Chronische lymfatische leukemie (chronische lymfatische leukemie)

Als de meest voorkomende vorm van leukemie in het Westen, manifesteert chronische lymfatische leukemie zich bij volwassen abnormale neoplastische lymfocyten met een abnormaal lange levensduur. In het beenmerg, de milt en de lymfeklieren is infiltratie van leukemie.

Symptomen van de ziekte kunnen afwezig zijn of omvatten lymfadenopathie, splenomegalie, hepatomegalie en niet-specifieke symptomen als gevolg van anemie (vermoeidheid, malaise). De diagnose is gebaseerd op de studie van het uitstrijkje van perifeer bloed en beenmergaspiraat. De behandeling begint pas als de symptomen van de ziekte zich ontwikkelen en het doel is om het leven te verlengen en de symptomen van de ziekte te verminderen. De therapie omvat chloorambucil of fludarabine, prednisolon, cyclofosfamide en / of doxorubicine. Monoklonale antilichamen zoals alemtuzumab en rituximab worden steeds meer gebruikt. Palliatieve radiotherapie wordt gebruikt voor patiënten bij wie lymfadenopathie of splenomegalie de functie van andere organen verstoort.

De incidentie van chronische lymfatische leukemie neemt toe met de leeftijd; 75% van alle gevallen wordt gediagnosticeerd bij patiënten ouder dan 60 jaar. Deze ziekte komt 2 keer vaker voor bij mannen. Hoewel de oorzaak van de ziekte onbekend is, is er in sommige gevallen een familiegeschiedenis van de ziekte. Chronische lymfatische leukemie is zeldzaam in Japan en China, en de incidentie lijkt niet toe te nemen bij buitenlanders in de VS, wat een genetische factor suggereert. Chronische lymfatische leukemie is wijdverspreid onder Joden uit Oost-Europa.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pathofysiologie van chronische lymfatische leukemie

Ongeveer 98% van maligne transformatie plaatsvindt CD4 ⁺ B-cellen met de eerste accumulatie van lymfocyten in het beenmerg en daaropvolgende proliferatie van de lymfeklieren, andere lymfoïde weefsels, uiteindelijk leidend tot de krans productspecifieke nomegalii en hepatomegalie. Met de progressie van de ziekte abnormale hematopoiese leidt tot anemie, neutropenie, trombocytopenie en de vermindering van de immunoglobuline synthese. Veel patiënten ontwikkelen hypogammaglobulinemie en stoornissen in de productie van antilichamen, mogelijk veroorzaakt door een toename van de activiteit van T-suppressors. Patiënten met een verhoogde gevoeligheid voor auto-immuunziekten zoals auto-immune hemolytische anemie (gewoonlijk Coombs-positief) of trombocytopenie en licht verhoogd risico op het ontwikkelen van andere kankers.

2-3% van de gevallen ontwikkelt T-celtype klonale expansie, en zelfs in deze groep zijn verschillende subtypes (bijv grote granulaire lymfocyten met cytopenie). Bovendien, chronische lymfocytische leukemie en andere chronische omvat leukemoid pathologie prolymfocytische leukemie, leukemische fase cutaan T-cellymfoom (Sezary syndroom), haarcelleukemie en lymfomatoïde leukemie (leukemische veranderingen in gevorderd maligne lymfoom). Differentiatie van deze subtypen typerend voor chronische limfoleikoza geeft meestal geen problemen.

Symptomen van chronische lymfatische leukemie

Het begin van de ziekte is meestal asymptomatisch; Chronische lymfatische leukemie wordt vaak per ongeluk gediagnosticeerd bij het uitvoeren van een routinebloedonderzoek of het onderzoeken van asymptomatische lymfadenopathie. Specifieke symptomen zijn meestal afwezig, patiënten klagen over zwakte, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, kortademigheid bij inspanning, gevoel van maagvulling (met vergrote milt). Meestal worden gegeneraliseerde lymfadenopathie, lichte of matige hepatomegalie en splenomegalie gevonden bij onderzoek. Met de progressie van de ziekte verschijnt bleekheid als gevolg van de ontwikkeling van bloedarmoede. Infiltratie van de huid, maculopapulaire of diffuse aard, manifesteert zich meestal met T-cel chronische lymfatische leukemie. Hypogammaglobulinemie en granulocytopenie in de late stadia van chronische lymfatische leukemie kunnen predisponeren voor de ontwikkeling van bacteriële, virale of schimmelinfecties, met name longontsteking. Herpes zoster ontwikkelt zich vaak , waarvan de verspreiding meestal dermatomisch is.

Klinische enscenering van chronische lymfatische leukemie

Classificatie en fase

Beschrijving

Rai

Fase 0	Absolute lymfocytose in het bloed> 10.000 / μL en 30% in het beenmerg (noodzakelijk voor I-IV-stadia)
Fase I	Plus vergrote lymfeklieren
II fase	Plus hepatomegalie of splenomegalie
III fase	Plus bloedarmoede met hemoglobine <110 g / l
IV fase	Plus trombocytopenie met een aantal bloedplaatjes <100.000 / μL

Binet

Fase A	Absolute lymfocytose in het bloed> 10.000 / μL en 30% in het beenmerg; hemoglobine 100 g / l, bloedplaatjes> 100 000 / μL, <2 betroffen getroffen gebieden
Stadium B	Wat betreft stadium A, maar 3-5 aangetaste laesies
Stap C	Wat betreft stadium A of B, maar bloedplaatjes <100 000 / μL

De aangetaste gebieden: baarmoederhals, oksel, inguinal, lever, milt, lymfeklieren.

Diagnose van chronische lymfatische leukemie

Chronische lymfatische leukemie wordt bevestigd in de studie van het uitstrijkje van perifeer bloed en beenmerg; De criteria voor de diagnose zijn langdurige lymfocytose van absoluut perifeer bloed (> 5000 / μL) en een toename van het aantal lymfocyten in het beenmerg (> 30%). Differentiële diagnose wordt gemaakt met behulp van immunofenotypering. Andere diagnostische tekenen zijn hypogammaglobulinemie (<15% van de gevallen), er is minder toename van het lactaatdehydrogenase niveau. In 10% van de gevallen wordt matige anemie (meestal immuno-hemolytisch) en / of trombocytopenie opgemerkt. In 2-4% van de gevallen op het oppervlak van leukemiecellen kan monoklonaal immunoglobulineserum aanwezig zijn.

Klinische stadiëring wordt gebruikt voor prognose en behandeling. De meest gebruikelijke stadiëringssystemen zijn de Rai- en Binet-systemen, voornamelijk gebaseerd op hematologische veranderingen en het volume van de laesie.

[6], [7], [8]

Behandeling van chronische lymfatische leukemie

Specifieke therapie omvat chemotherapie, glucocorticoïden, monoklonale antilichamen en radiotherapie. Deze remedies kunnen de symptomen van de ziekte verlichten, maar de toename in de overlevingskans van patiënten met hun gebruik is niet bewezen. Overmatige behandeling is gevaarlijker dan onvoldoende therapie.

Chemotherapie

Chemotherapie wordt voorgeschreven als reactie op de ontwikkeling van de symptomen van de ziekte, waaronder algemene symptomen (koorts, nachtelijk zweten, ernstige zwakte, gewichtsverlies), significante hepatomegalie, splenomegalie en / of lymfadenopathie; lymfocytose van meer dan 100.000 / mkl; infectie, vergezeld van anemie, neutropenie en / of trombocytopenie. Alkylerende middelen, in het bijzonder chlorambucil als monotherapie of in combinatie met glucocorticoïden lang de basis van de behandeling van chronische lymfatische leukemie, fludarabine maar is effectief geneesmiddel. De perioden van remissie met het gebruik ervan zijn langer dan bij de behandeling met andere geneesmiddelen, hoewel er geen toename in de overlevingstijd van patiënten is waargenomen. Met harige-celleukemie is de hoge werkzaamheid van interferon a, deoxycomoformine en 2-chlorodeoxyadenosine aangetoond. Patiënten met prolymfatische leukemie en lymfomateuze leukemie hebben gewoonlijk gecombineerde chemotherapiebehandelingen nodig en hebben vaak slechts een gedeeltelijke respons op de therapie.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Glucocorticoïd-therapie

Immuno-hemolytische anemie en trombocytopenie zijn indicaties voor behandeling met glucocorticoïden. Het gebruik van prednisolon 1 mg / kg oraal eenmaal daags bij patiënten met gevorderde chronische lymfatische leukemie leidt soms tot een verbazingwekkende snelle verbetering, hoewel de duur van het effect vaak klein is. Metabolische complicaties en een toename van de frequentie en ernst van infecties vereisen voorzorgsmaatregelen bij langdurig gebruik van prednisolon. Het gebruik van prednisolon met fludarabine verhoogt het risico op infecties veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci (voorheen P. Carinii) en Listeria.

Monoklonale antilichaamtherapie

Rituximab is het eerste monoklonale antilichaam dat met succes is gebruikt om lymfoïde maligniteiten te behandelen. Het aandeel van de gedeeltelijke respons bij standaarddoses bij patiënten met chronische lymfatische leukemie is 10-15%. Bij niet-behandelde patiënten was de respons 75% met complete remissie bij 20% van de patiënten. Het responspercentage van alemtuzumab bij eerder behandelde patiënten die ongevoelig zijn voor fludarabine is 75% en bij onbehandelde patiënten 75-80%. Problemen die verband houden met immunosuppressie komen vaker voor bij het gebruik van alemtuzumab dan rituximab. Rituximab wordt gebruikt in combinatie met fludarabine of met fludarabine en cyclofosfamide; deze combinaties verhogen significant de frequentie van het bereiken van volledige remissies bij zowel eerder ontvangen als onbehandelde patiënten. Momenteel wordt alemtuzumab in combinatie met rituximab en chemotherapie gebruikt om een minimale restziekte te behandelen, wat leidt tot effectieve verwijdering van beenmerginfiltratie door leukemiecellen. Wanneer alemtuzumab wordt gebruikt, vindt reactivering van cytomegalovirus en andere opportunistische infecties plaats.

Stralingstherapie

Voor een verlichting op korte termijn van de symptomen van de ziekte kunnen lymfadenopathie, de lever en de milt worden behandeld met lokale radiotherapie. Soms is het effectief om totale lichaamsbestraling in kleine doses uit te voeren.

Prognose voor chronische lymfatische leukemie

De mediane levensduur van patiënten met B-cel chronische lymfatische leukemie of de complicaties ervan is ongeveer 7-10 jaar. Overleving zonder behandeling bij patiënten met stadium 0 en II op het moment van diagnose is 5 tot 20 jaar. Patiënten met stadium III of IV sterven binnen 3-4 jaar na de diagnose. Vooruitgang met de ontwikkeling van beenmerggebrek gaat meestal gepaard met een korte levensverwachting. Bij patiënten met chronische lymfatische leukemie is de kans groot dat ze secundaire kankers ontwikkelen, vooral huidkanker.

Ondanks de progressie van chronische lymfatische leukemie, is bij sommige patiënten de klinische symptomatologie enkele jaren afwezig; behandeling is niet geïndiceerd totdat de ziekte voortschrijdt of de symptomen zich ontwikkelen. Genezing is in de regel onbereikbaar en de behandeling biedt verlichting van symptomen en verlenging van het leven van de patiënt. Ondersteunende therapie omvat transfusie van erythrocytenmassa of het gebruik van erytropoëtine bij bloedarmoede; transfusie van trombocyten met bloeding als gevolg van trombocytopenie; antimicrobiële middelen voor bacteriële, schimmel- of virale infecties. Omdat neutropenie en agammaglobulinemie de afweer van het lichaam tegen bacteriën verminderen, moet antibioticumtherapie bacteriedodend zijn. Bij patiënten met hypogammaglobulinemie en terugkerende of refractaire infecties of met een profylactisch doel bij de ontwikkeling van meer dan twee ernstige infecties binnen zes maanden, moet de noodzaak van therapeutische infusies van immunoglobuline worden overwogen.