Thoracocentese

Als vloeistof binnenkomt of zich ophoopt in de pleurale holte, kan dit gevaarlijke ademhalingsproblemen veroorzaken die kunnen leiden tot de dood van de patiënt. Thoracentese of pleurocentese helpt het gevaar te elimineren. De procedure is een punctie van de borstwand met verdere verwijdering van vloeistof. Thoracocentese kan zowel therapeutische als diagnostische belasting dragen - bijvoorbeeld om zich terug te trekken en vloeistof te nemen voor onderzoek, voor de introductie van medicinale oplossingen. Vloeibare accumulatie in de pleurale holte wordt geassocieerd met een slechte gezondheid, moeilijke ademhaling, zelfs in een rustige toestand. Na thoracocentese en verwijdering van vloeistof wordt ademhaling verbeterd, wordt het werk van het ademhalings- en cardiovasculaire systeem hersteld. [1], [2]

Indicaties voor de procedure

Wanneer is een thoracentese nodig?

De pleurale holte is een ruimte in de thorax begrensd door de pleura. Op zijn beurt, pleura is het gladde sereuze membraan van de longen, bestaande uit twee vellen: de pariëtale plaat schuilt de borst binnen en het viscerale plaat grenst aan de longen. Normaal gesproken is een klein volume sereuze vloeistof aanwezig in de pleurale holte, die als smeermiddel fungeert om wrijving tijdens de ademhalingshandeling te verminderen. Als zich een ziekte ontwikkelt, kan er meer vloeistof zich ophopen tussen de pleurale vellen-een zogenaamde pleurale effusie. De vloeistof kan echter ook andere oorsprong hebben, zoals:

• Transudate is oedemateus vocht dat in de pleura lekt als gevolg van verhoogde bloeddruk en verminderde osmotische plasmadruk. Een dergelijke effusie is kenmerkend voor falen van hartfunctie of cirrosis.
• Exsudate is een inflammatoire vocht dat doordringt in de pleura als gevolg van verhoogde permeabiliteit van vasculaire wanden. Tegelijkertijd sijpelen sommige bloedcellen, eiwitten en andere stoffen uit het plasma. Exudatieve effusie is een typisch teken van oncologische processen, longontsteking, virale laesies.

Als het volume van pleurale effusie klein is en er geen irritatie is van de pleurale platen, voelt de persoon meestal geen verdachte symptomen. Een dergelijk probleem wordt per ongeluk gedetecteerd tijdens diagnostische maatregelen voor andere problemen in het lichaam of tijdens een preventief onderzoek.

Als het effusievolume groot genoeg is, heeft de patiënt moeite met ademen, een gevoel van ongemak en druk in de borst, pijn tijdens het inademen, hoest, algemene zwakte, vermoeidheid.

Dankzij thoracocentese wordt de vloeistof verwijderd, de toestand van de persoon verbetert, er is een mogelijkheid om laboratoriumdiagnostiek van de effusie te voeren en de oorzaken van de overtreding te achterhalen.

De belangrijkste indicaties voor thoracocentese:

• Longziekten vergezeld van de ontlading van bloed of lymfe in de pleurale ruimte;
• Exudatieve pleurisies;
• Lucht die de pleurale ruimte binnengaat (Pneumothorax );
• Pleura empyema (pus accumulatie in de pleurale ruimte).

Thoracentese voor pneumothorax is geïndiceerd bij patiënten jonger dan 50 jaar oud in eerste spontane afleveringen met een volume van 15 tot 30%, zonder significante ademnood. Drainage wordt uitgevoerd als thoracentese niet effectief is, evenals in grote of secundaire pneumothorax, patiënten met ademhalingsfalen en oudere patiënten (meer dan 50 jaar).

Thoracocentese in hydrothorax wordt alleen voorgeschreven voor massieve volumes van effusie: kleine hydrothoraxen hebben geen speciale behandeling nodig, omdat de resorptie van vloeistof onafhankelijk voorkomt, heeft een bekwame behandeling van de onderliggende pathologie.

Pleurodese kan worden gebruikt als een aanvulling op thoracentese, d.w.z. injectie van scleroserende middelen in de pleurale ruimte die beide pleurale vellen hechten.

Thoracocentese in hemothorax is aangegeven in het geval van langdurige intrapleuraal bloeden, in geval van schade aan vitale organen, evenals in gevallen waarin gesloten bloed longuitbreiding voorkomt. Als er schade is aan grote vaten of thoracale organen, noodhoracotomie met vasculaire ligatie, hechting van het beschadigde orgaan, wordt verwijdering van geaccumuleerd bloed geïndiceerd. In gecoaguleerde hemothorax wordt videothoracoscopie of open thoracotomie uitgevoerd om bloedstolsels en sanitaire voorzieningen van de pleurale ruimte te verwijderen. Als de hemothorax verondersteld wordt, is de behandeling hetzelfde als voor etterende pleurisis.

Voorbereiding

Vóór thoracentese moet de patiënt een onderzoek ondergaan, inclusief een medisch onderzoek, röntgenfoto's van de borst, echografie, CT-scan. Verplichter laboratoriumdiagnostiek voorschrijven-in het bijzonder studie van bloedstollingsfunctie. Als de toestand van de patiënt onstabiel is, zijn er hoge risico's van gedecompenseerde aandoeningen, kan het nodig zijn om aanvullende studies uit te voeren-bijvoorbeeld elektrocardiografie en de mate van bloedverzadiging bepalen.

De aanwezige arts raadpleegt de patiënt voorlopig over, verduidelijkt belangrijke punten met betrekking tot de procedure, stemmen mogelijke risico's en bijwerkingen. De patiënt moet zijn toestemming ondertekenen om thoracentese uit te voeren (als de patiënt dit niet kan doen, wordt het document ondertekend door zijn naaste familieleden, familieleden). Als de patiënt anticoagulantia heeft genomen, als er een neiging is tot allergische reacties, is het belangrijk om de arts hierover te informeren.

Onmiddellijk vóór de manipulatie van thoracocentese wordt een aanvullend onderzoek van de patiënt uitgevoerd, worden puls en bloeddruk gemeten.

Thoracocentese-instrument ingesteld

Thoracocentese vereist deze set instrumenten en benodigdheden:

• Kit voor lokale stapsgewijze anesthesie (een paar steriele spuiten van 10 ml capaciteit, steriele naalden voor subcutane en intramusculaire injectie, steriele lade en verbandmaterialen, antiseptische oplossing en anesthetisch, medische glue en gips, verschillende steriele handschoenen, maskers, antiskolken, antiskolken);
• Een steriele dufault naald of lekke naald die 70-100 mm meten met een scherpe schuine snede en een interne diametrale afmeting van 1,8 mm;
• Steriele verlengingsbuis van 20 cm of meer (reson of polyvinylchloride) met standaardadapters;
• Een buisclip die is ontworpen om te voorkomen dat lucht de pleurale ruimte binnengaat;
• Steriele schaar en pincet;
• Een rek met steriele kurkbuizen voor het plaatsen van de vloeistof die zich teruggetrokken tijdens thoracentese uit de pleurale holte voor verder bacteriologisch onderzoek.

Techniek Thoracentese

Het is optimaal om thoracentese uit te voeren onder ultrasone begeleiding om het optimale punt voor het inbrengen van naald te achterhalen.

Vóór de procedure bepaalt de arts het niveau van effusie (bij voorkeur door ultrasonografie), dat met geschikte cijfers op de huid is gemarkeerd. Vervolgens wordt de site voor de prik bepaald:

• Om vloeistof te verwijderen - tussen de VII- en VIII-ribben, vasthouden aan de voorwaardelijke lijn van de scapulaire rand naar de oksel;
• Om lucht te verwijderen - in het II-subcostale gebied onder het sleutelbeen.

Het gebied van de voorgestelde thoracocentese wordt behandeld met antiseptische en geanesthetiseerde laag per laag. De punctie zelf wordt uitgevoerd met behulp van een naald, die wordt vervangen door een lekke naald na het betreden van de pleurale ruimte. Dankzij dit brengt de specialist lucht of effusie vrij en behandelt het lekkegebied vervolgens met antisepticum om de ontwikkeling van infectieuze complicaties te voorkomen.

Diagnostische thoracocentese omvat visuele evaluatie van het geëxtraheerde biomateriaal met verdere verwijzing voor laboratoriumonderzoek. Het is belangrijk om de fysicochemische, microbiologische, cytologische parameters van pleurale inhoud te verduidelijken, die zullen helpen om de oorzaken van pathologie te verduidelijken.

Therapeutische thoracocentese omvat de behandeling van de pleurale holte met antiseptische oplossingen om de ontwikkeling van etterend infectieus proces te voorkomen. Het gelijktijdige gebruik van antibiotica-oplossingen, enzymstoffen, hormonale en antitumor-geneesmiddelen is mogelijk.

Thoracocentese van de pleurale holte kan worden uitgevoerd zowel in de intramurale als poliklinische setting. Tijdens de procedure zit de patiënt met zijn rug rechtgetrokken en enigszins naar voren leunend. Het is ook mogelijk om manipulaties in rugligging uit te voeren - met name als de patiënt is aangesloten op een kunstmatig longventilatieapparaat. In een dergelijke situatie wordt de patiënt op de rand van de bank geplaatst, de arm aan de zijkant van thoracentese wordt achter het hoofd geplaatst, een rol (handdoek) wordt onder het gebied van de andere schouder geplaatst.

De procedure wordt uitgevoerd met behulp van lokale stapsgewijze (laag-voor-laag) anesthesie: anesthetica (anesthetische oplossing) wordt geïnfiltreerd in de huid, gevolgd door onderhuids weefsel, rib periosteum, intercostale spieren en pariëtale pleura. In sommige gevallen kan lichte sedatie nodig zijn bij het toedienen van medicijnen om de patiënt te helpen kalm en ontspannen tijdens de procedure en daarna.

Thoracocentese en pleurale punctie zijn minimaal invasieve procedures die zowel diagnostisch als therapeutisch kunnen zijn en routinematig of dringend worden uitgevoerd. Het biomateriaal verkregen tijdens de procedure wordt gelabeld en verzonden voor laboratoriumanalyse. Als de hoeveelheid effusie klein is en het bloed aanwezig is, wordt het samen met een anticoagulans getransporteerd om stolling te voorkomen (stolling).

Laboratoriumtests worden uitgevoerd op de volgende indicatoren:

• PH-niveau;
• Gram kleuring;
• Celnummer en differentiatie;
• Glucose, eiwit, melkzuurdehydrogenase;
• Cytologie;
• Creatinine, amylase (als slokdarmperforatie of pancreasontsteking wordt vermoed);
• Triglyceride-index.

De transuudatieve vloeistof is meestal helder, terwijl de exudatieve vloeistof troebel, geelachtig bruinachtig en soms bloederig is.

Als de pH-factor minder is dan 7,2, is dit een indicatie om drainage uit te voeren na thoracentese.

Cytologie is nodig om tumorstructuren in de pleurale ruimte te identificeren. Dankzij de immunocytochemische analyse is het mogelijk om hun kenmerken te bepalen en de meest optimale behandeling voor te schrijven.

Microflora-zaaien is belangrijk voor de diagnose van microbiële infectie.

Contra-indicaties voor de procedure

Er zijn geen absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van thoracentese. Relatieve contra-indicaties omvatten het volgende:

• Gebrek aan duidelijke informatie over het gebied van vloeistoflokalisatie;
• Bloedstollingsstoornissen, behandeling met anticoagulantia;
• Misvormingen, anatomische veranderingen in de thorax;
• Extreem kleine hoeveelheid vloeistof (in dit geval is therapeutische thoracentese ongepast en diagnostische thoracentese is problematisch);
• Dermatologische infectieuze pathologieën, gordelroos in het gebied van de lekke band;
• Gedecompenseerde omstandigheden, ernstige longpathologieën;
• Ernstige oncontroleerbare hoestpastingen;
• Mentale instabiliteit die voldoende prestaties van de procedure voorkomt;
• Kunstmatige ventilatie met positieve druk (verhoogd risico op complicaties).

Elk geval van contra-indicatie wordt afzonderlijk geëvalueerd, rekening houdend met de urgentie van thoracentese.

Complicaties na de procedure

Zo'n gevolg van thoracocentese als hoest en pijn op de borst wordt als normaal beschouwd en verdwijnt na een paar dagen. Als het probleem lang blijft bestaan of verslechtert, is het noodzakelijk om een arts te raadplegen. Overleg met een specialist is ook vereist als dyspneu of ernstige pijn op de borst optreedt na thoracocentese. In sommige gevallen zijn ontstekingsremmende geneesmiddelen vereist.

Om de ontwikkeling van ongunstige gevolgen na thoracentese te voorkomen, wordt in sommige gevallen radiografie uitgevoerd. Dit is nodig om pneumothorax uit te sluiten om het volume van resterende vloeistof en de toestand van longweefsel te bepalen. Radiografie wordt vooral aanbevolen als:

• De patiënt zit op een ventilator;
• De naald werd twee of meer ingebracht;
• Lucht werd verwijderd uit de pleurale ruimte tijdens thoracentese;
• Na thoracentese waren er tekenen van pneumothorax.

Het moet ook worden begrepen dat mechanische verwijdering van effusie uit de pleurale holte tijdens thoracentese geen effect heeft op de oorzaak van de accumulatie ervan. Omgekeerd draagt systemische chemotherapie bij borst- of eierstokkanker, longkanker en lymfoom in bijna de helft van de gevallen bij aan de normalisatie van de uitstroom van vloeistof uit de pleurale ruimte.

De risico's van problemen tijdens en na thoracentese zijn afhankelijk van vele factoren - in de eerste plaats van de kwalificaties en kennis van de arts. Als de specialist voorzichtig is en voldoende ervaring heeft met het uitvoeren van dergelijke manipulaties, wordt de kans op complicaties geminimaliseerd. Desalniettemin is het onmogelijk om een dergelijke mogelijkheid volledig uit te sluiten.

Complicaties na een thoracentese-procedure kunnen bedreigend of niet-bedreigend zijn. De meest voorkomende bedreigende complicaties zijn:

• Pneumothorax - Accumulatie van lucht in de pleurale ruimte met daaropvolgende ineenstorting van de long (waargenomen in 11% van alle complicaties);
• Hemothorax -Accumulatie van bloed in de pleurale ruimte (minder dan 1% van de gevallen);
• Letsel aan de milt of lever (minder dan 1% van de gevallen);
• Pleurale etterende processen, empyeem;
• Metastase (in kwaadaardige tumoren).

Niet-bedreigende complicaties van thoracentese:

• Pijn op de borst (meer dan 20% van de gevallen);
• Onvermogen om pleurale effusie te aspireren (in 13% van de gevallen);
• Hoest (meer dan 10% van de gevallen);
• Onderhuidse bloedingen (in 2% van de gevallen);
• Subcutane vloeistofaccumulatie - seroma (minder dan 1%);
• Stress flauwvallen als gevolg van aritmieën en verminderde bloeddruk.

Om de risico's van complicaties na thoracentese te minimaliseren, wordt het aanbevolen om de procedure toe te vertrouwen aan gekwalificeerde specialisten met voldoende ervaring in het uitvoeren van dergelijke manipulaties. Professionele aanpak, nauwkeurigheid, zorg en verantwoordelijkheid jegens elke patiënt kan de kans op problemen tot een minimum verminderen.

Zorg na de procedure

Onmiddellijk na voltooiing van de thoracentese begint de revalidatieperiode. Om zijn koers gemakkelijk en comfortabel te maken, om het risico op complicaties te verminderen, moet de patiënt zich bewust zijn van de eigenaardigheden van de herstelfase. Bovendien is het noodzakelijk om zich aan enkele aanbevelingen te houden:

• Gedurende enkele uren na voltooiing van thoracocentese moet u het ziekenhuis niet verlaten. Het is raadzaam om te gaan liggen en te rusten. Gedurende 3-4 uur is het noodzakelijk om vitale tekenen te controleren, zoals bloeddruk, hartslag, bloedzuurstofverzadiging.
• Als er een hoest verschijnt, maar deze niet lang duurt en op zichzelf verdwijnt, moet u zich geen zorgen maken. Als de hoest toeneemt, kortademigheid, pijn op de borst, moet u zo snel mogelijk een arts zien.
• Analgetica, niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen kunnen worden gebruikt om pijn na de procedure te verminderen.
• Een hematoom kan optreden in het lekkegebied. Het vereist meestal geen specifieke behandeling en verdwijnt binnen enkele dagen op zichzelf.
• Het is belangrijk om fysieke activiteit te beperken, niet te rennen of te springen en geen zware objecten op te heffen.
• Het is raadzaam om het dieet en het drinkregime te herzien.
• De wond na thoracocentese moet twee keer per dag worden behandeld, vermijd contact met water.
• Het wordt niet aanbevolen om zwembaden, stranden, sauna, baden te bezoeken.

Als de bovenstaande aanbevelingen worden opgevolgd, kan de ontwikkeling van complicaties worden vermeden.

Thoracocentese is een van de belangrijkste procedures voor artsen in de intensive care, intensive care en meldkamers personeel. Manipulatie heeft veel meer voordelen dan mogelijke risico's. De ontwikkeling van complicaties is uiterst zeldzaam.