Cholestase bij de pasgeborene

Cholestasis is een stoornis in de bilirubine-uitscheiding die leidt tot verhoogde bilirubinespiegels en geelzucht. Er zijn veel bekende oorzaken van cholestase, die worden vastgesteld door laboratoriumonderzoek, beeldvorming van de lever en galwegen, en soms een leverbiopsie en -operatie. De behandeling van cholestase is afhankelijk van de oorzaak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van neonatale cholestase

Cholestase kan het gevolg zijn van extrahepatische of intrahepatische aandoeningen, of een combinatie van beide. De meest voorkomende extrahepatische oorzaak is galgangatresie. Er zijn een groot aantal intrahepatische aandoeningen bekend, die worden samengevat onder de verzamelnaam "neonataal hepatitissyndroom".

Galwegatresie is een obstructie van de galwegen als gevolg van progressieve sclerose van de extrahepatische galwegen. In de meeste gevallen ontwikkelt galwegatresie zich enkele weken na de geboorte, waarschijnlijk na ontsteking en littekenvorming van de extrahepatische (en soms intrahepatische) galwegen. Deze aandoening komt zelden voor bij prematuren of bij kinderen direct na de geboorte. De oorzaak van de ontstekingsreactie is onbekend, maar er wordt gedacht dat er sprake is van een infectie.

Neonataal hepatitissyndroom (reuzencelhepatitis) is een ontstekingsproces in de lever van een pasgeborene. Er zijn een groot aantal metabole, infectieuze en genetische oorzaken bekend; sommige gevallen zijn idiopathisch. Stofwisselingsziekten omvatten alfa-1-antitrypsinedeficiëntie, cystische fibrose, neonatale hemochromatose, ademhalingsketendefecten en vetzuuroxidatiedefecten. Infectieuze oorzaken zijn onder andere congenitale syfilis, ECHO-virussen en sommige herpesvirussen (herpes simplexvirus, cytomegalovirus); hepatitisvirussen komen minder vaak voor. Minder vaak voorkomende genetische defecten zijn het syndroom van Allagille en progressieve familiaire intrahepatische cholestase.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathofysiologie van neonatale cholestase

Bij cholestase is de primaire oorzaak een onvoldoende uitscheiding van bilirubine, wat leidt tot een toename van geconjugeerd bilirubine in het bloed en een afname van galzuren in het maag-darmkanaal. Door het lage gehalte aan galzuren in het maag-darmkanaal ontstaat een syndroom van malabsorptie van vetten en vetoplosbare vitamines (A, D, E, K), wat leidt tot hypovitaminose, ondervoeding en groeiachterstand.

Symptomen van neonatale cholestase

Symptomen van cholestase worden al in de eerste twee levensweken vastgesteld. Kinderen hebben geelzucht en vaak donkere urine (geconjugeerd bilirubine), acholische ontlasting en hepatomegalie. Als de cholestase aanhoudt, ontstaat aanhoudende jeuk en symptomen van een tekort aan vetoplosbare vitaminen; de groeicurve kan afnemen. Als de veroorzakende ziekte leidt tot de ontwikkeling van leverfibrose en cirrose, kan portale hypertensie ontstaan, gevolgd door ascites en gastro-intestinale bloedingen uit slokdarmvarices.

Diagnose van neonatale cholestase

Bij elke baby met geelzucht na de leeftijd van 2 weken dient men te onderzoeken of er sprake is van cholestase door middel van meting van totaal en direct bilirubine, leverenzymen en andere leverfunctietesten, waaronder albumine, PT en PTT. Cholestase wordt gediagnosticeerd door een verhoogd totaal en direct bilirubine; wanneer de diagnose cholestase wordt bevestigd, is verder onderzoek nodig om de oorzaak te bepalen. Dit onderzoek omvat testen op infectieuze agentia (bijv. toxoplasmose, rubella, cytomegalovirus, herpesvirus, urineweginfectie, hepatitis B- en C-virus) en metabole aandoeningen, waaronder organische zuren in de urine, serumaminozuren, alfa1-antitrypsine, zweettesten voor cystische fibrose, urinereducerende stoffen en testen op galactosemie. Ook dient een leverscan te worden uitgevoerd; contrastmiddeluitscheiding in de darm sluit galgangatresie uit, maar inadequate uitscheiding kan worden gezien bij zowel galgangatresie als ernstige neonatale hepatitis. Een echo van de buik kan nuttig zijn bij het beoordelen van de levergrootte en het visualiseren van de galblaas en de ductus galbulus, maar deze bevindingen zijn niet specifiek.

Als de diagnose niet is gesteld, wordt meestal relatief vroeg een leverbiopsie uitgevoerd. Patiënten met galgangatresie hebben doorgaans vergrote portale triades, proliferatie van galwegen en verhoogde fibrose. Neonatale hepatitis wordt gekenmerkt door een abnormale lobulaire structuur met meerkernige reuzencellen. Soms blijft de diagnose onduidelijk en is chirurgische interventie met operatieve cholangiografie vereist.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van neonatale cholestase

De eerste behandeling van neonatale cholestase is conservatief en bestaat uit het verstrekken van adequate voeding met vitamine A, D, E en K. Flesvoeding met een hoog gehalte aan middellangeketentriglyceriden dient te worden gebruikt bij flesvoeding, omdat deze beter wordt opgenomen bij een tekort aan galzuur. Voldoende calorieën moeten worden verstrekt; zuigelingen kunnen meer dan 130 kcal/(kg x dag) nodig hebben. Bij zuigelingen die een kleine hoeveelheid gal vasthouden, kan ursodeoxycholzuur in een dosering van 10-15 mg/kg een- of tweemaal daags de jeuk verminderen.

Er is geen specifieke behandeling voor neonatale hepatitis. Kinderen met verdenking op galgangatresie vereisen chirurgische evaluatie met intraoperatieve cholangiografie. Als de diagnose wordt bevestigd, wordt een Kasai-portoenterostomie uitgevoerd. Idealiter gebeurt dit binnen de eerste twee levensweken. Na deze periode is de prognose aanzienlijk slechter. Na de operatie hebben veel patiënten ernstige chronische problemen, waaronder aanhoudende cholestase, recidiverende opstijgende cholangitis en groeiachterstand. Zelfs met optimale behandeling ontwikkelen veel kinderen cirrose en is een levertransplantatie noodzakelijk.

Wat is de prognose bij neonatale cholestasis?

Galgangatresie is progressief en leidt, indien onbehandeld, binnen enkele maanden tot leverfalen, cirrose met portale hypertensie en overlijden bij het kind vóór de leeftijd van één jaar. Neonatale cholestase geassocieerd met het neonatale hepatitissyndroom (met name idiopathisch) verdwijnt meestal langzaam, maar leverweefselschade en overlijden kunnen optreden.