Spontane abortus (miskraam)

Een spontane miskraam is de spontane beëindiging van de zwangerschap voordat de foetus een levensvatbare zwangerschapsduur heeft bereikt.

Volgens de definitie van de WHO is abortus de spontane uitdrijving of extractie van een embryo of foetus met een gewicht tot 500 gram, wat overeenkomt met een zwangerschapsduur van maximaal 22 weken.

Epidemiologie

Over het algemeen eindigt 10% tot 20% van de klinisch gediagnosticeerde zwangerschappen in een vroeg zwangerschapsverlies.[ 1 ],[ 2 ] Deze statistiek onderschat echter waarschijnlijk de werkelijke incidentie van spontane miskramen, aangezien veel miskramen ongediagnosticeerd blijven en de resulterende bloeding wordt aangezien voor een zware late menstruatie. Studies die zwangerschappen hebben gemonitord met behulp van dagelijkse serum β-hCG-metingen schatten een hogere incidentie van ongeveer 38%.[ 3 ] Bovendien eindigt 12% tot 57% van de zwangerschappen met bloeding in het eerste trimester in een miskraam.[ 4 ]

Het percentage vroegtijdig zwangerschapsverlies bij vrouwen van 20 tot 30 jaar bedraagt slechts 9–17%, terwijl het percentage zwangerschapsverlies op 45-jarige leeftijd 75–80% bedraagt. Een voorgeschiedenis van zwangerschapsverlies verhoogt ook het risico op herhaald zwangerschapsverlies, waarbij het risico na elk extra verlies toeneemt. Het risico op een miskraam in een toekomstige zwangerschap is bijvoorbeeld ongeveer 20% na één miskraam, 28% na 2 opeenvolgende miskramen en 43% na ≥ 3 opeenvolgende miskramen.[ 5 ] Bovendien wordt vaginale bloeding in het eerste trimester van de zwangerschap, die voorkomt bij 25% van de zwangerschappen, geassocieerd met een hoger risico op zwangerschapsverlies.[ 6 ],[ 7 ]

Oorzaken miskraam

Ongeveer 50% van de sporadische vroege miskramen wordt veroorzaakt door chromosomale afwijkingen; in de periode van 8 tot 11 weken bedraagt het percentage chromosomale afwijkingen 41-50%, en in de periode van 16-19 weken daalt dit tot 30%.

De meest voorkomende vormen van chromosomale pathologie bij spontane miskramen in de vroege zwangerschap zijn autosomale trisomieën (52%), monosomie X (19%), polyploïdie (22%); andere vormen maken 7% uit. [ 8 ]

In 80% van de gevallen sterft de eicel eerst af en wordt vervolgens uitgedreven. Onder de andere oorzaken van sporadische vroege miskramen worden anatomische, endocriene, infectieuze en immuunfactoren onderscheiden, die grotendeels de oorzaak zijn van habituele miskramen. [ 9 ], [ 10 ]

De oorzaken van spontane miskramen zijn zeer divers; vaak leiden niet één, maar meerdere factoren tot een zwangerschapsafbreking. Ondanks alle conventionele methoden kunnen deze factoren als volgt worden gegroepeerd:

• Abortus in het eerste trimester (minder dan 12 weken zwangerschap) wordt meestal veroorzaakt door chromosomale afwijkingen, meestal het syndroom van Turner (45,X0 );
• baarmoederpathologie;
• pathologie van de bevruchte eicel (foetale zak zonder embryo of dooierzak);
• immunologische aandoeningen; [ 11 ]
• endocriene pathologie;
• infectieuze factor;
• somatische ziekten (diabetes) en vergiftiging;
• mentale factor.
• Abortus in het tweede trimester (12-20 weken zwangerschap) wordt meestal veroorzaakt door organische afwijkingen van de baarmoeder (afwijkingen van de vergroeiing van de buizen van Müller, vleesbomen) of de baarmoederhals ( istmisch-cervicale insufficiëntie ).

Uteruspathologieën die bijdragen aan een spontane miskraam zijn onder meer cervicale afwijkingen ( septum, zadelvormig, bicornuate uterus ), synechie van de baarmoederholte ( syndroom van Asherman ), isthmisch-cervicale insufficiëntie, uterushypoplasie en vleesbomen.

Afwijkingen van het chromosomale apparaat, die meestal leiden tot miskramen in de vroege stadia van de zwangerschap, worden in verband gebracht met structurele stoornissen of kwantitatieve afwijkingen van de chromosomen.

De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar de rol van immuunfactoren bij miskramen. De literatuurgegevens over dit probleem zijn tegenstrijdig, maar het lijdt geen twijfel dat de cellulaire en humorale immuniteit bij vrouwen met een habituele miskraam verminderd is. Veel auteurs benadrukken de rol van histocompatibiliteitsantigenen in de etiologie van miskramen. Het gelijktijdig voorkomen van HLA-antigenen bij moeder en vader leidt tot een toename van het aantal miskramen. Zwangere vrouwen die geen lymfocytotoxische antistoffen hebben tegen de lymfocyten van hun echtgenoot, hebben vaker miskramen.

Endocriene pathologie met ingrijpende veranderingen in orgaanfuncties leidt vaak tot onvruchtbaarheid. Spontane miskramen komen meestal voor bij vrouwen met latente vormen van hormonale stoornissen. Dit geldt allereerst voor ovariële hypofunctie, meestal tot uiting komend in luteale insufficiëntie, en voor androgenisme van de bijnier- en ovariële genese. In dit geval kan een spontane miskraam zowel optreden bij een spontane zwangerschap als bij een medicamenteuze zwangerschap.

Een veelvoorkomende oorzaak van miskramen is een infectie van de moeder. Deze groep etiologische factoren omvat zowel algemene acute als chronische infectieziekten en lokale laesies van het voortplantingssysteem veroorzaakt door bacteriële flora, mycoplasma, chlamydia, toxoplasma, listeria, virussen en schimmels.

Een rol van een psychogene factor, die vaak als trigger fungeert tegen de achtergrond van andere predisponerende factoren, kan niet worden uitgesloten.

Elk van de bovengenoemde oorzaken leidt uiteindelijk tot een verhoogde contractieactiviteit van de baarmoeder, waardoor de bevruchte eicel zich losmaakt van de baarmoederwand en wordt uitgedreven. In het eerste en vroege tweede trimester (vóórdat de placenta volledig is gevormd) laat de bevruchte eicel zich los en verlaat de baarmoeder zonder de vruchtzak te scheuren. In een later stadium, wanneer de placenta is gevormd, vindt de zwangerschapsafbreking plaats op de manier van een weeënactiviteit: de baarmoederhals opent zich, het vruchtwater komt vrij, de foetus wordt geboren en vervolgens de placenta.

Risicofactoren voor een miskraam

• De leeftijd van de moeder is een van de belangrijkste risicofactoren voor een spontane miskraam bij gezonde vrouwen. Bij vrouwen van 20-30 jaar is dit 9-17%, bij vrouwen van 35 jaar 20%, bij vrouwen van 40 jaar 40% en bij vrouwen van 45 jaar 80%. De gegevens zijn verkregen op basis van de analyse van de uitkomsten van 1 miljoen zwangerschappen.
• Pariteit: Vrouwen die twee of meer eerdere zwangerschappen hebben gehad, lopen een groter risico op een miskraam dan vrouwen die nooit een kind hebben gebaard. Dit risico is niet leeftijdsafhankelijk.
• Voorgeschiedenis van spontane miskramen. Het risico op een spontane miskraam neemt toe met het aantal miskramen: bij vrouwen met één spontane miskraam in de voorgeschiedenis is het risico 18-20%, na twee miskramen 30% en na drie miskramen 43%. Ter vergelijking: het risico op een miskraam bij vrouwen met een succesvolle zwangerschap is 5%.
• Roken. Het roken van meer dan 10 sigaretten per dag verhoogt het risico op een spontane abortus in het eerste trimester. Deze gegevens zijn het meest indicatief bij de analyse van een spontane abortus met een normale chromosomale set.
• Gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) in de periconceptieperiode. Er zijn aanwijzingen voor een negatief effect van remming van de prostaglandinesynthese op het implantatiesucces. Bij gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) in de periconceptieperiode en de vroege zwangerschap bedroeg het miskraampercentage 25%, vergeleken met 15% bij vrouwen die geen NSAID's gebruikten. Deze trend werd niet bevestigd voor paracetamol.
• Koorts (hyperthermie). Een temperatuurstijging boven 37,7 °C leidt tot een toename van de frequentie van vroege, spontane miskramen.
• Trauma, inclusief invasieve prenatale diagnostische technieken (bij choriocentese, vruchtwaterpunctie, navelstrengpunctie is het risico 3–5%).
• Cafeïneconsumptie. Bij een dagelijkse consumptie van meer dan 100 mg cafeïne (4–5 kopjes koffie) neemt het risico op vroege miskramen aanzienlijk toe, en deze trend zet zich voort bij foetussen met een normaal karyotype. [ 12 ]

Andere factoren bij de ontwikkeling van een miskraam

• Blootstelling aan teratogenen - infectieuze agentia, giftige stoffen, geneesmiddelen met een teratogene werking.
• Foliumzuurtekort - wanneer de concentratie foliumzuur in het bloedserum lager is dan 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), is het risico op een spontane miskraam vanaf 6 tot 12 weken zwangerschap aanzienlijk verhoogd, wat gepaard gaat met een hogere frequentie van de vorming van een afwijkend karyotype van de foetus.
• Hormonale aandoeningen en trombofiele aandoeningen veroorzaken vaker habituele dan sporadische miskramen. Volgens de American Society for the Prevention and Treatment of Diseases verhogen kunstmatige voortplantingstechnieken het risico op spontane miskramen niet.

Bepaalde chronische medische aandoeningen kunnen een zwangere vrouw vatbaar maken voor vroeg zwangerschapsverlies, waaronder obesitas, diabetes, hyperprolactinemie, coeliakie, schildklieraandoeningen en auto-immuunziekten, met name het antifosfolipidensyndroom.[ 13 ] Bovendien worden bepaalde infecties geassocieerd met een verhoogd risico op vroeg zwangerschapsverlies, zoals syfilis, parvovirus B19, zikavirus en cytomegalovirusinfectie.[ 14 ] Structurele baarmoederafwijkingen (bijv. aangeboren Müller-anomalieën, leiomyoom en intra-uteriene verklevingen) en intra-uteriene zwangerschap met een spiraaltje verhogen ook het risico op vroeg zwangerschapsverlies. Chronische stress als gevolg van sociale determinanten van de gezondheid (bijv. racisme, huisvestings- of voedselonzekerheid of leven met de dreiging van geweld) wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op vroeg zwangerschapsverlies. Ten slotte zijn milieuverontreinigende stoffen, waaronder arseen, lood en organische oplosmiddelen, ook in verband gebracht met vroeg zwangerschapsverlies.

Symptomen miskraam

Symptomen van een spontane abortus (miskraam) uiten zich in klachten van de patiënte over bloederige afscheiding uit het geslachtsorgaan, pijn in de onderbuik en onderrug bij een vertraagde menstruatie.

Afhankelijk van de klinische symptomen wordt onderscheid gemaakt tussen een dreigende spontane abortus, een abortus die al gaande is (niet compleet of niet compleet), een niet-levensvatbare zwangerschap en een geïnfecteerde abortus.

• Vaginale bloeding (licht of hevig, constant of met tussenpozen). Het kan moeilijk zijn om te bepalen of bloeding een teken is van een miskraam, maar als er tegelijkertijd pijn is, is het risico groter.
• Het optreden van pijn in de onderbuik, onderrug of bekkenorganen.
• Vaginale afscheiding van geaborteerd weefsel.

Symptomen van dreigende abortus

Een dreigende abortus manifesteert zich door zeurende pijn in de onderbuik en onderrug, soms met weinig bloederige afscheiding uit de geslachtsorganen. De tonus van de baarmoeder is verhoogd, de baarmoederhals is niet verkort, het inwendige os is gesloten en het baarmoederlichaam komt overeen met de zwangerschapsduur. De hartslag van de foetus wordt geregistreerd tijdens een echo.

Symptomen van een begonnen abortus

Wanneer een abortus is begonnen, zijn de pijn en de bloederige afscheiding uit de vagina heviger en is het baarmoederhalskanaal licht geopend. De volgende obstetrische complicaties moeten worden gediagnosticeerd: loslating van het chorion (placenta) en de grootte, ligging of lage ligging ervan, bloeding uit de tweede hoorn van de baarmoeder in geval van ontwikkelingsstoornissen, en het afsterven van één eicel in geval van een meerlingzwangerschap.

Symptomen van een abortus in uitvoering

Tijdens een abortus worden regelmatige krampen in het myometrium vastgesteld, is de baarmoeder kleiner dan de verwachte zwangerschapsduur en kan er in latere stadia van de zwangerschap vruchtwater lekken. De inwendige en uitwendige baarmoedermond zijn open, de bestanddelen van de eicel bevinden zich in het baarmoederhalskanaal of in de vagina. De bloederige afscheiding kan van wisselende intensiteit zijn, vaak overvloedig.

Symptomen van een onvolledige abortus

Incomplete abortus is een aandoening die gepaard gaat met het achterblijven van elementen van de bevruchte eicel in de baarmoederholte. Het uitblijven van een volledige samentrekking van de baarmoeder en de sluiting van de baarmoederholte leiden tot aanhoudende bloedingen, wat in sommige gevallen kan leiden tot aanzienlijk bloedverlies en hypovolemische shock. Het komt vaker voor na 12 weken zwangerschap, wanneer de miskraam begint met de afscheiding van vruchtwater. Tijdens een bimanueel onderzoek is de baarmoeder kleiner dan de verwachte zwangerschapsduur, is er overvloedig bloederige afscheiding uit de baarmoederhals, worden tijdens een echo resten van de bevruchte eicel in de baarmoederholte aangetroffen en in het tweede trimester resten van placentaweefsel.

Symptomen van een geïnfecteerde abortus

Een geïnfecteerde abortus is een aandoening die gepaard gaat met koorts, koude rillingen, malaise, pijn in de onderbuik en bloederige, soms purulente afscheiding uit het genitale kanaal. Lichamelijk onderzoek toont tachycardie, tachypneu en afweer van de spieren van de voorste buikwand. Bij bimanueel onderzoek is een pijnlijke, zachte baarmoeder en een vergrote baarmoederhals zichtbaar. De ontsteking wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus, Streptococcus, gramnegatieve micro-organismen en grampositieve kokken. Indien onbehandeld, kan de infectie zich veralgemenen tot salpingitis, lokale of diffuse peritonitis en sepsis.

Zwangerschap zonder ontwikkeling (prenatale dood van de foetus) is de dood van een embryo of foetus vóór de 20e week van de zwangerschap, zonder dat delen van de bevruchte eicel uit de baarmoederholte zijn gekomen.

In het eerste trimester is een combinatie van pijnklachten en bloederige afscheiding kenmerkend voor een miskraam. In het tweede trimester zijn de eerste verschijnselen van een abortus krampen in de onderbuik en bloedingen na de geboorte van de foetus. Een uitzondering hierop is een zwangerschapsafbreking tegen de achtergrond van placenta previa, waarbij het belangrijkste symptoom bloedingen zijn, meestal hevig.

Een dreigende miskraam manifesteert zich door lichte pijn in de onderbuik. De begonnen miskraam gaat gepaard met toegenomen pijn en mogelijk een geringe bloederige afscheiding. Een abortus "in uitvoering" wordt gekenmerkt door een sterke toename van krampen en hevig bloedverlies. Een incomplete abortus wordt gekenmerkt door een afname van de pijn tegen de achtergrond van aanhoudende bloedingen van wisselende ernst. Bij een complete abortus neemt de pijn af en stopt de bloeding.

De specifieke kenmerken van de symptomen van een spontane miskraam kunnen worden bepaald door de etiologische factor die deze heeft veroorzaakt. Zo vindt een abortus veroorzaakt door isthmisch-cervicale insufficiëntie plaats in het tweede trimester van de zwangerschap, begint met de afscheiding van vruchtwater en eindigt met de snelle geboorte van de foetus in de foetuskamer met zwakke, licht pijnlijke weeën. Genetische factoren leiden tot een miskraam in de vroege stadia van de zwangerschap. Abortussen tegen de achtergrond van androgeenisme in de vroege stadia beginnen met een bloedige afscheiding, waarna een pijnsymptoom optreedt, en vaak ontstaat in dergelijke gevallen een bevroren zwangerschap. Intra-uteriene dood van de foetus is mogelijk in de latere stadia. De dood van de eicel met daaropvolgende uitdrijving uit de baarmoeder kan worden waargenomen bij chronische en acute infectie; de bloeding is in dit geval zelden hevig.

Om de diagnose te bevestigen, is een onderzoek van de baarmoederhals en de vagina met een speculum nodig (bij verdenking op baarmoederhalskanker wordt een colposcopie en biopsie uitgevoerd), een zorgvuldig bimanueel onderzoek en bepaling van het gehalte aan humaan choriongonadotrofine.

Bij het ontwikkelen van tactieken voor het beheersen van een zwangerschap in geval van bloedingen in het eerste trimester, speelt echografie een beslissende rol.

Ongunstige signalen met betrekking tot de ontwikkeling van de bevruchte eicel tijdens de baarmoederzwangerschap tijdens de echo:

• afwezigheid van een hartslag bij een embryo met een kruin-stuitlengte van meer dan 5 mm;
• afwezigheid van een embryo met een grootte van de eicel van meer dan 25 mm in 3 orthogonale vlakken tijdens transabdominale scanning en meer dan 18 mm tijdens transvaginale scanning.

Aanvullende echografische tekenen die kunnen wijzen op een ongunstige zwangerschapsuitkomst zijn onder meer:

• een abnormale dooierzak, die groter kan zijn dan de zwangerschapsduur, onregelmatig gevormd, naar de periferie verplaatst of verkalkt;
• embryonale hartslag van minder dan 100 slagen per minuut bij een zwangerschapsduur van 5–7 weken;
• grote omvang van het retrochoraal hematoom - meer dan 25% van het oppervlak van de eicel.

Diagnostics miskraam

De diagnose van een spontane miskraam is meestal eenvoudig. Deze bestaat uit de klachten van de patiënte; gegevens van een algemeen en gynaecologisch onderzoek; de resultaten van colposcopie, hormonale en echografische onderzoeken.

De algemene toestand van de patiënte kan worden bepaald door zowel de zwangerschap zelf als de mate van bloedverlies die gepaard gaat met de vorm van een spontane miskraam. Bij een dreigende of beginnende miskraam is de toestand van de vrouw doorgaans bevredigend, tenzij er sprake is van vroege zwangerschapstoxicose en de miskraam niet wordt veroorzaakt door ernstige somatische pathologie. Bij een abortus "in uitvoering", incomplete en complete abortus, hangt de toestand van de patiënte af van de duur, intensiteit en mate van het bloedverlies. Langdurige, lichte bloedingen leiden tot bloedarmoede bij de patiënte, waarvan de ernst de toestand van de vrouw bepaalt. Acuut bloedverlies kan een shocktoestand veroorzaken.

Gegevens van gynaecologisch onderzoek bij een dreigende miskraam geven aan dat de grootte van de baarmoeder overeenkomt met de periode van uitstel van de menstruatie. De baarmoeder reageert op palpatie met samentrekkingen. Er zijn geen structurele veranderingen in de baarmoederhals. Bij een beginnende miskraam kan de baarmoederhals enigszins verkort zijn met een licht gapende uitwendige opening. Het spasmodische lichaam van de baarmoeder, dat overeenkomt met de zwangerschapsduur, en de onderste pool van de eicel die gemakkelijk door het baarmoederhalskanaal kan worden bereikt, duiden op een abortus "in uitvoering". Bij een incomplete abortus is de grootte van de baarmoeder kleiner dan de zwangerschapsduur en is het baarmoederhalskanaal of uitwendige opening enigszins open.

Het is niet nodig om in alle gevallen van de ziekte aanvullende diagnostische methoden te gebruiken voor spontane miskramen. Abortus is "in gebruik" en in de regel vereist een incomplete abortus geen aanvullende diagnostische methoden. Slechts in sommige gevallen wordt echografie gebruikt om een incomplete abortus te onderscheiden van een reeds begonnen abortus.

Laboratorium- en hardwaremethoden worden gebruikt voor vroege diagnose en dynamische monitoring van de eerste stadia van een zwangerschapsafbreking.

Colpocytologisch onderzoek helpt om de dreiging van een zwangerschapsafbreking te identificeren, lang voordat klinische symptomen optreden. Het is bekend dat de karyopyknotische index (KPI) in de eerste 12 weken van de zwangerschap niet hoger mag zijn dan 10%, in 13-16 weken is deze 3-9% en in latere perioden ligt de KPI binnen 5%. Een stijging van de KPI duidt op een dreiging van een zwangerschapsafbreking en vereist hormonale correctie.

Er moet echter rekening mee worden gehouden dat bij een zwangerschap tegen de achtergrond van androgenisme een daling van de CPI een ongunstig teken is, waardoor het gebruik van oestrogeenmedicijnen noodzakelijk is.

Bepaling van choriogonine, oestradiol en progesteron in bloedplasma heeft een voorspellende waarde. Een zwangerschapsafbreking in het eerste trimester is zeer waarschijnlijk als de choriogoninespiegel lager is dan 10.000 mIE/ml, de progesteronspiegel lager is dan 10 ng/ml en de oestradiolspiegel lager is dan 300 pg/ml.

Bij vrouwen met androgeenisme heeft het bepalen van de 17-KS-spiegel in de dagelijkse urine een grote diagnostische en prognostische waarde. Als de hoeveelheid 17-KS hoger is dan 42 μmol/l, oftewel 12 mg/dag, is de kans op een spontane abortus reëel.

De waarde van laboratoriummethoden voor het diagnosticeren van een dreigende miskraam neemt toe als er gelijktijdig een echo wordt uitgevoerd. Echografische tekenen van een dreigende miskraam in de vroege stadia van de zwangerschap zijn de locatie van de eicel in de onderste delen van de baarmoeder, het verschijnen van onduidelijke contouren, misvormingen en vernauwingen van de eicel. Vanaf het einde van het eerste trimester van de zwangerschap, met de dreiging van een zwangerschapsafbreking, is het mogelijk om gebieden met placenta-abruptie te identificeren en de diameter van de isthmus te meten.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt verricht bij buitenbaarmoederlijke zwangerschap, mola hydatidosa, stoornissen in de menstruatiecyclus (oligomenorroe), goedaardige en kwaadaardige aandoeningen van de baarmoederhals, het baarmoederlichaam en de vagina.

[ 24 ]

Behandeling miskraam

Behandeling van een spontane miskraam moet worden uitgevoerd rekening houdend met de zwangerschapsduur, het stadium van het klinisch beloop en de oorzaak van de ziekte. Het is noodzakelijk om de therapie zo vroeg mogelijk te starten, omdat het gemakkelijker is om een zwangerschap te redden in het stadium van een dreigende miskraam, moeilijker in het stadium van een beginnende miskraam en onmogelijk in alle daaropvolgende stadia. Bij het voorschrijven van therapie en het selecteren van doseringen van medicijnen in het eerste trimester van de zwangerschap, is het noodzakelijk om rekening te houden met de mogelijke embryotoxische en teratogene effecten. Helaas is het niet altijd mogelijk om de oorzaak te identificeren die de dreiging van zwangerschapsafbreking heeft veroorzaakt, maar het is altijd noodzakelijk om hiernaar te streven om met de minste inspanning succes te behalen. [ 25 ]

Een miskraam is niet te voorkomen. Als er geen significant bloedverlies, koorts, zwakte of andere tekenen van ontsteking zijn, komt de miskraam vanzelf. Dit kan enkele dagen duren. Als je een negatieve Rh-factor hebt, is een Rh-antilichaamprik aan te raden om toekomstige miskramen te voorkomen.

De meeste miskramen vereisen geen medische interventie, behalve in zeldzame gevallen. Als u een miskraam heeft, moet u met uw arts overleggen om te voorkomen dat er problemen ontstaan. Als de baarmoeder niet snel kan worden gereinigd, is er veel bloedverlies en ontstaat er een ontsteking. In dergelijke gevallen wordt een curettage van de baarmoederholte uitgevoerd. Een miskraam komt niet snel. Het kost tijd en de symptomen variëren van geval tot geval. Volg in geval van een miskraam de volgende aanbevelingen.

• Gebruik maandverband (geen tampons) tijdens de bloeding, die een week of langer aanhoudt. De bloeding zal heviger zijn dan normaal. Tampons kunnen worden gebruikt tijdens je volgende menstruatiecyclus, die over 3 tot 6 weken begint.
• Neem paracetamol (Tylenol) tegen de pijn die een paar dagen na de miskraam kan aanhouden. Lees de bijsluiter aandachtig.
• Eet een evenwichtig dieet en eet voedingsmiddelen die rijk zijn aan ijzer en vitamine C, aangezien bloedingen bloedarmoede kunnen veroorzaken. IJzerrijke voedingsmiddelen zijn onder andere vlees, schaaldieren, eieren, peulvruchten en groene groenten. Vitamine C zit in citrusvruchten, tomaten en broccoli. Overleg met uw arts over het gebruik van ijzertabletten en multivitaminen.
• Bespreek je plannen voor een toekomstige zwangerschap met je arts. Deskundigen zijn het erover eens dat je na één normale cyclus kunt proberen zwanger te worden. Als je nog geen kinderwens hebt, overleg dan met je arts over anticonceptie.

Doelen van de behandeling van een miskraam (spontane abortus)

Ontspanning van de baarmoeder, het stoppen van bloedingen en het in stand houden van de zwangerschap als er zich een levensvatbaar embryo of foetus in de baarmoeder bevindt.

Volgens de in ons land gehanteerde aanbevelingen is een dreigende miskraam een indicatie voor ziekenhuisopname.

Medische behandeling van een miskraam

De behandeling van vrouwen met een dreigende of beginnende spontane miskraam dient uitsluitend in het ziekenhuis plaats te vinden. Het behandelplan omvat:

1. een complete, evenwichtige voeding rijk aan vitaminen;
2. bedrust;
3. gebruik van niet-medicamenteuze beïnvloedingsmethoden;
4. het gebruik van medicijnen die psycho-emotionele stress verminderen en de gladde spieren van het baarmoederlichaam ontspannen.

Als kalmeringsmiddel kunt u zich in het eerste trimester van de zwangerschap het beste beperken tot valeriaanwortelinfusie (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 eetlepel driemaal daags, of valeriaantinfusie (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 druppels eveneens driemaal daags, of hartgespaninfusie (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) en hartgespantinctuur (T-rae Leonuri 30.0) in dezelfde dosering. In het tweede trimester van de zwangerschap kunnen kalmeringsmiddelen zoals sibazon (diazepam, relanium) worden gebruikt in een dosering van 5 mg twee- tot driemaal daags.

Als spasmolytica worden gebruikt: papaverine, in tabletten (0,02-0,04 g), in zetpillen (0,02 g), in de vorm van injecties (2 ml van een 2%-oplossing); no-shpa in tabletten (0,04 g) of in de vorm van injecties (2 ml van een 2%-oplossing); metacine in tabletten (0,002 g) of in de vorm van injecties (1 ml van een 0,1%-oplossing); baralgin, 1 tablet 3 maal daags of intramusculair, 5 ml. De ontspanning van de baarmoederspieren kan worden bevorderd door intramusculaire toediening van een 25% magnesiumsulfaatoplossing, 10 ml met tussenpozen van 12 uur.

Sommige bèta-adrenerge agonisten hebben een remmende werking op de contractiele activiteit van het myometrium. In de thuisverloskunde worden partusisten (fenoterol, berotek) en ritodrine (utopar) het meest gebruikt. De tocolytische werking van deze middelen wordt vaak gebruikt om vroeggeboorte te voorkomen, maar ze kunnen ook met succes worden gebruikt bij de behandeling van een dreigende en beginnende miskraam in het tweede trimester van de zwangerschap. Beschikbare informatie over het embryotoxische effect van tocolytica in dierexperimenten beperkt de mogelijkheid om ze in de vroege zwangerschap te gebruiken.

Partusisten wordt oraal toegediend in de vorm van tabletten of intraveneus. Tabletten met 5 mg van het geneesmiddel worden elke 2-3-4 uur voorgeschreven (de maximale dagelijkse dosis is 40 mg). Indien een miskraam is begonnen, dient de behandeling te worden gestart met intraveneuze toediening; 0,5 ml van het geneesmiddel wordt verdund in 250-500 ml van een 5% glucose-oplossing of 0,9% natriumchloride-oplossing en druppelsgewijs toegediend met een snelheid van 5-8 tot 15-20 druppels per minuut, waardoor de baarmoedercontracties worden onderdrukt. 30 minuten voor het einde van de infuustoediening krijgt de patiënt een tablet Partusisten en wordt vervolgens overgeschakeld op de enterale toedieningsweg. Zodra een stabiel effect is bereikt, wordt de dosering van het geneesmiddel geleidelijk verlaagd gedurende een week. De behandelingsduur is 2-3 weken.

Ritodrine kan oraal (5-10 mg 4-6 keer per dag), intramusculair (10 mg om de 4-6 uur) of intraveneus (50 mg van het geneesmiddel in 500 ml isotone natriumchloride-oplossing, met een snelheid van 10-15 druppels per minuut) worden toegediend, afhankelijk van de ernst van de zwangerschapsafbreking. De behandelingsduur is 2-4 weken.

Tocolytica kunnen tachycardie, bloeddrukverlaging, zweten, misselijkheid en spierzwakte veroorzaken. Bèta-adrenerge therapie dient daarom alleen in een ziekenhuisomgeving te worden gegeven, met bedrust. Om de bijwerkingen van tocolytica te verminderen, kan verapamil (isoptin, finoptin), een calciumionantagonist, worden voorgeschreven, vooral omdat dit geneesmiddel zelf een remmende werking heeft op de baarmoedercontractiliteit. Om bijwerkingen van bèta-adrenerge agonisten te voorkomen, wordt isoptin gebruikt in de vorm van tabletten van 0,04 g, driemaal daags. Om ernstige bijwerkingen te verlichten, kan 2 ml van een 0,25% isoptinoplossing intraveneus worden toegediend.

Bij patiënten met cardiovasculaire pathologie is behandeling van een dreigende miskraam met tocolytica gecontra-indiceerd.

Hormonale therapie bij dreigende en beginnende miskramen behoort volgens de moderne inzichten niet tot de belangrijkste, toonaangevende behandelmethoden, maar kan bij de juiste keuze van toedieningsvormen en toedieningsmethoden aanzienlijk bijdragen aan een gunstig effect van de behandeling.

Gestagenen worden in het eerste trimester van de zwangerschap gebruikt bij eerder gediagnosticeerde corpus luteum insufficiëntie. De voorkeur gaat uit naar allylestrenol (turinal), waarvoor 1-2 tabletten (5-10 mg) driemaal daags gedurende twee weken worden voorgeschreven. De individuele dosis wordt bepaald onder toezicht van een colpocytologisch onderzoek met berekening van de CPI. Bij een verhoging van de CPI wordt de dosis turinal verhoogd. Het gebruik van het geneesmiddel dient te worden stopgezet na een geleidelijke dosisverlaging gedurende 2-3 weken. Turinal kan worden vervangen door progesteron (1 ml van een 1%-oplossing intramusculair om de dag) of oxyprogesteroncapronaat (1 ml van een 12,5%-oplossing intramusculair eenmaal per week).

Goede resultaten worden bereikt door behandeling met een nieuw progestageen, acetomepregenol. Acetomepregenol heeft een positief effect op de hormonale status van zwangere vrouwen en helpt de dreiging van een zwangerschapsafbreking te verminderen. Het medicijn wordt ingenomen met een startdosis van 1 tablet (0,5 mg) per dag. Zodra het effect is bereikt, wordt de dosis verlaagd naar 1/2-1/4 tablet. De behandelingskuur duurt 2-3 weken.

Bij vrouwen met hypoplasie en misvormingen van de baarmoeder, met een vóór de zwangerschap vastgestelde ovariële hypofunctie, dienen gestagenen gecombineerd te worden met oestrogenen indien er bloederige afscheiding optreedt. Ethinylestradiol (microfollin), folliculine of estradioldipropionaat kunnen als oestrogene middelen worden gebruikt. Afhankelijk van de KPI-indicatoren wordt ethinylestradiol voorgeschreven in een dosering van 1/2 tot 1/4 tablet per dag (0,0125-0,025 mg), folliculine in een dosering van 2500-5000 E (0,5-1,0 ml 0,05% oplossing intramusculair). Sommige artsen vinden het raadzaam om te beginnen met een behandeling met oestrogene hemostase bij een beginnende miskraam tussen 5 en 10 weken. 1 ml van een 0,1%-oplossing van estradiol-dnpropionaat wordt intramusculair voorgeschreven op de eerste dag na 8 uur, op de tweede dag na 12 uur, en op de derde tot vierde dag na 24 uur. Daarna kunt u overstappen op een gecombineerde therapie met microfollin en turinal.

Bij vrouwen met potentieel corrigeerbare ovariële hypofunctie wordt een positief resultaat bereikt door choriogonine toe te voegen aan het complex van therapeutische middelen: het medicijn wordt voorgeschreven tot de periode van 12 weken in een dosering van 1000-5000 IE tweemaal per week, daarna tot de periode van 16 weken eenmaal per week. Parallel daaraan wordt de inname van oestrogenen en gestagenen voortgezet.

Het gebruik van progestagenen is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een dreigende of beginnende miskraam en die lijden aan hyperandrogenisme van de bijnierschors. In dergelijke situaties is de toediening van corticosteroïden - prednisolon of dexamethason - pathogenetisch gerechtvaardigd. De behandeling wordt uitgevoerd onder controle van de uitscheiding van 17-KS in de dagelijkse hoeveelheid urine. In het eerste trimester mag deze indicator niet hoger zijn dan 10 mg/dag (34,7 μmol/dag), in het tweede trimester - 12 mg/dag (41,6 μmol/dag). Een voldoende dosis prednisolon bedraagt gewoonlijk een halve tot een kwart tablet (2,5-7,5 mg). Het gebruik van dexamethason is rationeler, omdat het geen natrium- en waterretentie in het lichaam veroorzaakt, d.w.z. niet leidt tot oedeemvorming, zelfs niet bij langdurig gebruik. Afhankelijk van de initiële 17-KS-concentratie worden de volgende doses dexamethason aanbevolen: indien de 17-KS-uitscheiding niet hoger is dan 15 mg/dag (52 μmol/dag), wordt een initiële dosis van 0,125 mg (1/2 tablet) voorgeschreven; bij 15-20 mg/dag (52-69,3 μmol/dag) - 0,25 mg (1/2 tablet); bij 20-25 mg/dag (69,3-86,7 μmol/dag) - 0,375 mg (3/4 tablet); indien de 17-KS-concentratie hoger is dan 25 mg/dag (86,7 μmol/dag) - 0,5 mg (1 tablet). De dosering van het geneesmiddel wordt vervolgens aangepast onder controle van de 17-KS-uitscheiding. Een verplicht onderzoek bij deze patiënten is een colpocytogram met CPI-berekening. Als de CPI onder de normale waarden voor een bepaalde zwangerschapsduur ligt, is het noodzakelijk om oestrogenen (0,0 (25-0,025 mg microfollin)) aan het behandelingscomplex toe te voegen. Oestrogenen worden gecombineerd met glucocorticoïde geneesmiddelen en als er bloederige afscheiding optreedt.

In alle gevallen van een miskraam die is begonnen en gepaard gaat met bloedingen, wordt het gebruik van symptomatische medicijnen niet uitgesloten: askorutine, 1 tablet 3 maal per dag, etamsylaat (dicynone), 1 tablet (0,25 g) 3 maal per dag.

Om de medicijnbelasting op het lichaam van de moeder en de zich ontwikkelende foetus te verminderen, wordt aanbevolen om fysieke factoren op te nemen in het complex van behandelingsmaatregelen die gericht zijn op het elimineren van de dreiging van een zwangerschapsafbreking. In de moderne thuisverloskunde zijn fysiotherapeutische ingrepen die de centrale of perifere mechanismen beïnvloeden die de contractiele activiteit van de baarmoeder reguleren, de meest voorkomende:

• endonasale verzinking;
• elektroforese van magnesium met sinusvormige gemoduleerde stroom;
• inductothermie van het niergebied;
• Elektrorelaxatie van de baarmoeder met behulp van sinusvormige wisselstroom.

Om de samentrekkingen van de baarmoeder te remmen, worden steeds vaker verschillende reflexologiemethoden toegepast, voornamelijk acupunctuur.

Bij isthmische-cervicale insufficiëntie zijn medicamenteuze en fysieke behandelingsmethoden aanvullend. De belangrijkste therapiemethode in dergelijke gevallen is chirurgische correctie, die het beste kan worden uitgevoerd in de 13e tot 18e week van de zwangerschap.

Bij een dreigende miskraam worden bedrust (lichamelijke en seksuele rust), krampstillende middelen (drotaverinehydrochloride, rectale zetpillen met papaverinehydrochloride, magnesiumpreparaten) en kruidengeneesmiddelen (afkooksel van hartgespan, valeriaan) voorgeschreven.

• Foliumzuur wordt voorgeschreven in een dosering van 0,4 mg/dag tot 16 weken zwangerschap.
• Drotaverinehydrochloride wordt voorgeschreven bij ernstige pijn, intramusculair in een dosis van 40 mg (2 ml) 2-3 maal daags, gevolgd door een overgang naar orale toediening van 3 tot 6 tabletten per dag (40 mg in 1 tablet).
• Zetpillen met papaverinehydrochloride worden rectaal gebruikt in een dosering van 20–40 mg, 2 maal daags.
• Magnesiumpreparaten (in 1 tablet: magnesiumlactaat 470 mg + pyridoxinehydrochloride 5 mg), die een krampstillende en sedatieve werking hebben, worden voorgeschreven in de dosering van 2 tabletten 2 maal daags of 1 tablet 's ochtends, 1 tablet overdag en 2 tabletten 's avonds, de behandelingsduur is 2 weken of langer (zoals aangegeven).
• Bij ernstige bloederige afscheiding uit het genitale kanaal wordt etamsylaat gebruikt voor hemostatische doeleinden in een dosering van 250 mg in 1 ml - 2 ml intramusculair, 2 maal daags, met een overgang naar orale toediening van 1 tablet (250 mg) 2-3 maal daags; de behandelingsduur wordt individueel bepaald, afhankelijk van de intensiteit en de duur van de bloederige afscheiding.

Nadat de redenen voor de dreiging van een zwangerschapsafbreking zijn opgehelderd, worden medicijnen gebruikt om de geïdentificeerde aandoeningen te corrigeren.

Behandeling voor niet-levensvatbare zwangerschap

Chirurgische behandeling van spontane abortus

Het schrapen van de baarmoederwand of vacuümaspiratie is de voorkeursmethode bij een onvolledige miskraam en de daaruit voortvloeiende bloeding, evenals bij een miskraam met een infectie. Chirurgische behandeling maakt het mogelijk om resterend chorion- of placentaweefsel te verwijderen, de bloeding te stelpen en, in geval van een miskraam met een infectie, het door de ontsteking aangetaste weefsel te verwijderen.

Bij een niet-ontwikkelende zwangerschap wordt in ons land ook een chirurgische behandeling uitgevoerd. De voorkeursmethode hierbij is vacuümaspiratie.

De beste resultaten worden behaald met operaties die de inferioriteit van de binnenste opening van de baarmoederhals wegwerken: diverse varianten van de Shirodkar-methode. Een goed resultaat wordt behaald met een operatie die het dichtst bij de Shirodkar-methode ligt.

Een dwarse insnijding van het slijmvlies wordt gemaakt op de grens van de cervix en de anteriore vaginale fornix. De vaginawand wordt samen met de urineblaas omhoog bewogen. Een tweede insnijding van het slijmvlies wordt gemaakt op de grens van de cervix en de posterieure vaginale fornix, parallel aan de eerste. De vaginawand wordt ook posterieur losgemaakt. Met een Deschamps-naald wordt een dikke zijden, lavsan of andere draad onder het resterende intacte septum van het slijmvlies van de laterale vaginale fornix geschoven. Het andere uiteinde van de draad wordt onder het slijmvlies van de andere zijde geschoven. Er wordt een cirkelvormige hechting gemaakt, dicht bij de interna van de cervix. De ligatuur wordt in de anteriore fornix vastgebonden. De insnijdingen van het slijmvlies worden gehecht met afzonderlijke catguthechtingen.

Technisch eenvoudiger is de McDonald-modificatie, die een vernauwing van het cervixkanaal onder het gebied van de inwendige hechting bewerkstelligt. De essentie van deze operatie is dat een buidelhechting van lavsan, zijde of chroomhoudend catgut wordt aangebracht op de overgang van het slijmvlies van de vaginaholte naar de cervix.

Een eenvoudige en effectieve methode voor het corrigeren van isthmisch-cervicale insufficiëntie is de methode van AI Lyubimova en NM Mamedalieva (1981).

U-vormige hechtingen worden aangebracht op de cervix ter hoogte van de overgang van het slijmvlies naar de voorste vaginale fornix. Een lavsandraad wordt 0,5 cm vanaf de middellijn naar rechts ingebracht en door de gehele cervixwand geprikt, waarbij een punctie in de achterwand wordt gemaakt. Vervolgens worden met een naald en dezelfde draad het slijmvlies en een deel van de cervixwand aan de linkerkant doorboord, waarna de punctie in de voorste fornix wordt gemaakt. De tweede draad wordt op dezelfde manier ingebracht, waarbij de eerste punctie 0,5 cm links van de middellijn wordt gemaakt en de tweede in de dikte van de laterale wand aan de rechterkant. Beide hechtingen worden vastgeknoopt in de voorste fornix.

Operaties die het uitwendige os van de baarmoederhals versterken, worden tegenwoordig nog maar zelden uitgevoerd.

Vaginale operaties ter correctie van isthmisch-cervicale insufficiëntie kunnen niet worden uitgevoerd bij een sterk vervormde, verkorte of gedeeltelijk afwezige cervix. De laatste jaren is in dergelijke gevallen transabdominale hechting van de cervix ter hoogte van de os interna succesvol uitgevoerd.

Samenvattend benadrukken we nogmaals dat het succes van de behandeling afhangt van de tijdigheid en de adequaatheid van de gekozen behandelingsmiddelen. Ziekenhuisopname van patiënten dient plaats te vinden bij de eerste, zelfs minimale symptomen van de ziekte; behandeling vanaf de eerste minuten van het verblijf in het ziekenhuis dient in de maximaal noodzakelijke hoeveelheid te worden uitgevoerd. Pas wanneer het gewenste effect is bereikt, kan de dosering van de medicatie geleidelijk worden verlaagd en het scala aan behandelingsmiddelen en -methoden worden beperkt.

Als de behandeling geen effect heeft of als de patiënt te laat medische hulp zoekt, gaat de verbinding tussen de bevruchte eicel en de foetus verloren, wat gepaard gaat met toegenomen bloedverlies. Het in stand houden van de zwangerschap wordt onmogelijk.

Als er een abortus gaande is of als er in het eerste trimester van de zwangerschap een onvolledige abortus wordt vastgesteld, bestaat de spoedeisende hulp uit het leegmaken van de baarmoederholte met een curette, waardoor het bloeden snel wordt gestopt.

In het tweede trimester van de zwangerschap (vooral na de 16e week) lekt er vaak vruchtwater, terwijl de uitdrijving van de foetus en placenta wordt vertraagd. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om middelen voor te schrijven die baarmoedercontracties stimuleren. Verschillende aanpassingen van het Stein-Kurdinovsky-schema kunnen worden gebruikt. Bijvoorbeeld, na het creëren van een oestrogene achtergrond door intramusculaire toediening van 3 ml van een 0,1% folliculine-oplossing of 1 ml van een 0,1% estradioldipropionaat-oplossing, moet de patiënt 40-50 ml ricinusolie drinken en na een half uur een reinigend klysma geven. Na het legen van de darmen wordt het tweede deel van het schema uitgevoerd in de vorm van toediening van kinine en pituitrine (oxytocine) in fractionele doses. Kininehydrochloride wordt gewoonlijk gebruikt in een dosis van 0,05 g om de 30 minuten (in totaal 8 poeders); Na inname van telkens twee kininepoeders wordt 0,25 ml pituitrine of oxytocine subcutaan toegediend.

Snelle uitdrijving van de eicel kan worden bereikt door intraveneuze infusie van oxytocine (5 E oxytocine per 500 ml 5% glucose-oplossing) of prostaglandine F2a (5 mg van het geneesmiddel wordt verdund in 500 ml 5/6 glucose-oplossing of isotone natriumchloride-oplossing). De infusie begint met 10-15 druppels per minuut, vervolgens wordt de toedieningssnelheid elke 10 minuten met 4-5 druppels per minuut verhoogd totdat er weeën optreden, maar het aantal druppels mag niet hoger zijn dan 40 per minuut. Na de geboorte van de eicel is het, zelfs bij afwezigheid van zichtbare defecten in het placentaweefsel of de vliezen, geïndiceerd om de wanden van de baarmoederholte te schrapen met een grote stompe curette. Als de loslating en afvoer van de placenta vertraagd is, wordt instrumentele lediging van de baarmoeder uitgevoerd met behulp van een abortustang en een curette.

Als de bloeding aanhoudt na het legen van de baarmoeder, is aanvullende toediening van middelen die de baarmoedercontractie bevorderen noodzakelijk (1 ml 0,02% methylergometrine, 1 ml 0,05% ergotal of 1 ml 0,05% ergotaminehydrotartraat). Deze middelen kunnen subcutaan, intramusculair, langzaam in een ader of in de baarmoederhals worden toegediend. Parallel aan het stoppen van de bloeding worden alle maatregelen genomen om bloedverlies te corrigeren en mogelijke infectieuze complicaties van een spontane abortus te voorkomen of te behandelen.

Bijzondere voorzichtigheid is geboden als de dode foetus langer dan 4-5 weken in de baarmoeder blijft. Instrumentele evacuatie van de baarmoeder kan in dergelijke gevallen worden gecompliceerd door bloedingen, niet alleen door het verlies van tonus van de baarmoederspieren, maar ook door de ontwikkeling van het DIC-syndroom. Deze complicaties treden meestal op bij een zwangerschap van 16 IE of meer. Bijzonder zorgvuldige observatie van patiënten dient te worden uitgevoerd gedurende de eerste 6 uur na evacuatie van de baarmoeder, aangezien, zoals de klinische praktijk aantoont, bloedingen veroorzaakt door het DIC-syndroom in bijna de helft van de gevallen 2-4 uur na evacuatie van de baarmoeder optreden tegen een achtergrond van schijnbaar welzijn met een goed gecontracteerde baarmoeder. Behandelingsmaatregelen dienen gericht te zijn op het elimineren van aandoeningen van het bloedstollingssysteem; als de therapie niet effectief is, is het noodzakelijk om onmiddellijk over te gaan tot verwijdering van de baarmoeder.

Conservatieve behandeling van de patiënt

De tactieken die in Europese landen worden toegepast bij een niet-levensvatbare zwangerschap in het eerste trimester omvatten een conservatieve benadering, waarbij men wacht tot de inhoud van de baarmoederholte spontaan verdwijnt, bij afwezigheid van hevige bloedingen en tekenen van infectie.

Meestal treedt een spontane miskraam op twee weken na het stoppen van de ontwikkeling van de eicel. Bij hevig bloedverlies, een onvolledige abortus of tekenen van infectie wordt vacuümaspiratie of curettage toegepast. Deze afwachtende houding wordt ingegeven door het verhoogde risico op cervixtrauma, perforatie van de baarmoederhals, vorming van verklevingen, het ontstaan van ontstekingsziekten van de bekkenorganen en bijwerkingen van anesthesie tijdens chirurgische ingrepen.

In ons land wordt bij een niet-ontwikkelende zwangerschap de voorkeur gegeven aan de chirurgische methode.

Chirurgische behandeling wordt niet toegepast bij een volledige spontane miskraam. Bij volledige evacuatie van de bevruchte eicel uit de baarmoederholte is de baarmoederhals gesloten, is er geen bloeding, is er weinig bloederige afscheiding en is de baarmoeder goed samengetrokken en dicht. Echografie is verplicht om retentie van elementen van de bevruchte eicel in de baarmoederholte uit te sluiten.

Medicamenteuze behandeling van spontane abortus

De laatste jaren is er gesproken over een alternatieve manier om een niet-ontwikkelende zwangerschap te behandelen: de introductie van prostaglandine-analogen. Bij vaginaal gebruik van de prostaglandine E1-analoog misoprostol in een eenmalige dosis van 80 mg, trad in 83% van de gevallen binnen 5 dagen een volledige spontane miskraam op.

Misoprostol is gecontra-indiceerd bij astma en glaucoom en is niet goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten.

Bij ons wordt geen medicamenteuze behandeling toegepast bij niet-levensvatbare zwangerschappen. De voorkeur gaat uit naar chirurgische ingrepen.

Medicijnen en chirurgische behandeling voor een miskraam

Het is niet mogelijk om een miskraam met medicijnen te voorkomen of te stoppen. Het doel van de behandeling is om ontstekingen en overmatig bloedverlies te voorkomen. Dergelijke complicaties treden meestal op wanneer de baarmoeder niet volledig is gereinigd. Decennialang werden onvolledige miskramen meestal behandeld met een curettage. Vrouwen hebben nu meer opties: niet-chirurgische behandeling heeft de voorkeur bij miskramen in het eerste trimester zonder symptomen van complicaties (hoge koorts en hevig bloedverlies).

• Bij veel vrouwen voert het lichaam zelf het reinigingsproces van de baarmoeder uit, terwijl de arts alleen de gezondheid van de patiënt nauwlettend in de gaten houdt.
• Een chirurgische ingreep is gericht op het snel schoonmaken van de baarmoeder. Deze wordt meestal uitgevoerd als er sprake is van hevige bloedingen en ontstekingsverschijnselen.
• Medicijnen zijn bedoeld om het proces van baarmoedercontracties en de reiniging ervan te versnellen. De medicijnen worden langer ingenomen en kunnen pijn en bijwerkingen veroorzaken, maar in dit geval is anesthesie niet nodig, wat op zichzelf al nadelige gevolgen heeft.
• Niet-chirurgische behandelingen zijn niet altijd effectief in het reinigen van de baarmoeder. Als dit niet het geval is, zal de arts doorgaans een curettage aanbevelen.

Postoperatieve behandeling

Profylactische antibacteriële therapie met 100 mg doxycycline oraal op de dag van vacuümaspiratie of curettage van de baarmoederholte wordt aanbevolen.

Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ontstekingsziekten van de bekkenorganen (endometritis, salpingitis, oophoritis, tubo-ovarieel abces, bekkenperitonitis) moet de antibacteriële behandeling 5–7 dagen worden voortgezet.

Bij Rh-negatieve vrouwen (zwangerschap van een Rh-positieve partner) wordt in de eerste 72 uur na vacuümaspiratie of curettage bij een zwangerschapsduur van meer dan 7 weken bij afwezigheid van Rh-antilichamen, profylaxe van Rh-immunisatie uitgevoerd door toediening van anti-Rh0(D)-immunoglobuline in een dosis van 300 mcg intramusculair.

Verdere behandeling van de patiënt met een spontane abortus

Na curettage van de baarmoederwand of vacuümaspiratie wordt aangeraden om gedurende 2 weken geen tampons te gebruiken en geen seks te hebben.

Het wordt aanbevolen om de volgende zwangerschap niet eerder dan 3 maanden later te laten beginnen. In verband hiermee worden anticonceptiemaatregelen gedurende 3 menstruatiecycli aanbevolen.

Patiënteneducatie

Patiënten moeten worden geïnformeerd over de noodzaak om tijdens de zwangerschap een arts te raadplegen als zij pijn in de onderbuik of onderrug ervaren of als er bloederige afscheiding uit de geslachtsorganen optreedt.

Het voorkomen

Er bestaan geen specifieke methoden om sporadische miskramen te voorkomen.

Om neuralebuisdefecten te voorkomen, die vroege spontane miskramen kunnen veroorzaken, wordt aanbevolen om foliumzuur 2-3 menstruatiecycli vóór de conceptie en gedurende de eerste 12 weken van de zwangerschap te slikken in een dagelijkse dosis van 0,4 mg. Als een vrouw in het verleden neuralebuisdefecten bij haar foetus heeft gehad tijdens eerdere zwangerschappen, dient de profylactische dosis te worden verhoogd tot 4 mg/dag.

Prognose

Een spontane abortus heeft doorgaans een gunstige prognose. Na één spontane miskraam neemt het risico op een volgende miskraam licht toe en bedraagt het 18-20%, vergeleken met 15% zonder miskramen in de voorgeschiedenis. Bij twee opeenvolgende spontane abortussen is het raadzaam om vóór de gewenste zwangerschap een onderzoek te laten uitvoeren om de oorzaken van de miskraam bij dit paar te achterhalen.