Hepatocellulair carcinoom: diagnose

Biochemische veranderingen

Biochemische veranderingen mogen niet verschillen van die bij cirrose. Aanzienlijk verhoogde activiteit van alkalische fosfatase en serumtransaminasen.

Met de elektroforese van serumeiwitten wordt een toename in het niveau van y- en alfa- ₂ -fracties van globulines opgemerkt. Een zeldzame bevinding is macroglobuline van het myeloomtype serum.

Serologische kenmerken

A-Fetoproteinwei

Alfa-fetoproteïne is een eiwit dat normaal wordt aangetroffen in het foetale bloedserum. Na 10 weken na de geboorte is de concentratie niet hoger dan 2 0 ng / ml en blijft deze gedurende het hele leven bij een volwassene op dit niveau. Sommige patiënten met hepatocellulair carcinoom vertonen een toenemende toename van de concentratie van a-fetoproteïne, hoewel het niveau in sommige gevallen normaal blijft. Detectie van verhoogde niveaus van a-foetoproteïne in het eerste onderzoek van de patiënt met levercirrose wijst op een hoge kans op leverkanker tijdens de follow-up. Hoog risico voor hepatocellulaire carcinoom patiënten met cirrose veroorzaakt HBV- of HCV-infectie, waarbij het niveau van a-foetoproteïne in het serum van meer dan 2 0 ng / ml van ofwel kortstondig verhoogd tot 100 ng / ml en hoger. Patiënten met recidiverende verhogingen in de a-fetoproteïne en 100 ng / ml en meer incidentie van hepatocellulair carcinoom bij 5 jaar follow-up is 36%.

Een lichte verhoging van het niveau van a-fetoproteïne wordt vaak gevonden bij acute en chronische hepatitis en levercirrose, wat problemen bij de diagnose kan veroorzaken.

Het niveau van a-fetoproteïne correleert meestal met de grootte van de tumor, maar uitzonderingen zijn mogelijk. Desalniettemin is er een nauw verband tussen het tijdsinterval, waarin er een tweevoudige toename van het niveau van a-fetoproteïne is, en een periode waarin de tumor met een factor 2 toeneemt. Na resectie, evenals na levertransplantatie, neemt het niveau van a-fetoproteïne af. Bewaring van een enigszins verhoogd niveau van a-fetoproteïne duidt op een onvolledige verwijdering van de tumor en de progressieve toename ervan - vanwege de snelle groei ervan. Om de effectiviteit van therapie te evalueren, is het opportuun om het niveau van a-fetoproteïne in de dynamiek te bepalen.

De structuur van circulerend a-fetoproteïne bij patiënten met hepatocellulair carcinoom verschilt van die van cirrose. De studie van a-fetoproteïnefracties speelt een belangrijke rol bij de differentiële diagnose van hepatocellulair carcinoom en levercirrose, evenals bij de prognose van de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom.

Bij fibrolamellaire en cholangiocellulaire kanker overschrijdt het niveau van a-fetoproteïne gewoonlijk niet de norm. Bij hepatoblastoom kan het erg hoog zijn.

Het niveau van carcino-embryonaal antigeen is bijzonder hoog met metastatische leverschade. Vanwege zijn niet-specificiteit speelt deze indicator geen significante rol bij de diagnose van hepatocellulair carcinoom. De toename in serum een _1- antitrypsine en zure a-glycoproteïne concentratie is ook een niet-specifiek teken.

De toename van de serum-ferritineconcentratie in hepatocellulair carcinoom is waarschijnlijker door de productie door een tumor dan door levernecrose. Een verhoging van het ferritinegehalte wordt waargenomen bij elke actieve hepatische cellaesie en duidt niet noodzakelijkerwijs op hepatocellulair carcinoom.

Des-y-carboxyprothrombine (des-y-KPT) is een vitamine K-afhankelijke prothrombineprecursor, gesynthetiseerd door normale hepatocyten, evenals cellen van hepatocellulair carcinoom

Een toename in het niveau van deze factor tot 100 ng / ml en meer duidt op een mogelijk hepatocellulair carcinoom. Met chronische hepatitis, cirrose en metastatische leverschade is het niveau van des-y-CBT normaal. De specificiteit van deze indicator is hoger dan die van a-fetoproteïne, maar gevoeligheid is niet voldoende voor de diagnose van kleine tumoren.

Het niveau van serum-aL-fucosidase in hepatocellulair carcinoom is verhoogd, maar het mechanisme van deze toename is onduidelijk. De bepaling van het niveau van dit enzym kan worden gebruikt bij de vroege diagnose van hepatocellulair carcinoom bij patiënten met cirrose van de lever.

Hematologische veranderingen

Het aantal leukocyten bedraagt meestal meer dan 10 • ¹⁰⁹ / l; 80% zijn neutrofielen. Soms is er eosinofilie. Het is mogelijk om het aantal bloedplaatjes te verhogen, wat niet kenmerkend is voor ongecompliceerde cirrose van de lever.

Het aantal erytrocyten is meestal normaal, anemie is slecht uitgedrukt. Bij 1% van de patiënten wordt erythrocytose waargenomen, waarschijnlijk als gevolg van een verhoogde productie van de erytropoëtine-tumor. De concentratie van erytropoëtinen in het serum kan worden verhoogd, zelfs met normale hemoglobine en hematocriet.

Mogelijke verstoring van de functie van het stollingssysteem van bloed. De fibrinolytische activiteit neemt af. Dit komt door het vrijkomen van een tumor in het vaatbed van een fibrinolyse-remmer. Misschien verklaart dit de toename van het niveau van fibrinogeen in het serum.

Disfibrinogenemie weerspiegelt een terugkeer naar de foetale vorm van fibrinogeen. Matte-glasachtige cellen in hepatocellulair carcinoom kunnen fibrinogeen bevatten en produceren.

Markers van hepatitis-virussen

Een onderzoek naar HBV- en HCV-markers moet worden uitgevoerd. Sluit hepatitis B en C uit

Tumorlokalisatie

Röntgenstraling kan calcificaties detecteren.

Lever scannen

Het scannen van isotopen onthult tumoren met een diameter van meer dan 3 cm in de vorm van een vulfout.

Met echografie kan de echogeniciteit van de lever verhoogd of verlaagd zijn. De tumor is hypo-echo, met vage contouren en niet-uniforme echo's. De diagnose kan worden bevestigd door een gezichtsbiopsie. De gevoeligheid en specificiteit van de methode zijn vrij hoog. Valse positieve resultaten van het onderzoek naar cirrose als gevolg van verhoogde echogeniciteit van grote klieren. Echografie is van bijzonder belang in de screening survey, het kan laesies van minder dan 2 cm in diameter detecteren.

Met computertomografie (CT) verschijnt hepatocellulair carcinoom als een brandpunt van verminderde dichtheid. CT laat vaak niet toe om de grootte en het aantal tumoren te bepalen, vooral in de aanwezigheid van cirrose. Het is ook belangrijk om een onderzoek uit te voeren met contrasterende eigenschappen. Het beeld met hepatocellulair carcinoom is mozaïek, meerdere knopen met verschillende gradaties van signaalverzwakking en duidelijk gedefinieerde scheidingswanden die de tumormassa scheiden zijn zichtbaar. De tumor kan worden ingekapseld. Vaak waargenomen vervetting van de lever. Er kan infiltratie van de poortader en de aanwezigheid van arterioportale shunts zijn.

Lipiodol in de leverslagader ingevoerde uitgevoerd uit het gezonde weefsel, maar blijft bijna constant in de tumor, waardoor computer tomogrammen verkregen 2 weken na de toediening van contrastmiddel, kan men identificeren zelfs kleine tumorfoci een diameter van 2-3 mm. Wanneer de focale hyperplasie modulaire lipiodol ook vertraagd, maar in tegenstelling tot deze hepatocellulair carcinoom afgeleid van hyperplastische knooppunten gedurende 3 weken.

Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) maakt het mogelijk om enigszins scherpere beelden in focale pathologie te verkrijgen dan CT-scans. Deze methode is vooral waardevol in de aanwezigheid van bijkomende leververvetting. Op T1-gewogen beelden lijkt de tumor op een normale dichtheid, begrensd door een riem met verminderde intensiteit. T2-gewogen beelden onthullen duidelijk een verschil in de dichtheid van normaal leverweefsel en tumor, evenals tumorgroei van de vaten en satelliet-foci.

Intraveneuze toediening van een jodiumhoudend (gadoliniumzout) of magnesium bevattend contrastmiddel (Mnd PDP) verhoogt de effectiviteit van het detecteren van hepatocellulair carcinoom. De introductie van super-magnetisch ijzeroxide tijdens het onderzoek in de T2-modus is veilig en verhoogt de effectiviteit van het onderzoek.

Angiografie van de lever

Angiografie kan leverkanker opsporen, de lokalisatie ervan vaststellen, resectabiliteit vaststellen en de effectiviteit van de behandeling controleren. De tumor wordt geleverd met bloed van de leverslagader, zodat het kan worden gedetecteerd met behulp van selectieve arteriografie met de introductie van contrastmateriaal in de coeliakiepijp of de superieure mesenteriale arterie. Super selectieve infusie-angiografie is vooral waardevol voor de detectie van kleine tumoren. Selectieve digitale subtractieve angiografie met intra-arteriële toediening van contrastmedium maakt het detecteren van tumoren met een diameter van 2 cm of minder mogelijk, die uiteindelijk evolueren van isovasculair naar hypervasculair.

Computerarterioportografie onthult een afname in portale bloedstroom in het tumorknooppunt.

Differentiële diagnose van hepatocellulair carcinoom en regeneratieplaatsen met cirrose heeft bepaalde problemen. De resultaten van angiografie kunnen afhangen van de anatomische structuur van de tumor. Het vasculaire patroon heeft een bizar karakter, focale congesties van contrastmedium, dilatatie en verplaatsing van vaten, die kunnen worden gescleriseerd, gefragmenteerd, een ongelijk lumen hebben. Vaak zijn er arterioveneuze shunts, waardoor de poortader retrograde contrast kan vormen. Wanneer de tumor groeit, kan de poortader worden vervormd.

Doppler-echografie onthult intravasculaire verspreiding van de tumor. Het ontspruiten van de poortader wordt bevestigd door de aanwezigheid van een arteriële golf in de portale bloedbaan, die zich in de hepatofugale richting verspreidt. De maximale snelheid van de bloedstroom tijdens de systole is verhoogd, een significante toename wordt opgemerkt in de aanwezigheid van een arterioveneuze shunt of de groei van een tumor in de poortader. Doppler-echografie maakt differentiële diagnose met hemangioom mogelijk.

Punctie biopsie gebakken

Als kleine focale laesies worden gedetecteerd door echografie of CT, is het noodzakelijk om de diagnose histologisch te verifiëren. Indien mogelijk moet leverbiopsie onder visuele controle worden uitgevoerd. Er is de mogelijkheid om de tumor langs de naald te verspreiden, maar deze complicatie is zeldzaam.

Cytologisch onderzoek van het materiaal verkregen met aspiratiebiopsie met een dunne naald N22, maakt het mogelijk tumoren te diagnosticeren met een lage en matige mate van differentiatie. Het is echter niet eenvoudig om sterk gedifferentieerde leverkanker te identificeren met behulp van een cytologisch onderzoek.

Screeningsexamen

Asymptomatische kleine formaat hepatocellulaire carcinoma in patiënten met levercirrose kan worden gediagnosticeerd door het screenen van een hoog risico populatie bleek per ongeluk of bij gebruik van imaging diagnostische technieken in de studie van de lever op afstand tijdens de transplantatie. Vroege diagnose van hepatocellulair carcinoom is belangrijk, omdat het de kans op gunstige resultaten na resectie of levertransplantatie verhoogt. One-jaars overleving van onbehandelde patiënten met gecompenseerde cirrose (Groep A systeem volgens criteria Kind) en asymptomatisch leverkanker is 90%, terwijl die van patiënten met klinische verschijnselen van de ziekte - slechts 4 0%. Het succes van de behandeling hangt af van de snelheid van de tumorgroei. Therapie is effectiever in het Japans, waarvan de tumor langzamer groeit dan in Zuid-Afrika.

Screening is geïndiceerd bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van hepatocellulair carcinoom. Ze omvatten mannen boven de 40 met de aanwezigheid van HBsAg- of anti-HCV-antilichamen in het serum, evenals die met chronische leveraandoeningen, met name cirrose met grote regeneratiesites. Echografie is een meer gevoelige onderzoeksmethode dan CT. Meestal wordt na deze een naaldafzuigingsleverbiopsie uitgevoerd met een dunne naald. Monsters uit niet-tumorweefsel moeten ook worden verkregen om gelijktijdige cirrose te detecteren en de activiteit ervan te bepalen.

Elke 4-6 maanden wordt het serum-a-fetoproteïneniveau bepaald, vooral als het aanvankelijk verhoogd was, en ook als grote regeneratieplaatsen werden gedetecteerd. Het normale niveau van a-fetoproteïne in het serum sluit de aanwezigheid van hepatocellulair carcinoom niet uit.

De waarde van deze screening varieert afhankelijk van het land waarin deze wordt uitgevoerd. Dus in Japan, waar hepatocellulair carcinoom als gevolg van langzame groei klein is en vaak wordt ingekapseld, is de waarde van screening groot. Tegelijkertijd is de praktische waarde ervan minimaal in de landen van Zuid-Afrika, waar hepatocellulair carcinoom wordt gekenmerkt door snelle groei en hoge maligniteit. Europese landen in dit opzicht nemen een tussenpositie in. Het uitvoeren van een preventief onderzoek van de bevolking hangt af van het ontwikkelingsniveau van de economie van het land. In Japan zijn procedures zoals echografie en het bepalen van het niveau van a-fetoproteïne overal verkrijgbaar en gratis. In de meeste andere landen van de wereld zijn dergelijke kansen echter niet aanwezig. De prognose voor de HCC is zo slecht, dat waar de enquête op kosten is een belangrijke factor, is er de gereserveerde houding ten opzichte van screening, want er is er niet zeker van dat het zal helpen om de sterfte te verminderen in deze ziekte.

[1], [2], [3]