Primaire periode van syfilis: harde kans

Primaire syfilis wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van een solide chancre (ulcus durum, primair syphiloma) op de plaats van de introductie van pale treponema en regionale lymfangitis en lymfadenitis. Primaire syfilis begint met de vorming van een rode vlek, die vervolgens overgaat in een beperkt infiltraat (papule). Vanwege een verstoring van de voeding van de epidermis, veroorzaakt door de karakteristieke laesie van syfilisvaten, vindt necrotisering plaats in het midden van de infiltratie en wordt erosie of zweer gevormd. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Pathogenese

Histologisch gezien heeft een typische harde tong een aantal pathohistologische tekenen: de afwezigheid van de epidermis (en delen van de dermis) in de centrale zone als gevolg van de vorming van foci en necrosezones; in het dermis - dichte perivasculaire infiltraat, bestaande uit lymfocyten en plasmacellen. Er is een verandering in de bloed- en lymfevaten van de dermis in de vorm van proliferatie en infiltratie van alle membranen (panvasculitis) met vernietiging en trombose van sommige bloedvaten; veel bleke boomtoppen in alle gebieden (vooral in de wanden van de schepen en hun omtrek).

Regionale lymfadenitis (builderconcomitant, scleradenitis regionaal) ontwikkelt zich 5-7 dagen na het optreden van een solide zwelling en is het tweede verplichte klinische symptoom van primaire syfilis. Klinisch wordt sclerodenitis gekenmerkt door een eigenaardige toename en consolidatie van de lymfeklieren die zich het dichtst bij de chancroid bevinden. Wanneer het chancre op de geslachtsorganen is gelokaliseerd, worden de inguinale lymfeklieren gekenmerkt door karakteristieke veranderingen. Als het primaire syfilus op de lippen en de orale mucosa is gelokaliseerd, nemen de kin en submandibulaire lymfeklieren toe. Wanneer het chancre op de bovenlip is gelokaliseerd, worden de parotisklieren vergroot.

Lymfeklieren vergroot tot de omvang van bonen, kleine pruim, soms - een duif ei, dichte, niet aan elkaar gesoldeerd en het omringende weefsel, mobiele hebben eivorm en is volledig pijnloos. De huid erover is niet veranderd. Wanneer u zich aansluit bij een secundaire infectie, kunnen lymfeklieren pijnlijk zijn. Het is kenmerkend dat niet één lymfeknoop toeneemt, maar een groep ("pleiad") van knooppunten, waarvan één de grootste is. Scleradenitis kan zowel bilateraal als eenzijdig zijn en wordt bijna nooit onderdrukt en niet geopend. Op 3-4 weken van het bestaan chancre geleidelijk beginnen te groeien en dichte alle lymfeklieren - er een specifieke polyadenylatie - een belangrijke bijkomende symptoom van het einde van de primaire en secundaire syfilis Chala.

Regionale lymfangitis is een lymfatische vasculaire laesie van het chancre naar de nabijgelegen lymfeklieren. In dit geval wordt het lymfevat gesondeerd in de vorm van een dicht-elastisch, pijnloos koord, soms met verdikking in zijn loop.

[6], [7], [8], [9]

Symptomen primaire syfilis

De belangrijkste klinische symptomen van een typisch vast zweet: erosie (zweer) met afwezigheid van acute inflammatoire verschijnselen; enkele of enkele; correcte (ronde of ovale) contouren; duidelijke grenzen; waarde met een kleine munt; elevatie van het element boven de omliggende gezonde huid (slijmvlies); gladde, glanzende ("gelakte") bodem; zacht glooiende randen; cyanotische rode kleur van de bodem; weinig sereuze afscheiding; dicht-elastisch ("kraakbeenachtig") infiltreert in de basis (nodulair, lamellair, bladachtig); pijnloos; resistentie tegen lokale desinfecterende en ontstekingsremmende therapie.

Aan het einde van de primaire periode zijn er soms algemene griepachtige aandoeningen: hoofdpijn, osteo-articulaire en spierpijn, algemene zwakte, slapeloosheid, koorts.

Hard chancre wordt vaak vastgehouden tot het begin van de secundaire periode en snel geneest, bestaat zelden tot enkele weken en na het begin van gegeneraliseerde uitslag, zelfs minder vaak - geneest tot het begin van secundaire manifestaties. Het hangt vooral af van de grootte.

Een solide chancre kan single of multiple zijn. In het geval van gelijktijdige infectie door verschillende toegangspoorten bevinden de opkomende vaste deeltjes zich in hetzelfde stadium van ontwikkeling. Dit zijn de zogenaamde chancres-twins. Als de infectie op verschillende tijdstippen heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld als gevolg van herhaalde geslachtsgemeenschap met een interval van meerdere dagen), zullen chancres op verschillende tijdstippen verschijnen en in een mate van volwassenheid van elkaar verschillen. Dit zijn de zogenaamde opeenvolgende chancres. De lokalisatie van een solide chancre hangt af van de route van infectie. Bij seksuele infecties komt de harde kans meestal voor op de geslachtsdelen of op de aangrenzende gebieden (rokken, buik, binnenkant van de dijen, kruis, anusgebied). In het geval van extra-sex-infecties is het kaak extragenitaal (bijvoorbeeld op de lippen, tong, borstklieren, vingers). De tweede plaats na de geslachtsdelen voor de frequentie van lokalisatie van primair syfilis neemt het slijmvlies van de mond (lippen, tandvlees, tong, zachte gehemelte, amygdala). Andere lokalisaties van hard chancre zijn zeldzaam.

Vormen

Atypische vormen van vast zweet omvatten induratief oedeem, kansarme amygdalitis en chancre-panaritium.

Bij induratief oedeem is er een pijnloze dichte zwelling op de schaamlippen of de voorhuid. Kenmerkend voor de afwezigheid van acute inflammatoire verschijnselen, die induratief oedeem onderscheidt van processen zoals bartoliniet of inflammatoire phimosis. De huid bij de uitbraak krijgt een stagnerende cyanotische kleur of behoudt een normale kleur.

Chancra-amygdalitis wordt gekenmerkt door een scherpe, meestal eenzijdige toename van de amandelen. De amandelen zijn dicht, er zijn geen acute ontstekingsverschijnselen. Shankr-amygdalite lijkt sterk op een inductief oedeem. Deze atypische kans wordt vaak verward met banale angina pectoris.

Shankr-paparinium is het meest atypische van alle chancres. Hij simuleert echt het panaritium: de distale falanx is edamatisch, cyanotisch rood, vergezeld van scherpe "schiet" -pijnen, bedekt met een purulent-necrotische plaque. Dan zijn er erosies en zweren.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Complicaties en gevolgen

In geval van kans op complicaties, kan phimosis, parafimose, gangrenisatie van primaire syfilis ontwikkelen, bij vrouwen - vulvitis en vulvovaginitis.

[16], [17], [18], [19],

Behandeling primaire syfilis

Vier decennia van klinisch gebruik tonen aan dat parenterale penicilline G effectief is voor het oplossen van lokale laesies (laesies genezen en seksuele overdracht voorkomen), en om gevolgen op de lange termijn te voorkomen. Er zijn echter geen adequate vergelijkende tests uitgevoerd om het optimale schema voor de toediening van penicilline (dosis, duur van de behandeling, geneesmiddel) te bepalen. Er zijn zelfs minder gegevens beschikbaar over het gebruik van andere geneesmiddelen.

Aanbevolen schema voor volwassenen

Patiënten met primaire of secundaire syfilis moeten volgens het volgende schema worden behandeld:

Benzathine penicilline G 2,4 miljoen eenheden IM in / m eenmaal

OPMERKING: Aanbevelingen voor de behandeling van syfilis bij zwangere vrouwen en HIV-geïnfecteerde patiënten worden besproken in de relevante secties.

Aanbevolen schema voor kinderen

Na een periode van pasgeboren kinderen met een diagnose van syfilis moeten worden onderzocht om uit te sluiten neurosyfilis CSF, moet u ook zorgvuldig de geschiedenis van zowel het kind als de moeder, om te bepalen of syfilis aangeboren of verworven (zie. Congenitale syfilis). Kinderen met verworven primaire of secundaire syfilis moeten worden geëvalueerd (met inbegrip van diensten ter bescherming van overleg kind) en in overeenstemming met het schema van de behandeling van syfilis in kinderen die behandeld worden (zie. Seksueel misbruik van kinderen of verkrachting).

Benzathine penicilline G, van 50.000 eenheden / kg IM tot volwassen dosis 2,4 miljoen eenheden IM per eenheid in enkele dosis

Andere observaties over patiëntbeheer

Alle patiënten met syfilis moeten op HIV worden getest. In gebieden met een hoge HIV-prevalentie moeten patiënten met primaire syfilis na 3 maanden opnieuw op HIV worden getest als de eerste reactie negatief was. In geval van seroconversie dient onmiddellijk een intensieve antivirale therapie te worden gestart.

Patiënten met syfilis die ook laesies van het zenuwstelsel of gezichtsorganen hebben, moeten zorgvuldig worden onderzocht (inclusief het onderzoek van liquor en de studie van de ogen met een spleetlamp). Deze patiënten moeten worden behandeld volgens de resultaten van de enquête.

De penetratie van T. Pallidum in CSF, vergezeld van pathologische veranderingen in CSF, komt voor bij volwassenen met primaire of secundaire syfilis. Echter, slechts een klein aantal patiënten ontwikkelt neurosyfilis na behandeling volgens de schema's die in deze review worden gepresenteerd. Daarom wordt, ondanks de aanwezigheid van klinische tekenen en tekenen van betrokkenheid van het zenuwstelsel en de gezichtsorganen, ruggengraatpunctie niet aanbevolen voor routinematig onderzoek van patiënten met primaire of secundaire syfilis.

Follow-up

De afwezigheid van het effect van de behandeling kan worden waargenomen bij het toepassen van een schema. Evaluatie van de respons op behandeling is echter vaak moeilijk en er zijn geen specifieke criteria voor de effectiviteit ervan. Serologische testtikken kunnen langzamer afnemen bij patiënten met een eerdere syfilitische infectie. Herhaald klinisch en serologisch onderzoek wordt na 3 maanden en opnieuw na 6 maanden uitgevoerd; met onzekere resultaten kan een onderzoek vaker worden uitgevoerd.

Bij patiënten met aanhoudende of terugkerende symptomen en tekenen, en bij patiënten die een 4-voudige toename hebben behouden in titers ten opzichte van basislijn of titer verkregen in de vorige studie, deze attributen duiden op een falen van de behandeling of herinfectie. Na het testen op een HIV-infectie moeten deze patiënten opnieuw worden behandeld. Ondanks de mogelijkheid van herinfectie, is het noodzakelijk om een punctie in de ruggengraat uit te voeren.

Als 6 maanden na de behandeling bij patiënten met primaire of secundaire syfilis geen viervoudige afname van de titers van niet-treponemale tests optreedt, wordt behandeling als ineffectief beschouwd. Dergelijke patiënten moeten opnieuw worden gecontroleerd op een HIV-infectie. De optimale tactiek voor het managen van deze patiënten is onduidelijk. Op zijn minst moeten dergelijke patiënten aanvullende klinische en serologische controles ondergaan. HIV-geïnfecteerde patiënten moeten vaker worden gecontroleerd (dwz na 3 maanden in plaats van 6). Als er geen garantie is dat de follow-up zal worden uitgevoerd, wordt aanbevolen om een herhaalde behandeling uit te voeren. Sommige deskundigen adviseren CSF-onderzoek in dergelijke situaties.

Voor herhaalde behandeling adviseren de meeste deskundigen 3 wekelijkse injecties van benzathine penicilline G voor 2,4 miljoen eenheden IM in / m als de CSF-test niet wijst op de aanwezigheid van neurosyfilis.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Speciale opmerkingen

• Allergie voor penicilline

Bij mannen en niet-zwangere vrouwen met penicilline-allergie met primaire of secundaire syfilis, dient de behandeling te worden uitgevoerd volgens een van de volgende schema's, terwijl het zeer belangrijk is om de genezing te controleren.

Aanbevolen schema's

Doxycycline 100 mg oraal 2 keer per dag gedurende 2 weken

Of Tetracycline 500 mg oraal 4 maal per dag gedurende 2 weken.

Gegevens over het klinische gebruik van doxycycline in vergelijking met tetracycline zijn minder, maar de tolerantie van doxycycline is beter. Bij de behandeling van patiënten die doxycycline of tetracycline niet verdragen, is een garantie vereist dat zij de behandeling volledig zullen ondergaan en voor follow-up zullen zijn.

De farmacologische en antimicrobiële eigenschappen van ceftriaxon en beperkte studies suggereren dat ceftriaxon effectief is, maar deze gegevens zijn onvoldoende om de langetermijngevolgen van het gebruik ervan te beoordelen. De optimale dosis en duur van de behandeling voor ceftriaxon zijn niet vastgesteld, maar het voorgestelde regime van 1 g per dag kan worden gebruikt als het treponemocidale niveau van het antibioticum in het bloed 8-10 dagen wordt gehandhaafd. Een enkele dosis ceftriaxon voor de behandeling van syfilis is niet effectief.

Bij mannen en niet-zwangere vrouwen die een volledige behandeling en follow-up kunnen krijgen, kan een alternatief regime erythromycine peroraal 4 maal daags gedurende 2 weken met de verdraagbaarheid ervan zijn. Erytromycine is echter minder effectief dan andere aanbevolen geneesmiddelen.

Met intolerantie voor de bovengenoemde geneesmiddelen en het onvermogen om follow-up uit te voeren, moeten patiënten ongevoelig worden gemaakt en penicilline worden voorgeschreven. Indien mogelijk wordt het aanbevolen om huidallergische tests voor penicilline uit te voeren (zie Behandeling van patiënten met penicilline-allergie).

Zwangerschap

Zwangere patiënten met een allergie voor penicilline desensibilisatie nodig is om uit te voeren, indien nodig, en vervolgens behandelen met penicilline (zie. De behandeling van patiënten met een allergie voor penicilline en syfilis tijdens de zwangerschap).