot maand en de toename van het totale volume van de aangetaste witte stof na verloop van tijd, zelfs bij afwezigheid van klinische tekenen van progressie. Er wordt aangenomen dat de transformatie van de remitterende stroom naar een secundaire progressieve geassocieerd is met de accumulatie van vergelijkbare focussen van demyelinatie.

Een andere belangrijke indicator is de mate van betrokkenheid van het ruggenmerg. Bij patiënten met een dwarslaesie is de mate van functioneel defect hoger. In de studie van MRI in dynamica bij patiënten met een remittent en secundair progressief verloop, werd een vergelijkbare mate van toename van het laesievolume waargenomen. Tegelijkertijd is het volume van schade aan het hersenweefsel meestal primair lager dan in het secundair voortschrijdende beloop, en zijn de foci minder in contrast met gadolinium.