Classificatie van borstkanker

De diversiteit aan morfologische kenmerken, varianten van klinische manifestaties en reacties op therapeutische effecten geven alle reden om borstkanker te definiëren als een heterogene ziekte. Daarom is er tegenwoordig niet één classificatie van borstkanker, maar meerdere. En elk daarvan is gebaseerd op zijn eigen principes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

TNM-classificatie van borstkanker

De stadia van borstkanker worden bepaald door de TNM-classificatie van kwaadaardige tumoren, die door de WHO wordt gebruikt voor alle kwaadaardige neoplasmata. Voor oncologische mammologie is deze classificatie, gebaseerd op de aanbevelingen van vooraanstaande specialisten, aangepast met de introductie van details.

De TNM-classificatie van borstkanker meet de anatomische graad van de tumor op basis van de grootte, uitzaaiing naar lymfeklieren in de oksels, nek en borst, en de aanwezigheid van metastasen. Deze internationale classificatie van borstkanker wordt gebruikt door de International Association for Breast Cancer en de European Society for Medical Oncology (EUSOMA).

Volgens de TNM-classificatie kent borstkanker de volgende stadia:

• T0 – tekenen van borstkanker worden niet gedetecteerd (niet bewezen).
• De aanduiding Tis (tumor in situ) verwijst naar carcinomen en wordt als volgt gedefinieerd: abnormale cellen worden in situ aangetroffen (geen invasie), de lokalisatie is beperkt tot de melkklierafvoergangen (DCIS) of melkklierlobuli (LCIS) van de borstklier. Er bestaat ook Tis Paget, oftewel de ziekte van Paget, die het weefsel van de tepel en tepelhof van de borst aantast.
• T1 – de diameter van de tumor op het breedste punt is 20 mm of minder:
  • T1a – tumordiameter > 1 mm, maar < 5 mm;
  • T1b – tumordiameter is groter dan 5 mm maar kleiner dan 10 mm;
  • T1c – tumordiameter >10 mm maar ≤ 20 mm.
• T2 – tumordiameter > 20 mm, maar < 50 mm.
• T3 – de diameter van de tumor is groter dan 50 mm.
• T4 – de tumor kan elke grootte hebben en is uitgezaaid: naar de borstkas (T4a), naar de huid (T4b), naar de borstkas en de huid (T4c), inflammatoire borstkanker (T4d).

Lymfeklierindicatoren:

• NX – lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld.
• Nee – er werd geen kanker gevonden in de lymfeklieren.
• N0 (+) – kleine gebieden van “geïsoleerde” tumorcellen (kleiner dan 0,2 mm) worden gevonden in de okselklieren.
• N1mic – gebieden met tumorcellen in de okselklieren die groter zijn dan 0,2 mm maar kleiner dan 2 mm (mogelijk alleen zichtbaar onder een microscoop en worden vaak micrometastasen genoemd).
• N1 – de kanker heeft zich verspreid naar 1-2-3 oksellymfeklieren (of hetzelfde aantal intrathoracale lymfeklieren), maximale grootte 2 mm.
• N2 – de kanker is uitgezaaid naar 4-9 lymfeklieren: alleen naar de okselklieren (N2a), alleen naar de inwendige borstklieren (N2b).
• N3 – de kanker heeft zich verspreid naar 10 of meer lymfeklieren: naar de lymfeklieren onder de arm, of onder het sleutelbeen, of boven het sleutelbeen (N3a); naar de inwendige borstklieren of okselklieren (N3b); de supraclaviculaire lymfeklieren zijn aangetast (N3c).

Indicatoren voor uitzaaiingen op afstand:

• M0 – geen metastasen;
• M0 (+) – er zijn geen klinische of radiologische tekenen van uitzaaiingen op afstand, maar er worden tumorcellen gedetecteerd in het bloed of beenmerg, of in andere lymfeklieren;
• M1 – er worden metastasen in andere organen gedetecteerd.

[ 6 ], [ 7 ]

Histologische classificatie van borstkanker

De huidige histopathologische classificatie van borstkanker is gebaseerd op de morfologische kenmerken van neoplasmata, die worden bestudeerd tijdens histologisch onderzoek van tumorweefselmonsters – biopten.

In de huidige versie, die in 2003 door de WHO is goedgekeurd en wereldwijd is geaccepteerd, omvat deze classificatie ongeveer twee dozijn belangrijke typen tumoren en bijna evenveel minder belangrijke (zeldzame) subtypen.

Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende hoofdhistologieën van borstkanker:

• niet-invasieve (niet-infiltrerende) kanker: intraductaal (ductaal) carcinoom; lobulair carcinoom (LCIS);
• invasieve (infiltrerende) kanker: ductale (intraductale) of lobulair kanker.

Volgens statistieken van de European Society for Medical Oncology (ESMO) vertegenwoordigen deze typen 80% van de klinische gevallen van kwaadaardige borsttumoren. In andere gevallen worden minder vaak voorkomende typen borstkanker gediagnosticeerd, met name: medullair (kanker van weke delen); tubulair (kankercellen vormen buisvormige structuren); mucineus of colloïd (met slijm); metaplastisch (plaveiselcelcarcinoom, glandulair-plaveiselcelcarcinoom, adenoïde cysteus, myco-epidermoïd); papillair, micropapillair); ziekte van Paget (tumor van de tepel en tepelhof), enz.

Op basis van het standaard histologische onderzoeksprotocol wordt de mate van differentiatie (onderscheid) tussen normale en tumorcellen bepaald. De histologische classificatie van borstkanker stelt ons in staat de mate van maligniteit van de tumor vast te stellen (dit is niet hetzelfde als de stadia van kanker). Deze parameter is zeer belangrijk, omdat de mate van histopathologische differentiatie van neoplastisch weefsel een indicatie geeft van de kans op invasieve groei.

Afhankelijk van het aantal afwijkingen in de celstructuur worden graden onderscheiden (Grade):

• GX – weefseldiscriminatieniveau kan niet worden beoordeeld;
• G1 – de tumor is sterk gedifferentieerd (laaggradig), dat wil zeggen dat de tumorcellen en de organisatie van het tumorweefsel vrijwel normaal zijn;
• G2 – matig gedifferentieerd (middelbare graad);
• G3 – laag gedifferentieerd (hooggradig);
• G4 – ongedifferentieerd (hooggradig).

De graden G3 en G4 duiden op een significante overheersing van atypische cellen. Dergelijke tumoren groeien snel en hun verspreidingssnelheid is hoger dan die van tumoren met differentiatie op het G1- en G2-niveau.

De belangrijkste nadelen van deze classificatie zijn volgens experts het beperkte vermogen om de heterogeniteit van borstkanker nauwkeuriger weer te geven, aangezien één groep tumoren omvatte met volledig verschillende biologische en klinische profielen. Hierdoor heeft de histologische classificatie van borstkanker een minimale prognostische waarde.

Immunohistochemische classificatie van borstkanker

Dankzij het gebruik van nieuwe moleculaire tumormarkers – de expressie van tumorcelreceptoren voor oestrogeen (ER) en progesteron (PgR) en de status van HER2 (transmembraanproteïnereceptor van de epidermale groeifactor EGFR, die de celgroei stimuleert) – is een nieuwe internationale classificatie van borstkanker ontstaan, die een bewezen prognostische waarde heeft en een nauwkeurigere bepaling van therapiemethoden mogelijk maakt.

Op basis van de status van oestrogeen- en progesteronreceptoren, waarvan de activering leidt tot veranderingen in cellen en tumorgroei, maakt de immunohistochemische classificatie van borstkanker onderscheid tussen hormoonpositieve (ER+, PgR+) en hormoonnegatieve (ER-, PgR-) tumoren. Daarnaast kan de status van EGFR-receptoren positief (HER2+) of negatief (HER2-) zijn, wat fundamenteel van invloed is op de behandelstrategie.

Hormoonpositieve borstkanker reageert op hormoontherapie met medicijnen die de oestrogeenspiegel verlagen of de receptoren ervan blokkeren. Deze tumoren groeien doorgaans langzamer dan hormoonnegatieve tumoren.

Mammologen merken op dat patiënten met dit type neoplasie (die vaak optreedt na de menopauze en het weefsel aantast dat de melkklieren bekleedt) op korte termijn een betere prognose hebben, maar kanker met ER+ en PgR+ kan soms na vele jaren terugkeren.

Hormoonnegatieve tumoren worden veel vaker vastgesteld bij vrouwen die nog niet in de overgang zijn. Deze tumoren worden niet met hormonale medicijnen behandeld en groeien sneller dan hormoonpositieve kankers.

Bovendien maakt de immunohistochemische classificatie van borstkanker onderscheid tussen triple-positieve kankersoorten (ER+, PgR+ en HER2+), die behandeld kunnen worden met hormonale middelen en geneesmiddelen met monoklonale antilichamen die zijn ontworpen om de expressie van HER2-receptoren te onderdrukken (Herceptin of Trastuzumab).

Triple-negatieve kanker (ER-, PgR-, HER2-), dat geclassificeerd wordt als een moleculair basaal subtype, komt typisch voor bij jonge vrouwen met een gemuteerd BRCA1-gen; de belangrijkste medicamenteuze behandeling bestaat uit cytostatica (chemotherapie).

In de oncologie is het gebruikelijk om een beslissing over het voorschrijven van een behandeling te baseren op alle mogelijke kenmerken van de ziekte die elke classificatie van borstkanker aan de arts doorgeeft.