Buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan niet worden voldragen en scheurt uiteindelijk of neemt af. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap vindt de innesteling buiten de baarmoederholte plaats - in de eileider (in het intramurale deel), de baarmoederhals, de eierstokken, de buik of het bekken. Vroege symptomen en tekenen zijn onder meer bekkenpijn, vaginale bloedingen en gevoeligheid bij beweging van de baarmoederhals. Syncope of hemorragische shock kan optreden als de eileider scheurt. De diagnose wordt gesteld op basis van de bèta-hCG-waarden en echografie. De behandeling bestaat uit laparoscopische of open chirurgie of intramusculaire methotrexaat. [ 1 ]

Epidemiologie

De incidentie van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (in totaal 2/100 gediagnosticeerde zwangerschappen) neemt toe met de leeftijd van de moeder. Andere risicofactoren zijn onder meer een voorgeschiedenis van bekkenontsteking (met name veroorzaakt door Chlamydia trachomatis), een eileideroperatie, eerdere buitenbaarmoederlijke zwangerschappen (risico op herhaling is 10%), roken, blootstelling aan di-ethylstilbestrol en eerdere geïnduceerde abortussen. Het zwangerschapspercentage met een spiraaltje (IUD) is laag, maar ongeveer 5% van dergelijke zwangerschappen is buitenbaarmoederlijk. Zowel buitenbaarmoederlijke als intra-uteriene zwangerschappen komen slechts voor bij 1 op de 10.000-30.000 zwangerschappen, maar komen vaker voor bij vrouwen die ovulatie-inductie of kunstmatige voortplantingstechnieken zoals in-vitrofertilisatie en gametentransfer (GIFT) hebben gehad; in dergelijke gevallen is de kans op de genoemde buitenbaarmoederlijke zwangerschap 1% of minder.

Volgens de beschikbare gegevens ontwikkelt 95% van de buitenbaarmoederlijke zwangerschappen zich in de ampulla, trechter en isthmus van de eileiders. In zeldzame gevallen vindt implantatie plaats in de baarmoederhals, op het litteken van de keizersnede, in de eierstokken, in de buikholte en in het kleine bekken. Een ruptuur van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap leidt tot bloedingen, die geleidelijk kunnen verlopen of hevig genoeg kunnen zijn om een hemorragische shock te veroorzaken. Intraperitoneaal bloed veroorzaakt peritonitis.

De incidentie van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij de algemene bevolking wordt geschat op 1 tot 2% en 2 tot 5% bij patiënten die gebruik hebben gemaakt van kunstmatige voortplantingstechnieken.[ 2 ] Buitenbaarmoederlijke zwangerschappen met implantatie buiten de eileider vormen minder dan 10% van alle buitenbaarmoederlijke zwangerschappen.[ 1 ] Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap met een litteken van een keizersnede komt voor bij 4% van alle buitenbaarmoederlijke zwangerschappen en bij 1 op de 500 zwangerschappen bij vrouwen die minstens één keizersnede hebben gehad.[ 3 ] Een interstitiële buitenbaarmoederlijke zwangerschap komt voor bij ongeveer 4% van alle buitenbaarmoederlijke implantatieplaatsen en heeft een morbiditeits- en mortaliteitscijfer dat tot 7 keer hoger is dan bij andere buitenbaarmoederlijke implantatieplaatsen.

Risicofactoren

Risicofactoren die in verband worden gebracht met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap zijn onder meer een hogere leeftijd van de moeder, roken, een voorgeschiedenis van buitenbaarmoederlijke zwangerschap, een verwonding aan de eileiders of een operatie aan de eileiders, eerdere infecties in het bekken, blootstelling aan DES, het gebruik van een spiraaltje en kunstmatige voortplantingstechnieken.

Oudere leeftijd brengt een risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap met zich mee. Oudere eileiders functioneren waarschijnlijk relatief minder goed, wat leidt tot een vertraagd eiceltransport. Bij vrouwen met een eerdere buitenbaarmoederlijke zwangerschap is het risico tien keer hoger dan bij de algemene bevolking. Vrouwen die in-vitrofertilisatie overwegen, hebben een verhoogd risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap met een gelijktijdige intra-uteriene zwangerschap, een zogenaamde heterotypische zwangerschap. Het risico wordt geschat op 1:100 bij vrouwen die in-vitrofertilisatie overwegen. Het risico op een heterotope zwangerschap wordt geschat op 1:100 bij vrouwen die in-vitrofertilisatie overwegen.

Symptomen Buitenbaarmoederlijke zwangerschap

De symptomen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap variëren. De meeste patiënten melden bekkenpijn, soms krampen, vaginale bloedingen, of beide. De menstruatie kan uitblijven of op tijd optreden. Een ruptuur wordt gekenmerkt door plotselinge, hevige pijn, gepaard gaande met flauwvallen of symptomen en tekenen van een hemorragische shock of peritonitis. Snelle bloedingen zijn waarschijnlijker bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap in de rudimentaire hoorn van de baarmoeder.

Er kan sprake zijn van gevoeligheid bij beweging van de baarmoederhals, unilaterale of bilaterale adnexale gevoeligheid, of zwelling van de adnexen. De baarmoeder kan licht vergroot zijn, maar de vergroting is minder dan verwacht op basis van de datum van de laatste menstruatie.

Complicaties en gevolgen

Vrouwen die zich vroeg in de zwangerschap presenteren en testen hebben die wijzen op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, lopen het risico op verminderde foetale levensvatbaarheid bij behandeling met methotrexaat.[ 4 ] Vrouwen die een enkelvoudige dosis methotrexaat krijgen, lopen een hoog risico op behandelingsfalen als de hCG-waarden niet met 15% dalen op dag 4 tot 7, waardoor een tweede behandelingskuur noodzakelijk is. Vrouwen die zich presenteren met vaginale bloedingen en bekkenpijn kunnen worden gediagnosticeerd als een abortus gaande als de buitenbaarmoederlijke zwangerschap zich in de baarmoederhals bevindt. De patiënt kan een cervicale buitenbaarmoederlijke zwangerschap hebben en loopt dus risico op bloedingen en mogelijke hemodynamische instabiliteit wanneer dilatatie en curettage worden uitgevoerd. Complicaties van de behandeling breiden zich uit tot behandelingsfalen, aangezien vrouwen zich kunnen presenteren met of hemodynamische instabiliteit kunnen ontwikkelen, wat kan leiden tot overlijden ondanks vroege chirurgische ingrepen.

Diagnostics Buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Transvaginale echografie is de sleutel tot het diagnosticeren van een vermoedelijke buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Seriële studies met transvaginale echografie,serum hCG -metingen, of beide, zijn nodig om de diagnose te bevestigen. De eerste marker van een intra-uteriene zwangerschap op echografie is een kleine holte excentrisch gelegen in de decidua. Twee weefselringen vormen zich rond de holte, wat het "dubbele deciduale" teken vormt. Dit teken wordt meestal zichtbaar rond de 5e week van de zwangerschap op een abdominale echografie. De dooier wordt op dit moment zichtbaar, maar transvaginale echografie is vereist om deze te identificeren. De embryonale pool wordt zichtbaar bij transvaginaal onderzoek rond de 6e week van de zwangerschap. Uteriene myomen of een hoge BMI kunnen de nauwkeurigheid van echografie voor het detecteren van een vroege intra-uteriene zwangerschap beperken. MRI kan nuttig zijn in extreme gevallen, zoals de aanwezigheid van grote, obstructieve uteriene myomen; de gevoeligheid en specificiteit ervan vereisen echter nader onderzoek en de mogelijke risico's van blootstelling aan gadoliniumcontrast vereisen aandacht.

De beste diagnostische bevestiging van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is het detecteren van een foetale hartslag buiten de baarmoederholte met behulp van echografie. Het ontbreken van een detecteerbare foetale hartslag kan misleidend zijn; een foetale hartslag ontwikkelt zich echter niet in alle gevallen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bijkomende kenmerken van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap zijn onder andere de detectie van een dooierzak met of zonder dooierzak buiten de baarmoeder of de detectie van een complexe adnexale massa anders dan het typische uiterlijk van een hemorragisch corpus luteum. Wanneer radiologisch onderzoek de aanwezigheid van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap niet afdoende bevestigt, kan de verdachte massa direct worden gevisualiseerd door middel van diagnostische laparoscopie. Directe laparoscopie kan zeer kleine buitenbaarmoederlijke zwangerschappen, baarmoederhalszwangerschappen of zwangerschappen in een keizersnedelitteken missen.

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt vermoed bij elke vrouw in de vruchtbare leeftijd met bekkenpijn, vaginale bloedingen, onverklaarbare syncope of hemorragische shock, ongeacht de seksuele voorgeschiedenis, de anticonceptie- en menstruatiegeschiedenis. Klinisch onderzoek (inclusief bekkenonderzoek) is niet informatief genoeg. Voor de diagnose is bepaling van hCG in de urine vereist; deze methode is in 99% van de gevallen gevoelig voor het detecteren van zwangerschap (buitenbaarmoederlijk en intra-uterien). Als de hCG-test in de urine negatief is, een buitenbaarmoederlijke zwangerschap niet door klinische gegevens wordt bevestigd en de symptomen niet terugkeren of verergeren, wordt geen verder onderzoek uitgevoerd. Als de urinetest positief is of het klinisch onderzoek wijst op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, dient kwantitatieve bepaling van hCG in serum en echografie van het bekken te worden uitgevoerd. Als de kwantitatieve indicator lager is dan 5 mIE/ml, kan een buitenbaarmoederlijke zwangerschap worden uitgesloten. Echografische bevindingen die wijzen op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (gerapporteerd bij 16-32%) omvatten een complexe (gemengde solide en cystische) massa, met name in de adnexa; vrij vocht in de doodlopende vruchtzak; en de afwezigheid van een vruchtzak in de baarmoeder bij transvaginaal onderzoek, vooral als de hCG-waarde hoger is dan 1000-2000 mIE/ml. De afwezigheid van een intra-uteriene zak bij een hCG-waarde hoger dan 2000 mIE/ml wijst op de aanwezigheid van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Transvaginale echografie en kleurendopplerechografie kunnen de diagnose verbeteren.

Als een buitenbaarmoederlijke zwangerschap onwaarschijnlijk is en de patiënte een vergoeding ontvangt, kunnen opeenvolgende hCG-metingen poliklinisch worden uitgevoerd. De waarde verdubbelt gewoonlijk elke 1,4-2,1 dag tot dag 41; bij buitenbaarmoederlijke zwangerschappen (en bij abortussen) kunnen de waarden op dit moment lager zijn dan verwacht en verdubbelen ze meestal niet zo snel. Als de eerste beoordeling of opeenvolgende hCG-metingen wijzen op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, kan diagnostische laparoscopie nodig zijn om dit te bevestigen. Als de diagnose onduidelijk is, kan de progesteronspiegel worden gemeten; als deze 5 ng/ml bedraagt, is een levensvatbare intra-uteriene zwangerschap onwaarschijnlijk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differentiële diagnose

Belangrijke differentiële diagnoses bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap zijn onder andere interne ovariële torsie, tubo-ovarieel abces, appendicitis, hemorragisch corpus luteum, geruptureerde ovariële cyste, dreigende abortus, incomplete abortus, bekkenontsteking en urinesteen. De voorgeschiedenis en hemodynamische status van de patiënt bij de klinische presentatie zijn van invloed op de volgorde van deze differentiële diagnoses, evenals op de tests die nodig zijn om deze diagnoses uit te sluiten.

Behandeling Buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Methotrexaat, intramusculair of laparoscopisch toegediend, is een veilige en effectieve behandeling voor hemodynamisch stabiele vrouwen met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De beslissing over de te gebruiken methode wordt bepaald door de klinische presentatie van de patiënt, laboratorium- en radiologische gegevens, en een weloverwogen keuze van de patiënt na afweging van de risico's en voordelen van elke procedure. Patiënten met relatief lage hCG-waarden kunnen baat hebben bij een enkelvoudige dosis methotrexaat. Patiënten met hogere hCG-waarden kunnen een schema met twee doses nodig hebben. Er is literatuur die aangeeft dat behandeling met methotrexaat de ovariële reserve of vruchtbaarheid niet nadelig beïnvloedt. HCG-waarden dienen te worden gecontroleerd totdat na toediening van methotrexaat een zwangerschapsvrije waarde is bereikt.

Behandeling van hemorragische shock wordt ook uitgevoerd; hemodynamisch instabiele patiënten vereisen onmiddellijke laparotomie. Bij gecompenseerde patiënten wordt meestal laparoscopische chirurgie uitgevoerd; soms is echter laparotomie vereist. Indien mogelijk wordt een salpingotomie uitgevoerd, meestal met een elektrochirurgisch apparaat of laser, om de eileider te behouden, waarna de bevruchte eicel wordt verwijderd. Salpingectomie is geïndiceerd in gevallen van recidiverende buitenbaarmoederlijke zwangerschap en bij zwangerschappen langer dan 5 cm, wanneer de eileiders ernstig beschadigd zijn en wanneer er geen toekomstige zwangerschap gepland is. Verwijdering van alleen het onherstelbaar beschadigde deel van de eileider verhoogt de kans dat eileiderherstel de vruchtbaarheid herstelt. De eileider kan al dan niet tijdens de operatie worden hersteld. Na een zwangerschap in een rudimentaire hoorn van de baarmoeder blijven de eileider en de betrokken eierstok meestal behouden, maar soms is herstel niet mogelijk en is een hysterectomie noodzakelijk.

Chirurgische behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is geïndiceerd wanneer methotrexaat niet kan worden gebruikt (bijv. bij een hCG-waarde > 15.000 mIE/ml) of wanneer het gebruik ervan niet effectief is. Chirurgische behandeling is noodzakelijk bij patiënten met een van de volgende klachten: tekenen van intra-abdominale bloeding, symptomen die wijzen op een aanhoudende disseceerbare buitenbaarmoederlijke massa, of hemodynamische instabiliteit.

Chirurgische behandeling, waaronder salpingostomie of salpingectomie, dient te worden geleid door de klinische toestand, de mate van tubaire beschadiging en de wens om de toekomstige reproductieve functie te behouden. Simpel gezegd houdt salpingectomie in dat de eileider gedeeltelijk of volledig wordt verwijderd. Bij een salpingostomie of salpingotomie wordt een buitenbaarmoederlijke zwangerschap verwijderd via een incisie in de eileider, waarbij deze op zijn plaats blijft.

Prognose

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is fataal voor de foetus, maar indien behandeld vóór de breuk, is moedersterfte zeer zeldzaam. In de Verenigde Staten is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap verantwoordelijk voor 9% van de zwangerschapsgerelateerde moedersterfte.

Patiënten met relatief lage bèta-hCG-waarden hebben waarschijnlijk een gunstiger prognose met betrekking tot succesvolle behandeling met een enkelvoudige dosis methotrexaat.[ 9 ] Hoe verder de buitenbaarmoederlijke zwangerschap gevorderd is, hoe minder waarschijnlijk het is dat een enkelvoudige dosis methotrexaattherapie voldoende zal zijn. Patiënten die zich in een noodgeval of met hemodynamische instabiliteit melden, lopen een hoger risico op verslechtering zoals hemorragische shock of andere complicaties in de perioperatieve periode. De prognose zal afhangen van vroege herkenning en tijdige interventie. Vruchtbaarheidsuitkomsten met tubabehoud blijven controversieel, waarbij sommige gegevens geen significant verschil laten zien in intra-uteriene zwangerschapspercentages bij vergelijking van salpingectomie en tubaconservatieve behandeling.[ 10 ]

Bronnen

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidentie, diagnose en behandeling van tubaire en niet-tubaire buitenbaarmoederlijke zwangerschappen: een review. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Zwangerschap van onbekende locatie: evaluatie en behandeling. Semin Perinatol. 2019 maart;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Zwangerschappen met keizersnedelittekens: een systematische review van behandelingsopties. J Minim Invasive Gynecol. 2017 sep-okt;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Ongebruikelijke implantatieplaatsen bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap: verder kijken dan de complexe adnexale massa. Radiographics. 2015 mei-juni;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Methotrexaat heeft geen invloed op de ovariële reserve of de uitkomsten van latere kunstmatige voortplantingstechnieken. J Assist Reprod Genet. 2016 mei;33(5):647-656.
6. Commissie voor Praktijkbulletins van het American College of Obstetricians and Gynecologists - Gynaecologie. ACOG Praktijkbulletin nr. 193: Eileiderzwangerschap. Obstet Gynecol. 2018 maart; 131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Verschillen in de behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. Ben J Obstet Gynecol. 2017 juli;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostische protocollen voor het management van zwangerschappen met onbekende lokalisatie: een systematische review en meta-analyse. BJOG. 2019 jan;126(2):190-198.
9. Verloskunde: nationale gids / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2e red., herzien en aangevuld - Moskou: GEOTAR-Media, 2022.