Methoden voor onderzoek van de patiënt

Met de ontwikkeling van nieuwe, voornamelijk instrumentele methoden zou je verwachten dat de principes van het klassieke patiëntenonderzoek, waarbij noodzakelijkerwijs fysieke onderzoeksmethoden en het stellen van vragen worden toegepast, minder belangrijk worden. Toch vormt het klassieke patiëntenonderzoek ook vandaag de dag nog de basis voor het stellen van een diagnose.

En hoewel er steeds vaker, vooral onder jonge artsen, de wens bestaat om snel een specifieke specialisatie onder de knie te krijgen (bijvoorbeeld elektrocardiografie, echocardiografie), wat natuurlijk veel gemakkelijker is dan het beheersen van het hele complex van methoden voor klinisch onderzoek van een patiënt, is het toch noodzakelijk om de toekomstige arts te waarschuwen voor het verwaarlozen van traditionele methoden. Alleen een brede en diepgaande medische opleiding met een goede kennis van het klinische beeld van de belangrijkste ontwikkelingspatronen van inwendige ziekten kan de basis vormen waarop vervolgens een specifieke specialisatie wordt gevormd.

Het onderzoek van de patiënt, en daarmee het diagnostische proces, begint vanaf het eerste contact van de arts met de patiënt, wanneer de arts de afdeling betreedt waar de patiënt zich bevindt, of wanneer de patiënt de spreekkamer binnenkomt. Het eerste contact levert veel belangrijke informatie op: de arts ziet en hoort de patiënt, bestudeert zijn klachten, kan direct geelzucht, cyanose, oedeem vaststellen, de mate van activiteit, geforceerde houding, gezichtsasymmetrie, onduidelijke spraak of andere kenmerken van de spraak beoordelen, wat het onderzoek onmiddellijk in een bepaalde richting stuurt. Sommige manifestaties van de ziekte (symptomen) kunnen direct door de patiënt worden gemeld, maar veel ervan worden door de arts ontdekt tijdens het onderzoek met behulp van fysieke of laboratorium- en instrumentele tests. Naarmate individuele tekenen aan het licht komen, wendt de arts zich herhaaldelijk tot het ondervragen en onderzoeken van een specifiek orgaan of systeem. Netheid of slordigheid in kleding, angst in gedrag geven aanvullende inzichten over de persoonlijkheid van de patiënt en vaak ook over de verandering ervan onder invloed van de ziekte. De gezichtsuitdrukking weerspiegelt onaangename of verontrustende gevoelens (pijn, angst), een onverschillig gezicht staat voor een diepe depressie of een comateuze toestand. Het is erg belangrijk om dit meteen op te merken, want hoe levendig het klinische beeld van de ziekte ook is, de patiënt als geheel kan zich niet achter de symptomen verliezen. Een scherpzinnige arts beschouwt verschillende manifestaties van de ziekte altijd als tekenen die verband houden met de pathologie van een specifieke patiënt op een bepaald moment van de ziekte. De woorden van de vooraanstaande Russische patholoog IV Davydovsky zijn een aforisme geworden: "Het is geen abstracte ziekte die in een ziekenhuisbed ligt, maar een specifieke patiënt, d.w.z. altijd een individuele breking van de ziekte." Parafraserend kunnen we zeggen dat het patroon (canvas) van de ziekte wordt geschetst door de ziekte zelf, de etiologie, de ontwikkelingspatronen (pathogenese), maar de patiënt met zijn individuele somatische en mentale kenmerken creëert het beeld van de ziekte volgens dit patroon.

"Behandel de specifieke patiënt met meer aandacht dan de specifieke kenmerken van de ziekte", schreef W. Osler. En nogmaals van EM Tareev: "Diagnose moet de basis vormen voor de behandeling en preventie van een individuele patiënt." Daarom is het een vergissing om de symptomen van ziekten alleen uit een leerboek te bestuderen, zoals studenten vaak geneigd zijn te doen. "Kijk, en redeneer, vergelijk, trek conclusies. Maar kijk eerst." Deze woorden van W. Osler sluiten verrassend goed aan bij wat de vooraanstaande Russische clinici M. Ya. Mudrov, GA Zakharyin en SP Botkin zeiden.

Bij het onderzoeken van een patiënt is het belangrijk om hem/haar zoveel mogelijk comfort te bieden en te behouden gedurende het onderzoek: vermijd overmatige en langdurige naaktheid en een onnatuurlijke lichaamshouding, een ongemakkelijke houding en de daarmee gepaard gaande haast, en daarmee een onvolledig onderzoek. De arts dient ook een ongemakkelijke houding te vermijden: het is altijd raadzaam om op de hoogte van het bed of de bank van de patiënt te gaan zitten en ervoor te zorgen dat de omstandigheden voor het praten en onderzoeken zo gunstig mogelijk zijn.

Het succes van het diagnostische proces hangt dus af van hoe goed de arts de symptomen van een ziekte (of ziekten) kan herkennen en begrijpen waarom deze symptomen bij een bepaalde patiënt aanwezig zijn. Het zou een vergissing zijn te denken dat een diagnostisch concept alleen kan worden gevormd op basis van wat er is gelezen in een leerboek en monografie, een handleiding of wat er is gehoord tijdens een lezing; een diagnostisch concept wordt uiteindelijk gevormd aan het bed van de patiënt. "Als een arts niet beschikt over een diepe menselijkheid en analytisch denkvermogen, is het beter voor hem om met apparaten te werken dan met mensen" (EM Tareyev).

Bij de bespreking van de problemen rond het onderzoeken van een patiënt kan men niet anders dan enkele ethische aspecten aanroeren, wat meteen het grote belang benadrukt van alles wat een arts in relatie tot een patiënt onderneemt. De studie van elke patiënt is uiteraard een klinische studie, waaraan zowel de arts als de patiënt in gelijke mate actief deelnemen. In alle fasen van dit werk gelden wetten die zeer dicht bij de wetten van echte, authentieke kunst staan, aangezien het onderzoeksobject in beide gevallen een persoon is.

Al tijdens het bestuderen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek worden ethische problemen duidelijk zichtbaar. Natuurlijk zorgt de uitzichtloze situatie waarin iemand zich vaak bevindt door zijn ziekte ervoor dat de patiënt het grotendeels eens is met het handelen van de arts en zelfs de student, maar het uiteindelijke resultaat hangt direct af van de interactie tussen de arts en de patiënt. Veel ethische problemen in de eerste fase zijn gemakkelijker op te lossen als het niveau van de gesprekscultuur, de uitstraling van de arts en de manier waarop hij de patiënt onderzoekt, voldoende adequaat zijn.

Bovendien spelen ethische kwesties een bijzonder grote rol wanneer er gebruik moet worden gemaakt van instrumentele, laboratorium- en vooral invasieve onderzoeksmethoden, en bij de keuze voor de ene of de andere behandelmethode.

Dit komt doordat het gebruik van niet-invasieve onderzoeksmethoden, zoals röntgenradiologie (bariumpartikelonderzoek of röntgencontrastonderzoek), gepaard kan gaan met complicaties, waarvan de ernst wordt verergerd door het gebruik van complexere methoden - bronchografie, katheterisatie, maar vooral endoscopisch, wanneer rupturen en perforaties van de orgaanwanden, bloedingen, embolie, fatale pneumothorax, hartstilstand kunnen optreden, hoewel de frequentie van dergelijke complicaties niet hoger is dan 0,2-0,3%.

De situatie is vooral lastig wanneer er wordt besloten over het gebruik van diagnostische procedures die orgaantrauma met zich meebrengen – van thoracentese tot orgaanbiopsie (nieren, lever, longen, hart). Het risico op complicaties, bijvoorbeeld tijdens een leverbiopsie (bloedingen, waaronder subcapsulaire hematomen; pneumothorax, galperitonitis, purulente peritonitis, pleurale shock, punctie van een grote galweg, pijnsyndroom) is vrij duidelijk. Medische instellingen die deze onderzoeksmethoden gebruiken, bevinden zich vaak in een minder gunstige positie ten opzichte van instellingen die ze niet uitvoeren en daarom geen risico's nemen. Uiteraard moet worden benadrukt dat de neiging om "alles te biopteren wat gebiopteerd kan worden" niet fundamenteel hoeft te zijn. Echter, jarenlange ervaring met het gebruik van deze methoden in de geneeskunde, correct vastgestelde diagnoses bij duizenden patiënten met behulp ervan en, ten slotte, de mogelijkheid van rationele behandeling van patiënten na dergelijke studies overtuigen ons van het nut en de noodzaak van hun implementatie.

Een andere grote groep ethische problemen in de praktijk van een moderne internist houdt verband met zijn therapeutische activiteiten, met name het toedienen van medicamenteuze therapie. Complicaties van medicamenteuze therapie zijn algemeen bekend, en soms kunnen geneesmiddelen zelfs een ernstig klinisch beeld veroorzaken dat volledig lijkt op opvallende ziekten zoals systemische lupus erythematodes (onder invloed van novocaïnamide), fibroserende alveolitis (nitrofuranen), nodulaire periarteriitis (sulfonamiden), enz.

[ 1 ], [ 2 ]