Levensgeschiedenis en huidige ziekte

De levensgeschiedenis (anamnese) omvat informatie van algemene biografische aard: geboorteplaats, opleiding, woonplaats en leefomstandigheden in het verleden en heden, financiële zekerheid, burgerlijke staat, hobby’s, gewoonten, vrijetijdsbesteding en mate van fysieke activiteit.

Bij het karakteriseren van de beroepsactiviteit wordt rekening gehouden met mogelijke beroepsrisico's en de aanwezigheid van vergelijkbare klinische verschijnselen bij andere werknemers in deze productie.

Onder de professionele factoren moet rekening worden gehouden met het inademen van stof, waaronder siliciumdioxide, asbest, enz., trillingen, blootstelling aan straling, blootstelling aan lood, kwik, oplosmiddeldampen, koolmonoxide en beryllium. In dit geval is het noodzakelijk om de beschikbaarheid van beschermende maatregelen, de implementatie van preventieve maatregelen en periodieke medische onderzoeken en de volledigheid daarvan te verduidelijken.

Er wordt bijzondere aandacht besteed aan eerdere ziekten en hun beloop. Chronische pathologische processen kunnen worden geïdentificeerd, waarvan de informatie moet worden gekoppeld aan de voorgeschiedenis van de huidige ziekte. Het is met name belangrijk om te vragen naar eerdere operaties, complicaties in de pre- en postoperatieve periode, bloedingen en bloedtransfusies, en donatie, wat de kans op infectie met hepatitis B en C (de oorzaak van veel viscerale laesies) sterk verhoogt.

Een belangrijk punt zijn de zogenaamde slechte gewoonten (roken, alcoholgebruik). Het is altijd noodzakelijk om te streven naar hun kwantitatieve kenmerken, aangezien roken en alcoholgebruik belangrijke risicofactoren zijn voor een aantal pathologische aandoeningen. Patiënten geven vrij objectieve kenmerken van roken (leeftijd waarop ze beginnen met roken, aantal gerookte sigaretten, enz.). Patiënten onderschatten echter vaak hun alcoholgebruik. In dit verband is het noodzakelijk om ook familieleden en vrienden van de patiënt te ondervragen en aandacht te besteden aan enkele zogenaamde markers van alcoholisme (onder andere bij het beoordelen van het uiterlijk van de patiënt). Er moet rekening worden gehouden met periodes van verblijf van de patiënt in landen met een ongewoon klimaat en ongewone leefomstandigheden (tropen) en de mogelijkheid van parasitaire invasies.

De algemene anamnese moet informatie over seksuele functies bevatten. Vrouwen worden gevraagd naar het verloop van de menstruatie (regelmaat, overvloed, pijn), het verloop van zwangerschappen en bevallingen, het tijdstip waarop de menstruatie stopt - de menopauze - en de bijbehorende verschijnselen (opvliegers, neuroseverschijnselen). Deze gegevens zijn belangrijk om bepaalde symptomen te verklaren, met name hartpijn. In dit geval is het ook belangrijk om te vragen naar anticonceptiemaatregelen, met name het gebruik van hormonale geneesmiddelen, waarvan langdurig gebruik ernstige complicaties kan veroorzaken.

Erfelijkheid kan een rol spelen als predisponerende factor voor een ziekte, die zich meestal ontwikkelt onder invloed van externe invloeden. Informatie over ziekten en doodsoorzaken van ouders en naaste familieleden kan waardevol zijn voor de diagnostiek en vooral de prognose. Zo zijn ziekte en vooral overlijden van een van de ouders op relatief jonge leeftijd aan ischemische hartziekten of een herseninfarct van groot belang, evenals de aanwezigheid van ziekten bij familieleden zoals diabetes mellitus, ischemische hartziekten, hypertensie, jicht en tuberculose. Er wordt gekeken naar de burgerlijke staat van de patiënt, de relaties binnen het gezin, wie het huishouden runt en wie de patiënt indien nodig in het dagelijks leven ondersteunt.

De ziekte kan zich manifesteren bij familieleden van hetzelfde geslacht. Zo lijden alleen mannen aan hemofilie, maar de ziekte wordt alleen van grootvader op kleinzoon overgedragen via een ogenschijnlijk gezonde dochter.

Bij het beoordelen van de psychologische toestand van de patiënt, de manier waarop het verhaal wordt verteld (geremdheid of juist opwinding, breedsprakigheid), de reactie van de patiënt op verschillende soorten psychologische stress, waaronder een echte ziekte - of het buitensporige angst en bezorgdheid over een ongunstige prognose veroorzaakt of dat er sprake is van een onderschatting van de ernst van de situatie, wat een schending van het regime, onzorgvuldige toediening of zelfs heimelijke stopzetting van medicatie met zich meebrengt, enz. Het is raadzaam om te streven naar een zo openhartig mogelijk gesprek met de patiënt, terwijl tegelijkertijd een psychologische sfeer van vertrouwen wordt gecreëerd, vertrouwen in de patiënt in de noodzaak en het belang van de diagnostische en therapeutische maatregelen die worden uitgevoerd, vertrouwen in de arts.

De relatie van de patiënt met de geneeskundestudent die hem begeleidt, kan bijzonder zijn. In ieder geval zou zelfs een kort gesprek moeten beginnen met een kennismaking, het achterhalen van de naam en het patroniem van de patiënt, basisinformatie over de patiënt, zijn klachten en bij voorkeur (althans kort) een anamnese van de ziekte. Vervolgens wordt er een onderzoek uitgevoerd, soms selectief naar een of ander orgaan. In ieder geval zou de patiënt de student moeten zien als een van de artsen die hem proberen te helpen.

Geschiedenis van de huidige ziekte

De studie van de klachten van de patiënt is nauw verweven met de ontwikkelingsgeschiedenis van de huidige ziekte (anamnese morbi).

Doelstellingen van het bestuderen van de medische geschiedenis van de patiënt:

1. Neem contact op met de patiënt.
2. Verzamel de informatie die nodig is voor de diagnose.
3. Beoordeel de waarschijnlijke ernst van de ziekte.
4. Identificeer andere mogelijke informatiebronnen (familie, andere artsen, enz.).
5. Beoordeel de persoonlijkheid van de patiënt en zijn reactie (houding) op de zich ontwikkelende ziekte (d.w.z. het interne beeld van de ziekte).

"Sinds wanneer beschouwt u zichzelf als ziek?" - dit is vaak de eerste vraag. De arts en de patiënt proberen de ontwikkeling van de ziekte te traceren vanaf het verschijnen van de eerste tekenen tot nu. Perioden van verergering worden beschreven, informatie over de resultaten van het onderzoek en de behandeling, inclusief uittreksels uit het medisch dossier, wordt opgenomen. Dit alles verdient uiteraard nauwlettend aandacht, maar ook een kritische houding en verificatie.

Het is vooral belangrijk om de resultaten van de therapie te evalueren. Het is wenselijk om de effectieve dosering van bepaalde medicijnen te kennen, bijvoorbeeld van een diureticum als furosemide.

Het is belangrijk om met de patiënt de mogelijke oorzaken van de ziekte of de verergering ervan te bespreken (vroegere infectie, dieetfouten, blootstelling aan zonlicht, kou). Er worden altijd vragen gesteld over de tolerantie van medicijnen en mogelijke allergische reacties.

Het is raadzaam om de anamnesegegevens samen te vatten en deze samen met de klachten in de vorm van een grafiek te presenteren.

Net als bij het bestuderen van de klachten van de patiënt, vereist het verhelderen van de anamnese voldoende kennis van de bijbehorende pathologie en de patronen van het ontstaan ervan. Vaak, vooral bij een moeilijke en onduidelijke diagnose, is het noodzakelijk om terug te keren naar de voorgeschiedenis van de huidige ziekte, op zoek naar nieuwe informatie die doorslaggevend kan zijn. Tijdens het kennismakingsproces met de anamnese moet de arts de patiënt de gelegenheid geven om zich uit te spreken, maar het verhaal van de patiënt moet altijd vergezeld gaan van vragen, waarvan de antwoorden belangrijk zijn voor de arts. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de laatste periode voorafgaand aan de ziekenhuisopname, de redenen en het doel ervan. Het bestuderen van de anamnese is, net als het stellen van vragen in het algemeen, niet zomaar een lijst met vragen en antwoorden. De psychologische compatibiliteit die grotendeels het uiteindelijke doel bepaalt - het verlichten van de toestand van de patiënt - hangt af van de gespreksstijl tussen de arts en de patiënt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]