Acuut leverfalen

De klinische tekenen van leverschade zijn niet divers: een toename van de grootte van het orgaan, pijn bij palpatie, geelzucht, intoxicatie, een aantal pijnpunten, waardoor we de functionele toestand van het orgaan nog steeds niet kunnen beoordelen. Deze symptomen kunnen echter afwezig zijn, waardoor acuut leverfalen nog steeds optreedt. Dit kan alleen worden vastgesteld met behulp van gerichte laboratorium- en instrumentele studies, waarvan vele inmiddels gemakkelijk toegankelijk en routinematig zijn in de meeste klinische laboratoria. Een tastbare hulp bij het oplossen van de etiologische problemen van hepatopathieën is het bepalen van markers voor virale hepatitis, waarvan het spectrum de afgelopen twee decennia aanzienlijk is uitgebreid.

[ 1 ], [ 2 ]

Ernstig acuut leverfalen

Ernstig leverfalen - primair, endogeen, echt (hepatargie, hepatodystrofie) - is een klassieke vorm van acuut leverfalen en heeft een vrij goed gedefinieerd en duidelijk omschreven klinisch en laboratoriumbeeld. Deze vorm van leverfalen is gebaseerd op de vernietiging of vervanging van normale leverelementen als gevolg van infectieuze of toxische effecten. De massa van de functionerende lever is sterk verminderd door acute of subacute necrose van hepatocyten. Met betrekking tot acute hepatitis wordt deze variant aangeduid als fulminant acuut leverfalen. Het ontwikkelt zich meestal in de maligne vorm van virale hepatitis, met snel progressieve cirrose, vergiftiging en tumoren, die snel tot de dood van patiënten leiden.

Er zijn 10 hoofdfuncties van de lever bekend; een tekortkoming hiervan uit zich in een verstoring van alle soorten stofwisseling, VEO, een verstoring van de galvorming en galafscheiding, een verandering in de samenstelling en eigenschappen van het bloed, een toename van de intoxicatie en schade aan het centrale zenuwstelsel.

Morfologisch gezien wordt bij autopsie doorgaans massieve en submassieve necrose aangetroffen bij mensen die aan hepatodystrofie zijn overleden.

Licht acuut leverfalen

Licht acuut leverfalen, of hepatodepressie, wordt waargenomen bij veel ernstige ziekten bij kinderen (vergiftiging, darminfecties, longontsteking, meningitis, sepsis, enz.), maar wordt zelden gediagnosticeerd. Tegelijkertijd onthult autopsie van kinderen die aan de onderliggende ziekte zijn overleden vaak "ganzenlever", morfologisch gemanifesteerd door eiwit- en vetdegeneratie, minder vaak - centrilobulaire necrose. Hepatogene encefalopathie bij dergelijke patiënten is afwezig of (vaker) wordt het klinische beeld gedomineerd door symptomen van de onderliggende ziekte, disfunctie van andere organen en systemen, wat de waargenomen intoxicatie, verminderd bewustzijn en zenuwactiviteit verklaart. Dit acuut leverfalen maakt vaak deel uit van het MOF-syndroom, maar het soortelijk gewicht ervan in de som van andere toxische-hypoxische effecten op het lichaam wordt in de regel niet in aanmerking genomen. In dit geval toont het bloedonderzoek overheersende veranderingen in indicatoren van leverdepressie en shunting van de leverbloedstroom.

Naast de hierboven genoemde varianten bestaan er ook klinische en laboratoriumvarianten van acuut leverfalen: shock, portale leverinsufficiëntie en vals (elektrolyt)falen.

"Shock"-lever, of acuut circulatoir leverfalen, is vaak van exogene oorsprong en wordt veroorzaakt door hemodynamische stoornissen - centralisatie van de bloedstroom, langdurige ischemie, die zich op natuurlijke wijze ontwikkelt bij verschillende vormen van shock. Bij shock stroomt het bloed door een verkorte route van vasculaire anastomosen die het grootste deel van de levercellen omzeilen. Bij langdurige circulatiestoornissen (langer dan 1 dag) kan er schade aan de levercellen ontstaan, met een sterke toename van de permeabiliteit van cytoplasmatische membranen voor water en enzymen, vetinfiltratie en centrilobulaire necrose.

Het belangrijkste morfologische beeld van lever- en nierschade bij shock is het optreden van centrilobulaire necrose in de lever (de concentratie glutamaatdehydrogenase in het bloed stijgt sterk) en necrose van het epitheel van de niertubuli (verminderde concentratiefunctie van de nieren), minder vaak focale of totale corticale necrose. Patiënten ervaren oligurie, een verlaagde RPM, toenemende azotemie tegen de achtergrond van verhoogde levershuntindices en een hepatodepressief syndroom van acuut leverfalen.

Bij de ontwikkeling van portale insufficiëntie, of portale leverinsufficiëntie (portosystemische encefalopathie, coma), speelt de "ontkoppeling" van de lever of bypass van de bloedstroom tegen de achtergrond van portale hypertensie veroorzaakt door primair carcinoom of cirrose in het terminale stadium de hoofdrol. Klinisch gezien gaat dit acute leverfalen meestal niet gepaard met symptomen van geelzucht; verschijnselen van encefalopathie met een relatief oppervlakkige bewustzijnsstoornis en tremor (parkinsonisme) overheersen. Tijdens het coma lijken patiënten op mensen die diep en rustig slapen (hypnargie).

Vals acuut leverfalen gaat vaak gepaard met hypokaliëmie, wat een verminderde leverfunctie versterkt. Klinisch lijkt het op de vorige vorm, bovendien hebben kinderen last van darmparese, wat de intoxicatie verergert. De kaliumspiegel in het bloedplasma daalt tot 1,8-2,9 mmol/l. Alkalose is mogelijk. Tegen de achtergrond van alkalose is ammoniak giftiger, omdat het gemakkelijk de cel binnendringt.

Symptomen van acuut leverfalen

De belangrijkste klinische symptomen van acuut leverfalen.

Toename van neuropsychiatrische stoornissen:

• intentionele tremor, waarbij het handschrift bij oudere kinderen verandert, flapping tremor;
• spierstijfheid van het tandradtype, hoge (aanvankelijk) peesreflexen;
• opwindingsaanvallen, desoriëntatie, bewustzijnsverlies met retrograde amnesie, clonische convulsies.

1. Herhaaldelijk braken, later van het type ‘koffiedik’.
2. Hemorragisch syndroom in de vorm van huiduitslag, bloedingen tegen de achtergrond van consumptiecoagulopathie, tekort aan bloedstollingsfactoren.
3. Geelzucht is een symptoom dat optreedt bij ernstige vormen van virale hepatitis en de ernst ervan komt in de regel overeen met de ernst van de intoxicatie, maar hoe jonger het kind, hoe minder uitgesproken de geelzucht.
4. De levergeur wordt veroorzaakt door een verstoring van het methioninemetabolisme en de ophoping van methylmercaptaan, methioninesulfoxide.
5. De lichaamstemperatuur stijgt gewoonlijk aanzienlijk in de terminale fase van acuut leverfalen. De lichaamstemperatuur is vaak resistent tegen de werking van koortsverlagende medicijnen, wat komt door de vrijgave van een groot aantal pyrogenen tijdens de vernietiging van leverweefsel.
6. Een afname van de omvang van een orgaan, van de massa ervan (optioneel symptoom).
7. Oligurie met verhoogde concentratie van ureum, creatinine, vochtretentie (secundair hyperaldosteronisme als gevolg van een verstoorde hormoonstofwisseling), in het subacute verloop - met oedeem, ascites.

Van de genoemde symptomen heeft hepatogene encefalopathie de belangrijkste klinische betekenis, waarvan de mate van expressie overeenkomt met de ernst van acuut leverfalen. NI Nisevich en VF Uchaikin (1982) onderscheiden de stadia van voorlopers, precoma en twee stadia van coma. In een aantal werken wordt precoma onderverdeeld in twee substadia: voorlopers en precoma zelf.

Als het pathologische proces in de lever langer aanhoudt, neemt de rol van extrahepatische componenten, veroorzaakt door massale bloedingen en bacteriële infecties, toe in de ontwikkeling van encefalopathie. In de pathogenese van hepatogene encefalopathie spelen de ontwikkeling van hersenoedeem, de bijbehorende hypoxie, acidose en de invloed van toxische metabolieten, endotoxinen van darmbacteriën en hun metabole producten een belangrijke rol.

Hoe wordt acuut leverfalen gediagnosticeerd?

Om de diagnose en de ernst van acuut leverfalen te verduidelijken, moet een breed scala aan laboratoriumparameters worden gebruikt, waaronder:

1. Verlaagde protrombine-index (<30% en zelfs <10%), verlaagde waarden van andere procoagulanten in het bloed.
2. Bloedonderzoek: leukocytose, neutrofilie, BSE < 2 mm/u.
3. De toename van de bilirubineconcentratie wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door de indirecte, ongebonden fractie.
4. De activiteit van cytoplasmatische, mitochondriale en lysosomale enzymen neemt af. Bij het begin van hepatodystrofie neemt de activiteit snel toe met tientallen en honderden malen, om vervolgens snel (binnen enkele uren) weer af te nemen, soms tot een normale waarde.
5. Bij de meeste patiënten wordt ammoniak waargenomen, vooral tijdens de periode van toenemende coma.
6. Ernstige hypoglykemie wordt waargenomen bij 40% van de patiënten met hepatodystrofie.
7. Het natriumgehalte neemt af en de osmolaliteit neemt toe; metabole acidose in het terminale stadium kan worden vervangen door respiratoire alkalose.

Het is gebruikelijk om 6 belangrijke laboratoriumsyndromen van schade aan het hepatobiliaire systeem te onderscheiden:

1. cytolytisch syndroom;
2. hepatodepressief syndroom;
3. mesenchymaal ontstekingssyndroom;
4. cholestatisch syndroom;
5. portocavale shuntsyndroom, of "disconnectie"-syndroom;
6. regeneratie- en tumorgroeisyndroom.

Het hepatodepressieve syndroom en het portocavale shuntsyndroom hebben een directe en hoge diagnostische waarde bij het vaststellen van acuut leverfalen. Alle andere bovengenoemde syndromen weerspiegelen schade aan het leverstroma en -parenchym (van verschillende oorsprong). Niettemin maakt hun aanwezigheid in de praktijk het mogelijk om dynamisch ontwikkelende encefalopathie en trombohemorragisch syndroom met een hoge waarschijnlijkheid te associëren met leverpathologie.

Cytolytisch syndroom treedt op als gevolg van verstoringen in de structuur van hepatocyten en is de belangrijkste factor bij de diagnose van hepatitis. Het wordt gekenmerkt door een verhoogde permeabiliteit van het celmembraan voor intracellulaire stoffen, met name enzymen. Een verhoogde membraanpermeabiliteit bevordert het "uitspoelen" van intracellulaire enzymen naar de extracellulaire ruimte, waarna ze in de systemische bloedbaan terechtkomen, waardoor hun concentratie in het bloed toeneemt. Het is belangrijk om te benadrukken dat cytolyse in een typische situatie niet identiek is aan celnecrose (in de klinische praktijk wordt de term "necrose" gebruikt). Een volledig vernietigde cel stopt met de productie van enzymen, waardoor op het hoogtepunt van massieve necrose hun activiteit in het bloed sterk afneemt. Tegelijkertijd zijn cytolyse-indicatoren de belangrijkste indicatoren voor directe schade aan hepatocyten.

De meest voorkomende en informatieve marker voor cytolyse is de bepaling van de aminotransferaseactiviteit (ALT, AST, enz.). Een overschrijding van de bovengrens van de norm met 1,5-5 keer komt overeen met matige of lichte hyperfermentatie, met 6-10 keer - matige hyperfermentatie, en met meer dan 10 keer - ernstige hyperfermentatie. De ontwikkeling van acuut leverfalen wordt voorafgegaan door een scherpe en significante toename van de enzymactiviteit in het bloed (met een factor 100 of meer) en een snelle afname ervan (soms tot normaal).

Het bepalen van de de Ritis-coëfficiënt (AST/ALT > 1,0) helpt tot op zekere hoogte bij het bepalen van de diepte van de leverschade (normaal gesproken is deze 0,9). Dit komt doordat AST een intramitochondriaal enzym is en ALT cytoplasmatisch, d.w.z. het bevindt zich in de hepatocyt dichter bij de buitenste membraan en wordt gemakkelijker uitgespoeld in het bloed wanneer deze beschadigd is.

Bij normale enzymspiegels is acute leverschade of verergering van chronische leverziekte onwaarschijnlijk. Het hepatodepressiesyndroom wordt gedefinieerd als de onderdrukking van de functionele (primair synthetische) capaciteit van hepatocyten en een afname van de totale biochemische activiteit.

Markers voor het hepatodepressieve syndroom zijn functionele (stress)testen, indicatoren van synthetische en metabolische functie en bepaling van de massa van de functionerende lever.

Belastingstesten - bromsulfaleïne (Rosenthal-White-test) en wofaverdine (indocyanine) - weerspiegelen de absorptie-uitscheidingsfunctie van de lever en worden gewoonlijk gebruikt bij chronische processen in de lever.

De synthetische functie wordt bepaald door de concentratie in het bloed:

• procoagulantia en anticoagulantia van het bloed: fibrinogeen, protrombine, proaccelerine, antihemofiele factoren (factoren VII, VIII, IX, X);
• eiwitten die alleen in de lever worden gesynthetiseerd: albumine en, in mindere mate, fibronectine, complement, a)-antitrypsine, ceruloplasmine, valse (pseudo)cholinesterase.

De massa van de functionerende lever wordt ook bepaald met behulp van radionuclidenscintigrafie of computertomografie.

Het mesenchymaal-inflammatoir syndroom wordt veroorzaakt door schade aan mesenchymaal-stromale elementen van de lever, evenals veranderingen in humorale immuniteitsindicatoren. De volgende tests worden gebruikt om dit syndroom te beoordelen: sedimentaire reacties, het gehalte aan globulinen, haptoglobine en andere eiwitten van de acute fase van de ontsteking, evenals de stofwisselingsproducten van bindweefsel.

Sedimentaire testen (thymol en sublimaat) wijzen op dysproteïnemie. De thymoltest is positief in de eerste 5 dagen van milde tot matige virale hepatitis bij patiënten met cirrose en blijft normaal bij de meerderheid (95%) van de patiënten met subhepatische (obstructieve) geelzucht. De test wijst op een toename van het bloedgehalte aan y-globulinen en andere grote acute-fase-inflammatoire eiwitten (C-reactief proteïne - CRP) met een relatief normale hoeveelheid albumine. De sublimaattest is van het grootste belang bij gevorderde vormen van cirrose, exacerbatie van chronische hepatitis en op het hoogtepunt van acuut leverfalen (minder dan 1 ml); deze test wijst op een significante daling van het albuminegehalte.

Het globulinengehalte stijgt doorgaans bij acute hepatitis, met name IgM; bij chronische hepatitis en levercirrose is ook de concentratie IgA verhoogd. Een sterk tekort aan IgA in het bloed draagt bij aan de ontwikkeling van cholestatische vormen van hepatitis en door geneesmiddelen geïnduceerde cholestase (tijdens behandeling met testosteron, progesteron, ajmaline, enz.). Een tekort aan IgA dat in de gal terechtkomt, leidt tot een ongunstig verloop van ontstekingsprocessen in de kleinste galwegen en draagt bij aan de verstoring van de galmicelvorming. Het gehalte aan haptoglobine, seromucoïde en a2-macroglobuline in het bloed van patiënten neemt toe in de acute fase van de ziekte.

In het bloed van patiënten met hepatitis en cirrose hopen zich de stofwisselingsproducten van bindweefsel, oxyproline en proline (collageenmetabolieten, die fibrogeneseprocessen weerspiegelen), evenals procollageen-3-peptide (vooral in de lever aanwezig, correleert goed met ontstekingsveranderingen in de portale banen en de periportale zone) op. Hun gehalte neemt het sterkst toe bij acute virale hepatitis; de uitscheiding van uronzuur in de urine neemt evenredig toe met de ernst van de virale hepatitis.

Het cholestatische syndroom wordt gekenmerkt door een primaire of secundaire verstoring van de galproductie. Er zijn icterische en anicterische varianten van het syndroom bekend.

De klassieke icterische vorm van cholestasis wordt gekenmerkt door:

• geelzucht en jeukende huid;
• hyperbilirubinemie, voornamelijk als gevolg van de geconjugeerde vorm (directe Jendrasik-test);
• verhoogde activiteit van enzymen - indicatoren van cholestase - alkalische fosfatase (normaal 2-5 eenheden), 5-nucleotidase, leucine-aminopeptidase,
• toename van het lipidengehalte - galzuren, cholesterol, bèta-lipoproteïnen, enz.

Anicterische cholestase is een voorstadium van icterische cholestase en wordt vastgesteld door het vaststellen van verhoogde concentraties van galzuren, alkalische fosfatase, enz. in het bloed.

Levershuntindicatoren. Dit zijn stoffen die normaal gesproken vanuit de darmen via de poortader de lever binnenkomen en daar worden geïnactiveerd. Bij portocavale shunting van bloed verschijnen ze in de actieve bloedsomloop. Hoe hoger hun concentratie in het bloedplasma, hoe groter de shunt. Levershuntmarkers zijn:

• ammoniak en zijn derivaten;
• fenol;
• aminozuren - tyrosine, fenylalanine, tryptofaan;
• korteketenvetzuren.

Normaal gesproken bedraagt de ammoniakconcentratie in het bloed maximaal 70 μmol/l. Een test met ammoniumchloride kan worden uitgevoerd. Ammoniak heeft een uitgesproken toxisch effect op het centrale zenuwstelsel, vooral tegen de achtergrond van metabole alkalose.

Fenol (normaal gesproken bedraagt de concentratie in het bloed maximaal 50 μmol/l) wordt gekenmerkt door een uitgesproken toxisch effect op de hersenen; het wordt geproduceerd in de darmen onder invloed van darmmicroben. Volgens S. Branner et al. (1983), die werkten aan de ontwikkeling van een kunstmatige lever, kan fenol worden beschouwd als een zeer toxische stof die hepatogene encefalopathie goed modelleert.

Aromatische aminozuren, die zich omzetten in tyramine en octopamine, fungeren als valse neurotransmitters en verdringen dopamine en noradrenaline van receptoren. Tot op zekere hoogte zijn vertakte aminozuren - leucine, isoleucine en valine - antagonisten van aromatische aminozuren. Deze laatste worden in het lichaam gebruikt tijdens de gluconeogenese, met name in hersencellen. Normaal gesproken is de verhouding valine + leucine + isoleucine/fenylalanine + tyrosine 3-3,5. Bij portohepatische insufficiëntie is deze meestal < 1,0. Een dergelijk aminozuurprofiel wordt beschouwd als kenmerkend voor shuntencefalopathie. Indool en skatol worden gevormd uit tryptofaan, dat ook bijdraagt aan encefalopathie.

Ook de korteketenvetzuren boterzuur (butaanzuur - C4), valeriaanzuur (pentaanzuur - C5), capronzuur (hexaanzuur - C6), caprylzuur (octaanzuur - C8) zijn zeer giftig voor de hersenen. Dit geldt met name voor boterzuur en valeriaanzuur.

Alfafoetoproteïne (AFP) in het bloedserum wordt beschouwd als een indicator voor regeneratie en tumorgroei. De belangrijkste bron hiervan zijn hepatocyten. Hoe hoger de AFP-concentratie (> 500 ng/ml), hoe groter de kans op carcinoom, kanker van de ductus choledochus. Een stijging tot 50-100 ng/ml kan wijzen op acute hepatitis en andere ziekten, waaronder regeneratieve processen die worden waargenomen bij levercirrose. Normaal gesproken is AFP vrijwel afwezig.

Behandeling van acuut leverfalen

De basis van de behandeling van patiënten met ernstig acuut leverfalen (hepatargie) is pathogenetische therapie, die een aantal gebieden omvat.

Patiënten in coma worden via een sonde of parenteraal gevoed tot 50-75% van de normale behoefte voor de leeftijd. De energiebehoefte wordt voor 70% gedekt door koolhydraten (voornamelijk glucose) en voor 30% door vetten. De hoeveelheid eiwitten is gehalveerd ten opzichte van de norm. Bij braken (koffiedik) of maagbloedingen wordt enterale voeding stopgezet en parenterale voeding voorgeschreven. In dit geval is het raadzaam om aminozuurmengsels ("Heptamyl") te gebruiken met een verhoogd relatief gehalte aan aminozuren met een vertakte keten (valine, leucine, enz.) en een lager gehalte aan aromatische aminozuren (fenylalanine, tyrosine, enz.). Bij de berekening van de eiwitbehoefte mag deze niet hoger zijn dan 1 g/kg per dag.

Detoxificatie wordt bereikt door middel van intraveneuze infusie (IT), plasmaferese, hemofiltratie en aminozuurdialyse. Plasmaferese of OPZ moet in grote volumes worden uitgevoerd - ten minste 1,0-1,5 BCC per dag. Bij nierfalen (bij 50-70% van de patiënten met levercoma) wordt OPZ gecombineerd met hemodialyse of aminozuurdialyse. Low-flow hemofiltratie is een moderne methode voor de behandeling van ernstige intoxicatie en wordt gedurende een lange periode uitgevoerd totdat het effect is bereikt. Tijdens de procedure wordt tot 40-60 liter ultrafiltraat verwijderd; daarom is continue computermonitoring van het volume en de samenstelling van de toegediende oplossingen noodzakelijk. Aan het begin van de behandeling is het belangrijk om hoge klysma's te gebruiken (zoals darmspoeling) met de introductie van een 2%-oplossing van natriumbicarbonaat of Ringer, evenals maagspoeling.

YAG wordt uitgevoerd met een dagvolume van 1,0-1,5 FP. Bij DVO, wat mogelijk is bij frequent braken, wordt het volume gecorrigeerd. Om metabole acidose te corrigeren, wordt op de eerste dag een 4,2% natriumbicarbonaatoplossing toegediend met een snelheid van 2 ml/kg via infuus, vervolgens onder controle van de zuur-basebalans. Bij vochtretentie worden diuretica voorgeschreven (lasix, mannitol, veroshpiron).

DIC-syndroom en maagbloedingen worden waargenomen bij 70% van de patiënten in coma. Om DIC te voorkomen, wordt heparine voorgeschreven in een dosering van 100-200 E/kg per dag onder controle van een coagulogram (laagmoleculairgewichtheparine in een dosering van 0,1-0,3 ml 1-2 keer per dag is beter). Om maagbloedingen te voorkomen, worden cimetidine (in een dosering van 5 mg/kg 3-4 keer per dag) of famotidine (quamatel) intraveneus toegediend, en antacida (almagel, fosfalugel) oraal. Indien maagbloedingen optreden, wordt de heparinedosis verlaagd tot 50 E/kg of tijdelijk stopgezet en worden dicynone, calciumpreparaten, vitamine K, FFP en cryoprecipitaat toegediend.

Antiproteolytische behandeling van acuut leverfalen wordt verschaft door transfusie van contrical (in een dosis van 1-2 duizend E/kg per dag) of gordox, trasylol en andere proteolyse-inhibitoren in een equivalente dosis, fractioneel intraveneus via infuus.

Bij hersenoedeem (waargenomen bij 40% van de patiënten) worden eiwitpreparaten toegediend - 10% albumine-oplossing, geconcentreerd plasma, evenals diuretica - lasix (tot 3 mg/kg per dag), mannitol (1 g droge stof per 1 kg lichaamsgewicht van het kind intraveneus via infuus; zelden gebruikt bij zuigelingen). De aanwezigheid van secundair hyperaldosteronisme bij patiënten met acute leverinsufficiëntie vormt de basis voor het voorschrijven van aldactone, veroshpiron in een dosis van 3-5 mg/(kg per dag) gedurende ten minste 7-10 dagen. De toediening van dexamethason in een dosis van 0,5-1,5 mg/(kg per dag) fractioneel intraveneus via een jetstream is effectief.

Stabilisatie van de bloedsomloop wordt verzekerd door continue toediening van dopamine (2-5 mcg/kg per minuut) of dobutrex (2-5 mcg/kg per minuut); bij lage bloeddruk worden de doses verhoogd tot 15 mcg/kg per dag of wordt het gebruikte geneesmiddel gecombineerd met toediening van noradrenaline (0,1-0,5 mcg/kg per minuut).

Ontstekingsremmende behandeling van acuut leverfalen

Binnenlandse auteurs bevelen aan om prednisolon toe te dienen in een dosering van 5-10 mg/kg per dag, verdeeld over 4-6 doses, intraveneus via een jetstream in een korte kuur, zonder rekening te houden met het biologische ritme, totdat het effect is bereikt (meestal 3-5 dagen of totdat het kind uit een coma ontwaakt). Buitenlandse auteurs zijn terughoudend met het toedienen van prednisolon aan dergelijke patiënten. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat, volgens de moderne theorie over de pathogenese van levercoma, bij patiënten met virale hepatitis de oorzaak van de actieve vernietiging van hepatocyten een hyperimmuuntoestand, autoagressie, is. Daarom is het voorschrijven van immunosuppressiva gerechtvaardigd wanneer de zogenaamde "parade" van antivirale antilichamen optreedt, wanneer op het hoogtepunt van acuut leverfalen alle soorten antilichamen tegen de subeenheden van het hepatitis B-virus gelijktijdig in het bloed verschijnen, met de gelijktijdige eliminatie van antigenen (HBeAg, HBsAg) uit het bloed van de patiënt.

Bij patiënten met coma 2 dient beademing en zuurstoftherapie de ademhaling te ondersteunen.

Decontaminatie van de darm wordt bereikt door orale toediening van aminoglycosiden: kanamycine in een dosis van 20 mg/kg per dag, gentamicine in een dosis van 6-10 mg/kg per dag (verdeeld over 4 orale doses). Parenterale toediening van antibiotica is mogelijk.

Sedatieve en anticonvulsieve therapie (als kinderen angst of convulsies hebben) wordt uitgevoerd met medicijnen die in de urine worden uitgescheiden (seduxen), met een zorgvuldige titratie van hun dosis tijdens het behandelingsproces.

Meestal beperkt de behandeling zich tot fysieke methoden om het lichaam van het kind af te koelen, omdat pijnstillers acuut leverfalen kunnen verergeren.

Patiënten met lichte en andere vormen van acuut leverfalen krijgen behandeling voor de onderliggende ziekte. Verlies of verminderde leverfunctie (meestal detoxificatie, synthetische leverfunctie en galuitscheiding) wordt gecompenseerd:

• vervangingstherapie (toedienen van FFP, albumine, bloedstollingsfactoren, vitamine K indien nodig);
• geneesmiddelen die de eiwitsynthese stimuleren - aminozuurmengsels, anabole hormonen, glucuronyltransferase-activatoren (fenobarbital), energiemetabolismestimulantia (insuline met glucose en kalium, ATP, cocarboxylase, pyridoxaalfosfaat, enz.) worden toegediend;
• choleretische (flamin, sorbitol, xylitol, magnesiumsulfaat, enz.) en krampstillende (no-shpa) therapie;
• Inactivering van ammoniak (glutaminezuur), fenol en andere derivaten van het eiwitmetabolisme (plasmaferese, hemosorptie), verbetering van de leverbloedstroom (microcirculatoren, disaggreganten, rheoprotectors) en bloedoxygenatie (zuurstoftherapie, correctie van bloedarmoede en verbetering van het zuurstofbindend vermogen van hemoglobine). We benadrukken dat bij acuut leverfalen het gebruik van xenobiotica (de meeste therapeutische middelen) sterk verminderd is. De behandeling van dergelijke patiënten vereist daarom een strikte pathogenetische selectie van geneesmiddelen en het voorkomen van polyfarmacie.

Kinderen die een ziekte zoals acuut leverfalen hebben gehad, moeten minimaal 6 maanden door een kinderarts en neuroloog worden geobserveerd. Meestal wordt tabel nr. 5 voorgeschreven voor 6-12 maanden of langer (afhankelijk van de functionele toestand van het hepatobiliaire systeem). Kuren met choleretica, spasmolytica, hepatoprotectoren, multivitaminepreparaten en heerlijke thee zijn geïndiceerd. Als het kind nog steeds disfuncties van het centrale zenuwstelsel heeft, wordt een langdurige therapie uitgevoerd die gericht is op het verbeteren van de stofwisseling en de bloedcirculatie in de hersenen. In sommige gevallen wordt anticonvulsieve therapie voorgeschreven, massage, gymnastiek en op de lange termijn een kuur. Na hepatodystrofie, die zich ontwikkelde tegen de achtergrond van virale hepatitis B en (of) D, worden chronische vormen van hepatitis praktisch niet waargenomen. In de volgende 6-12 maanden hebben dergelijke kinderen echter ook een mild dieet en medicijnen nodig die de functionele toestand van de lever verbeteren, weefselfibrose verminderen en de galproductie verbeteren.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]