Barotrauma aan het oor, de longen, het oog.

Barotrauma is weefselschade die ontstaat door een verandering in het gasvolume in lichaamsholten, in combinatie met een verandering in druk.

Schade aan luchthoudende ruimtes treedt op, waaronder de longen, oren, sinussen, het maag-darmkanaal, luchtruimtes in de tanden en de ruimte onder een duikmasker. Symptomen kunnen oorpijn, duizeligheid, gehoorverlies, sinuspijn, neusbloedingen en buikpijn zijn. Ademhalingsmoeilijkheden en bewustzijnsverlies zijn levensbedreigend en kunnen ontstaan door alveolaire ruptuur en pneumothorax. De diagnose is klinisch, maar beeldvormend onderzoek kan nodig zijn. De behandeling van barotrauma is over het algemeen ondersteunend, maar kan decongestiva en pijnstillers omvatten bij oor- en sinusbarotrauma, of O2-inhalatie en pleurale drainage bij pneumothorax. Als er arteriële gasembolie ontstaat na pulmonaal barotrauma, is recompressietherapie (in een hyperbare kamer) geïndiceerd. Het naleven van de veiligheidsregels tijdens het duiken en het nemen van profylactische decongestiva kan de kans op barotrauma verkleinen.

Het hoogste risico op barotrauma begint op 9 meter diepte. Het risico wordt verhoogd door aandoeningen die drukvereffening in de luchtholtes van het lichaam kunnen verhinderen (bijv. sinusitis, verstopte buis van Eustachius, aangeboren afwijkingen, infectie). Oorbarotrauma is verantwoordelijk voor ongeveer een derde van alle verwondingen bij duikers. Als een duiker op diepte ook maar één keer lucht of ander gas inademt en dit niet vrij laat ontsnappen tijdens de opstijging, kan het uitzettende gas de longen overmatig opblazen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomen van barotrauma

De verschijnselen zijn afhankelijk van de locatie van het letsel. Alle soorten barotrauma ontwikkelen zich vrijwel direct na de drukverandering. Sommige niet-dodelijke aandoeningen kunnen, als ze op diepte optreden, de zwemmer invalideren, desoriënteren en zo tot verdrinking leiden.

Pulmonale barotrauma

Tijdens een duik waarbij de adem heel lang en diep wordt ingehouden, kan de compressie van de longen in sommige gevallen het longvolume verkleinen tot onder het restvolume. Hierdoor ontstaan slijmvliesoedeem, vaatstagnatie en bloedingen. Tijdens het opstijgen uiten deze zich klinisch in ademhalingsfalen en hemoptysis.

Bij het inademen van perslucht kan de toename van het longvolume door een te snelle stijging of onvoldoende uitademing leiden tot overmatige inflatie en ruptuur van de longblaasjes, wat leidt tot een pneumothorax (met kortademigheid, pijn op de borst en eenzijdige afname van het ademgeluid) of een pneumomediastinum (met een vol gevoel op de borst, nekpijn, pleuritische pijn op de borst die kan uitstralen naar de schouder, ademnood, hoesten, dysfonie en slikproblemen). Een spanningspneumothorax, hoewel zeldzaam bij een barotrauma, kan hypotensie, verwijde halsaderen, een hyperresonant percussiegeluid boven de longen en een tracheale deviatie veroorzaken. Een pneumomediastinum kan gepaard gaan met crepitaties in de nek als gevolg van subcutaan emfyseem, waarvan het knisperende geluid ook te horen is bij auscultatie van het hart tijdens de systole (teken van Hamman). Wanneer de longblaasjes scheuren, komt er vaak lucht in het longveneuze systeem terecht, wat leidt tot een arteriële gasembolie.

De bovenstaande symptomen vereisen neurologisch onderzoek om tekenen van hersenschade als gevolg van een gasembolie op te sporen. Bij afwezigheid van neurologische symptomen wordt een staande thoraxfoto (aanwezigheid van een contrastband langs de omtrek van het hart) gemaakt om een pneumothorax of pneumomediastinum uit te sluiten. Als de thoraxfoto geen uitsluitsel geeft, maar er nog steeds een klinisch vermoeden bestaat, is een CT-scan geïndiceerd. Deze is mogelijk gevoeliger dan een gewone röntgenfoto en kan de diagnose ondersteunen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorbarotrauma

Duiken kan trauma aan het buiten-, midden- en binnenoor veroorzaken. De duiker ervaart doorgaans oorcongestie en pijn tijdens de afdaling. Als de druk niet snel wordt hersteld, kan er bloed uit het middenoor of een scheur in het trommelvlies ontstaan. Bij onderzoek van de uitwendige gehoorgang kan er een bloedstolsel achter het trommelvlies of hemotympanum zitten en kan het trommelvlies onvoldoende beweeglijk zijn tijdens het inblazen van lucht via een pneumatische otoscoop. Geleidingsverlies wordt meestal opgemerkt.

Barotrauma van het binnenoor gaat vaak gepaard met een ruptuur van het ronde of ovale venster, wat tinnitus, perceptief gehoorverlies, duizeligheid, misselijkheid en braken veroorzaakt. De vorming van een labyrintische fistel en lekkage van de trommelvliezen kan permanente schade aan het binnenoor veroorzaken. Patiënten ondergaan routinematig audiometrie. Neurologisch onderzoek dient zich te richten op vestibulaire testen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Barotrauma van de bijholten

Barotrauma treft meestal de frontale sinussen, die in verbinding staan met de ethmoïdale en maxillaire sinussen. Duikers kunnen matige druk tot hevige pijn ervaren, met een vol gevoel in de aangedane sinussen tijdens opstijging of afdaling, en soms neusbloedingen. De pijn kan hevig zijn, soms met gezichtspijn bij palpatie. In zeldzame gevallen kan een bijholte scheuren, wat een pneumocefalie veroorzaakt met aangezichts- of mondpijn, misselijkheid, duizeligheid of hoofdpijn. Klinisch onderzoek kan sinuspijn of neusbloedingen aan het licht brengen. De diagnose is klinisch. Beeldvormend onderzoek (bijv. röntgenfoto, CT) is niet geïndiceerd, hoewel CT nuttig kan zijn bij het vermoeden van een sinusruptuur.

[ 13 ], [ 14 ]

Tandheelkundig barotrauma

Tijdens het dalen of stijgen kan de druk in de luchtbellen in of nabij de wortels van cariëse tanden snel veranderen en pijn of zelfs schade aan de tand veroorzaken. De beschadigde tand is zeer gevoelig voor stoten met een spatel. De diagnose is voornamelijk gebaseerd op klinische gegevens.

[ 15 ], [ 16 ]

Barotrauma van weefsels onder het masker

Als de druk in de ruimte tussen het masker en het gezicht tijdens de afdaling niet gelijk is, ontstaat er een relatief vacuüm. Dit kan leiden tot lokale pijn, conjunctivabloedingen en bloeduitstortingen op de huid waar het masker het gezicht raakt. De diagnose wordt gesteld op basis van klinische bevindingen.

[ 17 ], [ 18 ]

Oogbarotrauma

Kleine luchtbelletjes onder harde contactlenzen kunnen het oog beschadigen en ernstige pijn, verminderde gezichtsscherpte en halo's rond licht veroorzaken. De diagnose is gebaseerd op klinische bevindingen, maar een screeningsonderzoek is noodzakelijk om andere oorzaken uit te sluiten.

[ 19 ], [ 20 ]

Gastro-intestinale barotrauma

Onjuiste ademhaling vanuit een ademautomaat of het gebruik van oor- en sinusegalisatietechnieken kan ertoe leiden dat de duiker tijdens een duik kleine hoeveelheden lucht inslikt. Deze lucht zet uit tijdens de opstijging, wat een gevoel van volheid, krampen, pijn, oprispingen en winderigheid veroorzaakt; deze symptomen verdwijnen vanzelf en behoeven geen nader onderzoek. Een ruptuur van het maag-darmkanaal is zeldzaam en wordt gekenmerkt door hevige buikpijn en gevoeligheid met spanning in de spieren van de voorste buikwand. Deze symptomen vereisen een staande röntgenfoto van de buik en de borstkas of een CT-scan om vrije lucht te detecteren.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostiek

De diagnose wordt voornamelijk gesteld op basis van klinische gegevens en soms bevestigd door beeldvormend onderzoek.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandeling van barotrauma

De behandeling begint met stabilisatie van de toestand, toediening van 100% zuurstof met een hoge flow, intraveneuze toegang en intubatie indien er tekenen zijn van dreigende respiratoire insufficiëntie. Positieve drukbeademing kan een pneumothorax veroorzaken of verergeren.

Patiënten met neurologische symptomen of andere tekenen van arteriële gasembolie worden onmiddellijk overgebracht naar een recompressiekamer voor behandeling. Als een patiënt met een verdenking op een pneumothorax hemodynamisch instabiel is of symptomen van een spanningspneumothorax vertoont, wordt de pleurale ruimte onmiddellijk gedraineerd via een grote trocar in de tweede intercostale ruimte ter hoogte van de midclaviculaire lijn voor decompressie. Als de pneumothorax klein is en er geen tekenen van hemodynamische of respiratoire instabiliteit zijn, kan de pneumothorax verdwijnen met hoge-flow 100% O2 gedurende 24 tot 48 uur. Als deze behandeling niet effectief is of de pneumothorax verergert, wordt de pleurale ruimte gedraineerd.

Pneumomediastinum vereist geen specifieke behandeling. De symptomen verdwijnen meestal spontaan binnen enkele uren tot enkele dagen. Na enkele uren observatie worden de meeste patiënten ontslagen voor poliklinische behandeling. Inhalatie van 100% O2 met een hoge flow is geïndiceerd, wat de absorptie van extraalveolair gas versnelt. In zeldzame gevallen wordt een mediastinotomie uitgevoerd om gespannen pneumomediastinum te verwijderen.

Patiënten met een gastro-intestinale ruptuur hebben intensieve vloeistoftherapie nodig, behandeling met breedspectrumantibiotica (bijv. imipenem + cilastine 500 mg intraveneus elke 6 uur) en beoordeling door een chirurg om de indicaties voor een mogelijke verkennende laparotomie te bepalen.

De behandeling van barotrauma van de bijholten en het middenoor is hetzelfde. Decongestiva (0,05% oxymetazoline, 2 sprays in elk neusgat, 2 maal daags gedurende 3-5 dagen; pseudo-efedrine 60-120 mg oraal, 2-4 maal daags, tot een maximum van 240 mg per dag gedurende 3-5 dagen) kunnen verstopte holtes openen. In ernstige gevallen kunnen intranasale glucocorticoïden worden gebruikt. De Valsalva-manoeuvre direct na intranasale spray kan de verspreiding van het decongestivum verbeteren en de holtes helpen openen. NSAID's en opioïde analgetica worden voorgeschreven voor pijnverlichting. Bij bloedingen en tekenen van effusie worden antibiotica voorgeschreven (bijvoorbeeld amoxicilline oraal, 500 mg om de 12 uur gedurende 10 dagen; co-trimoxazol [sulfamethoxazol + trimethoprim], 1 dubbele tablet oraal gedurende 10 dagen). Bij een barotrauma van het middenoor schrijven sommige artsen een korte kuur met orale glucocorticoïden voor (prednison 60 mg oraal eenmaal daags gedurende 6 dagen, waarna de dosis in de volgende 7-10 dagen wordt verlaagd).

Een operatie (bijv. tympanotomie om een gescheurd rond of ovaal venster direct te herstellen, myringotomie om vocht uit het middenoor af te voeren, sinusdecompressie) kan nodig zijn bij aanzienlijke schade aan het binnenoor, het middenoor of de sinussen. Verwijzing naar een KNO-arts is geïndiceerd bij ernstige, aanhoudende klachten.

Preventie van barotrauma

Oorbarotrauma kan worden voorkomen door regelmatig te slikken of te proberen uit te ademen met de neusgaten en mond gesloten. Dit helpt om de gehoorgangen "uit te blazen" en de druk tussen het middenoor en de omgeving te egaliseren. De druk onder het masker wordt geëgaliseerd door lucht via de neus in het masker uit te ademen. De druk achter oordopjes en zwembrillen kan niet worden geëgaliseerd, dus deze methode kan niet worden gebruikt tijdens het duiken. Daarnaast kan profylaxe met pseudo-efedrine (oraal 60-120 mg 2-4 keer per dag, maximaal 240 mg per dag), beginnend 12-24 uur voor het duiken, de mate van barotrauma van de oren en sinussen verminderen. Duiken met perslucht is gecontra-indiceerd in geval van een infectie van de bovenste luchtwegen, ongecontroleerde allergische rhinitis of oedeem van het slijmvlies van de bovenste luchtwegen, ongeacht de oorzaak.

Patiënten met pulmonale bullae of cysten, het syndroom van Marfan of COPD lopen een hoog risico op een pneumothorax en mogen niet duiken of werken in omgevingen met hoge druk. Patiënten met astma lopen ook risico op een pulmonaal barotrauma, maar velen kunnen na een grondige evaluatie en behandeling veilig duiken.

Patiënten die eerder zijn behandeld voor duikgerelateerde verwondingen, mogen hun duikactiviteiten niet hervatten zonder overleg met een duikmedisch specialist.

Voorspelling

De meeste barotrauma's verdwijnen spontaan en vereisen slechts symptomatische behandeling en poliklinische observatie. Potentieel levensbedreigende barotrauma's zijn onder andere een alveolaire of gastro-intestinale ruptuur, vooral als de patiënt neurologische symptomen, tekenen van pneumothorax, peritoneale verschijnselen of instabiliteit van de vitale functies vertoont.

[ 29 ], [ 30 ]