Deficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Het meest voorkomende enzym is de deficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase - geïdentificeerd bij ongeveer 300 miljoen mensen; op de tweede plaats een tekort aan pyruvaat-kinase-activiteit, gevonden bij enkele duizenden patiënten in de populatie; De overblijvende soorten enzymdefecten van rode bloedcellen zijn zeldzaam.

overwicht

Een tekort aan glucose-6-fosfaat dehydrogenase is ongelijk verdeeld over de bevolking van de verschillende landen: het meest vaak gevonden onder de inwoners van de Europese landen aan de Middellandse Zee (Italië, Griekenland), in de sefardische joden, maar ook in Afrika en Latijns-Amerika. Het gebrek aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase is wijd verspreid in de voormalige malaria regio's van Centraal-Azië en de Kaukasus, vooral in Azerbeidzjan. Het is bekend dat patiënten met falciparum malaria met een tekort aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase, zelden gedood omdat deficiënte erytrocyten enzym minder plasmodium malaria dan normale rode bloedcellen bevatten. Onder de Russische bevolking komt bij ongeveer 2% van de mensen een tekort aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase-activiteit voor.

Hoewel de tekortkoming van dit enzym overal wordt aangetroffen, varieert de omvang van het tekort tussen verschillende etnische groepen. De volgende varianten van enzymdeficiëntie in erytrocyten zijn vastgesteld: A ⁺, A ", B ⁺, B" en variant Canton.

• De variant van glucose-6-fosfaatdehydrogenase B ⁺ is normaal (100% activiteit van G-b-PD), de meest voorkomende bij Europeanen.
• De variant van glucose-6-fosfaatdehydrogenase B "is mediterraan, de activiteit van erythrocyten die dit enzym bevatten is extreem laag, vaak minder dan 1% van de norm.
• De variant van glucose-6-fosfaatdehydrogenase A ⁺ - activiteit van enzymen in erytrocyten is bijna normaal (90% van de activiteit van variant B ⁺ )
• De variant van glucose-6-fosfaatdehydrogenase A is Afrikaans, de activiteit van het enzym in erytrocyten is 10-15% van de norm.
• De variant van glucose-6-fosfaatdehydrogenase Canton - onder de inwoners van Zuidoost-Azië; de enzymactiviteit in erytrocyten is aanzienlijk verminderd.

Interessant is dat de "pathologische" enzymvariant A "elektoforeticheskoy mobiliteit en een bepaalde kinetische eigenschappen vergelijkbaar met normale variaties van glucose-6-fosfaatdehydrogenase in ⁺ en A ⁺. De onderlinge verschillen liggen stabiliteit. Het bleek dat bij jonge erytrocyten enzymactiviteit uitvoeringsvorm een weinig verschilt van die van uitvoeringsvorm B. In rijpe erytrocyten beeld verandert dramatisch. Dit komt door het feit dat de halfwaardetijd van de erytrocyten enzymvariant waarde van ongeveer 5 maal (13 dagen) dan de enzymen in In Rianta (62 dagen). Dat wil zeggen, het gebrek aan activiteit van glucose-6-fosfaatdehydrogenase variant A "is het resultaat van veel sneller dan normaal, de denaturatie van het enzym in de rode bloedcellen.

De frequentie van verschillende soorten insufficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase varieert in verschillende landen. Daarom varieert de frequentie van personen die reageren op hemolyse voor het effect van provocerende factoren van 0 tot 15%, en in sommige plaatsen bedraagt deze 30 %.

Insufficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase wordt recessief overgeërfd, gekoppeld aan het X-chromosoom. Vrouwen kunnen homozygoot zijn (enzymactiviteit in erytrocyten is afwezig) en heterozygoot (enzymactiviteit is 50%) door dragers van het defect. Bij mannen is de enzymactiviteit gewoonlijk lager dan 10 / o, wat ernstige klinische manifestaties van de ziekte veroorzaakt.

De pathogenese van glucose-6-fosfaatdehydrogenase

Glucose-6-fosfaatdehydrogenase is het eerste enzym van pentosefosfaatglycolyse. De belangrijkste functie van het enzym is het herstel van NADPH naar NADPH, noodzakelijk voor de overgang van geoxideerd glutathion (GSSG) naar de gereduceerde vorm. Gereduceerd glutathion (GSH) is vereist om reactieve zuurstofverbindingen (peroxiden) te binden. Pentosofosfaatglycolyse voorziet de cel van energie.

Ontoereikende enzymactiviteit verlaagt de energiereserves van de cel en leidt tot de ontwikkeling van hemolyse, waarvan de ernst afhangt van de hoeveelheid en variant van glucose-6-fosfaatdehydrogenase. Afhankelijk van de ernst van het tekort, worden drie klassen van G-6-FD-varianten onderscheiden. Tekort aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase is gekoppeld aan het X-chromosoom, het is recessief overgeërfd. Mannelijke patiënten zijn altijd hemizygotisch, vrouwen zijn homozygoot.

De belangrijkste functie van de pentose cyclus voldoende vorming van gereduceerd nicotinamide adenine dinucleotide fosfaat (NADP) voor het omzetten van de geoxideerde vorm met de gereduceerde glutamine. Dit proces is noodzakelijk voor het neutraliseren van oxidatiemiddelen fysiologische verbindingen zoals waterstofperoxide, dat zich in de erytrocyten. Door het niveau van gereduceerd glutathion en glucose-6-fosfaat, die nodig is om deze in zijn gereduceerde vorm te handhaven, onder invloed van waterstofperoxide, de oxidatieve denaturatie van hemoglobine en membraaneiwitten. Gedenatureerd en neergeslagen hemoglobine in erytrocyten in de vorm van insluitsels - Ehrlich-Heinz organen. Erytrocyten met insluitsels sneller uit de bloedsomloop hetzij intravasculaire hemolyse verwijderd of kalf Heinz met een deel van het membraan en hemoglobine gefagocyteerd door cellen van het reticulo-endotheliale systeem, en neemt de vorm erytrocyt "beet" (degmatsit).

Symptomen van glucose-6-fosfaatdehydrogenase

De ziekte kan worden gedetecteerd bij een kind van elke leeftijd. Vijf klinische vormen van manifestatie van glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie in erytrocyten worden onthuld.

1. Hemolytische ziekte van pasgeborenen, niet geassocieerd met serologische conflicten (onverenigbaarheid van groep of Rh).

Geassocieerd met varianten van glucose-6-fosfaat dehydrogenase B (Middellandse Zee) en Canton.

De meest voorkomende bij pasgeborenen zijn Italianen, Grieken, Joden, Chinezen, Tajiks, Oezbeken. Mogelijke activerende factoren van de ziekte zijn de inname van vitamine K door de moeder en het kind; gebruik bij de behandeling van navelstrengwonden, antiseptica of kleurstoffen; gebruik van servetten behandeld met mottenballen.

Bij pasgeborenen met een tekort aan glucose-6-fosfaat dehydrogenase in erytrocyten waargenomen hyperbilirubinemia met tekenen van hemolytische anemie, maar het bewijs van serologische conflict tussen moeder en kind is meestal afwezig. De ernst van gyerbilirubinemie kan verschillen, mogelijk de ontwikkeling van bilirubine-encefalopathie.

2. Chronische niet -ferocytische hemolytische anemie

Het komt vooral voor onder de inwoners van Noord-Europa.

Waargenomen bij oudere kinderen PI volwassenen; de toename in hemolyse wordt opgemerkt onder invloed van intercurrente infecties en na inname van medicijnen. Klinisch is er een constante, matige bleekheid van de huid, mild icterisme, lichte splenomegalie.

3. Acute intravasculaire hemolyse.

Komt voor bij schijnbaar gezonde kinderen na het innemen van medicijnen, minder vaak vanwege vaccinatie, virale infectie, diabetische acidose.

Momenteel zijn 59 potentiële hemolytische middelen geïdentificeerd in de deficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase. De groep geneesmiddelen die noodzakelijkerwijs hemolyse veroorzaken, zijn: antimalariamiddelen, sulfonamidepreparaten, nitrofuranen.

Acute intravasculaire hemolyse ontwikkelt zich in de regel 48 tot 96 uur na opname in patiënten met een medicijn dat oxiderende eigenschappen heeft.

Geneesmiddelen die hemolyse veroorzaken bij personen met onvoldoende activiteit van glucose-6-fosfaatdehydrogenase in erytrocyten

Geneesmiddelen die klinisch tot expressie gebrachte hemolyse veroorzaken	Preparaten, in sommige gevallen met een hemolytisch effect, maar die geen klinisch uitgesproken hemolyse veroorzaken onder "normale" omstandigheden (bijvoorbeeld zonder infectie)
Pijnstillers en antipyretica
aceetanilide	Fenacetine, acetylsalicylzuur (grote doses), antipyrine, aminopyrine, paraaminosalicylzuur
Anti-malaria medicijnen
Pentahine, pamahine, primahine, hinocid	Hinakrine (atabrin), kinine, chloroquine (delagil), pyrimethamine (daraprim), plasmochin
Sulfanilamide-preparaten
Sulfanilamide, sulfapyridine, sulfacetamide, salazo-sulfapyridine, sulfamethoxypyridazine (sulfapiridazin) sulfatsil natrium, sulfamethoxazol (Bactrim)	Sulfadiazine (sulfazine), sulfatiazool, sulfamerazine, sulfazoxazol
Parent drugs
Furasilline, furazolidon, furadonine, furagine, furazoline, nitrofurantoïne
Sulifony
Diaminodiphenylsulfone, thiazole (Promizole)	Sulifokson
antibiotica
	Levomycetine (chlooramfenicol), novobiocine-natriumzout, amfotericine B
Tuberculostatica
	Natrium para-monosalicylaat (PASK-natrium), isonicotinezuur hydrazide, zijn derivaten en analogen (isoniazid, rimifon, ftivazid, tubazid)
Andere medicijnen
Naftholen (naftaleen), fenylhydrazine, toluïdineblauw, trinitrotolueen, neo-salvarsan, nadoxinezuur (neviramone)	Ascorbinezuur, methyleenblauw, dimercaprol, vitamine K, colchicine, nitrieten
Plantaardige producten
	Bonen van het paard (Vicia fava), verbena-hybride, velderwten, varenmannetje, bosbes, bosbes

De ernst van hemolyse varieert afhankelijk van de mate van enzymdeficiëntie en de dosis van het ingenomen medicijn.

Klinisch gezien is tijdens een acute hemolytische crisis de algemene toestand van het kind ernstig, er is een ernstige hoofdpijn, febriele koorts. Huidcovers en sclera pale-icteric. De lever is vaak vergroot en pijnlijk; de milt is niet vergroot. Er wordt herhaaldelijk overgeven met een mengsel van gal, een intens gekleurde ontlasting. Een typisch symptoom van acute intravasculaire hemolyse is het verschijnen van urine in de kleur van zwart bier of een sterke oplossing van kaliumpermanganaat. Bij zeer intensieve hemolyse kunnen zich acuut nierfalen en het DIC-syndroom ontwikkelen, wat tot de dood kan leiden. Na het stoppen van drugs die de crisis veroorzaken, stopt de hemolyse geleidelijk.

4. Favism.

Het wordt geassocieerd met het eten van paardenbonen (Vicia fava) of het inhaleren van het stuifmeel van sommige bonen. Favisme kan optreden bij het eerste contact met bonen of waargenomen bij personen die eerder deze bonen gebruikten, maar geen manifestaties van de ziekte hadden. Jongens overheersen onder de patiënten. Favisme treft vaak kinderen van 1 tot 5 jaar, bij jonge kinderen is het proces bijzonder moeilijk. Recidieven van de ziekte zijn op elke leeftijd mogelijk. Het tijdsinterval tussen het gebruik van paardenbonen en de ontwikkeling van de hemolytische crisis is van enkele uren tot meerdere dagen. De ontwikkeling van de crisis kan worden voorafgegaan door prodromale verschijnselen: zwakte, koude rillingen, hoofdpijn, slaperigheid, rugpijn, buikpijn, misselijkheid, braken. Een acute hemolytische crisis wordt gekenmerkt door bleekheid, geelzucht, hemoglobinurie, die enkele dagen aanhoudt.

5. Asymptomatische vorm.

Laboratoriumgegevens

In het hemogram van patiënten met een tekort aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase wordt normochrome hyperregeneratieve anemie van verschillende ernst onthuld. Reticulocytose kan aanzienlijk zijn, in sommige gevallen tot 600-800%, normale cellen verschijnen. Er is anisopyokylocytose, basofiele punctuur van erythrocyten, polychromasie en soms zijn er fragmenten van erytrocyten (schizocyten) te zien. Aan het begin van de hemolytische crisis, evenals in de periode van hemolysecompensatie na een speciale kleur van het bloeduitstrijkje, kan in de erythrocyten het lichaam van Heinz-Ehrlich worden gevonden. Tijdens de crisis wordt daarnaast leukocytose waargenomen met een verschuiving van de leukocytformule naar links.

Biochemisch waargenomen toename van de bilirubine-concentratie als gevolg van indirecte, een sterke toename van het niveau van vrij hemoglobine-plasma, hypogaptoglobinemie.

Het medullaire hyperplasie punctata geopenbaard scherpe erytroïde, erythroïde celaantal kan 50-75% van de totale myelokaryocytes bereiken erythrophagocytose ontdekt verschijnsel.

Om de insufficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase in erytrocyten te verifiëren, worden methoden voor directe bepaling van de enzymactiviteit in erytrocyten gebruikt. De studie wordt uitgevoerd in de hemolyse-compensatieperiode.

Om de erfelijke aard van de ziekte te bevestigen, moet de activiteit van glucose-6-fosfaatdehydrogenase ook bij de familieleden van de patiënt worden bepaald.

Differentiële diagnose

Het wordt uitgevoerd met virale hepatitis, andere enzymopathieën, auto-immune hemolytische anemie.

Behandeling van glucose-6-fosfaatdehydrogenasen

Het is noodzakelijk om het gebruik van geneesmiddelen die hemolyse veroorzaken uit te sluiten. Foliumzuur wordt aanbevolen.

Wanneer de concentratie van hemoglobine wordt verlaagd tot minder dan 60 g / l, wordt substitutietherapie met erytrocytenmassa uitgevoerd (kwaliteitsvereisten en berekening van erythrocytmassa worden hieronder weergegeven).

Splenectomie wordt alleen gebruikt bij de ontwikkeling van secundair hypersplenisme, omdat de operatie niet leidt tot het stoppen van hemolyse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]