Duodenale sondering van de galblaas

Tot voor kort was duodenumintubatie de meest gebruikte methode om de galwegen te onderzoeken. Hierbij wordt een sonde in de twaalfvingerige darm gebracht om de inhoud ervan te verkrijgen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicaties voor de procedure

Deze studie wordt gebruikt voor de diagnose van aandoeningen van de galblaas, galwegen en twaalfvingerige darm. Door de wijdverbreide toepassing van endoscopie en echografie wordt deze methode tegenwoordig echter minder vaak gebruikt. De inhoud van de twaalfvingerige darm bestaat uit een mengsel van gal, pancreas- en duodenumsecreties en een kleine hoeveelheid maagsap.

Fractioneel duodenumonderzoek in meerdere fasen maakt het mogelijk om gal te verkrijgen uit de galwegen, de galblaas en de intrahepatische galwegen, gevolgd door biochemisch en microscopisch onderzoek. Bovendien geeft deze methode inzicht in de functionele toestand van de galblaas en de galwegen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Voorbereiding

Voordat de sonde wordt ingebracht, moet een keeluitstrijkje worden afgenomen voor bacteriologisch onderzoek. Vervolgens moet de patiënt de mondholte spoelen met een desinfecterende oplossing om de kans te verkleinen dat microflora uit de mondholte in delen van de gal terechtkomt. De duodenumsonde wordt 's ochtends op een lege maag in de twaalfvingerige darm ingebracht. Het is beter om een tweekanaalssonde van NA Skuya te gebruiken voor afzonderlijke extractie van maag- en twaalfvingerige darminhoud. Eén kanaal van de sonde bevindt zich in de maag, het andere in de twaalfvingerige darm. Maagsap moet continu worden opgezogen met een spuit of vacuümapparaat, omdat gal troebel wordt wanneer zoutzuur van maagsap de twaalfvingerige darm binnendringt. Bovendien stimuleert zoutzuur de pancreassecretie en galuitscheiding door de afgifte van secretine en cholecystokinine-pancreozyminehormonen.

Indien er geen tweekanaalssonde beschikbaar is, dient een enkelkanaals duodenumsonde gebruikt te worden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Het apparaat voor het uitvoeren van de procedure

Het onderzoek wordt het beste uitgevoerd met een tweekanaalssonde met een metalen olijf met gaatjes aan het uiteinde. Er zijn drie markeringen op de sonde: op een afstand van 45 cm (de afstand van de snijtanden tot het subcardiale deel van de maag) en 80 cm (de afstand tot de grote duodenumpapil).

Fractionele duodenale intubatie (FDS) heeft de volgende voordelen ten opzichte van conventionele duodenale intubatie:

• geeft u een duidelijker beeld van de functionele status van de galblaas en de galwegen;
• maakt het mogelijk om het type galblaasdyskinesie te diagnosticeren.

Techniek sonderen van de twaalfvingerige darm

Elke 5 minuten wordt de gal uit de inhoud van de twaalfvingerige darm verzameld in genummerde reageerbuisjes.

Er zijn 5 fasen van fractionele duodenumsonding.

• 1 - choledochochusfase - begint nadat de peilstok zich in de twaalfvingerige darm bevindt (hoek van het dalende en onderste horizontale deel). Gedurende deze periode is de sluitspier van Oddi in een ontspannen toestand en komt er een deel transparante, lichtgele gal vrij uit de galgang (choledochus) als gevolg van irritatie van de twaalfvingerige darm door de peilstok.

Er wordt rekening gehouden met de tijd waarin gal wordt afgescheiden en de hoeveelheid ervan.

Fase 1 weerspiegelt de basale galafscheiding (buiten de vertering) en de gedeeltelijk functionele staat van de sluitspier van Oddi.

Normaal gesproken wordt er binnen 10-15 minuten 15-20 ml gal afgescheiden (volgens sommige gegevens binnen 20-40 minuten).

Na beëindiging van de galafscheiding in de twaalfvingerige darm wordt een warme 33% magnesiumsulfaatoplossing, verwarmd tot 37°C, langzaam via de duodenumsonde ingebracht gedurende 5-7 minuten - 30 ml of 5% - 50 ml.

Als reactie op de introductie van de stimulus sluit de sluitspier van Oddi reflexmatig en blijft gesloten gedurende de tweede fase van het onderzoek.

• Fase 2 - gesloten sluitspier van Oddi (de latente fase van de galsecretie) - weerspiegelt de tijd vanaf de toediening van de cholecystokinetische oplossing tot het verschijnen van galkleurige secretie. Op dit moment wordt er geen gal afgescheiden. Deze fase kenmerkt de cholestatische druk in de galwegen, de gereedheid van de galblaas om te legen en de tonus ervan.

Normaal gesproken duurt de fase van de gesloten sluitspier van Oddi 3 tot 6 minuten.

Als er binnen 3 minuten gal verschijnt, wijst dit op hypotensie van de sluitspier van Oddi. Een verlenging van de sluittijd van de sluitspier van Oddi gedurende meer dan 6 minuten wijst op een toename van de tonus of een mechanische obstructie van de galafvoer. Om de aard van de veranderingen te achterhalen, kan 10 ml warme (verwarmd tot 37 °C) 1% novocaïne-oplossing via een sonde worden toegediend. De verschijning van lichtgele gal hierna wijst op een spasme van de sluitspier van Oddi (novocaïne verlicht de spasmen). Als er binnen 15 minuten na toediening van novocaïne geen gal vrijkomt, kan de patiënt een halve nitroglycerinetablet onder de tong krijgen en, indien dit geen effect heeft, kan een cholekinetisch middel (20 ml plantaardige olie of 50 ml van een 40% glucose-oplossing, xylitol) via een sonde opnieuw in de twaalfvingerige darm worden ingebracht. Indien er daarna geen gal verschijnt, dient de positie van de sonde in het duodenum radiologisch gecontroleerd te worden. Indien de sonde correct gepositioneerd is, kan men aannemen dat er sprake is van stenose in het gebied van de D. choledochus.

• Fase 3 - A-gal (fase van de ductus cysticus) - begint met het openen van de sluitspier van Oddi en het verschijnen van lichte gal A tot de afgifte van donkere geconcentreerde gal uit de galblaas.

Normaal gesproken duurt deze periode 3 tot 6 minuten, waarbij 3 tot 5 ml lichte gal uit de galblaas en de galwegen vrijkomt.

Deze fase weerspiegelt de toestand van deze afvoerbuizen. Een verlenging van de tijdsduur van fase 3 met meer dan 7 minuten duidt op een toename van de tonus van de Lutkens-sfincter (deze bevindt zich bij de overgang van de galblaashals naar de ductus cysticus) of op hypotensie van de galblaas.

Over galblaashypotensie kan pas gesproken worden na vergelijking van de gegevens uit stadium III en IV.

De gal van fase 1, 2 en 3 vormt het klassieke deel A van de conventionele (niet-fractionele) duodenumsonde.

• Fase 4 - galblaas (cysteuze gal, B-galfase) - kenmerkt de ontspanning van de Lutkens-sluitspier en het legen van de galblaas.

Fase 4 begint met het openen van de Lutkens-sluitspier en de verschijning van donkere, olijfkleurige, geconcentreerde gal en eindigt wanneer de afscheiding van deze gal stopt.

De galproductie in de galblaas is aanvankelijk zeer intens (4 ml per minuut) en neemt daarna geleidelijk af.

Normaal gesproken duurt het 20 tot 30 minuten voordat de galblaas zich leegt. Gedurende die tijd komt er gemiddeld 30 tot 60 ml donkerolijfkleurige gal uit de galblaas vrij (bij chromatisch onderzoek is de gal blauwgroen van kleur).

Intermitterende galblaassecretie duidt op dyssynergisme van de sluitspieren van Lutkens en Oddi. Een toename van de galblaassecretietijd (meer dan 30 minuten) en een toename van de hoeveelheid met meer dan 60-85 ml duiden op galblaashypotensie. Als de duur van fase 4 korter is dan 20 minuten en er minder dan 30 ml gal wordt gesecreteerd, duidt dit op hypertone dyskinesie van de galblaas.

• Fase 5 - de fase van levergal-C - treedt op na het einde van de secretie van B-gal. Fase 5 begint met de secretie van goudkleurige gal (lever). Deze fase kenmerkt de exocriene functie van de lever. Gedurende de eerste 15 minuten wordt er intensief levergal afgescheiden (1 ml of meer per minuut), daarna wordt de secretie monotoon (0,5-1 ml per minuut). Aanzienlijke levergalafscheiding in fase 5, met name in de eerste 5-10 minuten (> 7,5 ml/5 min), wijst op de activiteit van de sluitspier van Mirizzi, die zich in het distale deel van de ductus hepaticus bevindt en de retrograde beweging van gal tijdens de contractie van de galblaas voorkomt.

Gal - Het is raadzaam om dit gedurende 1 uur of langer te verzamelen, de dynamiek van de afscheiding te bestuderen en te proberen restgal uit de galblaas te verkrijgen zonder opnieuw een irriterend middel voor de galblaas toe te voegen.

Herhaalde samentrekking van de galblaas treedt normaal gesproken 2-3 uur na toediening van de irriterende stof op. Helaas is de duodenumintubatie in de praktijk pas 10-15 minuten na het verschijnen van levergal voltooid.

• Velen suggereren fase 6 te onderscheiden - de fase van restgal in de galblaas. Zoals hierboven aangegeven, trekt de galblaas zich 2-3 uur na de toediening van de irriterende stof weer samen.

Normaal gesproken duurt fase 6 5-12 minuten, gedurende welke tijd 10-15 ml donkerolijfkleurige gal uit de galblaas wordt afgescheiden.

Sommige onderzoekers adviseren om niet 2-3 uur te wachten, maar om kort na het verkrijgen van levergal (na 15-20 minuten) een irriterend middel toe te dienen om er zeker van te zijn dat de galblaas volledig geleegd is. Het verkrijgen van extra gal (rest) in deze periode wijst op een onvolledige lediging van de galblaas tijdens de eerste samentrekking en bijgevolg op hypotensie.

Normale prestaties

Voor een meer gedetailleerde studie van de functie van het sluitspierapparaat van de galwegen is het raadzaam de galafscheiding grafisch te bestuderen, waarbij het verkregen galvolume wordt uitgedrukt in ml en de tijd van de galafscheiding in minuten.

Er wordt voorgesteld om een aantal indicatoren van galafscheiding te bepalen:

• De snelheid van de galafscheiding uit de blaas (weerspiegelt de efficiëntie van de galafgifte door de blaas) wordt berekend met behulp van de formule:

H=Y/T, waarbij H de snelheid van de galafscheiding uit de galblaas is; V het volume galblaasgal (B-gedeelte) in ml; T de tijd van de galafscheiding in minuten. Normaal gesproken bedraagt de galafscheidingssnelheid ongeveer 2,5 ml/min.

• De evacuatie-index is een indicator van de motorische functie van de galblaas en wordt bepaald door de formule:

IE = H/Vостат*100%. IE is de evacuatie-index; H is de snelheid van galafscheiding uit de galblaas; Vостат is het resterende volume gal in ml. Normaal gesproken is de evacuatie-index ongeveer 30%;

• De effectieve afgifte van gal door de lever wordt bepaald door de formule:

EVL = V-deel van gal C in 1 uur in ml / 60 min, waarbij EVL de effectieve afgifte van levergal is. Normaal gesproken bedraagt EVL ongeveer 1-1,5 ml/min;

• De secretoire drukindex van de lever wordt berekend met behulp van de formule:

De index van de leversecretiedruk = EEJ/H * 100%, waarbij EEJ de effectieve galafgifte is; H de snelheid waarmee levergal uit de blaas wordt afgescheiden (effectieve galafgifte door de blaas). Normaal gesproken bedraagt de index van de leversecretiedruk ongeveer 59-60%.

Fractionele duodenumsondes kunnen chromatisch worden gemaakt. Hiervoor neemt de patiënt de dag vóór de duodenumsonde om 21.00 uur, 2 uur na de laatste maaltijd, 0,2 g methyleenblauw in een gelatinecapsule oraal in. De volgende ochtend om 9.00 uur (d.w.z. 12 uur na inname van de kleurstof) wordt fractionele sondes uitgevoerd. Methyleenblauw, dat in de darmen is opgenomen, komt via de bloedbaan in de lever terecht en wordt daarin gereduceerd tot een kleurloze leukoverbinding. Na inname van de galblaas oxideert het verkleurde methyleenblauw, verandert in een chromogeen en kleurt de galblaas blauwgroen. Dit maakt het mogelijk om galblaasgal duidelijk te onderscheiden van andere galfasen die hun normale kleur behouden.

De gal die wordt verkregen tijdens duodenumintubatie wordt biochemisch, microscopisch en bacterioscopisch onderzocht; de fysieke eigenschappen ervan en de gevoeligheid van de flora voor antibiotica worden bepaald.

Gal moet direct na afname worden onderzocht, omdat de galzuren die het bevat snel gevormde elementen afbreken. Gal moet warm in het laboratorium worden afgeleverd (reageerbuisjes met gal worden in een pot met warm water geplaatst), zodat lamblia gemakkelijker onder de microscoop kunnen worden gedetecteerd (in koude gal verliezen ze hun motorische activiteit).

Veranderingen in de duodenumsondeparameters (deel "B"), kenmerkend voor chronische cholecystitis

1. De aanwezigheid van een groot aantal leukocyten, met name de detectie van hun clusters. De vraag naar de diagnostische waarde van het detecteren van leukocyten in gal als teken van een ontstekingsproces is nog niet definitief beantwoord. Leukocyten kunnen vanuit het slijmvlies van de mondholte, maag en twaalfvingerige darm in elk deel van de inhoud van de twaalfvingerige darm terechtkomen. Leukocytoïden, cellen van het cilindrische epitheel van de twaalfvingerige darm die onder invloed van magnesiumsulfaat zijn getransformeerd tot grote ronde cellen die lijken op leukocyten, worden vaak ten onrechte aangezien voor leukocyten. Bovendien moet er rekening mee worden gehouden dat leukocyten snel door gal worden verteerd, wat uiteraard hun diagnostische waarde vermindert.

In dit verband wordt momenteel aangenomen dat de detectie van leukocyten in gedeelte B alleen een teken is van een ontstekingsproces als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

• als het aantal leukocyten erg hoog is. Om leukocyten te identificeren, moet men Romanovsky-Giemsa-kleuring gebruiken en tevens een cytochemische studie uitvoeren naar het peroxidasegehalte in de cellen. Leukocyten reageren positief op myeloperoxidase, leukocytoïden niet;
• indien er in slijmvlokken ophopingen van leukocyten en cilindrische epitheelcellen worden gevonden (slijm beschermt leukocyten tegen de verteringswerking van gal);
• als de detectie van leukocyten in de gal gepaard gaat met andere klinische en laboratoriumtekenen van chronische cholecystitis.

De detectie van leukocytoïden heeft geen diagnostische waarde. Om leukocyten en andere cellen in gal te detecteren, moeten minstens 15-20 preparaten onder de microscoop worden onderzocht.

2. Visueel onderzoek van gal toont de uitgesproken troebelheid, vlokken en slijm. Bij een gezond persoon zijn alle galdeeltjes transparant en bevatten ze geen pathologische onzuiverheden.
3. Detectie van een groot aantal cilindrisch epitheelcellen in gal. Het is bekend dat er drie soorten cilindrisch epitheel in gal kunnen worden gedetecteerd: het kleine epitheel van de intrahepatische galwegen - bij cholangitis (in deel "C"); het langwerpige epitheel van de ductus choledochus wanneer deze ontstoken is (deel "A"); het brede epitheel van de galblaas bij cholecystitis.

Chronische cholecystitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een groot aantal cilindrische epitheelcellen (meestal breed) in de galblaas. De cilindrische epitheelcellen worden niet alleen als individuele cellen aangetroffen, maar ook in clusters (lagen) van 25-35 cellen.

4. Verlaging van de pH van galblaasgal. Galblaasgal heeft normaal gesproken een pH van 6,5-7,5. Bij ontstekingsziekten van het galsysteem wordt de reactie zuur. Volgens onderzoekers kan de pH van galblaasgal bij verergering van chronische cholecystitis 4,0-5,5 bedragen.
5. Het verschijnen van cholesterol- en calciumbilirubinekristallen. Chronische cholecystitis wordt gekenmerkt door het verschijnen van cholesterol- en calciumbilirubinekristallen. De detectie van een groot aantal hiervan duidt op een destabilisatie van de colloïdale structuur van gal (dyscrinie). Wanneer conglomeraten van deze kristallen en slijm verschijnen, kan men spreken van de litogene eigenschappen van gal, de vorming van microlieten en een bijzondere transformatie van niet-calculeuze cholecystitis naar calculeuze cholecystitis. Naast microlieten wordt vaak "zand" aangetroffen - kleine korrels van verschillende groottes en kleuren (kleurloos, lichtbrekend, bruin), die alleen onder een microscoop herkenbaar zijn en zich in slijmvlokken bevinden.
6. Verminderde relatieve dichtheid van galblaasgal. Normaal gesproken bedraagt de relatieve dichtheid van galblaasgal 0,016-1,035 kg/l. Bij ernstige exacerbatie van chronische cholecystitis wordt een afname van de relatieve dichtheid van galblaasgal waargenomen als gevolg van verdunning door ontstekingsvocht.
7. Veranderingen in de biochemische samenstelling van gal. Gal is een complexe colloïdale oplossing die cholesterol, bilirubine, fosfolipiden, galzuren en hun zouten, mineralen, eiwitten, slijmachtige stoffen en enzymen bevat.

Tijdens een exacerbatie van chronische cholecystitis verandert de biochemische samenstelling van gal:

• de hoeveelheid mucinestoffen die reageren met het DPA-reagens neemt toe, waardoor de activiteit van de DPA-reactie aanzienlijk toeneemt;
• het gehalte aan glycoproteïnen (hexosamines, siaalzuren, fucoses) in de gal stijgt 2-3 maal;
• het gehalte aan galzuren neemt af;
• de cholaat-cholesterolverhouding (de verhouding tussen het gehalte aan galzuren in gal en het cholesterolgehalte erin) neemt af;
• het gehalte aan lipoproteïne (lipide)complex neemt af.

Lipoproteïne-macromoleculair complex is een complexe verbinding die in de lever wordt gevormd en die de belangrijkste componenten van gal bevat: galzuren, fosfolipiden, cholesterol, bilirubine en eiwitten, gegroepeerd rond lipoproteïnekernen om een macromoleculair complex te vormen. Het lipoproteïnecomplex zorgt voor de colloïdale stabiliteit van gal en de galstroom van de lever naar de darm. Galfosfolipiden vormen micellen met cholesterol, en galzuren stabiliseren deze en zetten cholesterol om in een oplosbare vorm;

• het gehalte aan fibrinogeen en zijn stofwisselingsproducten in de galblaas neemt sterk toe;
• Er wordt proteinocholie waargenomen - een verhoogde uitscheiding van serumeiwitten (vooral albuminen) in de gal met een gelijktijdige afname van het gehalte aan secretoir immunoglobuline A.

8. Verhoogd gehalte aan lipideperoxiden in de galblaas.

De toename van de hoeveelheid lipideperoxiden in gal is een gevolg van de sterke activering van de oxidatie van lipiden door vrije radicalen. De hoeveelheid lipideperoxiden correleert duidelijk met de ernst van het ontstekingsproces in de galblaas.

9. Bacteriologisch onderzoek van gal. Het doel van bacteriologisch onderzoek van gal is het detecteren van bacteriële flora en het bepalen van de gevoeligheid ervan voor antibacteriële middelen. Het onderzoek heeft diagnostische waarde als het aantal bacteriën in 1 ml gal meer dan 100.000 bedraagt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]