Cerebellaire ataxie

Cerebellaire ataxie is een algemene term voor een bewegingsstoornis die wordt veroorzaakt door ziekten en beschadigingen aan de kleine hersenen en de verbindingen daartussen. Cerebellaire ataxie manifesteert zich door specifieke loopstoornissen (cerebellaire dysbasie), evenwichtsstoornissen, bewegingscoördinatieproblemen in de ledematen (ataxie proper), spraakstoornissen (cerebellaire dysartrie), verschillende vormen van cerebellaire tremor, spierhypotonie, evenals oculomotorische disfunctie en duizeligheid. Er zijn een groot aantal speciale tests om cerebellaire disfunctie op te sporen, evenals vele individuele symptomen die zich kunnen manifesteren.

Het enorme aantal aandoeningen dat de kleine hersenen en de uitgebreide verbindingen ervan kan aantasten, maakt het moeilijk om een overzichtelijke classificatie van cerebellaire ataxie te creëren. Er is nog geen uniforme classificatie, hoewel er in de literatuur al heel wat pogingen daartoe zijn gedaan, en deze zijn allemaal gebaseerd op verschillende principes.

Vanuit het perspectief van een praktiserend arts is het handiger om te vertrouwen op een classificatie op basis van een of ander belangrijk klinisch teken. Wij hebben ons gericht op de classificatie op basis van de kenmerken van het beloop van cerebellaire ataxie (acute, subacute, chronische en paroxysmale ataxie). Deze classificatie wordt verder aangevuld met een etiologische classificatie van cerebellaire ataxie.

[ 1 ], [ 2 ]

Classificatie van cerebellaire ataxie

Acuut beginnende ataxie

1. Slagen en volumetrische processen met pseudo-slagverloop.
2. Multiple sclerose
3. Guillain-Barré-syndroom
4. Encefalitis en postinfectieuze cerebellitis
5. Intoxicatie (inclusief drugsintoxicatie: lithium, barbituraten, fenytoïne)
6. Stofwisselingsstoornissen
7. Hyperthermie
8. Obstructieve hydrocefalie

Ataxie met subacute aanvang (gedurende een week of meerdere weken)

1. Tumoren, abcessen en andere ruimte-innemende processen in de kleine hersenen
2. Normale druk hydrocefalie
3. Toxische en stofwisselingsstoornissen (waaronder stoornissen die gepaard gaan met een verminderde absorptie en voeding).
4. Paraneoplastische cerebellaire degeneratie
5. Multiple sclerose

Chronisch progressieve ataxie (gedurende meerdere maanden of jaren)

1. Spinocerebellaire ataxie (meestal vroeg begin)

• Friedreich's ataxie
• Vroegtijdige 'niet-Friedreichiaanse' ataxie met behouden reflexen, hypogonadisme, myoclonus en andere afwijkingen

2. Corticale cerebellaire ataxie

• Holmes' cerebellaire corticale atrofie
• Late cerebellaire atrofie van Marie-Foix-Alajouanine

3. Cerebellaire ataxie met late aanvang, waarbij hersenstamstructuren en andere formaties van het zenuwstelsel betrokken zijn

• OPTSA
• Dentato-rubro-pallido-Lewis-atrofie
• Machado-Joseph-ziekte
• Andere degeneraties die de kleine hersenen betreffen
• Cerebellaire dysgenesie

Paroxysmale episodische ataxie

In de kindertijd:

• Autosomaal dominante erfelijke periodieke ataxie (type 1 en type 2, waarbij de duur van de aanvallen verschilt).
• Andere ataxie (ziekte van Hartnup; pyruvaatdehydrogenase-deficiëntie; maple syrup urine disease)

Episodische ataxie bij volwassenen

• Medicinaal
• Multiple sclerose
• Voorbijgaande ischemische aanvallen
• Compressieprocessen in het gebied van het foramen magnum
• Intermitterende obstructie van het ventriculaire systeem

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Acuut optredende cerebellaire ataxie

Een beroerte is waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van acute ataxie in de klinische praktijk. Lacunaire infarcten in de pons en supratentoriale gebieden kunnen ataxie veroorzaken, meestal in het beeld van een atactische hemiparese. Ischemie in het gebied van de thalamus, de achterste extremiteit van de capsula interna en de corona radiata (het gebied van bloedvoorziening vanuit de arteria cerebri posterior) kan zich manifesteren als cerebellaire ataxie. Tegelijkertijd worden vaak "stille" lacunaire infarcten in de kleine hersenen gevonden. Een cerebellair infarct kan zich ook manifesteren als geïsoleerde duizeligheid. Hartembolie en atherosclerotische occlusie zijn de twee meest voorkomende oorzaken van cerebellaire beroerte.

Hemiataxie met hemihypesthesie is typisch voor beroertes in de thalamus (aftakking van de arteria cerebri posterior). Geïsoleerde atactische gang wordt soms aangetroffen met schade aan de penetrerende aftakkingen van de arteria basilaris. Hemiataxie met betrokkenheid van bepaalde hersenzenuwen ontwikkelt zich met schade aan de bovenste delen van de pons (arteria cerebellaris superior), de onderste laterale delen van de pons en de laterale delen van de medulla oblongata (arteria cerebellaris anterior inferior en arteria cerebellaris posterior inferior), meestal in het beeld van hersenstam-alternerende syndromen.

Uitgebreide cerebellaire infarcten of bloedingen gaan gepaard met de snelle ontwikkeling van gegeneraliseerde ataxie, duizeligheid en andere hersenstam- en algemene cerebrale manifestaties, vaak in verband met de ontwikkeling van obstructieve hydrocefalie.

Cerebellaire tumoren, abcessen, granulomateuze en andere volumetrische processen manifesteren zich soms acuut en zonder ernstige symptomen (hoofdpijn, braken, lichte ataxie bij het lopen).

Multiple sclerose ontwikkelt zich soms acuut en treedt zelden op zonder cerebellaire symptomen. Er zijn meestal andere tekenen (klinisch en neuroimaging) van multifocale schade aan de hersenstam en andere delen van het zenuwstelsel.

Het syndroom van Guillain-Barré is een zeldzame vorm van schade aan de hersenzenuwen en ataxie. Maar zelfs hier worden ten minste milde hyporeflexie en een verhoogd eiwitgehalte in het hersenvocht vastgesteld. Het Miller-Fisher-syndroom is acuut met de ontwikkeling van ataxie, oftalmoplegie en areflexie (andere symptomen zijn optioneel) met een goed herstel van de verminderde functies. Deze verschijnselen zijn zeer specifiek en voldoende voor een klinische diagnose.

Encefalitis en postinfectieuze cerebellitis treffen vaak de kleine hersenen. Cerebellitis bij bof komt vooral voor bij kinderen met premorbide cerebellaire afwijkingen. Waterpokken kunnen cerebellitis veroorzaken. Het Epstein-Barr-virus veroorzaakt mononucleosis infectiosa met secundaire acute cerebellaire ataxie. Acute postinfectieuze ataxie komt vooral vaak voor als gevolg van kinderinfecties.

Vergiftiging is een andere veelvoorkomende oorzaak van acute ataxie. Meestal is er sprake van een atactisch looppatroon en nystagmus. Als ataxie in de ledematen wordt vastgesteld, is deze meestal symmetrisch. De meest voorkomende oorzaken zijn: alcohol (waaronder de ziekte van Wernicke), anti-epileptica en psychotrope geneesmiddelen.

Stofwisselingsstoornissen zoals insulinoom (hypoglykemie veroorzaakt acute ataxie en verwardheid) zijn vrij veelvoorkomende oorzaken van acute ataxie.

Hyperthermie in de vorm van langdurige en intense hittestress (hoge koorts, hitteberoerte, maligne neurolepticasyndroom, maligne hyperthermie, hyperthermie door lithiumintoxicatie) kan de kleine hersenen aantasten, vooral in het rostrale gebied rond de vermis.

Obstructieve hydrocefalie, die acuut ontstaat, manifesteert zich door een complex van symptomen van intracraniële hypertensie (hoofdpijn, slaperigheid, verwardheid, braken), waaronder vaak acute cerebellaire ataxie voorkomt. Bij een langzame ontwikkeling van hydrocefalie kan ataxie zich manifesteren met minimale algemene cerebrale aandoeningen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ataxie met subacute aanvang

Tumoren (met name medulloblastomen, astrocytomen, ependymomen, hemangioblastomen, meningeomen en schwannomen (van de cerebellopontine hoek), evenals abcessen en andere ruimte-innemende laesies in de kleine hersenen, kunnen zich klinisch presenteren als subacute of chronisch progressieve ataxie. Naast progressieve cerebellaire ataxie zijn symptomen van betrokkenheid van aangrenzende laesies niet ongewoon; tekenen van verhoogde intracraniële druk verschijnen relatief vroeg. Neuroimagingmethoden helpen bij de diagnose.

Normale druk hydrocefalie (Hakim-Adams-syndroom: progressieve vergroting van de ventrikels bij normale cerebrospinale vloeistofdruk) manifesteert zich klinisch door een karakteristieke triade van symptomen in de vorm van dysbasie (gangapraxie), urine-incontinentie en subcorticale dementie, die zich over meerdere weken of maanden ontwikkelen.

Belangrijkste oorzaken: gevolgen van een subarachnoïdale bloeding, eerdere meningitis, craniocerebraal trauma met subarachnoïdale bloeding, hersenoperatie met bloedingen. Idiopathische normale-druk hydrocefalie is ook bekend.

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Parkinson, de ziekte van Huntington en multi-infarctdementie.

Toxische en stofwisselingsstoornissen (tekort aan vitamine B12, vitamine B1, vitamine E; hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie; vergiftiging met alcohol, thallium, kwik, bismut; overdosering van difenine of andere anti-epileptica, evenals lithium, cyclosporine en enkele andere stoffen) kunnen leiden tot progressieve cerebellaire ataxie.

Paraneoplastische cerebellaire degeneratie. Maligne neoplasma kan gepaard gaan met een subacuut (soms acuut) cerebellair syndroom, vaak met tremor of myoclonus (en ook opsoclonus). Vaak gaat het om een tumor van de longen, lymfeweefsel of vrouwelijke geslachtsorganen. Paraneoplastische cerebellaire degeneratie gaat soms klinisch vooraf aan de onmiddellijke manifestaties van de tumor zelf. Onverklaarde subacute (of chronische) cerebellaire ataxie vereist soms gericht oncologisch onderzoek.

Multiple sclerose moet worden bevestigd of uitgesloten bij subacute cerebellaire ataxie, vooral bij personen jonger dan 40 jaar. Als het klinische beeld atypisch of twijfelachtig is, kunnen MRI en evoked potentials van verschillende modaliteiten deze vraag meestal beantwoorden.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Chronisch progressieve cerebellaire ataxie (gedurende maanden of jaren)

Naast langzaam groeiende tumoren en andere volumetrische processen wordt deze groep gekenmerkt door:

Spinocerebellaire ataxie (vroeg begin)

Spinocerebellaire ataxie is een groep ziekten waarvan de lijst niet strikt vastligt en die volgens verschillende auteurs verschillende erfelijke ziekten omvat (vooral in de kindertijd).

Friedreichse ataxie (typische symptomen: cerebellaire ataxie, sensorische ataxie, hyporeflexie, teken van Babinski, scoliose, Friedreichse voet (holvoeten), cardiomyopathie, diabetes mellitus, axonale polyneuropathie).

Spinocerebellaire degeneraties van het "niet-Friedreich-type". In tegenstelling tot Friedreich-ataxie wordt deze gekenmerkt door een vroegere aanvang van de ziekte, behouden peesreflexen en hypogonadisme. In sommige families - spastische paraparese in de onderste ledematen of andere tekenen van overheersende schade aan het ruggenmerg.

Corticale cerebellaire ataxie

Holmes' cerebellaire corticale atrofie is een erfelijke ziekte bij volwassenen, die zich manifesteert door langzaam progressieve cerebellaire ataxie, dysartrie, tremor, nystagmus en, zelden, andere neurologische verschijnselen (geïsoleerde cerebellofugale familiaire atrofie, heredoataxie type B). Op MRI - atrofie van de cerebellaire vermis.

Late cerebellaire atrofie van Marie-Foix-Alajouanine begint laat (gemiddelde leeftijd 57 jaar) en verloopt zeer langzaam (over 15-20 jaar), waarbij de ziekte in veel opzichten lijkt op de eerdere vorm (klinisch en morfologisch), maar zonder familiale voorgeschiedenis (geïsoleerde cerebellofugale atrofie van het sporadische type). Vergelijkbare pathomorfologische en klinische manifestaties zijn beschreven bij alcoholische cerebellaire degeneratie.

Cerebellaire ataxie met late aanvang, waarbij hersenstamstructuren en andere formaties van het zenuwstelsel betrokken zijn

Olivopontocerebellaire atrofie (OPCA)

Er bestaan verschillende classificaties van OPCA. De sporadische vorm (Dejerine-Thomas) verschijnt als een klinisch "zuiver" type of als een type met extrapiramidale en vegetatieve (progressieve vegetatieve insufficiëntie) manifestaties. Deze laatste variant wordt geclassificeerd als multipele systeematrofie. Erfelijke vormen (ongeveer 51%) van OPCA (heredoataxie type A) verschillen pathomorfologisch en soms klinisch (in tegenstelling tot sporadische vormen is PVN hier niet kenmerkend) weinig van sporadische vormen van OPCA en tellen momenteel zeven genetische varianten.

De belangrijkste manifestatie van elke vorm van OPCA is cerebellaire ataxie (gemiddeld meer dan 90% van de patiënten), vooral merkbaar bij het lopen (meer dan 70%); dysartrie (scannende spraak, dysfagie, bulbaire en pseudobulbaire aandoeningen); het parkinsonsyndroom komt voor in ongeveer 40-60% van de gevallen; piramidale symptomen zijn niet minder kenmerkend. Individuele klinische varianten omvatten myoclonus, dystonie, choreische hyperkinesie, dementie, oculomotorische en visuele stoornissen; zelden amyotrofie, fasciculaties en andere symptomen (epileptische aanvallen, ooglidapraxie). De laatste jaren wordt slaapapneu steeds vaker beschreven bij OPCA.

CT of MRI toont atrofie van de kleine hersenen en hersenstam, verwijding van het vierde ventrikel en de cisterna van de cerebellopontine hoek. De parameters van de auditieve hersenstampotentialen zijn vaak aangetast.

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd binnen verschillende vormen van multipele systeematrofie (sporadische variant van MSA, syndroom van Shy-Drager, striatonigrale degeneratie). Tot de aandoeningen waarmee MSA gedifferentieerd moet worden, behoren aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson, progressieve supranucleaire parese, chorea van Huntington, de ziekte van Machado-Joseph, ataxie van Friedreich, ataxia-telangiectasie, het syndroom van Marinesco-Sjögren, abetalipoproteïnemie, CM2-gangliosidose, de ziekte van Refsum, metachromatische leukodystrofie, adrenoleukodystrofie, de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, paraneplastische cerebellaire degeneratie en soms de ziekte van Alzheimer, diffuse Lewy-body-ziekte en andere.

Dento-rubro-pallido-Lewis-atrofie is een zeldzame familiale aandoening, voornamelijk beschreven in Japan, waarbij cerebellaire ataxie gepaard gaat met choreoathetose en dystonie, en in sommige gevallen ook myoclonus, parkinsonisme, epilepsie of dementie. De juiste diagnose wordt gesteld door moleculair genetische DNA-analyse.

De ziekte van Machado-Joseph (ziekte van de Azoren) is een autosomaal dominante aandoening die wordt gekenmerkt door langzaam progressieve cerebellaire ataxie in de adolescentie of vroege volwassenheid, met hyperreflexie, extrapiramidale rigiditeit, dystonie, bulbaire verschijnselen, distale motorische zwakte en oftalmoplegie. Interfamiliale variabiliteit in individuele neurologische manifestaties is mogelijk. Een nauwkeurige diagnose wordt gesteld door genetische DNA-analyse.

Andere erfelijke ataxieën die de kleine hersenen betreffen. Er zijn talloze beschrijvingen van erfelijke cerebellaire ataxieën met ongewone klinische verschijnselen (cerebellaire ataxie met optische atrofie; met retinale pigmentdegeneratie en aangeboren doofheid; retinale degeneratie en diabetes mellitus; Friedreich-ataxie met juveniel parkinsonisme; enz.).

Tot deze groep behoren ook de zogenaamde "ataxie plus"-syndromen (ziekte van Von Hippel-Lindau; ataxia-telangiectasie; "cerebellaire ataxie plus hypogonadisme"; syndroom van Marinescu-Sjögren; "cerebellaire ataxie plus gehoorverlies") en ziekten met een bekende biochemische afwijking (ziekte van Refsum; ziekte van Bassen-Kornzweig), alsmede enkele andere zeldzame ziekten (ziekte van Leigh; ziekte van Gerstmann-Straussler); ziekte van Creutzfeldt-Jakob; X-gebonden adrenoleukodystrofie; MERRF-syndroom; ziekte van Tay-Sachs; ziekte van Gaucher; ziekte van Niemann-Pick; ziekte van Sandhof).

Cerebellaire dysgenesieën

Arnold-Chiari-malformatie wordt gekenmerkt door protrusie van de cerebellaire tonsillen in het foramen magnum. Type I van deze malformatie is de mildste protrusie en wordt gekenmerkt door hoofdpijn, nekpijn, nystagmus (vooral neerwaarts), atactische dysbasie en aantasting van de onderste hersenzenuwen en de geleidingssystemen in de hersenstam. Type IV is de ernstigste en wordt gekenmerkt door cerebellaire hypoplasie met cystische dilatatie van het vierde ventrikel. Dit type overlapt met het Dandy-Walker-syndroom, dat vele andere hersenafwijkingen kan omvatten.

Er zijn ook varianten van cerebellaire dysgenesie beschreven, zoals congenitale hypoplasie van de granulaire cellaag en agenese van de cerebellaire vermis.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Paroxysmale (episodische) ataxie

In de kindertijd

Er bestaan twee vormen van familiaire episodische (paroxysmale) ataxie.

Type I begint op de leeftijd van 5-7 jaar en wordt gekenmerkt door korte aanvallen van ataxie of dysartrie, die enkele seconden tot enkele minuten duren. Myokymie wordt gedetecteerd in de interictale periode, die meestal wordt waargenomen in de musculus orbicularis oculi en de handen. Aanvallen worden meestal uitgelokt door een schrikreactie of fysieke inspanning. In sommige families reageren de aanvallen op anti-epileptica. Andere bevindingen zijn gewrichtscontracturen en paroxysmale dyskinesieën. EMG toont constante activiteit van motorische eenheden.

Episodische ataxie type II wordt gekenmerkt door aanvallen die enkele dagen aanhouden. Aanvallen worden uitgelokt door emotionele stress en fysieke inspanning. De ziekte begint vaak op schoolleeftijd. Bij sommige patiënten gaan de aanvallen gepaard met migraineachtige hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid, wat een beeld oproept dat basilaire migraine uitsluit. In de interictale periode is nystagmus, een neerwaartse puls, kenmerkend. In sommige gevallen kan progressieve cerebellaire ataxie optreden. MRI toont soms een beeld van selectieve atrofie van de cerebellaire vermis.

De ziekte van Hartnup is een zeldzame aandoening met een autosomaal recessieve overerving, bestaande uit een stoornis in de tryptofaanstofwisseling. De ziekte wordt gekenmerkt door intermitterende cerebellaire ataxie. De symptomen verergeren gedurende enkele dagen en houden een week tot een maand aan. Kinderen met deze ziekte worden gekenmerkt door een verhoogde lichtgevoeligheid van de huid (fotodermatose). Veel patiënten hebben episodes van cerebellaire ataxie, soms gepaard gaande met nystagmus. Neurologische verschijnselen worden uitgelokt door stress of bijkomende infecties, evenals een tryptofaanbevattend dieet. Het beloop is gunstig. Aminoacidurie is kenmerkend. Aanvallen worden voorkomen door dagelijkse orale toediening van nicotinamide (25 tot 300 mg per dag).

Pyruvaatdehydrogenasedeficiëntie. De meeste patiënten vertonen een lichte ontwikkelingsachterstand in de vroege kindertijd. Aanvallen van ataxie, dysartrie en soms hypersomnie beginnen meestal na de leeftijd van 3 jaar. Bij ernstigere vormen beginnen episodes van ataxie in de zuigelingentijd en gaan gepaard met algemene zwakte en verminderd bewustzijn. Sommige aanvallen ontwikkelen zich spontaan; andere worden uitgelokt door stress of infecties. Aanvallen van cerebellaire coördinatiestoornissen keren onregelmatig terug en kunnen 1 dag tot enkele weken duren. Lactaatacidose en recidiverende polyneuropathie zijn kenmerkend. Lactaat- en pyruvaatconcentraties stijgen altijd tijdens aanvallen. Bij een orale glucosebelasting is de hyperglykemie langdurig en stijgt de lactaatconcentratie in het bloed. Deze test kan klinische symptomen veroorzaken.

Maple syrup urine disease is een autosomaal recessieve aandoening die wordt gekenmerkt door een defect in het aminozuurmetabolisme. Klinische verschijnselen worden merkbaar tussen de leeftijd van 5 maanden en 2 jaar: episodes van ataxie, prikkelbaarheid en toenemende hypersomnie treden op. Uitlokkende factoren zijn onder andere infecties, chirurgische ingrepen en een eiwitrijk dieet. De duur van de aanvallen is variabel; de meeste kinderen herstellen spontaan, maar sommigen overlijden aan ernstige metabole acidose. Bij overlevenden blijft de psychomotorische ontwikkeling normaal. De diagnose is gebaseerd op algemene klinische gegevens en de detectie van een specifieke zoetige geur in de urine. De aminozuren leucine, isoleucine en valine worden in grote hoeveelheden aangetroffen in het bloedserum en de urine (zij zijn de verantwoordelijke aminozuren voor deze geur). De differentiële diagnose omvat fenylketonurie en andere erfelijke afwijkingen in het aminozuurmetabolisme.

Episodische ataxie bij volwassenen

Medicamenteuze (toxische) ataxie is hierboven al genoemd. Het optreden ervan wordt vaak veroorzaakt door accumulatie of overdosering van geneesmiddelen zoals difenine en andere anti-epileptica, sommige psychotrope geneesmiddelen (lithium) en andere geneesmiddelen. Multiple sclerose in een remissie tijdens exacerbaties (evenals pseudo-recidieven) kan zich manifesteren als periodiek optredende ataxie. TIA's, gemanifesteerd door cerebellaire ataxie, zijn kenmerkend voor schade aan de arteria vertebralis en basilaris (onder andere in het beeld van basilaire migraine).

Compressieprocessen in het gebied van het foramen magnum kunnen zich ook manifesteren als episodes van cerebellaire ataxie.

Intermitterende obstructie van het ventrikelsysteem bij sommige neurochirurgische aandoeningen, naast andere neurologische manifestaties, gaat ook gepaard met episodes van cerebellaire ataxie.

De gepresenteerde syndromisch-nosologische analyse van cerebellaire ataxie betreft de belangrijkste vormen van neurologische aandoeningen die met ataxie gepaard gaan, maar is niet absoluut volledig en kan dat ook nauwelijks zijn. Daarom presenteren we daarnaast een andere classificatie van cerebellaire ataxie, waarbij de etiologie (en niet de klinische symptomen) de basis vormde. Deze bevat allereerst een gedetailleerde lijst van aandoeningen en kan dienen als hulpmiddel bij de voorgaande klinische classificatie in de differentiële diagnose van cerebellaire ataxie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]