Echte blaasjes: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Echte pemphigus (synoniem: acantholytische pemphigus) is een ernstige, chronisch terugkerende auto-immuunziekte van de huid en slijmvliezen, waarvan de morfologische basis het proces van acantholyse is - een verstoring van de verbindingen tussen de cellen van de opperhuid. Blaren ontstaan als gevolg van acantholyse. Het mechanisme van immuunstoornissen is nog niet volledig opgehelderd.

Pemphigus treft mensen van alle nationaliteiten, maar komt vaker voor bij Joden. De ziekte wordt ook vaak vastgesteld bij mediterrane volkeren (Grieken, Arabieren, Italianen, enz.) in Oost-India. Een dergelijke frequente aanwezigheid van pemphigus kan mogelijk worden verklaard door consanguine huwelijken, die in sommige nationaliteiten zijn toegestaan. De meeste wetenschappelijke literatuur over het probleem van pemphigus wijst op de prevalentie van deze dermatose bij vrouwen.

Oorzaken en pathogenese van echte pemphigus

Ondanks talrijke studies blijven de etiologie en pathogenese van pemphigus onbekend. Er bestaan vele theorieën die de oorsprong van de ziekte verklaren: de theorie van chlorideretentie, de theorie van toxische oorsprong, de theorie van cytologische afwijkingen, de theorie van neurogene oorsprong, de endocriene theorie, de theorie van enzymatische oorsprong, de theorie van auto-immuunoorsprong, enz. Veel bestaande theorieën zijn echter verouderd en hebben slechts een historische betekenis.

Op basis van de momenteel beschikbare immunologische gegevens is pemphigus een auto-immuunziekte, hoewel de oorzaken van de disfunctie van het immuunsysteem bij deze pathologie onduidelijk blijven. Het is mogelijk dat het immuunsysteem verandert onder invloed van exogene factoren in aanwezigheid van genetische kenmerken van het immuunsysteem.

De gegevens over cellulaire immuniteitsstudies zijn heterogeen en tonen een toename van IgG en auto-antilichamen in het bloedserum, een afname van de T-celimmuniteit en een afname van de proliferatieve respons op T-celmitogenen zoals concanavaline A en fytohemagglutinine. De verkregen gegevens zijn echter alleen beschikbaar bij patiënten met een ernstig en wijdverbreid proces.

Er is een verschil in de productie van verschillende IgG's bij patiënten in de acute fase van de ziekte en in remissie. IgG1 en IgG4 overheersen bij patiënten met exacerbaties. Er werd vastgesteld dat IgG-antilichamen tegen pemphigus zowel vroege (Clq, C3, C4) als late (C3-C9) complementcomponenten binden. Vroege complementcomponenten kunnen zich preaccumuleren in het keratinocytenmembraan, wat leidt tot de activering van late complementcomponenten onder invloed van pemphigus-IgG. In dit geval ontstaat een complex dat de permeabiliteit van de keratinocytenmembranen verstoort.

Auto-antilichamen in het bloedserum van patiënten met pemphigus zijn gericht tegen antigenen van de intercellulaire adhesiesubstantie (desmosomen) van het meerlagig plaveiselepitheel, wat correleert met ziekteactiviteit.

Momenteel zijn er drie vertegenwoordigers van de desmogleïneklasse (Dcr) bekend: desmogleïne-1 (Dcr1), desmogleïne-2 (Dcr2) en desmogleïne-3 (Dcr3). Ze worden alle drie gecodeerd door genen op chromosoom 18, wat hun verwantschap bevestigt. Elektronenmicroscopisch onderzoek heeft de lokalisatie van zowel Dcr1 als Dcr3 in desmosomen aangetoond. Beide desmogleïnen zijn goed vertegenwoordigd in meerlagig plaveiselepitheel en zijn geassocieerd met disulfidebindingen met plakoglobulinen, eiwitten van desmosomale plaques. Dcr2 is het meest voorkomende desmosomale eiwit en is gelokaliseerd in desmosomen van niet-epitheelcellen.

Immunohistochemische studies hebben aangetoond dat Dcr1 een antigeen is voor pemphigus foliaceus en Dcr3 voor pemphigus vulgaris. Deze benadering van de pathogenese van pemphigus stelt ons in staat om categorisch te stellen dat er slechts twee vormen bestaan: vulgaris en pemphigus foliaceus (oppervlakkig). Alle andere vormen zijn hun varianten.

Symptomen van echte pemphigus

Klinisch gezien wordt acantholytische pemphigus onderverdeeld in gewone, vegetatieve, foliaceeuze en erythemateuze (seborroïsch of Senier-Usher syndroom).

Pemphigus vulgaris wordt gekenmerkt door een huiduitslag met slappe blaasjes, meestal gelegen op onveranderde huid en slijmvliezen, met een transparante inhoud. De blaasjes gaan snel open en vormen pijnlijke erosies met een rood, nat oppervlak, die zelfs bij licht trauma toenemen. Bij wrijving kunnen erosies ook optreden op uitwendig onveranderde huid, vooral in de buurt van de blaasjes (symptoom van Nikolsky). De huiduitslag kan op elk deel van de huid voorkomen, maar meestal worden de slijmvliezen, huidplooien en gebieden die onderhevig zijn aan trauma aangetast. Bij ongeveer 60% van de patiënten begint het proces in de mondholte en kan het lange tijd beperkt blijven tot dit gebied, wat lijkt op stomatitis. Geïsoleerde laesies, soms met vegetaties, hyperkeratose, vooral bij kinderen, die vaak significante overeenkomsten vertonen met impetigo, seborroïsch eczeem, roze lichen, bulleus multiform exsudatief erytheem en andere dermatosen, kunnen ook op de huid voorkomen. Voor diagnostische doeleinden worden in dergelijke gevallen uitstrijkjes/afdrukken van erosieve oppervlakken onderzocht om acantholytische cellen op te sporen. Ook wordt een immunomorfologisch onderzoek uitgevoerd om immuuncomplexen in de opperhuid te identificeren.

Er worden gemengde vormen beschreven met kenmerken van pemphigus en pemfigoïd, evenals varianten die lijken op de ziekte van Dühring. De ziekte ontwikkelt zich op middelbare en oudere leeftijd, hoewel ze ook bij kinderen kan voorkomen.

Vulgaire (gewone) pemphigus is meestal acuut en begint bij de meeste patiënten (meer dan 60% van de gevallen) met laesies van het mondslijmvlies, die lange tijd het enige symptoom van de ziekte zijn. Het is mogelijk dat de ziekte begint met laesies van het slijmvlies van de genitaliën, het strottenhoofd en de luchtpijp. In het begin verschijnen er enkele of enkele blaasjes, vaak gelegen in de retromalar regio, op de laterale zijde van de tong. Onder invloed van voedsel of tanden gaat de dunne en slappe bekleding van de blaasjes snel open en worden felrode erosies blootgelegd, langs de rand waarvan soms fragmenten van de blaarbedekking te zien zijn. Geërodeerde delen van het mondslijmvlies zijn zeer pijnlijk: patiënten kunnen niet kauwen en slikken, er is sprake van sterke speekselvloed en diepe kloven in de mondhoeken, waardoor de mondhoeken niet open kunnen gaan. Patiënten met laesies van het mondslijmvlies raadplegen soms een tandarts en worden langdurig behandeld voor stomatitis. Na 3-6 maanden verschijnen er geïsoleerde blaren op de huid en naarmate het proces vordert, begint de veralgemening. Pemphigus wordt gekenmerkt door het verschijnen van slappe blaren (een monomorfe huiduitslag) op een ogenschijnlijk onveranderde, zelden erytromateuze huid. De blaren kunnen klein of groot zijn, met een sereuze, en na verloop van tijd troebele, soms bloederige inhoud. Na verloop van tijd hebben de blaren de neiging om perifeer te groeien en met elkaar te versmelten tot grote, geschulpte haarden. Na verloop van tijd droogt de inhoud van de blaren uit en vormt gelige korstjes, die afvallen en hypergepigmenteerde secundaire vlekken achterlaten. Als de blaarkap beschadigd is, vormen zich felrode, pijnlijke erosies met een sappige, rode onderkant, die dik exsudaat afscheiden, langs de rand waarvan zich fragmenten van de blaarkap bevinden. Gedurende deze periode is het symptoom van Nikolsky bijna altijd positief (niet alleen in de directe omgeving van de laesie, maar ook op gebieden met een uiterlijk onveranderde huid). De essentie van dit fenomeen is het loskomen van de klinisch onveranderde opperhuid door glijdende druk op het oppervlak. Een variant van het symptoom van Nikolsky is het Asboe-Hansen-fenomeen: wanneer met een vinger op de bedekking van een ongeopende blaar wordt gedrukt, neemt het oppervlak ervan toe door acantholyse.

Het peerfenomeen werd beschreven door N.D. Sheklakov (1961): onder het gewicht van de vloeistof die zich in de blaas ophoopt met uitgesproken acantholyse, neemt het oppervlak van de blaasbasis toe en neemt de blaas een peervorm aan. De bewegingsvrijheid van patiënten wordt beperkt door de pijn van de erosie.

Blaren kunnen verschijnen op een oedeem- en erythemateuze achtergrond en hebben de neiging om te clusteren. Aangenomen wordt dat blaren bij pemphigus cruris voorkomen op een onveranderde huid en dat het klinische beeld vergelijkbaar is met dat van Dühring dermatitis herpetiformis. In dergelijke gevallen spreken we van herpetiforme pemphigus. De literatuur beschrijft de volgende klinische, histologische en immunomorfologische criteria voor herpetiforme pemphigus als variant van pemphigus cruris:

• herpetiforme aard van de huiduitslag, gepaard gaand met branderigheid en jeuk;
• suprabasale en subcorneale acantholyse met de vorming van intra-epidermale blaren;
• detectie van IgG in de intercellulaire ruimte van de opperhuid.

Later ontwikkelen zich bij patiënten, naast de herpetiforme huiduitslag, steeds vaker grote, slappe blaren op de uiterlijk onveranderde huid en vertoont het klinische beeld de klassieke kenmerken van pemphigus vulgaris.

Erosies worden langzaam geëpitheliseerd en na genezing van de haarden op de slijmvliezen en het bindvlies zijn er geen littekens. In geval van een secundaire infectie of betrokkenheid van de basale membraan bij het pathologische proces, vormen zich littekens of atrofie op de plaats van eerdere laesies. De generalisatie van het proces gaat vaak gepaard met verslechtering van de algemene toestand van de patiënt, malaise, zwakte, slapeloosheid, verhoogde lichaamstemperatuur en soms koorts. Indien geen behandeling wordt uitgevoerd, overlijden patiënten aan een secundaire infectie of cachexie.

Histopathologie. De laesies vertonen verlies van intercellulaire bruggen, acanthose en de vorming van intra-epidermale holtes in de diepere lagen van de epidermis. De blaren bevatten ronde acantholytische Tzanck-cellen. IgG-antilichamen worden gedetecteerd in de intercellulaire ruimtes van de epidermis.

Histogenese. Acantholyse is gebaseerd op veranderingen in de bindmiddelsubstantie, die in direct contact staat met de buitenste laag van het plasmamembraan van epitheelcellen en in grotere hoeveelheden in desmosomen. Het is vastgesteld dat immuunstoornissen een belangrijke rol spelen bij de primaire schade aan de bindmiddelsubstantie. Directe immunofluorescentie toonde IgG-antilichamen aan in de huid, gelokaliseerd in de intercellulaire ruimten van de epidermis. Indirecte immunofluorescentie toonde antilichamen aan tegen componenten van de intercellulaire bindmiddelsubstantie van de epidermis bij behandeling met luminescerend humaan anti-IgG-serum. De C3-component van complement werd ook gedetecteerd, waardoor we deze ziekte kunnen classificeren als een immuuncomplexziekte.

De mechanismen van immuunstoornissen bij pemphigus zijn nog niet vastgesteld. Aangenomen wordt dat de belangrijkste pathogene rol toebehoort aan het antigeen van desmogleïne III dat in het bloed circuleert, een glycoproteïne in een complex met plakoglobine en een bemiddelaar van cellulaire adhesie in het desmosoomgebied. Aangenomen wordt dat het begin van de antigeen-antilichaamreactie, die acantholyse bevordert, wordt voorafgegaan door de activering van proteasen en plasminogeenactivator. Door middel van immunochemische analyse van epidermale antigenen identificeerde EP Matushevskaya (1996) een eerder niet onderzocht antigeen: wateroplosbaar globuline van de huid a2-BGK. Daarnaast werden twee specifieke eiwitten a2-GPVP-130 en a2-GPLP-160, geassocieerd met respectievelijk de gewone en foliaceeuze vorm van pemphigus, in het blaarvocht aangetroffen. Schade aan het immuunsysteem op verschillende niveaus, waaronder de thymus en de huid, een mogelijke rol van genetische factoren die worden gesuggereerd door familiale gevallen van de ziekte, en gegevens over verhoogde detectie van sommige weefselcompatibiliteitsantigenen worden aangegeven. In het bijzonder is een associatie van de ziekte met HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 en BW38 vastgesteld. Er wordt aangenomen dat dragers van het serotype DRw6 een 2,5 keer verhoogd risico hebben om de ziekte te ontwikkelen, en predispositie voor pemphigus wordt geassocieerd met koppelingsonevenwicht met de DQw3- en DQwl-allelen van de DQ-locus. Een nieuw allel (PV6beta) van dezelfde locus is ontdekt en een test met PV6beta - allelspecifiek oligonucleotide is voorgesteld voor de diagnose van de ziekte in een vroeg stadium of bij atypische gevallen. De rol van virale infectie is niet bewezen. De immuniteit van voornamelijk B-cellen verandert, maar na verloop van tijd ontwikkelt zich ook een T-celdefect. Er is een tekort aan interleukine-2-synthese vastgesteld. Vegeterende pemphigus wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van papillomateuze-verrukeuze gezwellen in het gebied van erosies, voornamelijk gelokaliseerd in de huidplooien en periorificaal. Bij sommige patiënten kunnen de laesies lijken op die van vegetatieve pyodermie vanwege de aanwezigheid van vegetatie met pustuleuze elementen (vegeterende pemphigus van Hallopeau). Het differentiële diagnostische teken in dergelijke gevallen is de detectie door directe immunofluorescentie van IgG, dat immuuncomplexen vormt met het antigeen in de epidermis. Vegeterende pemphigus van dit type verloopt gunstiger dan de klassieke Neumann-variant.

Pathomorfologie. Acanthose met verlenging van epidermale uitgroeisels en dermale papillen en proliferatie van epitheliale strengcellen. In het gebied van wratachtige vegetaties - acanthose, papillomatose, intra-epidermale abcessen met eosinofiele granulocyten. De aanwezigheid van deze abcessen is kenmerkend voor vegetatieve pemphigus. Bij het Hallopeau-type, in foci die blaren-pustels vertegenwoordigen, wordt acantholyse waargenomen met de vorming van kleine suprabasale spleetjes rond de pustels. De holtes zijn gevuld met eosinofiele granulocyten en acantholytische cellen.

Om een correcte diagnose te stellen, is het noodzakelijk om een biopsie uit te voeren op de huid van de laesie met verse, bij voorkeur kleine, blaasjes. Vroege tekenen van pemphigus zijn intercellulair oedeem van de opperhuid en vernietiging van intercellulaire bruggen (desmosomen) in de onderste delen van de laag van Malpighi. Als gevolg van het verlies van de communicatie tussen de epitheelcellen (acantholyse) ontstaan eerst barsten en vervolgens blaren, voornamelijk suprabasaal gelokaliseerd. De neuscellen blijven, hoewel ze de communicatie met elkaar verliezen, vastzitten aan het basale membraan. De holte van de blaas bevat doorgaans afgeronde acantholytische cellen met grote hyperchromatische kernen en lichtgekleurd cytoplasma. Acantholyse kan ook worden waargenomen in de epitheliale omhulsels van haarfollikels, waar, net als in de opperhuid, barsten ontstaan, voornamelijk boven de basale laag. Bij oude blaasjes treedt het volgende op: regeneratie van de opperhuid, hun bodem is bedekt met meerdere lagen epitheelcellen. Op plaatsen waar het blaasdeksel is afgestoten, is de bodem bekleed met cellen van de basale laag. Tijdens het genezingsproces worden proliferatie van dermale papillen en soms aanzienlijke verlenging van epidermale uitgroeisels waargenomen. In deze gevallen lijkt het histologische beeld op vegetatieve pemphigus. Ontstekingsveranderingen in de dermis kunnen duidelijk zichtbaar zijn. Het infiltraat bestaat uit eosinofiele granulocyten, plasmacellen en lymfocyten.

Soortgelijke veranderingen worden gevonden op de slijmvliezen. Wanneer het slijmvlies van de mondholte is aangetast, is het zeer moeilijk om de gehele blaar te verwijderen, daarom worden uitstrijkjes/afdrukken gebruikt voor de diagnose. Hierbij worden, na kleuring met de Romanovsky-Giemsa-methode, acantholytische cellen gevonden (Tzanck-test). Deze test is echter slechts een aanvulling op, maar geenszins een vervanging van, het histologisch onderzoek. Elektronenmicroscopisch onderzoek van de huid in het blaargebied en in klinisch onveranderde delen ervan toonde belangrijke veranderingen in het gebied van intercellulaire contacten. In de beginfase van acantholyse werden veranderingen in de intercellulaire substantie gedetecteerd over vrijwel de gehele lengte van de laag van Malpighi, wat leidt tot het verlies van het vermogen om desmosomale verbindingen te vormen. Cellen die hun verbinding met elkaar hebben verloren, worden ronder, het aantal tonofilamenten neemt af. Ze concentreren zich rond de celkern, ondergaan vervolgens lysis en verdwijnen.

De histogenese van dit type pemphigus is gelijk aan die van gewone pemphigus.

Pemphigus foliaceus wordt gekenmerkt door de oppervlakkige ligging van de blaasjes, waardoor ze klinisch nauwelijks zichtbaar zijn, snel bedekt met schilferige korstjes, vaak gelaagd door de herhaalde vorming van blaasjes eronder. Het proces is meestal gegeneraliseerd; in tegenstelling tot gewone pemphigus treedt het op met een ontstekingsreactie, waardoor de laesies lijken op exfoliatieve erythrodermie, psoriasis, seborroïsch eczeem en andere dermatosen. Slijmvliezen worden zelden aangetast. Het symptoom van Nikolsky is scherp positief; bij trauma ontstaan uitgebreide erosieve oppervlakken. De prognose voor deze vorm is minder gunstig dan voor gewone pemphigus.

Pathomorfologie. Bij verse laesies treedt acantholyse meestal op in de granulaire laag of direct daaronder, met de vorming van subcorneale blaren. Acantholyse kan zowel aan de basis als in het dak van de blaar optreden. Soms kunnen, als gevolg van acantholyse, de hoornachtige en gedeeltelijk granulaire lagen loskomen zonder dat er een blaar ontstaat. In de periferie van de spleet hebben de epidermocyten geen desmosomen en hebben ze de neiging zich los te maken, waardoor er ook spleten in het midden van de opperhuid kunnen ontstaan. Loslating van de gehele opperhuid boven de basale laag is mogelijk. Bij oude laesies, met een meer goedaardig beloop van de ziekte, worden meestal acanthose, papillomatose en hyperkeratose waargenomen, soms met hyperkeratotische verstoppingen in de monden van de haarzakjes. In gebieden met hyperkeratose kan pyknose met heterochromie van individuele cellen worden waargenomen, die qua uiterlijk lijkt op de "korrels" bij de ziekte van Darier; in de dermis is er een matig uitgesproken infiltraat, soms met de aanwezigheid van eosinofiele granulocyten.

Histogenese. De vorming van een blaar bij pemphigus foliaceus is eveneens gebaseerd op acantholyse, wat optreedt als gevolg van een pathologische antigeen-antilichaamreactie. De auto-antilichamen zijn echter gericht tegen een ander antigeen dan bij de bovengenoemde pemphigustypen, namelijk desmogleïne I, een andere belangrijke eiwitcomponent van desmosomen in een complex met plakoglobine I. Daarnaast kan de zogenaamde eosinofiele spongiose, die in de epidermis wordt gedetecteerd in de vroegste stadia van het pathologische proces, soms vóór de ontwikkeling van acantholyse en morfologisch lijkt op Dühring's herpetiforme dermatitis, een rol spelen bij de ontwikkeling van blaren. Elektronenmicroscopie in deze fase van de ziekte toont opgelost intercellulair cement en een verminderd aantal desmosomen. Tonofilamenten bevinden zich perinucleair, zoals bij dyskeratose. Bij dit type pemphigus worden in de intercellulaire ruimten van de opperhuid autoantilichamen aangetroffen die identiek zijn aan die bij de gewone pemphigus.

Erythemateuze pemphigus wordt beschouwd als een beperkte variant van foliaceeuze pemphigus, maar er is een mening dat het een op zichzelf staande vorm van pemphigus is of een combinatie van pemphigus en lupus erythematodes. Dit wordt aangegeven door klinische en morfologische verschijnselen die kenmerkend zijn voor beide aandoeningen. De letsels bevinden zich voornamelijk op de rug, borst en in de interscapulaire regio. Ze vertonen klinische verschijnselen van pemphigus (blaren), lupus erythematodes (erytheem, soms atrofie) en seborroïsch eczeem (laagvorming van schilferige korsten) en kunnen ook lijken op impetigo en exsudatieve psoriasis. Het symptoom van Nikolsky is positief; er worden vaak veranderingen in de slijmvliezen waargenomen.

Pathomorfologie. De veranderingen zijn vergelijkbaar met die van pemphigus foliaceus. Bij oudere elementen worden folliculaire hyperkeratose met acantholyse en dyskeratose in de granulaire laag waargenomen. Klinisch gezien is lupus erythematodes alleen histologisch te onderscheiden van erythematodes pemphigus. Acantholyse en lokalisatie van de blaar in de granulaire laag van de opperhuid, en kleine ontstekingsinfiltraten in de lederhuid, onderscheiden erythematodes pemphigus van lupus erythematodes.

Histogenese. Veranderingen in de opperhuid die met elektronenmicroscopie worden aangetoond, lijken op die bij pemphigus foliaceus, evenals op de auto-immuunstatus. Bij deze ziekte laat de directe immunofluorescentiemethode echter luminescentie van het basaalmembraan zien als gevolg van de afzetting van immunoglobuline G erin, evenals antinucleaire antilichamen, wat kenmerkend is voor auto-immuunziekten in het algemeen. Th. Van Joost et al. (1984), die een immunomorfologische studie uitvoerden bij seborroïsch pemphigus, ontdekten dat de pathogenese van deze ziekte te wijten is aan een primair defect in de functie van T-suppressoren, die tot uiting komen in hyperproductie van auto-antilichamen.

Differentiële diagnose. Pemphigus vulgaris moet worden onderscheiden van andere vormen van echte pemphigus, pemfigoïd, de ziekte van Dühring en andere blaarvormende aandoeningen.

Bij het klinisch beloop van vegetatieve pemphigus wordt onderscheid gemaakt tussen de klassieke (Neumann-type) en de goedaardige (Gallopeau-type) vorm.

Symptomen. Bij het type van Neumann verschijnen er plotseling slappe blaasjes, zoals bij de vulgaire vorm, waarvan de bedekking snel opengaat en felrode erosies van ovale, ronde of onregelmatige vorm onthult, die de neiging hebben om perifeer te groeien. Erupties verschijnen vaak rond natuurlijke openingen en in plooien (inguino-femoraal, intergluteaal, axillair, onder de melkklieren, in de navelstreek). Na verloop van tijd (op de 5e-6e dag) vormen zich sappige, kleine, felrode vegetaties met een stinkende afscheiding op het oppervlak van de erosies. Het aantal en de grootte van de vegetatieve erosies neemt toe. Pustels kunnen verschijnen langs de periferie van de erosie. Het symptoom van Nikolsky is bij de meeste patiënten positief.

Bij benigne vegetatieve pemphigus (Gallopeau-type) bevinden de laesies zich voornamelijk op de intertrigineuze huidgebieden en minder vaak op de slijmvliezen van de mond. Het beloop van de ziekte is gunstiger. Deze vorm gaat altijd gepaard met pustuleuze en folliculaire elementen die samensmelten tot geïnfiltreerde plaques met vegetaties.

Histopathologie. In de vroege stadia van de ziekte is het histologische beeld in het gebied van blaren en erosies vergelijkbaar met dat van gewone pemphigus. Papillomateuze en wratachtige gezwellen worden gekenmerkt door papillomatose en acanthose met intra-epidermale abcessen bestaande uit eosinofiele granulocyten. Immunomorfologisch onderzoek in de intercellulaire ruimten van de epidermis van patiënten toont IgG-afzettingen aan.

Differentiële diagnose. De ziekte van Neumann (vegetans) moet worden onderscheiden van gewone pemphigus, secundaire recidiverende syfilis, geneesmiddelgeïnduceerde toxicodermie (jododermie, bromoderma), vegetatieve vorm van folliculaire dyskeratose (Darier) en chronische familiaire benigne pemphigus (Hailey-Hailey).

Pemphigus foliaceus komt veel minder vaak voor dan het gewone type.

Symptomen. Pemphigus foliaceus heeft karakteristieke specifieke kenmerken: het verschijnen van oppervlakkige, slappe blaasjes met een dunne laag op een onveranderde of licht overgevoelige huid. Hun laag scheurt snel, zelfs bij een lichte aanraking of onder druk van het blaarvocht. In dit geval komen sappige, felrode erosies met exsudaat bloot te liggen, die snel opdrogen tot gelaagde, schilferige korsten. Uitgebreide geërodeerde gebieden bedekt met gelaagde korsten lijken op exfoliatieve erythrodermie. Een belangrijk klinisch teken van pemphigus foliaceus is de herhaalde, soms continue, vorming van oppervlakkige blaasjes onder de korsten op de plaats van eerdere erosies.

Het symptoom van Nikolsky (dit symptoom werd voor het eerst beschreven in de bladvorm) komt zowel dicht bij de laesies als op verder gelegen huidgebieden duidelijk tot uiting. Net als bij andere vormen is de algemene toestand van de patiënten verstoord (lichaamstemperatuur stijgt, secundaire infectie treedt op, cachexie ontwikkelt zich).

Histopathologie. Histologisch gezien vertoont pemphigus foliaceus acantholyse, meestal in de granulaire laag of daaronder (subcorneale fissuren), en is de acantholyse uitgesproken. Er is een uitgesproken ontstekingsinfiltraat in de dermis. IgG-antilichamen worden gedetecteerd in de intercellulaire ruimten van de epidermis.

Differentiële diagnose. Pemphigus foliaceus moet worden onderscheiden van erytrodermie van verschillende oorsprong (secundaire erytrodermie, toxicodermie), gewone pemphigus, Dühring-dermatitis herpetiformis (blaarvorming), toxische epidermale necrolyse van erythemateuze (seborroïsche) pemphigus, enz.

Erythemateuze (seborroïsche) pemphigus (syndroom van Senier-Usher) is een van de varianten van echte pemphigus, zoals blijkt uit de frequente gevallen waarin de aandoening overgaat in gewone of foliaceeuze pemphigus.

Symptomen: Erythemateuze pemphigus heeft symptomen van dermatosen zoals erythemateuze lupus, pemphigus en seborroïsch eczeem.

In de regel verschijnen vroege huiduitslag op de hoofdhuid, de gezichtshuid (op de wangen of op de neusbrug met overgang naar aangrenzende delen van de wangen, voorhoofd), later verschijnen er laesies op de romp. Er worden erythemateuze laesies met duidelijke grenzen waargenomen, op het oppervlak waarvan zich dunne of losse grijsachtige schilferige korstjes bevinden. Bij vochtafscheiding zijn de laesies bedekt met grijsgele of bruinachtige korstjes. Korsten ontstaan als gevolg van opdroging van het exsudaat van blaren, die zich vormen op de laesies of aangrenzende huidgebieden. De blaren die verschijnen, zijn vaak niet merkbaar voor de patiënt of de arts, omdat ze dun en slap zijn. Ze gaan snel open en worden bedekt met dichte of losse korstjes, kunnen met elkaar versmelten of lange tijd geïsoleerd blijven. Het symptoom van Nikolsky is bij de meeste patiënten positief.

Op de hoofdhuid kan de uitslag lijken op seborroïsch eczeem.

Bij ongeveer een derde van de patiënten zijn de slijmvliezen aangetast. De ziekte heeft een lang beloop met remissies.

Histopathologie. Histopathologisch onderzoek toont fissuren of bullae onder de stratum corneum of granulosum van de epidermis, zoals bij pemphigus foliaceus. Folliculaire hyperkeratose is vaak pathognomonisch voor pemphigus erythematodes.

Met behulp van de directe immunofluorescentiemethode wordt gefixeerd IgG in de intercellulaire ruimte van de opperhuid bij patiënten met erythemateuze pemphigus gedetecteerd.

Differentiële diagnose. Erythemateuze (seborroïsche) pemphigus moet worden onderscheiden van lupus erythematodes, seborroïsch eczeem, gewone, foliaceeuze, Braziliaanse pemphigus en subcorneale pustuleuze dermatose van Sneddon-Wilkinson.

Behandeling van pemphigus

Omdat pemphigus een auto-immuunziekte is, dient de behandeling uitsluitend pathogenisch te zijn. De moderne behandeling van patiënten met pemphigus bestaat daarom uit corticosteroïden en hormonale geneesmiddelen en bestaat uit twee fasen:

1. het bereiken van optimale resultaten (volledige beëindiging van nieuwe huiduitslag, herstel van morfologische elementen) in een ziekenhuisomgeving;
2. langdurige poliklinische behandeling met onderhoudsdoses onder nauwlettend toezicht van de apotheek.

Corticosteroïden worden in hoge shockdoses voorgeschreven, afhankelijk van de ernst en prevalentie van het proces en het gewicht van de patiënt. Volgens verschillende auteurs bedraagt de dosis 1-2 mg/kg lichaamsgewicht. Om de dosis en bijwerkingen van corticosteroïden te verminderen en de effectiviteit van de behandeling te verhogen, worden glucocorticosteroïden gecombineerd met methotrexaat.

Combinatie volgens verschillende schema's. Sommige auteurs adviseren om immunosuppressiva voor te schrijven nadat corticosteroïden een therapeutisch effect hebben bereikt. Andere auteurs schrijven methotrexaat voor aan het begin van de behandeling, eenmaal per week, in een dosering van 10-15 mg.

Immunosuppressiva, met name methotrexaat, onderdrukken de antilichaamsynthese, vertragen allergische processen en hebben een niet-specifiek ontstekingsremmend effect. Methotrexaat (EBEWE) heeft de meest gunstige verhouding tussen effectiviteit en verdraagzaamheid in vergelijking met andere cytostatica.

Cyclosporine A (Sandimmune-Neoral) is effectief bij de behandeling van pemphigus. De aanvangsdosis ciclosporine is 2,5 mg per 1 kg lichaamsgewicht. De effectiviteit wordt verhoogd door ciclosporine te combineren met corticosteroïden.

Om het therapeutische effect van corticosteroïden te versterken, worden systemische enzymen (flogenzym, wobenzym) aan de behandeling toegevoegd. De dosering is afhankelijk van de ernst van de ziekte en bedraagt gemiddeld 2-3 tabletten, driemaal daags.

Om de verstoorde eiwit-, koolhydraat- en vetstofwisseling te herstellen, de activiteit van immunobiologische processen te verhogen en ontkalking te verminderen, dienen anabole hormonen - retabolil - aan de corticosteroïdtherapie te worden toegevoegd. Retabolil stimuleert ook de eiwitsynthese in het lichaam.

Uitwendig worden anilinekleurstoffen, crèmes, zalven die glucocorticosteroïden en antibiotica bevatten en middelen die de epithelisatie bevorderen, gebruikt.

Om de stofwisselingsprocessen, de microcirculatie en de epithelisatie in de aangetaste gebieden te verbeteren, voegen sommige auteurs lasertherapie toe aan de basistherapie.

Omdat het bloedserum van patiënten met actieve pemphigus antilichamen tegen de intercellulaire substantie van de opperhuid en circulerende immuuncomplexen bevat, worden plasmaferese-, plasmasorptie- en hemosorptiemethoden gebruikt om deze substanties uit het vaatbed te verwijderen.