Acute bronchiale obstructie

Obstructieve aandoeningen van de onderste luchtwegen ontstaan als gevolg van een belemmering van de luchtstroom in de luchtpijp ter hoogte van de carina van de luchtpijp, de grote en middelgrote bronchiën.

Pathologische aandoeningen en ziekten gepaard gaande met een broncho-obstructief syndroom:

• bronchiale astma;
• acute of recidiverende obstructieve bronchitis;
• bronchiolitis;
• hartfalen;
• chronische obstructieve bronchitis;
• longontsteking;
• vergiftiging met fosforhoudende stoffen;
• tumorletsels van de tracheobronchiaalboom.

In sommige gevallen (astma, obstructieve bronchitis) domineert de bronchiale obstructie het klinische beeld van de ziekte, in andere gevallen (pneumonie) treedt de obstructie latent op, maar heeft een aanzienlijke invloed op het verloop van de onderliggende ziekte en veroorzaakt complicaties.

Pathogenetische mechanismen van bronchiale obstructie:

• spasme van de gladde spieren van de bronchiën;
• zwelling van het slijmvlies van de bronchiënboom met mogelijke transudatie van oedeemvocht in het lumen van de bronchiën;
• hypersecretie van slijm;
• etterende korsten die het lumen van de bronchiën blokkeren;
• instorting van de bronchiolen als gevolg van druk van buitenaf door opgeblazen longblaasjes;
• bronchiale dyskinesie.

In de meeste gevallen wordt een bronchiale obstructie veroorzaakt door alle mechanismen, maar bij elke individuele patiënt is het aandeel ervan niet hetzelfde, wat de diversiteit in het klinische beeld verklaart.

Bij kinderen in de eerste drie levensjaren overheerst de hypercrinie, terwijl bij oudere kinderen de bronchospastische component overheerst.

De ontwikkeling van een obstructie ter hoogte van de bronchiolen uit zich in expiratoire dyspneu, een piepende ademhaling met hoge tonen tegen een achtergrond van lokale verzwakking van de ademhaling en een uitgesproken verstoring van de gassamenstelling van het bloed.

Obstructieve bronchitis en bronchiolitis

In de meeste gevallen worden obstructieve bronchitis en bronchiolitis veroorzaakt door een virale infectie in combinatie met een allergische component. Er wordt onderscheid gemaakt tussen respiratoir syncytieel virus, para-influenzavirus en rhinovirussen. Recentelijk is de rol van chlamydia- en mycoplasma-infecties toegenomen. In tegenstelling tot obstructieve bronchitis treft bronchiolitis de kleine bronchiën en bronchioli. De bronchioli zijn geïnfiltreerd; de doorgankelijkheid is sterk verminderd, zoals bij een aanval van bronchiale astma.

Obstructieve bronchitis komt typisch voor bij jonge kinderen, bronchiolitis komt vooral voor bij kinderen in de eerste levensmaanden.

De ziekte begint plotseling en uit zich in hyperthermie, kortademigheid en angst.

Tijdens het onderzoek worden de hulpspieren betrokken bij het ademhalen.

Bij percussie van de longen is een doosachtig geluid te horen; bij auscultatie zijn veel vochtige, voornamelijk fijnbellige rhonchi te horen.

Een natuurlijk gevolg van bronchiolitis is hypoxie (55-60 mm Hg), metabole en respiratoire acidose. De ernst van respiratoire insufficiëntie bij bronchiolitis wordt bepaald met de Fletcher-schaal.

Schaal voor de ernst van acute bronchiolitis

Criterium	0 punten	1 punt	2 punten	3 punten
Ademhalingsfrequentie in 1 minuut	Minder dan 40	40-50	51-60	Meer dan 60
Moeilijk ademhalen	Nee	Lichtelijk	Alleen bij het uitademen	Bij het uitademen en inademen MspSS (, 1
De verhouding van inademing- en uitademingstijd	2.5:1	1.3:1	1:1	Minder dan 1:1
Betrokkenheid van accessoire ademhalingsspieren	Nee	Twijfelachtig	Gematigd	Uitgedrukt

Eerste hulp bij de behandeling van acuut bronchiaal obstructiesyndroom is inhalatie van salbutamol (2-6 jaar - 100-200 mcg, 6-12 jaar - 200 mcg, ouder dan 12 jaar - 200-400 mcg) of ipratropiumbromide (2-6 jaar - 20 mcg, 6-12 jaar - 40 mcg, ouder dan 12 jaar - 80 mcg) met behulp van een dosisaërosol of vernevelaar. Het is mogelijk om een gecombineerde bronchusverwijder - ipratropiumbromide + fenoterol - te gebruiken (tot 6 jaar - 10 druppels, 6-12 jaar - 20 druppels, ouder dan 12 jaar - 20-40 druppels). Voor inhalatie bij jonge kinderen wordt een voorzetkamer of aerochamber gebruikt. Bij toenemende acute respiratoire insufficiëntie worden hormonen toegediend (prednisolon 2-5 mg/kg intramusculair of intraveneus) en worden herhaalde inhalaties van een bronchusverwijder (ipratropiumbromide + fenoterol, ipratropiumbromide) uitgevoerd. Indien de inhalaties beperkt zijn, wordt 2,4% 4 mg/kg aminofylline intraveneus toegediend via een langzame straalstroom gedurende 10-15 minuten in een isotone natriumchloride-oplossing. Zuurstoftherapie met 40-60% zuurstof en infusietherapie zijn verplicht. Bij ernstige acute respiratoire insufficiëntie en ineffectieve ademhaling worden tracheale intubatie en aanvullende mechanische beademing met 100% zuurstof aanbevolen.

Acute aanval van bronchiale astma

Een acute aanval van bronchiale astma is een acuut ontwikkelde of progressief verergerende expiratoire dyspneu. Klinische verschijnselen: kortademigheid, spasmodische hoest, moeizame of piepende ademhaling. Een exacerbatie van bronchiale astma wordt gekenmerkt door een afname van de expiratoire stroomsnelheid, wat zich manifesteert in een afname van de FEV1 (geforceerd expiratoir volume in de eerste seconde) en de piek-expiratoire stroomsnelheid tijdens spirometrie.

De hoeveelheid therapie hangt af van de ernst van de exacerbatie.

Criteria voor het beoordelen van de ernst van een astma-aanval bij kinderen

Tekenen	Lichte aanval	Matige aanval	Zware aanval	Dreiging van ademhalingsstilstand (Stofus asthmaticus)
Lichamelijke activiteit	Opgeslagen	Beperkt	Gedwongen situatie	Afwezig
Conversatietoespraak	Opgeslagen	Beperkt; individuele zinnen	Spreken is moeilijk	Afwezig
De sfeer van bewustzijn	Soms opwinding	Opwinding	"Opwinding, angst, ademhalingsangst"	Verwardheid, hypoxisch of hypoxisch-hypercapnisch coma
Ademhalingsfrequentie	Ademhaling is snel	Uitgedrukt Expiratoir Kortademigheid	Scherp uitgedrukt Expiratoir Kortademigheid	Tachypneu of bradypneu
Betrokkenheid van accessoire spieren, intrekking van de halsslagader	Niet duidelijk uitgedrukt	Uitgedrukt	Scherp uitgedrukt	Paradoxale thoracoabdominale ademhaling
Piepende ademhaling	Meestal aan het einde van de uitademing	Uitgedrukt	Scherp uitgedrukt	"Stomme long", afwezigheid van ademhalingsgeluiden
Polsslag	Vergroot	Vergroot	Sterk toegenomen	Verminderd
FEV1, PEFb%ot van de norm of de beste waarden van de patiënt	>80%	50-80%	<50% van normaal	<33% van normaal
PO2	N	>60 mmHg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg	>45 mmHg

Algoritme voor de behandeling van een milde aanval van bronchiale astma

Inhalatie van één enkele bronchusverwijdende medicatie met behulp van een dosisinhalator of vernevelaar.

Gebruikte medicijnen

Salbutamol (kortwerkende bèta _2- adrenerge agonist); enkele dosis via inhalator 100-200 mcg, vernevelaar - 1,25-2,5 mg (1/2-1 vernevelaar).

Ipratropiumbromide (M-anticholinergicum); enkele dosis via MDI 20-40 mcg (1-2 doses), 0,4-1 ml via vernevelaar.

Combinatiemedicijn ipratropiumbromide + fenoterol; eenmalige dosis 0,5-1 ml via vernevelaar, 1-2 doses via MDI (50 mcg fenoterol + 20 mcg ipratropiumbromide).

Na 20 minuten wordt de toestand van de patiënt beoordeeld. De criteria voor de effectiviteit van de behandeling zijn een afname van kortademigheid, het aantal droge piepende ademhalingen in de longen en een toename van de piekuitstroom. Bij weinig positieve dynamiek wordt een herhaalde dosis van de bronchusverwijder voorgeschreven; als er geen effect is, wordt de ernst van de astma-aanval opnieuw beoordeeld en wordt de therapie aangepast aan de toestand.

Algoritme voor de behandeling van een matige aanval van bronchiale astma

1-2 inhalaties bronchusverwijders worden toegediend via een inhalator of vernevelaar: salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), ipratropiumbromide + fenoterol 0,5 ml (10 druppels) voor kinderen jonger dan 6 jaar en 1 ml (20 druppels) voor kinderen ouder dan 6 jaar, gedurende 5-10 minuten. Inhalatiecorticosteroïden worden gebruikt: 0,5-1 mg budesonide in vernevelaars, 1-2 mg/kg prednisolon parenteraal. De therapie wordt na 20 minuten geëvalueerd. Onbevredigend effect - herhaal de dosis bronchusverwijder of glucocorticoïde. Bij afwezigheid van een dosisaerosol of vernevelaar wordt aminofylline 4-5 mg/kg intraveneus toegediend met een langzame straal gedurende 10-15 minuten in een isotone natriumchlorideoplossing. Na eliminatie van een milde of matige aanval is het noodzakelijk om de behandeling met bèta _-2- adrenerge agonisten om de 4-6 uur gedurende 24-48 uur voort te zetten; bij een matige aanval kan worden overgeschakeld op verlengde bronchusverwijders (bèta- _2- adrenerge agonisten, methylxanthines) totdat de klinische en functionele parameters genormaliseerd zijn. Basistherapie met ontstekingsremmende middelen moet worden voorgeschreven of gecorrigeerd.

Algoritme voor de behandeling van een ernstige aanval van bronchiale astma

Gebruik bèta- _2- adrenerge agonisten elke 20 minuten gedurende 1 uur, daarna elke 1-4 uur, of voer een langdurige verneveling uit.

Gebruik van een vernevelaar verdient de voorkeur: salbutamol 2,5 mg of ipratropiumbromide + fenoterol 0,5-1 ml, budesonide 0,5-1 mg, systemische glucocorticosteroïden - 60-120 mg prednisolon intraveneus of 2 mg/kg oraal. Indien de patiënt geen piekstroom kan creëren, wordt epinefrine subcutaan toegediend in een dosis van 0,01 ml/kg of 1 mg/ml; de maximale dosis is 0,3 ml. Indien er geen inhalatieapparatuur beschikbaar is (vernevelaar en doseeraerosol zijn niet beschikbaar) of indien het effect onvoldoende is, wordt 2,4% aminofylline intraveneus toegediend via een langzame straalstroom gedurende 20-30 minuten, vervolgens (indien nodig) intraveneus via een infuus gedurende 6-8 uur. De effectiviteit van de behandeling wordt als volgt beoordeeld: indien het resultaat bevredigend is (verbetering van de toestand, toename van de piekuitstroom, S _a 0 ₂ ), wordt gedurende 24-48 uur om de 4-6 uur een vernevelaar gebruikt, systemische glucocorticosteroïden 1-2 mg/kg om de 6 uur; indien onbevredigend (verergering van de symptomen, geen toename van de piekuitstroom, S _a 0 ₂ ) - herhaalde toediening van systemische glucocorticosteroïden: 2 mg/kg intraveneus, intramusculair [tot een totaal van 10 mg/kg x dag) of per os voor kinderen jonger dan één jaar - 1-2 mg/kg x dag), 1-5 jaar - 20 mg/dag, ouder dan 5 jaar - 20-60 mg/dag; aminofylline - intraveneus continu of fractioneel om de 4-5 uur onder controle van de theofyllineconcentratie in het bloed.

Nadat de aanval is gestopt, worden om de 4 uur bronchusverwijders voorgeschreven: kortwerkende bèta- _2- agonisten gedurende 3-5 dagen, met mogelijke overstap naar langdurig werkende bronchusverwijders (bèta- _2- adrenomimetica, methylxanthines); systemische corticosteroïden intraveneus, intramusculair of oraal gedurende 3-5 dagen (1-2 mg/kg x dag) totdat de bronchiale obstructie is verlicht. Correctie van de basisbehandeling met corticosteroïden door de dosis 1,5-2 keer te verhogen.

Algoritme voor de behandeling van astmatische status

Zuurstoftherapie met 100% zuurstof, monitoring van bloeddruk, ademhalingsfrequentie, hartslag en pulsoximetrie zijn vereist. Prednisolon 2-5 mg/kg of dexamethason 0,3-0,5 mg/kg intraveneus; epinefrine 0,01 ml/kg subcutaan of 1 mg/ml (maximale dosis tot 0,3 ml). Indien er geen effect is, wordt 2,4% 4-6 mg/kg aminofylline intraveneus toegediend gedurende 20-30 minuten, gevolgd door voortzetting in een dosis van 0,6-0,8 mg (Dkg x h), gebruikmakend van isotone natriumchloride-oplossing en 5% glucose-oplossing (1:1). Toenemende hypoxie vereist intubatie, kunstmatige beademing en infusietherapie met glucose-zoutoplossingen in een dosis van 30-50 ml/kg met een snelheid van 10-15 druppels per minuut.

Vreemde voorwerpen in de luchtwegen en aspiratiesyndroom

Een vreemd voorwerp kan de luchtwegen gedeeltelijk of volledig blokkeren.

Klinische tekenen van obstructie:

• ineffectieve hoest;
• inspiratoire dyspneu met betrokkenheid van de hulpspieren; deelname van de neusvleugels aan de ademhaling;
• piepende geluiden bij het uitademen;
• stridor;
• cyanose van de huid en de slijmvliezen.

Stemmen op buitenlandse lichamen

De meeste geaspireerde vreemde voorwerpen komen in de bronchiën terecht en slechts 10-15% blijft ter hoogte van het strottenhoofd of de mondholte en kan tijdens onderzoek worden verwijderd. Een constant aanwezige negatieve factor is de tijd die verstreken is sinds de aspiratie. Balloterende vreemde voorwerpen worden vanwege het grote levensgevaar en de klinische kenmerken in een aparte groep ingedeeld. De meeste van deze voorwerpen hebben een glad oppervlak (watermeloen, zonnebloem, maïs, erwtenpitten). Bij hoesten, lachen of piekeren bewegen ze gemakkelijk in de tracheobronchiale boom; luchtstromen werpen ze naar de stemspleet, waardoor de echte stembanden geïrriteerd raken, die zich onmiddellijk sluiten. Op dat moment is het geluid van een vreemd voorwerp dat tegen de gesloten stembanden slaat te horen (zelfs op afstand). Soms blijft een balloterend voorwerp in de stemspleet steken en veroorzaakt een verstikkingsaanval. Het verraderlijke van het stemmen op lichamen is dat de patiënt op het moment van aspiratie in de meeste gevallen een kortdurende verstikkingsaanval ervaart, waarna zijn toestand enige tijd verbetert. Bij een langdurige spasme van de stembanden is een fatale afloop mogelijk.

Vaste vreemde voorwerpen

De toestand van patiënten met een vreemd voorwerp in de luchtpijp kan ernstig zijn. Er treedt plotseling hoest op, de ademhaling wordt snel en moeilijk, de meegevende delen van de borstkas trekken zich samen en er is sprake van acrocyanose. Het kind probeert een houding aan te nemen die de ademhaling vergemakkelijkt. De stem blijft onveranderd. Percussie laat een doosachtig geluid horen over het gehele longoppervlak; auscultatie laat een even verzwakte ademhaling aan beide zijden zien. Vreemde voorwerpen die vastzitten in het vertakkingsgebied van de luchtpijp vormen een groot gevaar. Tijdens het ademen kunnen ze naar de ene of de andere kant verschuiven en de ingang naar de hoofdbronchus afsluiten, waardoor deze volledig wordt afgesloten en pulmonale atelectase ontstaat. De toestand van de patiënt verslechtert vervolgens, met toenemende kortademigheid en cyanose.

Aspiratie van braaksel komt vaak voor bij kinderen in coma, tijdens anesthesie, bij vergiftiging of bij depressie van het centrale zenuwstelsel door andere oorzaken, bijvoorbeeld wanneer het hoestmechanisme verstoord is. Aspiratie van voedsel wordt vooral waargenomen bij kinderen in de eerste 2-3 levensmaanden. Wanneer voedsel de luchtwegen binnendringt, ontstaat reactief oedeem van het slijmvlies; wanneer zuur maagsap wordt geaspireerd, voegt zich toxisch oedeem van de luchtwegen (syndroom van Mendelson) bij het lokale reactieve oedeem. Klinische verschijnselen zijn snel toenemende asfyxie, cyanose, ernstige laryngo- en bronchospasme en een daling van de bloeddruk.

Ondanks het duidelijke klinische beeld dat wijst op de waarschijnlijkheid van aspiratie van een vreemd voorwerp, kan de diagnose lastig zijn omdat bij de meeste ballotage-vreemde voorwerpen de lichamelijke bevindingen minimaal zijn.

Eerste hulp - het zo snel mogelijk verwijderen van een vreemd voorwerp, het verhelpen van spasmen in de bronchiën en bronchioli. Bij kinderen jonger dan 1 jaar is het noodzakelijk om 5-8 slagen op de rug toe te dienen (het kind wordt op de arm van een volwassene gelegd met de buik naar beneden, het hoofd onder het lichaam), het kind vervolgens om te draaien en meerdere stoten op de borst toe te dienen (ter hoogte van het onderste derde deel van het borstbeen, één vinger onder de tepels). Bij kinderen ouder dan 1 jaar, de Heimlich-manoeuvre uitvoeren (tot 5 keer), achter het zittende of staande kind. Als het vreemde voorwerp zichtbaar is, wordt het verwijderd met een carcinoom, pincet, Magill-tang; braaksel en voedselresten worden uit de orofarynx verwijderd met behulp van afzuiging. Nadat de luchtwegen zijn vrijgemaakt, wordt 100% zuurstof toegediend via een masker of beademingszak.

Onmiddellijke interventie is niet geïndiceerd bij gedeeltelijke luchtwegobstructie (met normale huidskleur en hoestreflex). Vingeronderzoek en blinde verwijdering van vreemde voorwerpen bij kinderen zijn gecontra-indiceerd vanwege de mogelijkheid dat het vreemde voorwerp dieper terechtkomt, wat kan leiden tot een volledige obstructie.

Tijdens de spoedeisende hulp wordt de patiënt in een drainagepositie geplaatst met het hoofdeinde van het bed naar beneden. Tracheale intubatie en aspiratie van de tracheale en bronchiale inhoud worden zo snel mogelijk uitgevoerd om obstructie te elimineren. Een opblaasbare manchet op de endotracheale tube beschermt de luchtwegen tegen herhaaldelijk binnendringen van braaksel. Indien geen effectieve spontane ademhaling wordt waargenomen, wordt kunstmatige beademing toegepast. 50 ml isotone natriumchloride-oplossing wordt via de tube in de luchtwegen geïnjecteerd, gevolgd door evacuatie door afzuiging. De procedure wordt meerdere keren herhaald totdat de luchtwegen volledig vrij zijn. Indien de intubatie beperkt is, wordt conicotomie, punctie van het ligamentum cricothyroïdeum, plaatsing van een katheter van groot kaliber of punctie van de trachea met 2-3 naalden met grote diameter uitgevoerd. Zuurstoftherapie met 100% zuurstof.

Zelfs bij het verwijderen van een vreemd voorwerp is ziekenhuisopname verplicht; het vervoer gebeurt altijd zittend.

Longoedeem

Longoedeem is een pathologische toename van het volume extravasculair vocht in de longen, die ontstaat als gevolg van een verhoogde hydrostatische druk in de longvaten, een verlaagde oncotische druk van het bloedplasma, een verhoogde permeabiliteit van de vaatwand, een verhoogde intrathoracale druk en een herverdeling van bloed van de systemische naar de longcirculatie.

Soorten longoedeem:

• cardiogeen;
• niet-cardiogeen.

Bij kinderen komt niet-cardiogeen longoedeem vaker voor, veroorzaakt door een sterke toename van de negatieve druk in de borstkas met een onopgeloste luchtwegobstructie, hervatting van de spontane ademhaling na een onderbreking en langdurige cardiopulmonale reanimatie, aspiratie, ernstige hypoxie (verhoogde capillaire permeabiliteit) en verdrinking. Cardiogeen oedeem bij kinderen ontwikkelt zich met linkerventrikelfalen veroorzaakt door mitralisklepdefecten, aritmieën, myocarditis en hyperhydratie door overmatige infusietherapie.

Klinische symptomen: kortademigheid, hoesten met bloederig sputum.

Bij auscultatie zijn vochtige reutels te horen, soms gorgelende ademhaling. Tachycardie gaat over in tachyarrhythmie, hartritmestoornis; kortademigheid met intrekking van de meegevende borstgebieden. Onderzoek toont oedeem in de benen en verwijding van de hartranden.

Een belangrijke indicator is een stijging van de centrale veneuze druk (15-18 cm H2O).

Er ontstaat respiratoire en metabole acidose.

De behandeling van longoedeem begint met het omhoog brengen van de patiënt (het hoofdeinde van het bed wordt omhoog gebracht). Furosemide wordt intraveneus toegediend in een dosis van 1-2 mg/kg; indien er geen effect is, wordt de toediening na 15-20 minuten herhaald; prednisolon 5-10 mg/kg. Zuurstoftherapie is verplicht met 40-60% zuurstof via 33% alcohol; spontane ademhaling met positieve eind-expiratoire druk. Indien de genomen maatregelen niet effectief zijn, overschakelen op beademing met positieve eind-expiratoire druk; kinderen ouder dan 2 jaar krijgen 1% trimeperidine intramusculair of intraveneus toegediend (0,1 ml/levensjaar). Ziekenhuisopname op de intensive care.

Acuut intrapleuraal spanningssyndroom

Acute spanning in de pleuraholte ontstaat als gevolg van een spontane of traumatische spanningspneumothorax, onjuiste medische handelingen. Spontane pneumothorax kan voorkomen bij een ogenschijnlijk gezond kind met bronchiale astma, longontsteking, cystische fibrose en bronchiëctasieën.

Pneumothorax wordt gekenmerkt door plotselinge, snel toenemende kortademigheid en cyanose, pijn op de borst, uitgesproken tachycardie met paradoxale pols, arteriële hypotensie en mediastinale verschuiving naar de gezonde zijde. De dood treedt binnen enkele minuten in door acute hypoxie en elektromechanische dissociatie.

Spoedeisende hulp begint met zuurstoftherapie met 100% zuurstof. De belangrijkste procedure voor een spanningspneumothorax is een punctie van de pleuraholte in halfliggende positie onder anesthesie (1-2 ml novocaïne 0,5%) in de tweede intercostale ruimte langs de voorste of middelste axillaire lijn langs de bovenrand van de onderliggende rib. Om vocht (bloed, pus) te verwijderen, wordt een punctie uitgevoerd in de vijfde intercostale ruimte langs de middelste axillaire lijn. Als de patiënt bewusteloos is, wordt er geen anesthesie toegediend. Bij het verwijderen van de naald wordt de huid rond de punctie met de vingers samengeknepen en behandeld met Cleol.

Behandelingsmaatregelen voor kleppneumothorax: passieve drainage volgens Bulau.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]