Dührings dermatitis herpetiformis

Dermatitis herpetiformis van Dühring (synoniemen: ziekte van Dühring, herpes pemfigoïd, enz.) behoort tot de groep herpetiforme dermatosen.

Deze groep ziekten omvat dermatosen die verschillen in etiologie en pathogenese, maar vergelijkbaar zijn in klinische en morfologische manifestaties van huiduitslag, die gekenmerkt worden door een herpetiforme groepering van huiduitslag. Naast de herpetiforme dermatitis van Dühring omvat deze groep ook zwangerschapsherpes en subcorneale pustulose.

De naam van deze ziekte werd in 1884 gegeven door dermatoloog Dühring uit Philadelphia. Tegenwoordig is de ziekte niet zeldzaam en komt ze voor bij mensen van alle leeftijden. Mannen worden er vaker ziek van dan vrouwen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken en pathogenese van dermatitis herpetiformis Duhring

De oorzaken en pathogenese van de ziekte blijven tot op heden onduidelijk. De ziekte van Dühring wordt beschouwd als een polysystemische ziekte van auto-immuunoorsprong. Het polysystemische karakter van de ziekte wordt bevestigd door het feit dat de tekenen van enteropathie worden veroorzaakt door een verhoogde gevoeligheid voor gluten, met name voor gluten in graaneiwitten. In dit opzicht leidt het voorschrijven van een glutenvrij dieet voor therapeutische doeleinden zowel tot klinische verbetering als tot normalisatie van het slijmvlies van de dunne darm. Detectie van IgA-antilichamen in de papillaire laag van de dermis of langs de basale membraan van circulerende immuuncomplexen in het bloedserum wijst op het auto-immuunkarakter van de dermatose. Sommige dermatologen zijn van mening dat erfelijke aanleg, verhoogde gevoeligheid voor jodium, verminderde antioxidantactiviteit, met name SH-groepen, enz. van groot belang zijn bij het ontstaan van dermatose. In sommige gevallen wordt de ziekte van Dühring beschouwd als een paraneoplastisch proces.

De meeste auteurs classificeren de ziekte van Dühring als een auto-immuunziekte met de aanwezigheid van IgA-antilichamen tegen structurele componenten van de dermale papillen nabij het basaalmembraan. VV Serov (1982) beschouwt dermatitis herpetiformis als een immuuncomplexziekte veroorzaakt door verschillende exogene antigenen. Indirect wordt de immuunaard van dermatitis herpetiformis bevestigd door de combinatie met andere auto-immuunprocessen. De rol van glutenenteropathie in de ontwikkeling van de ziekte wordt aangegeven. Afhankelijk van de aard van de IgA-afzetting (granulair of fibrillair) op de uiteinden van de dermale papillen of lineair langs het basaalmembraan, worden twee varianten van deze dermatose onderscheiden. Granulaire afzettingen overheersen en komen voor in 85-95% van de gevallen. Volgens S. Jablonska en T. Chorzelsky (1979) is het granulaire type IgA-afzetting kenmerkend voor patiënten die lijden aan glutenenteropathie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Histopathologie van Dühring's dermatitis herpetiformis

Er wordt een blaar onder de opperhuid waargenomen, die ontstaat door loslating van de opperhuid van de lederhuid onder invloed van oedeem van de TSH in het bovenste deel van de huid. De opperhuid boven de blaar is onveranderd. De blaar is rond en bevat een aanzienlijk aantal eosinofielen. IgA wordt aangetroffen in de dermo-epidermale zone of in de papillaire laag van de lederhuid.

Pathomorfologie van Dühring's dermatitis herpetiformis

Een typisch beeld van herpetiforme dermatitis wordt waargenomen in de erythemateuze elementen van de huiduitslag in de vroege stadia van het proces, wat zich uit in de accumulatie van neutrofiele granulocyten met een mengsel van eosinofiele granulocyten in het gebied van de apex van de dermale papillen, met een toename van het aantal microabcessen. In deze laatste, naast neutrofiele en eosinofiele granulocyten, accumuleert fibrine; het weefsel van de papillen in deze gebieden ondergaat necrose. Interpapillaire uitgroeisels van de epidermis blijven aan de dermis vastzitten, waardoor de blaren meerkamerig zijn. Na enkele dagen is de verbinding van de epidermale uitgroeisels met de dermis verbroken, nemen de blaren toe, worden ze eenkamerig en klinisch uitgesproken. Zeer vaak zijn papillaire microabcessen die kenmerkend zijn voor deze ziekte histologisch zichtbaar langs de periferie van een eenkamerige blaar. Soms, in lang bestaande haarden, door de regeneratie van de epidermis, die geleidelijk de bodem van de blaren bedekt, stijgen ze omhoog, worden intra-epidermaal en kunnen ze zich bevinden in de stekel- en hoornlaag. In de subepidermale delen van de dermis is een matig ontstekingsinfiltraat van neutrofiele en eosinofiele granulocyten zichtbaar, waaronder zich vele vernietigde kernen bevinden, die het zogenaamde nucleaire stof vormen. In de onderste delen van de dermis - perivasculaire infiltraten bestaande uit mononucleaire elementen met een mengsel van neutrofiele granulocyten. De bovengenoemde tekenen worden niet altijd gedetecteerd in biopten. Zo stellen B. Connor et al. (1972) papillaire abcessen komen voor in 50% van de gevallen, subepidermale blaren in 61% en "nucleair stof" in de bovenste delen van de lederhuid in 77% van de gevallen.

Histogenese

Het mechanisme van blaarvorming is onduidelijk. Directe immunofluorescentietests bij deze ziekte tonen IgA-afzettingen aan in de dermo-epidermale verbinding van de onaangetaste huid en in erythemateuze haarden aan het begin van het proces, voornamelijk aan de top van de dermale papillen en ook daarbinnen. In sommige gevallen wordt IgG-afzetting waargenomen, minder vaak IgM. Antithyroidantilichamen, antilichamen tegen pariëtale cellen in de maag en IgA-nefropathie zijn ook gedetecteerd. De afgelopen jaren is het belang van antilichamen tegen gliadine, reticuline en endomysium in glad spierweefsel onderzocht. De specificiteit van IgA voor gliadine is aangetoond, maar hun frequentie bij herpetiforme dermatitis is laag en daarom hebben ze geen diagnostische waarde. De gevoeligheid en specificiteit van antireticuline-antilichamen en antilichamen tegen endomysium zijn vastgesteld. Bij de meeste patiënten wordt de productie van antilichamen (IgA) veroorzaakt door het glutenantigeen, dat aanwezig is in de gluten van meel- en graanproducten die met voedsel worden geleverd; Het veroorzaakt ook enteropathie, kenmerkend voor de ziekte. De ziekte is geassocieerd met enkele antigenen van het HLA-systeem: HLA-B8, DR3, enz. Het HLA-B8/D3-haplotype wordt bij patiënten met Dühring-dermatitis herpetiformis meerdere malen vaker aangetroffen dan bij de controlegroep.

Bij 25-35% van de patiënten met de ziekte van Dühring worden circulerende immuuncomplexen aangetroffen, hetgeen aanleiding geeft om deze ziekte als een immuuncomplexziekte te classificeren.

Symptomen van dermatitis herpetiformis Dühring

Het zijn vooral mensen van middelbare leeftijd en ouderen die ziek worden, en minder vaak kinderen.

De klinische manifestaties van de ziekte zijn polymorf; er zijn erythematodes-oedeem (netelroosachtig), papuleuze, papulovesiculaire, vesiculaire en, minder vaak (vooral bij ouderen), bulleuze huiduitslag met branderigheid en jeuk. De huiduitslag is vaak symmetrisch gelokaliseerd op de huid van de extremiteiten, voornamelijk in het gebied van grote gewrichten, schouders en billen. Een neiging tot groepering is kenmerkend; de ontwikkeling van hyperpigmentatie op de plaatsen van de geregresseerde huiduitslag is kenmerkend. Atypische (eczematoïde, trichofytoïde, strofuloïde, enz.), gemengde (met tekenen van Dühring's herpetiforme dermatitis en pemfigoïde) klinische varianten worden beschreven; petechiale-ecchymotische purpura gelokaliseerd op de huid van de handpalmen is ook mogelijk. In atypische gevallen, evenals wanneer het proces zich ontwikkelt bij ouderen, moet paraneoplasie worden uitgesloten. Het symptoom van Nikolsky is negatief, de gevoeligheid voor jodiumpreparaten is verhoogd. Er worden veel eosinofielen aangetroffen in het bloed en de inhoud van de blaren. Het beloop van de ziekte is lang, cyclisch, met remissies en paroxysmale exacerbaties. De slijmvliezen worden minder vaak aangetast dan bij pemphigus, met name bij IgA-lineaire bulleuze dermatitis, wat wordt beschouwd als een vergelijkbaar proces met de klassieke Dühring-dermatitis herpetiformis. Een kenmerk van gevallen met een lineaire rangschikking van IgA is de aanwezigheid van klinische en morfologische tekenen van Dühring-dermatitis herpetiformis en bulleus pemfigoïd. Bij kinderen worden vergelijkbare manifestaties aangemerkt als een juveniele vorm van IgA-lineaire dermatose, die volgens M. Meurer et al. (1984) waarschijnlijk identiek is aan de eerder beschreven benigne bulleuze dermatose bij kinderen.

Voordat de huiduitslag begint, ervaren sommige patiënten prodromale symptomen (algemene malaise, koorts, tintelingen). De ziekte wordt gekenmerkt door een waar polymorfisme en wordt gekenmerkt door erythemateuze vlekken, urticariële papels, blaasjes, blaren en pustels. Afhankelijk van de aanwezigheid van elementen in de laesies worden vesiculaire, erythemateuze, bulleuze en pustuleuze vormen van het klinische beloop van Dühring dermatitis herpetiformis onderscheiden. Soms is de huiduitslag echter monomorf.

Dermatose wordt gekenmerkt door het verschijnen van huiduitslag op een erythemateuze achtergrond, maar soms op klinisch onveranderde huid. De elementen van de huiduitslag (vlekken, urticaria-achtige papels, blaasjes, blaren en pustels) verschillen van soortgelijke huiduitslag bij andere dermatosen. Ronde erythemateuze vlekken zijn klein van formaat, hebben een glad oppervlak en duidelijke grenzen. Urticaria-achtige elementen en papels hebben bizarre en geschulpte contouren met duidelijke randen van roze-rode kleur. Excoriaties, hemorragische korsten en schilfers zijn zichtbaar op het oppervlak van vlekken, urticaria-achtige elementen en papels. Kleine blaasjes (0,2-0,5 cm in diameter) verschijnen op een oedemateuze erythemateuze basis en hebben een uitgesproken neiging tot herpetiforme rangschikking (het tweede kenmerkende kenmerk), een gespannen omhulsel en transparante inhoud, die na verloop van tijd troebel en purulent kan worden. Er is een vesiculaire vorm van dermatose. De grootte van de blaren varieert van 0,5 tot 2 cm of meer. De blaren zijn dicht en dik, waardoor ze niet zo snel barsten. Ze verschijnen meestal op een erythemateuze, licht oedeemachtige achtergrond, maar kunnen zich ontwikkelen op een aan de buitenkant onveranderde huid. De inhoud van de blaren is meestal transparant, zelden bloederig en, indien geïnfecteerd, etterig. Een combinatie van bulleuze en vesiculaire vormen van de ziekte wordt vaak opgemerkt. Bij het openen vormen de blaren erosies met een vochtig oppervlak, langs de rand waarvan stukjes van de blarenbedekking en blaren zichtbaar zijn. De blaren hebben meestal geen neiging om perifeer te groeien. Korsten vormen zich op het oppervlak van de erosie, waaronder snel epithelialisatie plaatsvindt, waardoor gebieden met hyperpigmentatie ontstaan. Het symptoom van Nikolsky is negatief.

Het derde kenmerk van Dühring-dermatitis herpetiformis is de aanwezigheid van hevige jeuk en een branderig gevoel, vooral in het begin van de ziekte.

De ziekte komt in aanvallen voor, dat wil zeggen dat ze met verschillende tussenpozen terugkeert. In de ernstigste gevallen kan de huiduitslag soms langdurig aanwezig blijven en zelfs onder invloed van de therapie niet verdwijnen. De huiduitslag komt het meest voor op de strekoppervlakken van de ledematen, de schouderbladen, de billen en het heiligbeen, maar het proces kan ook elk deel van het lichaam aantasten.

Slijmvlieslaesies zijn niet typisch. In zeldzame gevallen worden vesiculair-bulleuze elementen waargenomen. In dit geval zijn oppervlakkige erosies met een onregelmatige vorm zichtbaar, langs de omtrek waarvan fragmenten van vesikelbedekkingen voorkomen.

Voor de ziekte van Dühring zijn de huid- en inwendige test met kaliumjodide (Jaddason-test) van grote diagnostische waarde. Eosinofilie wordt aangetoond in het bloed en de cystische vloeistof. Acantholytische cellen zijn altijd afwezig.

Herpetiforme dermatitis bij zwangere vrouwen (herpes gestationis, zwangerschapsherpes) begint meestal in de derde of vierde maand van de zwangerschap, maar soms ook na de bevalling. Kleine kegelvormige blaasjes of pustuleuze elementen verschijnen op de huid van de romp en ledematen tegen een achtergrond van erythemateuze-urticarische vlekken. Algemene jeuk en wijdverspreide erythemateuze-vesiculaire huiduitslag worden meestal waargenomen, vergezeld van min of meer uitgesproken algemene symptomen. De blaasjes smelten samen, gaan open en de inhoud droogt op tot korstjes. Soms worden blaasjes met een dichte bedekking aangetroffen. Slijmvliezen worden zelden aangetast. Terugval van de ziekte wordt opgemerkt tijdens de volgende zwangerschap.

In de klinische praktijk wordt gelokaliseerde herpetiforme dermatitis of herpetiforme dermatitis van het Cottini-type zelden waargenomen. De huidpathologie bevindt zich in het gebied van de ellebogen en knieën, soms in het sacrale gebied.

Diagnose van dermatitis herpetiformis Dühring

De ziekte moet worden onderscheiden van de bulleuze variant van erythema multiforme exsudatief, bulleus pemfigoïd, verschillende vormen van acantholytische pemphigus, bulleuze toxicodermie, de vesiculaire variant van Darier's centrifugaal erytheem, etc.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van dermatitis herpetiformis Dühring

Ten eerste is het noodzakelijk om een dieet te volgen: sluit glutenrijke voedingsmiddelen uit. De behandeling hangt af van de ernst van de ziekte. Diaminodifenylsulfon (dapson, diucifon) wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 0,05-0,1 g tweemaal daags gedurende 5-6 dagen met een interval van drie dagen. In ernstige gevallen worden orale glucocorticosteroïden aanbevolen. De dosering is afhankelijk van de toestand van de patiënt en het klinische beeld van de dermatose (gemiddeld wordt 40-60 mg/dag voorgeschreven). Anilinekleurstoffen en corticosteroïdzalven worden uitwendig gebruikt.