Duodenaal klinkend van de galblaas

Tot voor kort was het heel gebruikelijk om het galkanaal te bestuderen met duodenale sondering, wat de introductie is van een sonde in de twaalfvingerige darm om de inhoud te verkrijgen. 

[1], [2], [3], [4]

Indicaties voor de procedure

Deze studie wordt gebruikt bij de diagnose van ziekten van de galblaas en galwegen, twaalfvingerige darm. Momenteel wordt deze methode echter minder vaak gebruikt vanwege het uitgebreide gebruik van endoscopie en echografie. De inhoud van de twaalfvingerige darm is een mengsel van gal, secreties van de pancreas en de twaalfvingerige darm met een kleine hoeveelheid maagsap.

Multimoment fractioneel duodenumgeluid maakt het mogelijk om gal te krijgen van de algemene galwegen, galblaas en intrahepatische galwegen met daaropvolgend biochemisch en microscopisch onderzoek. Bovendien geeft deze methode een idee van de functionele toestand van de galblaas en galwegen.

[5], [6], [7], [8]

Voorbereiding

Vóór de invoering van de sonde keelwat bacteriologisch onderzoek moet nemen, moet de patiënt dan de mond spoelen met een desinfecterende oplossing om de mogelijkheid van slippen microflora van de mond deel in de gal te verminderen. De duodenale sonde wordt 's morgens vroeg op een lege maag in de 12-colon geïnjecteerd. Het heeft meer de voorkeur om de tweekanaalssonde van NA Skuya te gebruiken voor gescheiden extractie van maag- en duodenuminhoud. Eén kanaal van de sonde bevindt zich in de maag, de andere in de twaalfvingerige darm. Maagsap moet continu worden verwijderd door een spuit of vacuümunit, zoals wanneer maagzuur de 12-puntige darm binnengaat, wordt de gal troebel. Bovendien stimuleert zoutzuur de secretie van de pancreas en de galsecretie door de afgifte van secretine secreties en cholecystokinine-pancreosimin.

Bij afwezigheid van een tweekanaals-probe moet een enkelkanaals duodenale sonde worden gebruikt.

[9], [10], [11]

Het apparaat voor het uitvoeren van de procedure

Het onderzoek kan het best worden uitgevoerd met een tweekanaals sonde, die aan het eind een metalen olijf heeft met gaten. De sonde is gemarkeerd met 3 markeringen: op een afstand van 45 cm (afstand van de snijtanden tot het subcardiale deel van de maag), 80 cm (afstand tot de grote duodenale papilla).

Fractional duodenal sounding (PDD) heeft de volgende voordelen ten opzichte van conventionele duodenale klinkers:

• geeft u de mogelijkheid om een duidelijker beeld te krijgen van de functionele toestand van de galblaas en galwegen;
• laat toe een diagnose te stellen van het type dyskinesie van de galblaas.

Techniek duodenaal klinken

Het verzamelen van de gal van de duodenale inhoud wordt om de 5 minuten in genummerde reageerbuizen uitgevoerd.

Er zijn 5 fasen van fractionele duodenale klank.

• 1 - choledochusfase - begint nadat de oliesonde zich in de twaalfvingerige darm bevindt (hoek van het dalende en onderste horizontale gedeelte). Gedurende deze periode, de sfincter van Oddi in een ontspannen toestand en de ductus choledochus (d. Choledochus) krijgt een gedeelte van de transparante lichtgele gal als gevolg van stimulatie 12 duodenum olive probe.

De tijd gedurende welke gal wordt uitgescheiden en het volume ervan worden in aanmerking genomen.

1 fase weerspiegelt de basale secretie van gal (externe spijsvertering) en gedeeltelijk functionele toestand van de sfincter van Oddi.

Normaal wordt 15-20 ml gal afgegeven binnen 10-15 minuten (volgens sommige gegevens - binnen 20-40 minuten).

Na het einde van de galsecretie in de 12 twaalfvingerige darm door de duodenale sonde wordt langzaam, binnen 5-7 minuten, een warme 33 ° oplossing van magnesiumsulfaat-30 ml of 5% -50 ml verwarmd tot 37 ° C geïntroduceerd.

Als reactie op de introductie van de stimulus sluit de sluitspier van Oddy zich reflexmatig en wordt deze gesloten gedurende de gehele tweede detectiefase.

• 2 fase - de gesloten sluitspier van Oddi (de fase van de latente periode van uitscheiding via de gal) - weerspiegelt de tijd vanaf de toediening van de cholecystokinetische oplossing tot het verschijnen van de afscheiding van de gal. Op dit moment wordt gal niet uitgescheiden. Deze fase karakteriseert de cholestatische druk in de galwegen, de bereidheid van de galblaas om te legen en de tonus.

Normaal duurt de gesloten sluitspierfase van Oddi 3-6 minuten.

Als de gal vóór 3 minuten verscheen, duidt dit op een hypotensie van de sluitspier van Oddi. De toename in de tijd van de gesloten sluitspier van Oddi is langer dan 6 minuten, wat wijst op een toename van de tonus of een mechanische obstructie van de uitstroom van gal. Om het probleem van de aard van de veranderingen op te lossen, kan 10 ml warme (opgewarmde tot 37 ° C) 1% -oplossing van novocaine door de sonde worden geïntroduceerd. Het uiterlijk van een lichtgele gal na dit getuigt van de spasmen van de sluitspier van Oddi (novocaine verlicht spasmen). Indien na toediening gal novocaine niet 15 minuten heeft staan, kan de patiënt sublinguale nitroglycerine tabletten 1/2 en zonder effect opnieuw in te voeren via een buis 12 duodenum holekineticheskoe (20 ml plantaardige olie en 50 ml 40% glucoseoplossing xylitol). Als gal niet verschijnt en hierna moet de positie van de sonde in de twaalfvingerige darm radiografisch worden gecontroleerd en als de sonde correct is gepositioneerd, kan stenose in de regio d worden aangenomen. Choledochus.

• 3-fase - A-gal (de fase van het cystische kanaal) - begint met de opening van de sluitspier van Oddi en het verschijnen van lichte gal A voordat de donkere geconcentreerde gal galblaas vrijkomt.

Normaal duurt deze periode 3-6 minuten, gedurende welke 3-5 ml lichte gal vrijkomt uit het blaasje en het gemeenschappelijke galkanaal.

Deze fase geeft de toestand van deze kanalen weer. Het verhogen van de tijd 3 fase boven 7 minuten geeft verhoogde sfinctertonus Lyutkensa (gelegen op de kruising van de hals van de galblaas in het galkanaal), de galblaas of hypotensie.

Over de hypotensie van de galblaas kan alleen gesproken worden na vergelijking van de gegevens van III- en IV-stadia.

Gal 1, 2 en 3 fasen vormen het klassieke deel van A normaal (niet-fractioneel) duodenale klinken.

• 4-fase - de galblaas (galblaas, de fase van B-gal) - karakteriseert de ontspanning van de sluitspier van Lutkens en de lediging van de galblaas.

De 4e fase begint met de ontdekking van de sluitspier van Lutkens en de verschijning van donkere olijven geconcentreerde gal en eindigt op het moment van stoppen met de afscheiding van deze gal.

Isolatie van de galblaas is in eerste instantie zeer intens (4 ml per 1 minuut), en neemt vervolgens geleidelijk af.

Normaal gesproken is de tijd voor het legen van de galblaas 20-30 minuten, gedurende deze tijd komt er gemiddeld 30-60 ml donker olijfgalblaas vrij (bij chromatisch sonderen is de gal blauwgroen gekleurd).

Intermitterende uitscheiding van cystische gal duidt op het dissyncisme van de sluitspieren van Lutkens en Oddi. De verlenging van de tijd voor de afgifte van cystische gal (meer dan 30 minuten) en een toename van de hoeveelheid van meer dan 60-85 ml duidt op een hypotensie van de galblaas. Als de duur van 4 fasen korter is dan 20 minuten en minder dan 30 ml gal wordt vrijgegeven, duidt dit op hypertone dyskinesie van de galblaas.

• 5-fase - de fase van hepatische gal-C - vindt plaats na het einde van de toewijzing van B-gal. 5 fase begint vanaf het moment van toekenning van een gouden gal (hepatisch). Deze fase karakteriseert de exocriene functie van de lever. De eerste 15 minuten intensief toegewezen hepatische gal (1 ml of meer per 1 minuut), gevolgd door selectie wordt monotone (0,5-1 ml in 1 minuut). Aanzienlijke isolatie van hepatische gal 5 fase, vooral in de eerste 5-10 minuten (> 7,5 ml / min 5) geeft activiteit Miritstsi sluitspier, die is gelegen in het distale ductus hepaticus en verhindert achterwaartse verplaatsing gal Vermindering van de galblaas.

Gal-C is aan te raden om gedurende 1 uur of langer te verzamelen, de dynamiek van zijn secretie te bestuderen en de rest van de blaasje te krijgen zonder herhaalde toediening van de galblaasstimulus.

De herhaalde contractie van de galblaas vindt normaal gesproken 2-3 uur na de introductie van de stimulus plaats. Helaas is in de praktijk het klinken van de twaalfvingerige darm voltooid 10-15 minuten na het optreden van gal in de lever.

• Velen stellen voor om 6 fasen toe te wijzen - een fase van een residuele cystische gal. Zoals hierboven aangegeven, vindt 2-3 uur na de introductie van de stimulus een herhaalde samentrekking van de galblaas plaats.

Normaal gesproken is de duur van de 6e fase 5-12 minuten, gedurende deze tijd wordt 10-15 ml donkerolijfapp galblaas uitgescheiden.

Sommige onderzoekers suggereren niet om 2-3 uur te wachten, en kort na ontvangst van de lever gal (na 15-20 minuten) om een stimulus in te voeren om zeker te zijn van volledig ledigen van de galblaas. De ontvangst van extra hoeveelheden vesikel (residuele) gal in dit tijdsinterval geeft een onvolledige lediging van de galblaas aan met zijn eerste samentrekking en dientengevolge de hypotensie ervan.

Normale prestaties

Voor een meer gedetailleerde studie van de functie van de sluitspier van de galwegen, is het raadzaam om de galuitscheiding grafisch te bestuderen, terwijl het verkregen volume gal wordt uitgedrukt in ml, op het moment van galuitscheiding - in min.

Voorstellen om een aantal indicatoren voor de uitscheiding van de gal te bepalen:

• de snelheid van galafscheiding uit de blaas (weerspiegelt de effectiviteit van de uitstoting van gal door de blaas) wordt berekend met de formule:

H = Y / T, waarbij H de snelheid is van galuitscheiding uit de blaas; V - volume cystische gal (B-portie) in ml; T - tijd van galsecretie in min. Normaal gesproken is de snelheid van galafscheiding ongeveer 2,5 ml / min;

• de index van evacuatie - de index van de motorische functie van de galblaas - wordt bepaald door de formule:

IE = H / Vostat * 100%. IE-evacuatie-index; H is de snelheid van uitscheiding van gal uit de blaas; Vostaat - restvolume cystische gal in ml. Normaal gesproken is de evacuatie-index ongeveer 30%;

• de effectieve afgifte van gal door de lever wordt bepaald door de formule:

VEV = V-portie B uit gal gedurende 1 uur in ml / 60 min, waarbij EVP een effectieve afgifte van levergal is. Normaal gesproken is de EWL ongeveer 1-1,5 ml / min;

• de index van secretoire leverdruk wordt berekend met de formule:

Index van secretoire leverdruk = EVL / H * 100%, waarbij EVL een effectieve afgifte van hepatische gal is; H is de excretiesnelheid van hepatische gal uit de blaas (effectieve uitscheiding van gal door de blaas). Normaal gesproken is de secretorische drukindex van de lever ongeveer 59-60%.

Het fractionele duodenale geluid kan chromatisch worden gemaakt. Hiervoor neemt de patiënt aan de vooravond van de duodenale klinkende op 2100 2 uur na de laatste maaltijd 0,2 g methyleenblauw in een gelatinecapsule. De volgende ochtend om 9.00 uur (d.w.z. 12 uur na het innemen van de kleurstof) wordt fractioneel klinken uitgevoerd. Methyleenblauw, gezogen in de darmen, met de bloedstroom de lever binnenkomt en daarin wordt hersteld, verandert in een kleurloze leuco-verbinding. Daarna, na in de galblaas te zijn gekomen, oxideert het verkleurde methyleenblauw, verandert het in een chromogeen en kleurt de blaasgal in een blauwgroene kleur. Hierdoor kunt u met vertrouwen een onderscheid maken tussen de galblaas en andere fasen van de gal die de gebruikelijke kleur behouden.

De gal verkregen door duodenale sondering wordt biochemisch onderzocht, microscopisch, bacterioscopisch, de fysische eigenschappen ervan en de gevoeligheid voor antibiotica worden bepaald.

Om gal te onderzoeken is het noodzakelijk onmiddellijk na zijn ontvangst, zoals vervat in het galzuren snel vernietigen uniforme elementen. Het leveren van een gal laboratorium volgt in de vorm van warmte (in de gal buizen geplaatst in een pot met warm water) te kunnen gemakkelijk Giardia microscopie (koud gal ze verliezen hun bewegingsactiviteit) op te sporen.

Veranderingen in de indices van duodenale klinken (deel "B"), kenmerkend voor chronische cholecystitis

1. De aanwezigheid van een groot aantal leukocyten, met name de detectie van hun accumulaties. Ten slotte is de vraag van de diagnostische waarde van de detectie van leukocyten van gal, als een teken van het ontstekingsproces, nog niet opgelost. In elk deel van de duodenale inhoud kunnen leukocyten komen uit het slijmvlies van de mondholte, maag, twaalfvingerige darm. Vaak worden leukocyten ingenomen door leukocytoïden - cellen van het cilindrische epitheel van de twaalfvingerige darm, onder invloed van magnesiumsulfaat omgezet in grote ronde cellen die lijken op leukocyten. Bovendien moet in gedachten worden gehouden dat leukocyten snel worden verteerd door gal, wat natuurlijk hun diagnostische betekenis vermindert.

In verband hiermee wordt nu aangenomen dat de detectie van leukocyten in deel B alleen een teken is van het ontstekingsproces als de volgende omstandigheden bestaan:

• als het aantal leukocyten erg groot is. Om leukocyten te identificeren, moet de Romanovsky-Giemsa-kleuring worden gebruikt, evenals een cytochemische studie van het gehalte aan peroxidasecellen. Leukocyten geven een positieve respons op myeloperoxidase, leukocytoïden - nee;
• als clusters van leukocyten en cellen van het cilindrische epitheel worden aangetroffen in schilferachtig slijm (mucus beschermt leukocyten tegen de spijsvertering van gal);
• als de detectie van leukocyten in de gal gepaard gaat met andere klinische en laboratoriumtekenen van chronische cholecystitis.

Detectie van leukocytoïden krijgt geen diagnostische waarde. Om leukocyten en andere cellen in de gal te detecteren, moet u ten minste 15-20 preparaten voor de microscoop bekijken.

2. Identificatie van een visueel onderzoek van gal, uitgedrukt in troebelheid, vlokken en slijm. Bij een gezond persoon zijn alle delen van de gal transparant en bevatten ze geen pathologische onzuiverheden.
3. Detectie van een groot aantal cellen in de gal van het cilindrische epitheel. Het is bekend dat er drie soorten cilindrisch epitheel in gal te vinden zijn: fijn epitheel van intrahepatische galkanalen - met cholangitis (in "C" -gedeelte); langwerpig epitheel van de gemeenschappelijke galgang met zijn ontsteking (deel "A"); breed epithelium van de galblaas met cholecystitis.

Chronische cholecystitis wordt gekenmerkt door de detectie van een groot aantal cellen van het cilindrische epitheel in de galblaas in een groot aantal cellen. Cellen van het cilindrische epitheel worden niet alleen gevonden in de vorm van afzonderlijke cellen, maar ook in de vorm van clusters (bedden) van 25-35 cellen.

4. Verlaging van de pH van de galblaas. De galgal heeft een pH van 6,5-7,5. Bij ontstekingsziekten van het galuitscheidingssysteem wordt de reactie zuur. Volgens de onderzoekers bij een exacerbatie van chronische cholecystitis kan de pH van de galblaas 4,0-5,5 zijn.
5. Het uiterlijk van kristallen van cholesterol en calciumbilirubine. Chronische cholecystitis wordt gekenmerkt door het verschijnen van kristallen van cholesterol en calciumbilirubine. De detectie van een groot aantal van hen duidt op de destabilisatie van de colloïdale structuur van de gal (discinia). Wanneer de conglomeraten van deze kristallen en slijm kunnen praten over de eigenschappen van lithogeen gal, de vorming van microliths en unieke transformatie in calculous cholecystitis nekalkuleznogo. Samen met microlieten wordt vaak zand aangetroffen - klein, alleen herkenbaar onder een microscoop, korrels van verschillende grootten en kleuren (kleurloos, brekend licht, bruin), die zich in de schilfers slijm bevinden.
6. Vermindering van de relatieve dichtheid van de galblaas. Normaal gesproken is de relatieve dichtheid van de galblaas 0,016-1,035 kg / l. Bij een uitgesproken exacerbatie van chronische cholecystitis neemt de relatieve dichtheid van de galblaas af als gevolg van de verdunning van het inflammatoire exsudaat.
7. Verandering in de biochemische samenstelling van gal. Gal is een complexe colloïdale oplossing die cholesterol, bilirubine, fosfolipiden, galzuren en hun zouten, mineralen, eiwitten, mucoïde stoffen en enzymen bevat.

Wanneer de chronische cholecystitis verslechtert , verandert de biochemische samenstelling van gal:

• de hoeveelheid mucine-substanties die reageren met het DPA-reagens wordt verhoogd, hetgeen de activiteit van de DPA-reactie aanzienlijk verhoogt;
• neemt toe in 2-3 maal het gehalte aan glycoproteïnen van de gal (hexosaminen, siaalzuren, fucosen);
• het gehalte aan galzuren neemt af;
• verlaagt de cholaat-cholesterolverhouding (de verhouding van galzuren in gal tot het gehalte aan cholesterol daarin);
• de inhoud van het lipoproteïne (lipide) complex neemt af.

Macromoleculaire lipoproteïne complex gevormd door de lever complexe verbinding die bestaat uit de hoofdcomponenten van gal: galzuren, fosfolipiden, cholesterol, bilirubine, proteïne, lipoproteïne gegroepeerd rond de kernen een macromoleculair complex. Lipoproteïne complex biedt colloïdale stabiliteit en de galstroom uit de lever naar de darm. Fosfolipiden vorm van micellen gal met cholesterol en galzuren werden gestabiliseerd en omgezet cholesterol in oplosbare vorm;

• het gehalte aan fibrinogeen en de producten van zijn metabolisme in de cystische gal neemt sterk toe;
• proteinocholia wordt waargenomen - verhoogde afscheiding van wei-eiwitten (voornamelijk albuminen) in gal, terwijl de secretie van immunoglobuline A wordt verminderd.

8. Verhoging van het gehalte aan lipiden van galblaasperoxide.

Een toename van het aantal lipidenperoxiden in gal is een gevolg van de snelle activering van vrije radicale lipidenoxidatie. Het niveau van lipide peroxiden correleert duidelijk met de ernst van het ontstekingsproces in de galblaas.

9. Bacteriologische studie van gal. Het doel van bacteriologisch onderzoek van gal is de detectie van bacteriële flora en de bepaling van de gevoeligheid ervan voor antibacteriële middelen. De studie is van diagnostische betekenis als het aantal bacteriën groter is dan 100.000 in 1 ml gal.

[12], [13], [14]