Diagnose van diabetische voet

Vroegtijdige diagnose van de eerste tekenen van schade aan het perifere zenuwstelsel, het vaatstelsel, de zachte weefsels en de botstructuren van de onderste ledematen is gericht op het voorkomen van amputaties bij patiënten met diabetes mellitus.

Om een eerste diagnostisch onderzoek uit te voeren, zijn een algemeen klinisch onderzoek en een minimale reeks instrumentele diagnostische methoden vaak voldoende om de toestand van de perifere innervatie en de belangrijkste arteriële bloedstroom te bepalen.

Verplichte onderzoeksmethoden in poliklinische settings:

• verzameling van klachten en anamnese;
• onderzoek en palpatie van de onderste ledematen;
• bepaling van pijn-, tast-, temperatuur- en trillingsgevoeligheid;
• bepaling van LPI;
• bacteriologisch onderzoek van wondexsudaat en ulcusweefsel met bepaling van het microbiële spectrum en de gevoeligheid van micro-organismen voor antibacteriële middelen;
• algemene klinische en biochemische bloedtesten;
• coagulogram;
• Röntgenfoto van de voet bij aanwezigheid van een ulceratief defect, zwelling, hyperemie.

Het diagnostisch onderzoek begint met het verduidelijken van de klachten van de patiënt en het verzamelen van een anamnese. Hierbij moet aandacht worden besteed aan klachten zoals beenpijn, de aard ervan en het verband met fysieke activiteit, koude voeten en paresthesie, zwelling van de onderste ledematen, subjectieve manifestaties van decompensatie van het koolhydraatmetabolisme, verhoogde lichaamstemperatuur, de aanwezigheid van ulceratieve defecten en misvormingen van de voeten en enkels. Bij het verzamelen van anamnese moet speciale aandacht worden besteed aan de duur en de aard van het beloop van de onderliggende ziekte, de aanwezigheid van ulceratieve defecten aan de voeten en scheenbenen in het verleden, en mogelijke bijkomende ziekten die de ontwikkeling van het diabetisch voetsyndroom beïnvloeden. De familiegeschiedenis en de huidige leefomstandigheden van de patiënt zijn belangrijk. Al op basis van de klachten en anamnese kan een eerste indruk worden gevormd of de patiënt risico loopt op het ontwikkelen van het diabetisch voetsyndroom.

De meest voorkomende klachten die samenhangen met het diabetische voetsyndroom zijn:

• gevoelloosheid van vingers en voeten;
• pijn (meestal matig, maar veroorzaakt een gevoel van angst en vrees bij de patiënt);
• zwakte en vermoeidheid in de benen;
• krampen in de kuitspieren;
• paresthesie;
• verandering in de vorm van de voeten.

De volgende stap in het diagnostisch onderzoek is een onderzoek van de onderste ledematen van de patiënt in een goed verlichte kamer. Hierbij moeten niet alleen de dorsale, maar ook de plantaire oppervlakte van de voeten en de interdigitale ruimtes worden onderzocht. Onderzoek en palpatie van de onderste ledematen stellen de arts in staat zich een beeld te vormen van de aanwezigheid van misvormingen en hun aard, kleur, turgor en huidtemperatuur, de aanwezigheid van ulceratieve defecten, hun grootte, lokalisatie en conditie van het omliggende weefsel, en pulsatie van de perifere slagaders.

Om de ernst van distale pelineuropathie te beoordelen, worden verschillende soorten gevoeligheid onderzocht. Hiervoor worden de volgende instrumenten gebruikt:

• om de tastgevoeligheid te beoordelen - een monofilament van 10 g;
• om de trillingsgevoeligheid te beoordelen - een gegradueerde stemvork;
• Om de temperatuurgevoeligheid te beoordelen: twee glazen reageerbuizen gevuld met warm en koud water, of een cilinder gemaakt van twee materialen met een constant temperatuurverschil ("type-therm").

De afwezigheid van pulsatie in de slagaders van de voeten tijdens palpatie dicteert de noodzaak van echo-Doppler met meting van de ABI met behulp van een draagbaar Doppler-apparaat en een bloeddrukmeter. De manchet van de manometer wordt aangebracht op het middelste derde deel van het scheenbeen. De Doppler-sensor wordt geïnstalleerd op het projectiepunt van de achterste tibiale ader of de dorsalis pedis ader. De systolische bloeddruk wordt gemeten in een van de genoemde slagaders. Vervolgens wordt, met behulp van de standaardmethode, de systolische bloeddruk gemeten in de a. brachialis. ABI wordt berekend als de verhouding van de systolische bloeddruk in de slagader van de onderste extremiteit tot de systolische bloeddruk in de a. brachialis. Normaal gesproken is ABI 0,8-1. Een daling van deze indicator onder de 0,8 geeft aan dat de patiënt een oblitererende ziekte van de slagaders van de onderste extremiteiten heeft. Een stijging van de ABI naar 1,2 en hoger duidt op ernstige diabetische neuropathie en Monkeberg's mediocalcinose.

De evaluatie van de toestand van de botstructuren van de voet en het detecteren van tekenen van diabetische osteoartropathie zijn gebaseerd op röntgenfoto's van de voeten en enkelgewrichten. Voor meer informatie worden röntgenfoto's van de voeten uitgevoerd in twee projecties: direct en lateraal.

Verplichte onderzoeksmethoden in een gespecialiseerd ziekenhuis:

• verzameling van klachten en anamnese;
• inspectie en palpatie van de onderste ledematen
• bepaling van pijn-, tast-, temperatuur- en trillingsgevoeligheid;
• bepaling van LPI;
• bacteriologisch onderzoek van wondexsudaat en ulcusweefsel met bepaling van het microbiële spectrum en de gevoeligheid van micro-organismen voor antibacteriële middelen;
• bepaling van de grootte en diepte van het ulcusdefect;
• duplexscans van de slagaders om de mate en omvang van occlusieve laesies te bepalen (bij de keuze van een methode voor vasculaire reconstructie - radiocontrastangiografie);
• transcutane bepaling van de zuurstofsaturatie van weefsel (oximetrie) om ischemie en de ernst ervan vast te stellen;
• Röntgenfoto, computertomografie en/of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de botstructuren van de onderste ledematen om tekenen van osteomyelitis en de aanwezigheid van een diep infectieus proces in de weefsels van de voet op te sporen;
• algemene klinische en biochemische bloedtesten (lipidenspectrum, totaal eiwit, albumine, creatinine, kalium, alkalische fosfatase, geïoniseerd calcium, alkalische fosfatase uit het botiso-enzym) om de ernst van het atherosclerotische proces, diabetische nefropathie, botresorptie en osteosynthese te bepalen;
• coagulogram,
• beoordeling van de toestand van het fundus.

Om de ernst van het diabetisch voetsyndroom te bepalen, is het belangrijk om de diepte van het ulcusdefect, de aanwezigheid van holtes en de conditie van het omliggende weefsel volledig te beoordelen. Hiervoor is het noodzakelijk om de oppervlakte en diepte van het trofische ulcus te meten en een bacteriologisch onderzoek uit te voeren op de wondafscheiding en het zachte weefsel. Het materiaal voor het onderzoek moet niet van het oppervlak van het ulcusdefect worden genomen, maar van de diepte van het aangetaste weefsel.

Om een gekwalificeerd onderzoek uit te kunnen voeren, moeten de regels voor het verzamelen en transporteren van materiaal zorgvuldig worden nageleefd.

De aanwezigheid van botstructuurafwijkingen bij patiënten met verschillende klinische vormen van het diabetisch voetsyndroom bepaalt de relevantie van onderzoek gericht op het vaststellen van de oorsprong van de botpathologie en het bepalen van de behandelstrategie. Hiervoor is naast traditionele radiografie ook MRI, CT en osteoscintigrafie mogelijk.

Ernstige voetdeformiteit bij patiënten met diabetische osteoartropathie leidt tot de vorming van atypische gebieden met overmatige drukbelasting op het plantaire oppervlak. Identificatie van deze gebieden is van groot belang voor het ontwikkelen van maatregelen om herhaling van ulceratieve defecten te voorkomen. De computerpedobarografiemethode maakt het mogelijk om orthopedische hulpmiddelen correct te selecteren en de effectiviteit ervan te evalueren.

Differentiële diagnose van het diabetisch voetsyndroom

Differentiële diagnostiek wordt meestal uitgevoerd tussen ischemische en angiopathische ulcera. Niet-diabetische ulcera hebben een atypische lokalisatie, niet geassocieerd met gebieden met overmatige druk op de voet. Naast diabetes mellitus komt neuro-osteoartropathie voor bij sommige systemische ziekten: tertiaire syfilis, syringomyelie en lepra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]