Chronische purulente rhinometmoïditis

Chronische purulente rhinoethmoiditis (synoniem: chronische anterieure ethmoiditis) is een ziekte die wordt geïnterpreteerd als een volgend pathofysiologisch stadium dat optreedt als gevolg van acute rhinoethmoiditis die niet binnen 2-3 maanden na het ontstaan ervan is genezen. Chronische purulente rhinoethmoiditis wordt gekenmerkt door diepe, onomkeerbare schade aan het slijmvlies van de voorste cellen van het zeefbeen met periostitis en osteitis (osteomyelitis) van de intercellulaire septa. Indien radicale behandeling niet tijdig plaatsvindt, verspreidt het proces zich naar de achterste cellen en de sinus sphenoidalis. Chronische purulente rhinoethmoiditis treedt in de regel op als een complicatie of een verder stadium van chronische sinusitis, daarom lijken de symptomen en het klinische beloop op die van de ziekte van deze sinussen.

De oorzaak en pathogenese van chronische purulente rhinoethmoiditis komen voor bij alle vormen van chronische ontstekingsziekten van de neusholte. Benadrukt moet worden dat er geen sprake is van een puur geïsoleerde anterieure ethmoiditis, wanneer andere sinussen intact blijven. In de regel zijn andere sinussen, met name de nabijgelegen sinussen - de frontale en maxillaire sinussen, evenals de achterste cellen van het ethmoïd, in meer of mindere mate betrokken bij het ontstekingsproces. De mate waarin deze sinussen betrokken zijn bij het pathologische proces varieert. Meestal is dit een soort repercussiereactie die optreedt in één anatomisch systeem met een wisselende mate van verandering van de secties. Tijdige sanering van de primaire infectiehaard leidt tot snelle eliminatie van secundaire ontstekingsverschijnselen in de aangrenzende sinussen. In gevorderde gevallen, met een hoge virulentie van micro-organismen in de primaire haard (voorste cellen van het ethmoïdlabyrint), verminderde immuniteit, enz., kan zich in de aangrenzende sinussen een typisch beeld van acute of primair-chronische sinusitis ontwikkelen, en dan kunnen we spreken van hemisinusitis, unilaterale pansinusitis, enz. Het feit dat chronische anterieure ethmoiditis niet kan "bestaan" zonder overeenkomstige tekenen van ontsteking in het slijmvlies van de neusholte, evenals bij alle andere anatomische vormen van chronische sinusitis, gaf aanleiding om het te interpreteren als rhinoethmoiditis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van chronische purulente rhinoethmoiditis

De symptomen van chronische purulente rhinoethmoiditis van de open vorm worden onderverdeeld in subjectief en objectief. De open vorm van ethmoiditis wordt een ontstekingsproces genoemd dat alle cellen (anterieur of posterieur) aantast, in verbinding staat met de neusholte of andere bijholten, en wordt gekenmerkt door de uitstroom van pus in de neusholte. De belangrijkste klachten van de patiënt zijn een gevoel van volheid en druk diep in de neus en de fronto-orbitale regio, unilaterale of bilaterale neusverstopping, verslechtering van de neusademhaling, vooral 's nachts, constante, periodiek toenemende mucopurulente neusafscheiding, die moeilijk uit te blazen is. In het beginstadium van chronische monoethmoiditis is de afscheiding niet overvloedig, viskeus en slijmerig. Naarmate het chronische proces zich ontwikkelt, wordt de afscheiding purulent, groenachtig geel van kleur, en wanneer periostitis en osteitis optreden, hebben ze een vieze geur, wat leidt tot subjectieve en objectieve cacosmie. Dit laatste kan wijzen op een combinatie van ethmoïditis en odontogene sinusitis. Hyposmie en anosmie zijn intermitterend van aard en hangen voornamelijk af van vasomotorische, reactief-inflammatoire en oedeemprocessen in het neusslijmvlies, evenals van de aanwezigheid van poliepen in de neusholtes. De hoeveelheid afscheiding neemt sterk toe wanneer de ontsteking zich uitbreidt naar de sinus maxillaris en de sinus frontalis.

Het pijnsyndroom bij chronische purulente rhinoethmoiditis is complex en heeft de volgende kenmerken. De pijn wordt onderverdeeld in constante, doffe pijnen, die diep in de neus gelokaliseerd zijn ter hoogte van de wortel en 's nachts toenemen. Bij een unilateraal proces zijn de pijnen enigszins gelateraliseerd naar de aangedane zijde en verspreiden ze zich naar de overeenkomstige oogkas en frontale regio; bij een bilateraal proces zijn ze diffuser van aard zonder tekenen van lateralisatie en stralen ze uit naar zowel de oogkas als de frontale regio's en nemen ze 's nachts toe. Bij een verergering van het ontstekingsproces krijgt het pijnsyndroom een paroxysmaal pulserend karakter. De uitstralende pijn naar de oogkas en de frontale regio neemt sterk toe, fotofobie en andere symptomen die kenmerkend zijn voor acute anterieure ethmoiditis verschijnen: toegenomen vermoeidheid van het visuele orgaan, verminderde intellectuele en fysieke prestaties, slapeloosheid, verlies van eetlust.

De lokale objectieve symptomen omvatten de volgende tekenen. Bij onderzoek van de patiënt wordt de aandacht gevestigd op de diffuse injectie van de vaten van de sclera en andere weefsels van het voorste deel van de oogbol, de aanwezigheid van dermatitis in het gebied van de neusholte en de bovenlip. Druk op het traanbeen (Grunwald-symptoom) in de "koude" periode kan lichte pijn veroorzaken, die in de acute periode zeer intens wordt en een kenmerkend teken is van verergering van chronische purulente rhinoethmoiditis. Een ander pijnsymptoom van chronische purulente rhinoethmoiditis is het Gaek-symptoom, dat bestaat uit het feit dat druk op de neusbasis een doffe pijn diep in de neus veroorzaakt.

Endoscopie van de neus toont tekenen van chronische catarre, zwelling en hyperemie van het neusslijmvlies, vernauwing van de neusholtes, met name in het middelste en bovenste gedeelte, vaak meerdere poliepen van verschillende groottes, die aan pootjes van het bovenste deel van de neus hangen. De middelste concha, die deel uitmaakt van de voorste cellen van het zeefbeenlabyrint, is meestal hypertrofisch en als gevorkt - een aspect dat optreedt bij zwelling en hypertrofie van het trechterslijmvlies (symptoom van Kaufmann).

Door de ophoping van pus en katabolieten in de cel die de middelste neusschelp vormt, vindt vernietiging van de botbasis plaats, met behoud van zacht, gehypertrofieerd weefsel, dat gevuld is met ontstekingsvocht. Hierdoor ontstaat een soort lacunaire cyste, bekend als concha bullosa, die in feite niets meer is dan een mucocele van de middelste neusschelp. Tien minuten na anemisatie van het neusslijmvlies wordt een herhaalde diagnostische rhinoscopie uitgevoerd. In dit geval worden de plekken zichtbaar waar purulente afscheiding uit de bovenste delen van de neus stroomt, die in de vorm van een gele streep pus langs de middelste en onderste neusschelp stroomt.

Chronische purulente rhinoethmoiditis van het gesloten type kan slechts één cel aantasten, een beperkt aantal cellen, of alleen in de middelste neusschelp gelokaliseerd zijn. In het laatste geval worden concha bullosa, afwezigheid van purulente afscheiding en lokale hyperemie in het gebied van het ontstekingsproces waargenomen. Onder de symptomen van deze vorm van ethmoiditis domineert het algisch syndroom, dat wordt gekenmerkt door aanhoudende neuralgie van de naso-orbitale lokalisatie, soms hemicranie en accommodatie- en convergentiestoornissen. Patiënten voelen ook een vol gevoel en een uitzetting in de diepte van de neus of in een van de neushelften. Verergering van het proces gaat gepaard met tranenvloed aan de causale zijde, toegenomen pijn en uitbreiding van de uitstraling naar het overeenkomstige maxillofaciale gebied.

Het klinische beloop van chronische purulente rhinoethmoiditis zonder uitgebreide adequate behandeling is lang en ontwikkelt zich tot poliep- en cystevorming, vernietiging van botweefsel, vorming van uitgebreide holtes in het zeefbeen, met uitbreiding naar de achterste cellen van het zeefbeenlabyrint en andere bijholten. Onder ongunstige omstandigheden kunnen zowel periethmoïdale (bijvoorbeeld orbitaal flegmon) als intracraniële complicaties optreden.

De prognose voor chronische purulente rhinoethmoiditis is over het algemeen gunstig, mits tijdige detectie en een hoogwaardige, complexe behandeling noodzakelijk zijn. De prognose is voorzichtig bij intraorbitale of intracraniële complicaties.

Diagnose van chronische purulente rhinoethmoiditis

De diagnose chronische purulente rhinoethmoiditis wordt gesteld op basis van de hierboven beschreven subjectieve en objectieve symptomen, anamnesegegevens en, in de regel, de aanwezigheid van gelijktijdige ontstekingsziekten van andere voorste bijholten. Röntgenfoto's van de bijholten zijn van groot diagnostisch belang, met name voor de voorste cellen van het zeefbeen in de frontomentale projectie.

In sommige gevallen, met name bij wijdverspreide processen of voor differentiële diagnose en gecompliceerde gevallen, worden tomografisch onderzoek, CT of MRI gebruikt. Voor biopsie en bepaling van de aard van de inhoud van het ethmoïdlabyrint wordt een deel van de bulla verwijderd, de inhoud ervan afgenomen en een punctie verricht in het aspernasigebied, gevolgd door histologisch en bacteriologisch onderzoek van het verkregen materiaal.

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd om gelijktijdige ontstekingsprocessen in de sinus maxillaris en sinus frontalis, in de achterste cellen van het labyrint van zeefbeen en de sinus wiggenbeen te identificeren. Bij ernstige algische vormen van chronische purulente rhinoethmoiditis wordt dit gedifferentieerd van het syndroom van Charlin (hevige pijn in de mediale ooghoek met uitstralende zwelling naar de neusbrug, unilaterale zwelling, hyperesthesie en hypersecretie van het neusslijmvlies, sclerale injectie, iridocyclitis, hypopyon, keratitis; na anesthesie van het neusslijmvlies verdwijnen alle symptomen) en het syndroom van Slader. Chronische purulente rhinoethmoiditis wordt ook gedifferentieerd van banale neuspoliepen, rhinolithiasis, een niet-herkend oud vreemd voorwerp in de neusholte, goedaardige en kwaadaardige tumor van het labyrint van zeefbeen en syfilitisch tandvlees van de neus.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van chronische purulente rhinoethmoiditis

Een effectieve behandeling van chronische purulente rhinoethmoiditis, die echter geen garantie biedt voor het voorkomen van recidieven, kan alleen chirurgisch zijn. Deze behandeling richt zich op het wijd openen van alle aangetaste cellen van het ethmoïdlabyrint, het verwijderen van alle pathologisch veranderde weefsels, inclusief de intercellulaire botsepta, het verzekeren van een brede drainage van de ontstane postoperatieve holte, het reinigen ervan in de postoperatieve periode door te wassen (onder lage druk!) met antiseptische oplossingen, en het inbrengen van reparatie- en regeneratiemiddelen in de postoperatieve holte in een mengsel met geschikte antibiotica. Chirurgische behandeling dient te worden gecombineerd met algemene antibiotische therapie, immunomodulerende, antihistaminische en herstellende therapie.

Bij een gesloten vorm van chronische purulente rhinoethmoiditis met aanwezigheid van concha bullosa is een "kleine" chirurgische ingreep voldoende: luxatie van de middelste neusschelp richting het neustussenschot, opening en verwijdering van de middelste neusschelp, curettage van enkele omliggende cellen. Bij ontstekingsverschijnselen in de kaakholte of voorhoofdsholte wordt een niet-chirurgische behandeling toegepast.

Chirurgische behandeling van chronische purulente rhinoethmoiditis

Moderne ontwikkelingen in de algemene anesthesiologie hebben de lokale anesthesie bijna volledig vervangen door deze methode, die, hoe perfect de uitvoering ook is, nooit een bevredigend resultaat oplevert. Momenteel worden alle chirurgische ingrepen aan de neusbijholten onder algehele anesthesie uitgevoerd; soms worden voor anesthesie van de endonasale reflexzones endo-nasale applicatie en infiltratieanesthesie van het neusslijmvlies in het gebied van de neus, de bovenste en middelste neusschelp en het neustussenschot toegepast.

Indicaties voor een operatie

Een langdurig verloop van het ontstekingsproces en ineffectiviteit van de niet-chirurgische behandeling, de aanwezigheid van gelijktijdige chronische sinusitis en chronische faryngitis, waarvoor indicaties voor chirurgische behandeling zijn vastgesteld, recidiverende en vooral misvormende neuspoliepen, de aanwezigheid van orbita- en intracraniële complicaties, enz.

Contra-indicaties

Cardiovasculaire insufficiëntie, waardoor algehele anesthesie wordt uitgesloten, acute ontstekingsziekten van inwendige organen, hemofilie, ziekten van het endocriene systeem in de acute fase en andere die chirurgische behandeling van de bijholten verhinderen.

Er zijn verschillende manieren om toegang te krijgen tot het zeefbeenlabyrint, waarvan de keuze wordt bepaald door de specifieke toestand van het pathologische proces en de anatomische lokalisatie ervan. Er zijn externe, transmaxillaire sinus- en intranasale methoden. In veel gevallen wordt het openen van het zeefbeenlabyrint gecombineerd met chirurgische ingrepen aan een of meer bijholten. Deze methode, die mogelijk is geworden dankzij moderne inzichten op het gebied van algemene anesthesiologie en reanimatie, wordt pansinusotomie genoemd.

[ 8 ]

Intranasale methode voor het openen van het ethmoïdlabyrint volgens Halle

Deze methode wordt gebruikt bij geïsoleerde laesies van het zeefbeenlabyrint of in combinatie met een ontsteking van de sinus sphenoidalis. In het laatste geval wordt de opening van de sinus sphenoidalis gelijktijdig met de opening van het zeefbeenlabyrint uitgevoerd.

De anesthesie is meestal algemeen (intratracheale anesthesie met faryngeale tamponade, wat voorkomt dat er bloed in de larynx en trachea komt). Bij een operatie onder lokale anesthesie wordt in de achterste delen een neustamponade uitgevoerd om te voorkomen dat er bloed in de larynx en larynx komt. De belangrijkste instrumenten voor chirurgische ingrepen aan de bijholten zijn een conchotoom, een Luke-tang, een Chitelli- en Gaek-tang, scherpe lepels van verschillende afmetingen, enz.

De belangrijkste herkenningspunten van de chirurg zijn de middelste neusschelp en de bulla ethmoidalis. Indien de concha bullosa aanwezig is, worden deze en de bullae ethmoidalis verwijderd. Deze fase van de operatie, evenals de daaropvolgende vernietiging van de intercellulaire septa, wordt uitgevoerd met een conchotoom of een Luke-tang. Deze fase biedt toegang tot de holtes van het zeefbeenlabyrint. Met behulp van scherpe lepels wordt een totale curettage van het cellulaire systeem uitgevoerd, waarbij de intercellulaire septa, granulaties, polypusmassa's en ander pathologisch weefsel volledig worden verwijderd. In dit geval wordt het instrument van achteren naar voren bewogen, waarbij speciale voorzichtigheid in acht moet worden genomen bij het werken met het snijdende deel van de curette of lepel naar boven gericht, zonder te ver mediaal op te schuiven, om de bovenwand van het zeefbeenlabyrint en de zeefbeenplaat niet te beschadigen. Bovendien is het onmogelijk om het instrument naar de oogkas te richten en om de juiste richting van de chirurgische handeling niet te verliezen, is het noodzakelijk om voortdurend aan de middelste concha vast te houden.

Niet alle pathologische weefsels kunnen door curettage worden verwijderd, dus de resten worden onder visuele controle met een tang verwijderd. Het gebruik van de video-endoscopische methode maakt een grondigere revisie mogelijk van zowel de gehele postoperatieve holte als individuele, resterende, niet-vernietigde cellen. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de voorste cellen, die moeilijk bereikbaar zijn met de endonasale methode voor het openen van het zeefbeenlabyrint. Het gebruik van een gebogen Halle-curette maakt in de meeste gevallen een effectieve revisie mogelijk. Bij twijfel over een grondige reiniging beveelt VV Shapurov (1946) aan om de botmassa vóór de middelste neusschelp ter hoogte van het uncinate-uitsteeksel te verwijderen. Dit biedt ruime toegang tot de voorste cellen van het zeefbeenlabyrint. Halle stelde voor om de operatie te voltooien door een flap uit het slijmvlies vóór de middelste neusschelp te snijden en deze in de resulterende operatieholte te plaatsen. Veel ripchirurgen slaan deze stap echter over. Bloedingen die ontstaan bij het openen van de zeefbeenlabyrint en curettage worden gestelpt met behulp van smalle tampons die gedrenkt zijn in een isotone oplossing met een zwakke adrenalineverdunning (10 druppels van 0,01% adrenalinehydrochloride-oplossing per 10 ml van 0,9% natriumchloride-oplossing).

De volgende stap van endonasale interventie aan het ethmoïdlabyrint kan worden voltooid door de sinus sphenoidalis te openen, indien daarvoor indicaties zijn. Hiervoor kan de Gajek-neuspincet worden gebruikt, die, in tegenstelling tot de vergelijkbare Chitelli-pincet, een aanzienlijke lengte heeft, waardoor de sinus sphenoidalis over de gehele lengte bereikt kan worden.

De postoperatieve holte wordt losjes afgesloten met een lange tampon gedrenkt in vaselineolie en een breedspectrum antibioticumoplossing. Het uiteinde van de tampon wordt met een wattenstaafje in de neusholte gefixeerd en er wordt een mitella aangelegd. Bij afwezigheid van bloedingen, die in principe in het laatste deel van de operatie zouden moeten worden gestelpt, wordt de tampon na 3-4 uur verwijderd. Vervolgens wordt de postoperatieve holte gespoeld met een isotone natriumchloride-oplossing en gespoeld met een geschikt antibioticum. Bij voldoende toegang tot de operatieholte is het raadzaam deze te spoelen met olieoplossingen van vitamines met antihypoxische en herstellende eigenschappen, die rijkelijk aanwezig zijn in duindoornolie, crotoline, rozenbottelolie, evenals herstellende geneesmiddelen zoals solcoseryl, methandienone, nondrolone, retabolil, enz. Hetzelfde principe van postoperatieve patiëntbehandeling is ook geïndiceerd voor andere chirurgische ingrepen aan de bijholten. Uit onze ervaring blijkt dat door een zorgvuldige verzorging van de postoperatieve ruimte met moderne reparatie- en regeneratiemiddelen het wondproces binnen 7-10 dagen kan worden voltooid en de kans op recidief volledig wordt uitgesloten.

Opening van het ethmoïdlabyrint volgens Jansen-Winkler

Dit type dubbele chirurgische ingreep wordt uitgevoerd wanneer gelijktijdige reiniging van de sinus maxillaris en homolaterale opening van het ethmoïdlabyrint noodzakelijk is. Opening van het ethmoïdlabyrint vindt plaats na voltooiing van de Caldwell-Luc-operatie.

De wand van de sinus maxillaris wordt vernietigd met een conchotoom of een lepel in de superoposterieure mediale hoek tussen de orbita- en neuswand. Om de holte van het ethmoïdlabyrint via deze hoek te penetreren, is het noodzakelijk de wand van de sinus maxillaris te perforeren en door de uitsteeksel van de orbita van het palatinale bot te penetreren. Dit is vrij gemakkelijk te bereiken vanwege de kwetsbaarheid van deze botformaties. Hiervoor wordt een scherpe lepel of conchotoom gebruikt. Het moment van penetratie in de holte van het ethmoïdlabyrint wordt geregistreerd door het krakende geluid van het brekende botseptum en het gevoel van de op weg zijnde cel die in de holte valt. Dezelfde instrumenten worden gebruikt om de septa tussen de cellen te vernietigen, die zich aan de as van het instrument hechten en niet afwijken naar de orbita of mediaal-opwaarts richting de ethmoïdplaat, en ook om de middelste neusschelp te openen en de opening te verwijden, waardoor deze in verbinding staat met de rest van de celmassa van het ethmoïdlabyrint. Deze techniek maakt het mogelijk een goede drainageopening te creëren tussen de holte van het zeefbeenlabyrint en de middelste neusgang. Met behulp van een moderne videomicrochirurgiemethode is het mogelijk om alle cellen van het zeefbeenlabyrint gedetailleerd te bekijken en, indien nodig, mediaal diep en licht naar beneden te bewegen, de wiggenbeensinus aan de corresponderende zijde te penetreren en te onderzoeken met behulp van videofiberoptica en een beeldscherm, en passende microchirurgische manipulaties uit te voeren om de pathologische inhoud van de wiggenbeensinus te verwijderen.

Na voltooiing van de revisie van het zeefbeenlabyrint wordt de consistentie van de verbinding tussen de postoperatieve holte van het zeefbeen en de neusholte gecontroleerd. Dit is eenvoudig te bereiken met videofiberoptica. Indien deze niet beschikbaar is, wordt een gegroefde sonde in de middelste neusholte ingebracht, die, met een voldoende drainagegat, alle zijden van de postoperatieve holte van het zeefbeen duidelijk zichtbaar maakt. Zoals VV Shapurov (1946) opmerkt, lijkt de Jansen-Wickelsra-operatie een eenvoudige en praktische ingreep voor een vrijwel volledige revisie van de cellen van het zeefbeenlabyrint. Zo worden na voltooiing van deze complexe chirurgische ingreep twee drainagegaten gevormd: het ons bekende kunstmatige "venster" dat de sinus maxillaris verbindt met de onderste neusholte, en het drainagegat dat de holte van het zeefbeenlabyrint verbindt met de middelste neusholte. De aanwezigheid van twee postoperatieve holtes (zonder rekening te houden met het feit dat de sinus sphenoidalis ook geopend kan zijn) en twee drainagegaten die op verschillende niveaus in de neusholte uitkomen, creëert het probleem van tamponade van deze holtes. Naar onze mening dient eerst een losse tamponade van de ethmoïdholte te worden uitgevoerd met een dun, doorlopend tamponnetje, waarbij het uiteinde via de opening in de middelste neusholte naar buiten wordt gebracht en vervolgens naar buiten. Aan het uiteinde van de tamponade wordt een apart, klein ankertje gevormd. Tamponade van de sinus maxillaris wordt uitgevoerd zoals hierboven beschreven bij de Caldwell-Luc operatie. Het tamponnetje uit het labyrint van het ethmoïd wordt na 4 uur verwijderd en het tamponnetje uit de sinus maxillaris uiterlijk na 48 uur. Om de tampon uit het zeefbeen te verwijderen, wordt het anker van de "sinusitis"-tampon "losgemaakt" en wordt het uiteinde van de tampon naar beneden bewogen, waardoor toegang ontstaat tot de middelste neusholte en de tampon die daaruit komt in de holte van het zeefbeen terechtkomt. Deze tampon wordt verwijderd met een neustangetje, waarbij het zo dicht mogelijk bij de bodem van de middelste neusholte wordt vastgepakt en lichte trekkracht naar beneden en naar voren wordt uitgeoefend. De tampon is vrij gemakkelijk te verwijderen doordat hij kort in de holte blijft. Na verwijdering is het raadzaam om een suspensie van het poeder van het betreffende antibioticum in de postoperatieve holte in het zeefbeen te brengen, ex tempore bereid in een olieoplossing van "plastische stofwisseling"-vitaminen. Voor dit laatste kunnen caroline en vaseline-olie in een verhouding van 1:1 worden gebruikt. In de postoperatieve periode, na het verwijderen van alle tampons, worden de geopereerde holten gespoeld met een antibiotische oplossing en gespoeld met vitamines die ‘plastische stofwisseling’ bevorderen.

Opening van het ethmoïdlabyrint volgens Gruenwaded

Deze methode wordt momenteel zelden toegepast en alleen in gevallen van purulente complicaties vanuit de oogkas (flegmone) met vernietiging van het papieren bord door het ontstekingsproces, de aanwezigheid van ethmoïdale labyrintfistels in de binnenste ooghoek, osteomen en wonden in de mediale regio van de oogkas en aangrenzende cellen van het ethmoïdale labyrint. Revisie van het ethmoïdale labyrint kan ook worden uitgevoerd tijdens de hieronder beschreven ingrepen aan de frontale sinus. De sinus sphenoidalis kan ook met deze benadering worden geopend.

Een boogvormige incisie in één fase van alle weke delen, inclusief het periost, wordt gemaakt langs de binnenrand van de oogkas, beginnend bij de binnenrand van de wenkbrauwboog en eindigend bij de rand van de opening van het peervormig os. De top van de incisieboog moet zich halverwege de binnenhoek van het oog en het voorste oppervlak van de neusbrug bevinden. De weke delen worden samen met het periost in beide richtingen gescheiden met een scherpe raspator of een platte Voyachek-beitel. De resulterende bloeding wordt snel gestelpt door op een bal gedrenkt in een adrenaline-oplossing te drukken. Om het penetratiepunt in het zeefbeenlabyrint te bepalen, worden de corresponderende botmarkeringen gevonden in de vorm van bothechtingen gevormd door het voorhoofdsbeen, neusbeen, traanbeen, het voorste uitsteeksel van de bovenkaak en het papieren bordje van het zeefbeenlabyrint. Eerst wordt de hechting tussen het neusbeen en het voorste uitsteeksel van de bovenkaak gevonden. Parallel aan deze hechting wordt van onder naar boven een gang in het bot gemaakt. De voorrand hiervan moet het neusbeen zijn, de achterrand het begin van de ductus nasolacrimalis, oftewel de fossa van de SM, die met behulp van de Frey-methode van het neusslijmvlies wordt geïsoleerd om trauma te voorkomen. Het bot in de gevormde gang wordt laag voor laag verwijderd tot aan het neusslijmvlies, dat vervolgens met een verticale insnijding wordt geopend om een drainagegat te vormen tussen de neusholte en de holte die ontstaat na het openen van de cellen van het zeefbeenlabyrint. Vervolgens wordt het instrument voor het openen van het zeefbeenlabyrint strikt sagittaal gericht, d.w.z. parallel aan de middelste neusschelp, en lateraal daarvandaan. Met deze manoeuvre kunnen alle cellen van het zeefbeenlabyrint worden geopend en kan de resulterende holte worden gecuretteerd. Het openen van het zeefbeenlabyrint wordt uitgevoerd met een smalle lepel of conchotoom, waarbij de richting van de instrumenten strikt in de gaten moet worden gehouden om de papieren plaat niet te beschadigen. Anderzijds kan het openen van het zeefbeenlabyrint, zoals opgemerkt door AS Kiselev (2000), plaatsvinden via het Riedel-botmassief, gelegen op de grens tussen de bodem van de frontale sinus en het traanbeen, of via een papieren plaat. De diepte waarop manipulaties met de juiste instrumenten kunnen worden uitgevoerd, mag niet groter zijn dan 7-8 cm. Tijdens curettage van de operatiekamer worden intercellulaire septa, granulaties, poliepen en necrotische botfragmenten van het zeefbeen verwijderd, maar bij manipulatie in de richting van de middellijn, d.w.z. in het gebied van de zeefbeenplaat, worden de bewegingen van het instrument zacht en voelbaar gecontroleerd.

Om een brede verbinding te garanderen tussen de postoperatieve holte gevormd in het zeefbeen en de neus, worden het bot en de weke delen in de middelste en bovenste neusholtes, die de wanden van het zeefbeenlabyrint vormen, verwijderd. De middelste neusschelp blijft echter gespaard. Deze begint in deze nieuwe anatomische configuratie de rol van beschermende barrière te spelen en voorkomt directe toegang van slijm vanuit de neus in de postoperatieve holte. Nadat het kunstmatige kanaal dat de neusholte verbindt met de postoperatieve holte van het zeefbeen is gevormd, wordt deze losjes vanaf de zijkant van de postoperatieve holte dichtgetampond met een lange, smalle tampon volgens de Mikulich-methode of met een lustampon volgens VI. De uitwendige wond wordt stevig gehecht.

Als er vóór de operatie een fistel in de binnenste ooghoek of ergens in de directe omgeving hiervan aanwezig was, worden de wanden zorgvuldig over de gehele lengte verwijderd. De hechtingen worden op de 5e of 6e dag na de operatie verwijderd. Na het verwijderen van de tampons wordt de postoperatieve holte gespoeld met een warme oplossing van antibioticum geëmulgeerd in caroline, rozenbottel- of duindoornolie. De procedure wordt dagelijks gedurende 3-4 dagen herhaald. Tegelijkertijd wordt algemene antibiotica toegediend.