Endometritis

Endometritis is een infectieuze ontsteking van het baarmoederslijmvlies die, indien niet correct gediagnosticeerd en behandeld, ernstige complicaties op de lange termijn bij vrouwen kan veroorzaken. De diagnose van endometritis kan moeilijk zijn en wordt vaak ondergediagnosticeerd vanwege het brede scala aan mogelijke klinische verschijnselen. De behandeling vereist een accurate en snelle herkenning van de aandoening, geschikte antibiotica en coördinatie tussen multidisciplinaire specialisten. [ 1 ]

Endometritis is een ontsteking die zich in het endometrium, de binnenbekleding van de baarmoeder, bevindt en meestal een infectieuze oorzaak heeft. [ 2 ] Een infectie die zich verspreidt naar de eileiders, eierstokken of het bekkenperitoneum wordt bekkenontsteking (PID) genoemd. [ 3 ] Endometritis wordt traditioneel onderverdeeld in twee typen: acuut en chronisch. Postpartum endometritis is een subtype van acute endometritis dat verband houdt met zwangerschap. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Acute endometritis

De incidentie van acute endometritis op zichzelf is een uitdaging, omdat deze vaak voorkomt in de context van PID, waarvan de incidentie ongeveer 8% bedraagt in de Verenigde Staten (VS) en 32% in ontwikkelingslanden.[ 6 ] Gevallen van PID in de VS worden vaak geassocieerd met infecties met Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae, die 50% van dergelijke gevallen uitmaken.[ 7 ]

Chronische endometritis

Gezien de over het algemeen milde presentatie is de werkelijke prevalentie van chronische endometritis moeilijk in te schatten. Sommige studies hebben aangetoond dat bij mensen met herhaalde miskramen de incidentie bijna 30% bedraagt. De incidentie varieert echter zelfs binnen dezelfde studie, afhankelijk van de menstruatiefase waarin de endometriumbiopsie is uitgevoerd. [ 8 ], [ 9 ]

Postpartum endometritis

Postpartum endometritis is de belangrijkste oorzaak van kraamvrouwenkoorts tijdens de zwangerschap.[ 10 ] De incidentie varieert van 1% tot 3% bij patiënten zonder risicofactoren na een normale spontane vaginale bevalling, en neemt toe tot ongeveer 5% tot 6% bij aanwezigheid van risicofactoren. [Een keizersnede is een significante risicofactor, geassocieerd met een 5- tot 20-voudig verhoogd risico op postpartum endometritis in vergelijking met een spontane vaginale bevalling. Als een keizersnede plaatsvindt na breuk van het vruchtvlies, is het risico zelfs nog hoger.[ 11 ],[ 12 ] Geschikte antibioticaprofylaxe kan het risico op postpartum endometritis verminderen, waarbij tot 20% van de patiënten de ziekte ontwikkelt zonder antibioticaprofylaxe.[ 13 ] Indien onbehandeld, kan postpartum endometritis een sterftecijfer hebben van tot 17%.[ 14 ]

Oorzaken endometritis

Endometritis is voornamelijk het gevolg van het binnendringen van micro-organismen vanuit het onderste genitale kanaal (d.w.z. de baarmoederhals en de vaginaholte) in de baarmoederholte. De specifieke pathogenen die het endometrium het vaakst infecteren, variëren afhankelijk van het type endometritis en zijn soms moeilijk te identificeren.

Acute endometritis

Bij acute endometritis is meer dan 85% van de infectieuze etiologieën te wijten aan seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's). In tegenstelling tot chronische en postpartum endometritis, waarvan de causaliteit verband houdt met meerdere micro-organismen, is de primaire microbiële etiologie van acute endometritis Chlamydia trachomatis, gevolgd door Neisseria gonorrhoeae en BV-geassocieerde bacteriën.[ 15 ]

Risicofactoren voor acute endometritis zijn onder meer een leeftijd <25 jaar, een voorgeschiedenis van soa's, riskant seksueel gedrag zoals meerdere partners, en het ondergaan van gynaecologische procedures zoals spiraaltjes of endometriumbiopsieën. Deze factoren dragen bij aan een verhoogde vatbaarheid voor de aandoening bij sommige mensen.[ 16 ]

Chronische endometritis

De etiologie van chronische endometritis is vaak onbekend. Sommige studies hebben mogelijke endometriumontsteking aangetoond in verband met niet-infectieuze etiologieën (bijv. intra-uteriene anticonceptiemiddelen, endometriumpoliepen, submukeuze leiomyomen). Wanneer de verwekker echter wordt geïdentificeerd, gaat het vaak om een polymicrobiële infectie die bestaat uit organismen die vaak in de vaginale holte worden aangetroffen. Bovendien kan genitale tuberculose leiden tot chronische granulomateuze endometritis, die het meest voorkomt in ontwikkelingslanden.[5] In tegenstelling tot acute endometritis zijn Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae niet de meest voorkomende oorzaken.[5] De belangrijkste geïdentificeerde verwekkers zijn:

• Streptokokken
• Enterococcus fecalis
• E. coli
• Klebsiella-pneumonie
• Stafylokokken
• Mycoplasma
• Ureaplasma
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae en Candida-soorten [ 17 ]

Chronische endometritis gaat gepaard met verschillende risicofactoren, waaronder het gebruik van spiraaltjes, een voorgeschiedenis van meerlingzwangerschappen, eerdere abortussen en abnormaal baarmoederbloeden. Deze factoren zijn belangrijk om te overwegen bij het begrijpen van de mogelijke oorzaken en factoren die bijdragen aan chronische endometritis.

Postpartum endometritis

Tijdens de zwangerschap beschermt de vruchtzak de baarmoederholte tegen infectie, en endometritis is zeldzaam. Naarmate de baarmoederhals verwijdt en de vliezen scheuren, neemt de kans op kolonisatie van de baarmoederholte door micro-organismen uit de vaginale holte toe. Dit risico wordt verder verhoogd door het gebruik van instrumenten en het inbrengen van vreemde voorwerpen in de baarmoederholte. Bacteriën koloniseren ook eerder baarmoederweefsel dat is gedevitaliseerd of anderszins beschadigd. [ 18 ] Net als intra-amniotische infecties is een postpartum endometriuminfectie polymicrobieel, waarbij zowel aerobe als anaerobe bacteriën betrokken zijn, waaronder:

• Grampositieve kokken: traptokokken van groep A en B, stafylokokken, enterokokken.
• Gramnegatieve staafjes: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Anaërobe micro-organismen: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella en Clostridium.
• Overig: Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Chlamydia trachomatis is een zeldzame oorzaak van postpartum endometritis, hoewel het vaak in verband wordt gebracht met een late aanvang van de ziekte.[ 20 ] Hoewel zeldzaam, gaan ernstige infecties met Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii of Clostridium perfringens gepaard met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.[ 21 ]

Postpartum endometritis wordt geassocieerd met meerdere risicofactoren, waaronder een keizersnede, intra-amniotische infectie tijdens de bevalling (bekend als chorioamnionitis), langdurige breuk van de vliezen of langdurige weeën, vreemde voorwerpen in de baarmoeder (bijv. meerdere cervicale onderzoeken en invasieve foetale bewakingsapparatuur), handmatige verwijdering van de placenta, operatieve vaginale bevalling en bepaalde maternale factoren zoals hiv-infectie, diabetes mellitus en obesitas. Herkenning van deze risicofactoren is cruciaal voor de identificatie en behandeling van postpartum endometritis, aangezien ze kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van deze aandoening en preventieve maatregelen en behandelingsstrategieën kunnen sturen. [ 22 ]

Pathogenese

Acute endometritis is het gevolg van een opstijgende infectie vanuit de baarmoederhals en de vaginaholte, meestal veroorzaakt door Chlamydia trachomatis. Endocervicale infecties verstoren de barrièrefunctie van het endocervicale kanaal, waardoor de infectie zich kan opstijgen.

Chronische endometritis daarentegen wordt gekenmerkt door een infectie van het endometrium met micro-organismen die niet noodzakelijkerwijs gepaard gaan met gelijktijdige kolonisatie van de cervix of vagina. De microbiële infectie resulteert in een immuunreactie en chronische ontsteking met significante infiltraties van endometriale stromale plasmacellen en de ontwikkeling van micropoliepen.[ 23 ] Er is ook een toename van interleukine-1b en tumornecrosefactor-alfa, wat de oestrogeensynthese in endometriale kliercellen verhoogt. Deze verhoogde oestrogeensynthese kan gepaard gaan met micropoliepen, die vaak worden waargenomen bij hysteroscopisch onderzoek bij patiënten met de diagnose chronische endometritis.

Bij postpartum endometritis kan door het breken van de vliezen de bacteriële flora uit de baarmoederhals en vagina het baarmoederslijmvlies binnendringen.[4] Deze bacteriën koloniseren vaker baarmoederweefsel dat is afgestorven, bloedingen heeft ondergaan of anderszins beschadigd is (zoals na een keizersnede). Deze bacteriën kunnen ook het myometrium binnendringen, wat ontstekingen en infecties veroorzaakt.

Symptomen endometritis

De klinische diagnose van acute en postpartum endometritis is gebaseerd op karakteristieke symptomen en onderzoeksbevindingen; chronische endometritis is vaak asymptomatisch en vereist doorgaans histologische bevestiging. De klinische voorgeschiedenis en symptomen kunnen overlappen tussen de verschillende typen endometritis en differentiële diagnoses; sommige klinische kenmerken worden echter meer geassocieerd met het ene type endometritis dan met het andere. Daarom is een grondige anamnese essentieel voor het stellen van een accurate diagnose. Artsen die de anamnese afnemen, moeten ook proberen gemeenschappelijke risicofactoren voor PID (bijv. meerdere sekspartners, soa-geschiedenis) te identificeren en bewijs te leveren voor een differentiële diagnose op basis van een grondige obstetrische en seksuele anamnese.

Acute endometritis

Symptomen die kenmerkend zijn voor acute endometritis zijn onder meer plotseling optredende bekkenpijn, dyspareunie en vaginale afscheiding, die het vaakst voorkomen bij seksueel actieve personen, hoewel patiënten ook asymptomatisch kunnen zijn. Afhankelijk van de ernst van de ziekte kunnen systemische symptomen zoals koorts en malaise ook aanwezig zijn, hoewel deze vaak afwezig zijn in mildere gevallen. Aanvullende symptomen zijn onder meer abnormale uteriene bloedingen (bijv. postcoïtale, intermenstruele of hevige menstruatiebloedingen), dyspareunie en dysurie.[ 24 ] Symptomen secundair aan perihepatitis (bijv. Fitz-Hugh-Curtis-syndroom), tubo-ovarieel abces of salpingitis kunnen optreden bij patiënten met PID, waaronder pijn in het rechter bovenste kwadrant en pijn in de onderbuik.

Chronische endometritis

Patiënten met chronische endometritis hebben vaak een voorgeschiedenis van herhaalde miskramen, herhaalde implantatiefalen en onvruchtbaarheid. Chronische endometritis verloopt vaak asymptomatisch. Wanneer er symptomen zijn, zijn deze meestal niet-specifiek. Abnormaal baarmoederbloeden, ongemak in het bekken en leucorrhea zijn de meest voorkomende klachten.

Postpartum endometritis

Het belangrijkste klinische kenmerk van postpartum endometritis is koorts na een recente bevalling of miskraam. De ziekte manifesteert zich vroeg binnen 48 uur na de bevalling en laat tot zes weken na de bevalling. Symptomen die de diagnose ondersteunen, zijn onder andere gevoeligheid van de baarmoeder, aanzienlijke pijn in de onderbuik, stinkende purulente lochia en subinvolutie van de baarmoeder.[22] Algemene symptomen zoals malaise, hoofdpijn en koude rillingen kunnen ook aanwezig zijn.

Complicaties en gevolgen

Acute endometritis, vooral geassocieerd met PID, kan leiden tot onvruchtbaarheid, chronische bekkenpijn en een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bovendien kan een opstijgende infectie zich ontwikkelen tot een tubo-ovarieel abces.[ 25 ] Complicaties van chronische endometritis zijn onder meer vruchtbaarheidsproblemen (bijv. herhaalde miskramen en herhaalde implantatiefalen) en abnormaal uterien bloedverlies. Ongeveer 1% tot 4% van de patiënten met postpartum endometritis kan complicaties hebben zoals sepsis, abcessen, hematomen, septische bekkentromboflebitis en necrotiserende fasciitis. Een operatie kan nodig zijn als de infectie heeft geleid tot een ophoping van drainerend vocht.

Diagnostics endometritis

Onderzoek 1, 2, 3, 5 worden bij alle patiënten uitgevoerd, onderzoek 4, 6 - indien technisch mogelijk en indien er twijfel bestaat over de diagnose.

1. Thermometrie. Bij een milde vorm stijgt de lichaamstemperatuur tot 38-38,5 °C, bij een ernstige vorm is de temperatuur hoger dan 39 °C.
2. Klinische bloedtest. Bij milde vorm bedraagt het aantal leukocyten 9-12×10 ⁹ /l, wordt een lichte neutrofiele verschuiving naar links in het witte bloedcelbeeld bepaald; de bezinkingsindex (ESR) is 30-55 mm/u. Bij ernstige vorm bedraagt het aantal leukocyten 10-30×10 ⁹ /l, wordt een neutrofiele verschuiving naar links en wordt een toxische granulariteit van leukocyten gedetecteerd; de bezinkingsindex is 55-65 mm/u.
3. Echografie van de baarmoeder. Deze wordt uitgevoerd bij alle vrouwen in baring na een spontane bevalling of een keizersnede op de 3e tot en met de 5e dag. Het volume van de baarmoeder en de anteroposterieure grootte zijn toegenomen. Er wordt een dichte, fibrineachtige laag op de baarmoederwand vastgesteld en de aanwezigheid van gas in de baarmoederholte en in het gebied van de ligaturen.
4. Hysteroscopie. Er zijn drie varianten van endometritis, afhankelijk van de mate van intoxicatie van het lichaam en de lokale manifestaties:
   • endometritis (witachtige aanslag op de baarmoederwand als gevolg van fibrineuze ontsteking);
   • endometritis met necrose van het deciduaal weefsel (endometriumstructuren zijn zwart, vezelig en steken licht uit boven de baarmoederwand);
   • endometritis met retentie van placentaweefsel, komt vaker voor na de bevalling (een bobbelige structuur met een blauwachtige tint die scherp aftekent en afsteekt tegen de achtergrond van de baarmoederwand).

Bij een aantal patiënten wordt een weefseldefect vastgesteld in de vorm van een niche of doorgang - een teken van gedeeltelijke divergentie van de hechtingen in de baarmoeder.

5. Bacteriologisch onderzoek van aspiraat uit de baarmoederholte met bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica. Niet-sporenvormende anaeroben (82,7%) en hun associaties met aerobe micro-organismen overheersen. De anaerobe flora is zeer gevoelig voor metronidazol, clindamycine, lincomycine, en de aerobe flora voor ampicilline, carbenicilline, gentamicine en cefalosporinen.
6. Bepaling van de zuur-basebalans van lochia. Endometritis wordt gekenmerkt door een pH < 7,0, pCO₂ > 50 mm Hg en pO₂ < 30 mm Hg. Veranderingen in deze parameters gaan vooraf aan de klinische manifestaties van de ziekte.

Screening

Om vrouwen tijdens de bevalling met subinvolutie van de baarmoeder te identificeren die een risico lopen op postpartum endometritis, wordt op de 3e tot 5e dag na de bevalling een echo gemaakt.

Differentiële diagnose

Naast acute endometritis omvat de differentiële diagnose van bekkenpijn ook een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, een hemorragische of geruptureerde ovariumcyste, ovariumtorsie, endometriose, een tubo-ovarieel abces, acute cystitis, nierstenen en gastro-intestinale oorzaken (bijvoorbeeld appendicitis, diverticulitis, prikkelbare darmsyndroom).

Veelvoorkomende symptomen van chronische endometritis zijn vaak abnormaal uterien bloeden (AUB) of vruchtbaarheidsproblemen. De differentiële diagnose van onregelmatig bloeden is breed. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) beveelt aan om abnormaal uterien bloeden te classificeren volgens het PALM-COEIN-systeem, een acroniem dat staat voor poliepen, adenomyose, leiomyomen, maligniteiten, coagulopathie, ovulatoire disfunctie, endometriale oorzaken (bijv. acute of chronische endometritis), iatrogeen (bijv. anticoagulantia, hormonale anticonceptiva), en nog niet geclassificeerd.[ 26 ] Onvruchtbaarheid kent ook een breed differentieel dat uteriene factoren, tubale factoren, ovulatoire of hormonale disfunctie, chromosomale problemen en mannelijke factor etiologieën omvat.[ 27 ]

Bij patiënten met kraamvrouwenkoorts omvat de differentiële diagnose postoperatieve wondinfectie, urineweginfectie, pyelonefritis, mastitis, longontsteking, sepsis, peritonitis en septische bekkentromboflebitis.

Behandeling endometritis

Het doel van de behandeling van endometritis is het verwijderen van de ziekteverwekker, het verlichten van de symptomen van de ziekte, het normaliseren van de laboratoriumparameters en functionele stoornissen en het voorkomen van complicaties van de ziekte.

Acute endometritis

De CDC beveelt verschillende antibioticaregimes aan.[ 28 ],[ 29 ] De volgende orale regimes worden aanbevolen voor milde tot matige gevallen die poliklinisch behandeld kunnen worden.

• Optie 1:
  • Ceftriaxon 500 mg intramusculair, eenmaal.
  • + doxycycline 100 mg oraal tweemaal daags gedurende 14 dagen.
  • + metronidazol 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 14 dagen
• Optie 2:
  • Cefoxitine 2 g intramusculair eenmaal met probenecide 1 g oraal eenmaal
  • + doxycycline 100 mg oraal tweemaal daags gedurende 14 dagen.
  • + metronidazol 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 14 dagen
• Optie 3:
  • Andere parenterale cefalosporinen van de derde generatie (bijv. ceftizoxim of cefotaxim)
  • + doxycycline 100 mg oraal tweemaal daags gedurende 14 dagen.
  • + metronidazol 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 14 dagen
• Alternatieve behandelingsregimes voor patiënten met een ernstige cefalosporine-allergie zijn onder meer:
  • Levofloxacine 500 mg oraal eenmaal daags of moxifloxacine 400 mg oraal eenmaal daags (bij voorkeur bij infecties met M. genitalium) gedurende 14 dagen
  • + metronidazol 500 mg om de 8 uur gedurende 14 dagen
  • Azitromycine 500 mg IV eenmaal daags gedurende 1–2 doses, daarna 250 mg oraal per dag + metronidazol 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 12–14 dagen [28]

Indicaties voor ziekenhuisopname zijn:

• Tubo-ovariële abces
• Het mislukken van poliklinische behandeling of het onvermogen om de poliklinische behandeling vol te houden of te verdragen
• Ernstige ziekte, misselijkheid, braken of een orale temperatuur > 38,5 °C
• De noodzaak van een chirurgische ingreep (bijvoorbeeld bij appendicitis) kan niet worden uitgesloten .

Parenterale antibiotica voor opgenomen patiënten worden gegeven totdat patiënten tekenen van klinische verbetering vertonen (bijv. afname van koorts en buikpijn), meestal gedurende 24 tot 48 uur, waarna kan worden overgegaan op een oraal regime. Aanbevolen parenterale regimes zijn onder andere:

• Cefoxitine 2 g IV elke 6 uur of cefotetan 2 g IV elke 12 uur.
• + Doxycycline 100 mg oraal of intraveneus elke 12 uur

Alternatieve parenterale regimes:

• Ampicilline-sulbactam 3 g IV elke 6 uur + doxycycline 100 mg oraal of IV elke 12 uur
• Clindamycine 900 mg IV elke 8 uur + gentamicine IV of IM 3-5 mg/kg elke 24 uur

Chronische endometritis

Chronische endometritis wordt gewoonlijk behandeld met doxycycline 100 mg oraal tweemaal daags gedurende 14 dagen. Voor patiënten bij wie doxycyclinetherapie niet aanslaat, kan metronidazol 500 mg oraal dagelijks gedurende 14 dagen plus ciprofloxacine 400 mg oraal dagelijks gedurende 14 dagen worden gebruikt.

Bij chronische granulomateuze endometritis wordt een anti-tuberculosetherapie aanbevolen, waaronder:

• Isoniazide 300 mg per dag
• + rifampicine 450–600 mg per dag
• + ethambutol van 800 tot 1200 mg per dag
• + pyrazinamide 1200-1500 mg per dag

Postpartum endometritis

De meeste patiënten dienen intraveneus antibiotica te krijgen, inclusief patiënten met matige tot ernstige ziekte, verdenking op sepsis of post-keizersnede endometritis. Een Cochrane-review van antibioticaregimes voor postpartum endometritis identificeerde het volgende regime van clindamycine en gentamicine als het meest effectief:

• Gentamicine 5 mg/kg IV elke 24 uur (bij voorkeur) of 1,5 mg/kg IV elke 8 uur of + clindamycine 900 mg IV elke 8 uur
• Als groep B-streptokokken positief zijn of als de tekenen en symptomen niet binnen 48 uur verbeteren, voeg dan een van de volgende toe:
  • Ampicilline 2 g intraveneus elke 6 uur of
  • Ampicilline 2 g intraveneus als oplaaddosis, daarna 1 g elke 4–8 uur.
  • Ampicilline-sulbactam 3 g intraveneus elke 6 uur

Voor patiënten die binnen 72 uur geen verbetering vertonen, moeten artsen de differentiële diagnose uitbreiden met andere infecties, zoals longontsteking, pyelonefritis en septische tromboflebitis in het bekken. Intraveneuze antibiotica moeten worden voortgezet totdat de patiënt ten minste 24 uur koortsvrij blijft, samen met pijnverlichting en het verdwijnen van leukocytose. Er is geen substantieel bewijs dat het voortzetten van orale antibiotica na klinische verbetering de patiëntgerichte uitkomsten significant verbetert. [ 30 ] Een oraal antibioticumregime kan zorgvuldig worden overwogen bij patiënten met milde symptomen die worden ontdekt na ontslag uit het ziekenhuis (bijv. laat ontstane postpartum endometritis).

Prognose

Nederlands Zonder behandeling is het sterftecijfer voor postpartum endometritis ongeveer 17%. In ontwikkelde landen is de prognose echter meestal uitstekend met de juiste behandeling. Acute endometritis zelf heeft een uitstekende prognose; het is echter vaak aanwezig met salpingitis, wat het risico op tubaire onvruchtbaarheid aanzienlijk verhoogt. Bewijs suggereert dat de vruchtbaarheidsresultaten aanzienlijk kunnen verbeteren na behandeling van chronische endometritis. Bijvoorbeeld, in een onderzoek naar verse embryotransfercycli op dag 3, waren de levendgeboortecijfers significant hoger bij behandelde patiënten in vergelijking met onbehandelde patiënten, respectievelijk ongeveer 60% tot 65% versus 6% tot 15%. Een ander onderzoek vond dat bij patiënten met herhaalde miskraam en chronische endometritis het levendgeboortecijfer steeg van 7% vóór de behandeling tot 56% na de behandeling.[ 31 ]