Blaaskanker chirurgie

Operatieve behandeling van blaaskanker (Ta, Tl, CIS)

Transurethrale resectie van de blaas

Een grondig onderzoek van de blaas met behulp van optiek met verschillende hoeken (altijd 30 °, 70 °, zelden 120 °) maakt het niet alleen mogelijk om alle tumoren (inclusief locaties die worden verdacht van CIS) te detecteren, maar ook om het plan van de operatie te bepalen.

Transurethrale resectie van de blaas wordt uitgevoerd met behulp van optica van 30 ° onder omstandigheden van constante irrigatie, die de overloop ervan voorkomt. Dit kan leiden tot het dunner worden van de wanden en het risico van perforatie. Transurethrale resectie van de blaas onder omstandigheden van videomonitoring zorgt voor een toename (en verbetering) van het beeld, stelt u in staat om de werking van anderen te observeren ten behoeve van training en stelt u in staat de hele operatie te documenteren. Eerst wordt het endovezical deel van de tumor verwijderd door afzonderlijke secties, daarna wordt de base geresecteerd naar het zichtbare spierweefsel. Het materiaal wordt in afzonderlijke containers naar de morfologische studie gestuurd. Vrij opwekkende hooggedifferentieerde tumoren zijn vaak mogelijk en bij voorkeur verwijderd (geschraapt) door een lus mechanisch zonder het gebruik van elektrische energie, waardoor het risico van perforatie wordt geëlimineerd. Laag gedifferentieerde tumoren van vaste structuur, evenals de basis van elke tumor, moeten elektrosurgical worden verwijderd met daaropvolgende hemostase. Fulguratie verergert de mogelijkheid van een latere morfologische studie van het chirurgische preparaat.

Na voltooiing van de resectie wordt een extra lusafname of "koude" biopsie met de basis van de tumor uitgevoerd voor de morfologische bepaling van de tumorinvasie in de spierlaag (het medicijn wordt afzonderlijk naar de morfologische studie verwezen). De uiteindelijke evaluatie van de kwaliteit van de hemostase wordt uitgevoerd onder omstandigheden van minimale irrigatie of na beëindiging ervan.

Traditioneel werd transurethrale resectie van de blaas uitgevoerd gebruikmakend irrigatievloeistof steriel water, zoutoplossingen omdat de elektrische geleidbaarheid, wat leidt tot de verspreiding van elektrische energie uit de unipolaire resectoscoop lus. In de afgelopen decennia wordt vaker een glyceroloplossing gebruikt, die duurder is, maar het heeft een voordeel ten opzichte van water. Resectoscopen met bipolaire elektrodesectie zijn nu ontwikkeld en worden in toenemende mate gebruikt. Deze laatsten kunnen de operatie uitvoeren met behulp van 0,9% natriumchloride-oplossing en het risico op reflexirritatie verminderen. Obturatorius. Wat kan leiden tot een scherpe samentrekking van de adductorspier van de dij met mogelijke perforatie van de blaas. Voorkom deze vrij formidabele complicatie misschien door algemene anesthesie met de introductie van spierverslappers of door lokale injectie in de occlusale fossa van 20-30 ml lidocaïne, wat niet altijd betrouwbaar is.

Verwijdering van een tumor in de divertikels van de blaas

In dit geval moet je voorzichtig zijn. Uiteentrekking van het slijmvlies door het diverticulum (zonder de onderliggende spierlaag), daarom leidt resectie bijna onvermijdelijk tot perforatie van de blaas. Niettemin is het bij sterk gedifferentieerde tumoren mogelijk om resectie en coagulatie van de tumorbasis uit te voeren. In het geval van perforatie zorgt langdurige transurethrale drainage van de blaas (5 dagen) voor genezing. Bij laaggradige tumoren van het divertikel is resectie van de blaas of radicale cystectomie aangewezen. Tumoren op de voorwand of de onderkant van de blaas kunnen moeilijk toegankelijk zijn. Minimale vulling van de blaas en suprapubische druk vergemakkelijkt de verwijdering van dergelijke tumoren. Zeer zelden, vooral bij patiënten met overgewicht, is de TUR van de blaas alleen mogelijk door tijdelijke tijdelijke urethrose.

Verwijdering van tumoren in de urethra

Speciale aandacht vereist TUR van de blaas voor tumoren in de monding van de urineleiders. Om obstructie van de bovenste urinewegen te voorkomen vanwege een mondiale vernauwing van de ureterale mond, moet alleen het snijregime worden gebruikt, indien nodig is een resectie van de mond zelf mogelijk. In dergelijke gevallen verdient het de voorkeur om de nier tijdelijk te draineren met een katheter of stent, of een overvloedige diurese te bieden in de komende 24 uur. Voor precieze stadiëring van de ziekte, moet de tumor worden verwijderd met een spierlaag voor een morfologische evaluatie van de mate van invasie. Anders is een herhaalde TUR van de blaas noodzakelijk. Minimale bloedingen en irritatieve symptomen zijn typisch voor de vroege postoperatieve periode. Ernstige complicaties (significante hematurie, klinische manifestatie van de blaasperforatie) komen voor in minder dan 5% van de gevallen, hoewel bij cystografie perforatie wordt gedetecteerd bij de meeste patiënten. In de meeste gevallen vindt extraperitoneale perforatie van de blaas plaats, maar intraperitoneale perforatie is mogelijk in tumors die zich op de bodem van de blaas bevinden. Met extraperitoneale perforatie is een lange (tot 5 dagen) transurethrale drainage van de blaas voldoende. Bij intra-abdominale perforatie is een open operatie vaak noodzakelijk. Zorgvuldige aandacht voor de technische details van de operatie (voorkomen van overgroei van de blaas, voorkomen van reflexirritatie van de zenuw) kan het risico op perforatie van de blaas aanzienlijk verminderen.

Herhaalde transurethrale resectie

Soms re-transurethrale resectie van de blaas noodzakelijk vanwege de onmogelijkheid om volledige verwijdering van de tumor op de eerste operatie (grote tumorgrootte, anatomische ontoegankelijkheid, het risico van perforatie gedwongen beëindiging gevolg van intraoperatieve complicaties, etc.). Maar vaker is de indicatie voor herhaalde transurethrale resectie van de blaas andere oorzaken (laaggradige T1-tumoren, het gebrek aan spierweefsel in het medicijn). Bij herhaalde transurethrale resectie van de blaas, die 6 weken na de eerste operatie wordt uitgevoerd, wordt de resterende tumor in de interventiezone onthuld in 40% van de gevallen.

Bij afwezigheid van spierweefsel in het chirurgische preparaat wordt de laaggradige Tl-tumor na herhaalde interventie bij de meeste patiënten geclassificeerd als stadium T2. Herhaalde transurethrale resectie van de blaas verandert de tactiek van de behandeling bij een derde van de patiënten. Het wordt nu algemeen aanvaard dat patiënten met stadium-Tl-ziekte en met een laaggradige stadium Ia-tumor een tweede TUR nodig hebben.

Behandeling van blaaskanker (stadium T2, T3, T4)

Radicale cystectomie

Indicaties voor radicale cystectomie:

• kanker van de blaas in stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumoren met een hoog kankerrisico (laaggradige overgangscelkanker van stadium T1, CIS, resistent tegen tumor-adjuvante immunotherapie);
• niet-transiënte cel histologische soorten tumoren die ongevoelig zijn voor chemo- en radiotherapie.

"Saving" cystectomy is geïndiceerd voor onsuccesvolle niet-operatieve behandeling (chemotherapie, bestraling) of onsuccesvolle resectie van de blaas.

Bij radicale cystectomie is pre-operatieve chemo- of radiotherapie niet geïndiceerd.

Contra-indicaties voor radicale cystectomie

Deze omvatten ernstige comorbiditeiten en een onaanvaardbaar hoog operationeel risico voor de patiënt.

De techniek van radicale cystectomie omvat verwijdering van de blaas uit het omringende vetweefsel en naburige organen (prostaat- en zaadblaasjes bij mannen en de baarmoeder met aanhangsels bij vrouwen). De urineleiders zijn uitgesneden in de juxtavezic-afdeling en voeren onder het CIS hun morfologisch expresonderzoek uit. Wanneer de tumor zich bevindt in het gebied van de blaashals bij vrouwen of in de urethrale sectie van de urethra, wordt mannen getoond een dissectomie uit te voeren (gelijktijdig of in de tweede fase). Een deel van de mens kan zijn potentie behouden door paraprostatische neuromusculaire bundels te behouden (vergelijkbaar met de RP-techniek).

Bekkenymfadenectomie is een verplicht onderdeel van radicale cystectomie. De aangetaste lymfeklieren bij radicale cystectomie openbaren in 10% van de patiënten stadium T1 en bij elke derde patiënt van stadium T3-T4a. Lymfadenectomie heeft een grote prognostische waarde, het maakt het mogelijk om de behoefte aan adjuvante systemische chemotherapie te bepalen, en bij sommige patiënten met minimale laesie van lymfeklieren verbetert het de resultaten van de operatie.

Hoewel het duidelijk een neiging om uit te breiden van de interne grenzen lymphadenectomy zone, externe iliaca vaten, en predkrestovoy gebied aan de aortabifurcatie, wordt momenteel beschouwd als de standaard verwijdering van de lymfeklieren van de obturator fossa regio.

Express biopsie van verdachte lymfeklieren laat intraoperatief toe om het plan voor urinedeviatie te bepalen (bij de detectie van metastasen kan een eenvoudiger en veiliger type worden gekozen).

Postoperatieve complicaties en sterfte in radicale cystectomie in de afgelopen 2-3 decennia zijn aanzienlijk afgenomen, maar vormen toch respectievelijk ongeveer 30 en 3,7%. Late complicaties worden meestal geassocieerd met over-tubus urinaire afleiding. Het risico op impotentie is hoog en hangt af van de leeftijd van de patiënten en de techniek van de operatie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe urinaire afleiding en vervanging (substitutie) van de blaas

Als gevolg van de intensieve ontwikkeling van het probleem van urinedeviatie na cystectomie, werd een groot aantal verschillende operaties in de klinische praktijk geïntroduceerd.

Groepen operaties van de urine-incontinentie en vervanging (substitutie) van de blaas.

• "Natte" kutaneostomie (ureterostomie intestinale conduits).
• "Droge" retentie (continent) kutaneostomie met de creatie van lage druk urinereservoirs uit verschillende delen van de darm.
  (maag, jejunum, dikke darm).
• Verwijdering van urine in de darm (rectale blaas, ureterosigmostomie, sigmorectaal reservoir Mainz-zakje P).
• Blaas substitutie (substitutie) tank lage druk die uit verschillende darm (ileum, colon ascendens. Sigmoid colon) en anastomoznruemogo met membraneuze urethra afdeling.

Ureterocutaneosostomie, die tot op heden werd uitgevoerd, is een gedwongen operatie (de noodzaak om het risico te verminderen). Klassieke ureterosigmostomiyu wordt op dit moment praktisch niet gebruikt vanwege de hoge frequentie van urineweginfectie en het risico op adenocarcinoom in het gebied van ureter-intestinale anastomose.

In de laatste twee decennia zijn operaties op het gebied van de vorming van lage druk darm urinereservoirs erg populair geworden. Het principe van het creëren van lagedrukreservoirs is gebaseerd op antisecious dissectie van de darm, gevolgd door de vorming van een bolvormige tank. De afwezigheid van isotone contractie van de darm zorgt voor een lage druk in het reservoir en de bolvorm zorgt voor een hoge capaciteit. Een anastomose van de urineleiders met het reservoir kan met of zonder antirefluxtechniek worden uitgevoerd. Continentie (continentie) optreedt als gevolg submucosale locatie efferente darmsegment uitgevoerd naar de huid (Mitrofanova principe), het gebruik van natuurlijke of darminvaginatie klep (bauginievoy flap). Periodieke katheterisatie van het reservoir wordt door de patiënt onafhankelijk uitgevoerd.

Ondanks het feit dat de meeste methoden voor het afleiden van urine een goede kwaliteit van leven bieden, is de laatste jaren steeds meer gebruik gemaakt van de vervanging (substitutie) van de blaas.

Radicale cystectomie met urinaire afleiding is een complexe interventie, daarom moet de operatie alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra waar dergelijke operaties regelmatig worden uitgevoerd. De uiteindelijke beslissing over radicale cystectomie en de keuze van de afleidingsmethode worden alleen uitgevoerd op basis van geïnformeerde toestemming van de patiënt.

Verdere behandeling van blaaskanker

Aanbevelingen voor het monitoren van patiënten met oppervlakkige blaastumoren na verwijdering (TUR van de blaas) zijn afhankelijk van het stadium en de mate van differentiatie van de tumor, evenals van andere risicofactoren.

Oppervlakkige kanker van de blaas (Ta, Tl, CIS)

Voor het controleonderzoek van patiënten met oppervlakkige tumoren van de blaas, kunnen cystoscopie en echografie worden uitgevoerd. Intraveneuze urografie en meerdere biopsieën van het slijmvlies van de blaas. Cystoscopie is de "standaard" voor het monitoren van patiënten na de TUR van de blaas en wordt na 3 maanden door alle patiënten uitgevoerd.

Met sterk gedifferentieerde tumoren van stadium Ta (ongeveer 50% van alle patiënten) is het noodzakelijk cystoscopie uit te voeren op 3 en 9 maanden en daarna jaarlijks gedurende 5 jaar. Morfologische kenmerken van deze tumoren in geval van recidief blijven bij 95% van de patiënten hetzelfde.

Patiënten met een hoog risico (15% van alle patiënten) hebben cystoscopie om de 3 maanden gedurende 2 jaar nodig, vervolgens om de 4 maanden tijdens het derde jaar na de operatie en vervolgens om de zes maanden gedurende 5 jaar. Daarnaast wordt jaarlijkse intraveneuze urografie (5 jaar) weergegeven.

Bij patiënten met een gemiddeld risico op kanker is de tactiek van cystoscopie van intermediaire aard en hangt deze af van de eerder gegeven prognostische kenmerken.

Als de standaardbehandeling van blaaskanker niet succesvol is (herhaling, progressie), wordt een nieuwe tactiek gekozen. Als de oppervlakkige tumor voortgaat met een invasie in de spierlaag van de blaaswand, is radicale cystectomie aangewezen. Standaardbehandeling van blaaskanker moet als ineffectief worden beschouwd in de progressie van de ziekte (primaire tumor Ta - recidief T1). Het verschijnen van laagwaardige cellen of de ontwikkeling van CIS. Als terugval (zelfs in dezelfde fase van de ziekte) zich vroeg in de post-TUR-periode (na 3-6 maanden) ontwikkelt, moet behandeling van blaaskanker ook als ineffectief worden beschouwd. Bij sommige patiënten die chemotherapie verandering immunotherapie kan leiden tot remissie echter slecht gedifferentieerde tumoren radicale cystectomie de voorkeur vanwege het grote risico op invasie van de tumor in de spierlaag met de ontwikkeling van metastasen. Zelfs als "gunstig" tumoren Tur herhaald met intravesicale chemotherapie of immunotherapie leiden tot een vermindering van de capaciteit van de blaas, urineren aanzienlijk verstoord, waardoor de uitvoering meer de voorkeur radicale cystectomie.

Terugkerende tumoren worden het vaakst gedetecteerd in de eerste 2 jaar van de follow-up. Bij elke terugval van de ziekte begint de telling van de frequentie van cystoscopische waarneming vanaf het begin. De mogelijkheid van een recidief blijft bestaan, zelfs na 10-12 jaar, en patiënten met recidieven van de ziekte gedurende de eerste 4 jaar moeten hun hele leven cystoscopisch onder controle zijn, of ze voeren een cystectomie uit.

Met een enkele sterk gedifferentieerde tumor van stadium Ta en zonder recidief kan de observatie na 5 jaar worden gestopt. In andere gevallen is het noodzakelijk voor 10 jaar en voor patiënten met een hoog risico op kanker - voor het leven.

Echografie kan cystoscopie niet vervangen. Cytologisch onderzoek van urine is slecht informatief voor sterk gedifferentieerde tumoren, maar het wordt beschouwd als een waardevolle observatiemethode voor laaggradige tumoren (met name CIS).

Herhaalde biopsieën van de blaasslijmvlies zijn alleen geïndiceerd in gevallen van visuele afwijking of positieve resultaten van cytologisch onderzoek bij patiënten met CIS.

Invasieve blaaskanker (stadium T2, T3, T4)

Patiënten na radicale cystectomie en bestraling moeten worden geobserveerd voor de vroegst mogelijke detectie van de progressie van de ziekte (lokaal recidief, metastase). Indien nodig, voeren ze extra therapeutische maatregelen ( "sparen" de ineffectiviteit van cystectomy radiotherapie uretrektomiya of nephroureterectomy bij kanker letsels van de urethra of urineleider. Systemische chemotherapie).

Even belangrijk is de observatie van mogelijke bijwerkingen en complicaties van de tuberculose van urine en hun tijdige eliminatie.

Na radicale cystectomie wordt het eerste controlestudie 3 maanden na de operatie uitgevoerd. Het omvat lichamelijk onderzoek, bepaling van het serumcreatininegehalte en beoordeling van het zuur-base-evenwicht, urine-analyse, echografie van de nieren, lever en retroperitoneale ruimte. Borst röntgenfoto. Een dergelijk controleonderzoek moet om de 4 maanden worden uitgevoerd. In aanwezigheid van metastasen in de lymfeklieren (pN +), is het bijkomend noodzakelijk om CT van bekkenorganen en botscintigrafie uit te voeren. Patiënten met GOS hebben aanvullend regelmatig onderzoek van de bovenste urinewegen nodig. Als cystectomie de urethra niet heeft verwijderd, is het ook noodzakelijk om urethroscopie en cytologisch onderzoek uit te voeren om uit de urethra te spoelen.

Na radiotherapie voor blaaskanker zijn, samen met de bovengenoemde onderzoeken, ook CT-scan, cystoscopie en cytologisch onderzoek van urine aangetoond, aangezien het grootste gevaar ligt in de lokale progressie van de ziekte.

Prognose voor blaaskanker

De vijfjaarsoverleving van patiënten hangt af van het stadium van de ziekte en is 75% voor de pT1-fase, 63% voor pT2, 31% voor pT3 en 24% voor pT4. De tweede factor die de resultaten van de behandeling van blaaskanker bepaalt, de aanwezigheid van metastasen in de lymfeklieren.

Bestralingstherapie van invasieve blaaskanker (stadia T2, T3, T4)

De overlevingskans van vijf jaar voor blaaskanker in de stadia T2 en T3 is 18-41%. Lokale recidieven ontwikkelen zich bij 33-68% van de patiënten. Het bereiken van succes in de behandeling van blaaskanker is alleen mogelijk met de nauwe samenwerking van de artsen van verschillende specialismen (uroloog, radiotherapeut, himioterapevt, morfologie), en zorgvuldige controle is noodzakelijk om tijdig "salvage" cystectomy in de afwezigheid van het effect van radiotherapie.